17.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

Целью лечения больных с переломами нижней челюсти является создание условий для сращения отломков в правильном положении в возможно самые короткие сроки. При этом про­веденное лечение должно обеспечить полное восстановление функции нижней челюсти. Для выполнения ранее сказанного врачу необходимо: во-первых - проведение репозиции и фикса­ции отломков челюстей на период консолидации отломков (включает удаление зуба из линии перелома и первичную хирургическую обработку раны); во-вторых - создание наиболее благо­приятных условий для течения репаративной регенерации в костной ткани; в-третьих - профи­лактика развития гнойно-воспалительных осложнений в костной ткани и окружающих мягких тканях.

Прежде чем рассмотреть методы иммобилизации отломков при переломах нижней челю­сти, хочу высказать свое мнение по отношению к зубу, который находится в щели перелома. Мо­гут быть самые разнообразные варианты расположения зубов по отношению к щели перелома (рис. 17.4.1).

Подлежат удалению:

• переломанные корни и зубы или полностью вывихнутые из лунки зубы;

• периодонтитные зубы с периапикальными хроническими воспалительными очагами;

• зубы с явлениями пародонтита или пародонтоза средней и тяжелой степени течения;

• если обнаженный корень находится в щели перелома или ретенированный зуб, мешающий плотному (правильному) сопоставлению фрагментов челюсти (зуб, вклинившийся в щель пе­релома);

• зубы, неподдающиеся консервативному лечению и поддерживающие воспалительные явле­ния.

В дальнейшем проводится первичная хирургическая обработка раны т.е. отграничивают костную рану от полости рта. Таким образом превращают открытый перелом в закрытый.

На слизистую оболочку накладывают швы из хромированного кетгута. Лунку стараются ушить наглухо, чтобы меньше была вероятность инфицирования кровяного сгустка и развития гнойно-воспалительных осложнений.

Рис. 17.4.1. Возможные варианты расположения зубов по отношению к щели перелома

нижней челюсти (поданным рентгенограмм): а, б) в области тела челюсти; в) в ментальном отделе; г, д, е, ж, з) в области угла челюсти.

Рис. 17.4.1. (продолжение).

♦ Временная иммобилизация отломков

Осуществляется на месте происшествия, в автомобиле скорой помощи, в любом неспе­циализированном медицинском учреждении средними медицинскими работниками или врачами, а также может быть выполнена в порядке взаимопомощи. Проводится временная иммобилиза­ция отломков нижней челюсти на минимальный срок (желательно не более, чем на несколько часов, иногда до суток) до поступления пострадавшего в специализированное лечебное учреж­дение.

Рис. 17.4.2. Межчелюстное лигатурное связывание зу-бов проволокой: а) наложение лигатуры; б, в) межче-люстное связывание.

Основная цель временной иммобилизации - прижатие нижней челюсти к верхней с помо­щью различных повязок или приспособлений. К временной (транспортной)

• круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка;

• стандартная транспортная повязка (состоит из жесткой шины - пращи Энтина);

• мягкая подбородочная праща Померанцевой - Урбанской;

• межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой (рис. 17.4.2).

♦ Постоянная иммобилизация отломков

Для иммобилизации отломков нижней челюсти используются консервативные (ортопедические) и хирургические (оперативные) методы.

Чаще всего для постоянной фиксации отломков нижней челюсти при ее переломе приме­няются назубные проволочные шины (консервативный метод иммобилизации).

Во время первой мировой войны для лечения раненых с челюстно - лицевыми поврежде­ниями С.С. Тигерштедтом (зубным врачом русской армии) в 1915 г были предложены назуб­ные алюминиевые шины, которые используются по настоящее время в виде гладкой шины -скобы, шины с распоркой (распорочным изгибом) и двучелюстных шин с зацепными петлями и межчелюстной тягой (рис. 17.4.3).

Рис. 17.4.3. Варианты назубных алюминиевых шин, предложенных С.С. Тигерштедтом (1915):

а) гладкая шина - скоба; б) шина с распоркой (распорочным изгибом);

в) двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.

Рис. 17.4.4. Внешний вид гладкой шины, на­ложен-ной на нижнюю челюсть при перело­ме между боко-вым резцом и клыком.

Рис. 17.4.5. Внешний вид в полости рта двучелюст-ной алюминиевой шины с за­цепными петлями и межчелюстной резино­вой тягой.

Гладкая шина - скоба используется при линейных переломах нижней челюсти, располо­женных в пределах зубного ряда (от центральных резцов до премоляров), при переломах аль­веолярного отростка верхней и нижней челюстей (на неповрежденном участке челюсти должно быть не менее 3-х устойчивых зубов с каждой стороны), при переломах и вывихах зубов.

Техника изготовления шины следующая: из отожжённой алюминиевой проволоки толщи­ной 1,8-2 мм, при помощи крампонных щипцов, по зубной дуге изгибают шину (рис. 17.4.4) про­водят лигатуры (из бронзо-алюминиевой проволоки) в межзубные промежутки, охватывая каж­дый зуб с язычной или небной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, а дистальный вниз (чтобы дифференцировать медиальные концы лигатур, расположенных между центральными резцами, которые обе загнуты кверху, нужно один конец проволоки с левой или правой стороны всегда загибать вниз); после того, как шина уложена на зубной ряд, концы про­волочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скру­ченные лигатуры, оставляя свободный конец длиной до 5 мм и подгибают их в межзубной про­межуток в медиальную сторону (по направлению к средней линии).

Шина с распоркой (рис. 17.4.3-6) изготавливают в тех же случаях, что и гладкую шину. Показанием для ее изготовления является отсутствие одного или нескольких зубов в месте пе­релома или при имеющемся дефекте костной ткани. Распорочный изгиб располагается все­гда только в участке перелома челюсти. Края распорочного изгиба упираются в соседние зу­бы (во избежание смещения отломков), а глубина его должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, расположенного по краю дефекта.

Шина с зацепными петлями (рис. 17.4.5) накладывается на обе челюсти. Показанием для ее изготовления являются переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда или за его пределами как без смещения отломков, так и с их смещением, а также при переломах верхней челюсти (в последнем случае обязательно дополнительно накладывается теменно-подборо­дочная повязка или стандартная подбородочная праща и головная шапочка).

На каждой алюминиевой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые распо­лагают в области четных зубов (второго, четвертого и шестого). Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом (см. технику изготовления шин). На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) на­правлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца (нарезают их из резиновой трубки диаметром около 8 мм). Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.

Проволочные алюминиевые шины в настоящее время наиболее широко используются из-за их доступности и простоты изготовления. Нужно стремиться, чтобы контуры назубной шины максимально соответствовали изгибам зубной дуги. Но наряду с достоинствами гнутых прово­лочных шин имеются ряд их недостатков: травмирование слизистой оболочки губ и щек зацеп­ными крючками (петлями); вследствие окисления шин и засорения их остатками пищи возникают сложности с гигиеническим содержанием полости рта; необходимость индивидуального изго­товления; при глубоком прикусе мешают правильному смыканию зубных рядов; наличие допол­нительных ретенционных пунктов; прорезывание мягких тканей лигатурами; появление гальва­нических токов и др.

Стандартные назубные ленточные шины из нержавеющей стали с готовыми зацепны­ми петлями были предложены B.C. Васильевым в 1967 г. (рис. 17.4.6-17.4.7). Толщина шин 0,38-0,5 мм. Фиксация шин к зубам проводится лигатурной проволокой ранее описанным способом. Стандартные назубные ленточные шины лишены некоторых ранее перечисленных недостатков и находят широкое применение. Показания к использованию ленточных шин такие же как к про­волочным.

Рис. 17.4.6. Внешний вид шин Васильева.

Рис. 17.4.7. Фиксация шины Васильева к зу­бам при переломе нижней челюсти.

Горобец Е.В. и Коваленко В.В. (1997) доказали, что назубные алюминиевые шины вызы­вают возникновение в полости рта больных гальванических токов, выраженность которых в 8-10 раз превышает таковую у пострадавших, которым накладывались назубные ленточные шины из нержавеющей стали (шины Васильева). Это указывает на преимущества последних перед ши­нами Тигерштедта.

Менее часто используются назубные шины из быстротвердеющей пластмассы. В.К. Пелипась в 1969 г. предложил такую шину. Техника наложения следующая: капроновой нитью к отдельным зубам привязывают стальные крючки, а затем быстротвердеющую пластмассу укла­дывают на зубной ряд с вестибулярной стороны, прикрывая основание прикрепленных к зубам крючков. К настоящему времени предложены и другие шины из быстротвердеющей пластмассы (М.Б. Швырков и др.).

Находит применение компрессионно-сближающее назубное шинирование с применени­ем сдвоенной полиамидной нити и стальной проволоки по В.Г. Центило и соавт. (1997) и шини­рование с помощью быстротвердеющей пластмассы по М.Б. Швыркову.

Рис. 17.4.8. Зубодесневые и надесневые шины: а) шина Вебера; б) шина Порта; в) шина Ванкевич.

Рис. 17.4.9. Использование съемных протезов больного в качестве шины. Оба протеза соединены в моноблок: а) лигатурной проволокой; б) быстротвердеющей пластмассой.

При недостаточном количестве зубов на нижней челюсти или их отсутствии изготавливают (в лабораторных условиях) зубодесневые и надесневые шины. Наиболее часто применяется шина Вебера. Пластмассовая шина охватывает зубы, плотно прилежит к десневому краю аль­веолярного отростка и опирается на последний. Жевательные поверхности и режущие края зу­бов шиной не перекрываются. Показанием для ее использования являются переломы, прохо­дящие в пределах зубного ряда и на каждом фрагменте челюсти имеется по несколько устойчи­вых зубов (рис 17.4.8-а).

Шина Порта (надесневая шина) применяется при переломе нижней челюсти у больных с беззубыми челюстями. Состоит из базисных пластинок на альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей, которые скрепляются в единый блок, а в переднем отделе этой шины имеет­ся отверстие для приема пищи (рис. 17.4.8-6). Используя шину Порта для прочной фиксации от­ломков нижней челюсти необходимо наложить теменно- подбородочную повязку или стандарт­ную подбородочную пращу и головную шапочку.

Шину Ванкевич необходимо применять у больных с переломом нижней челюсти с дефек­том костной ткани и отсутствии зубов на отломках. Шина фиксируется на зубах верхней челю­сти, а боковые крылья - пилоты (отростки) опущены вниз и упираются во внутренние поверхно­сти поломанных фрагментов, что удерживает их в правильном положении (рис.17.4.8-в). Осно­вой для шины Ванкевич является пластмассовый нёбный базис, а для шины Ванкевич - Степа­нова - стальная дуга.

В качестве шины можно использовать съемные протезы больного (рис. 17.4.9). Протезы верхней и нижней челюстей соединяют между собой при помощи лигатурной проволоки или быстротвердеющей пластмассы.

♦Остеосинтез

Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и устранения их под­вижности с помощью фиксирующих приспособлений.

Показания к остеосинтезу:

• недостаточное количество зубов для наложения шин или отсутствие зубов на нижней и верх­ней челюстях;

• наличие подвижных зубов у больных с заболеваниями пародонта, препятствую-щих исполь­зованию консервативного метода лечения;

• переломы нижней челюсти в области шейки мыщелкового отростка с невправи-мым отлом­ком, при вывихе или подвывихе (неполном вывихе) головки челюсти;

• интерпозиция - внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных осколков) между фрагмента­ми поломанной челюсти, препятствующая репозиции и консолидации отломков;

• оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не удается сопо-ставить в правильное положение;

• несопоставляемые в результате смещения костные фрагменты нижней челюсти.

Классификацию современных методов остеосинтеза фрагментов нижней челюсти с уче­том устройств для его реализации Ю.Д. Гершуни (1986) представил в следующем виде