Тимофеев 1-3 том / том 2 / 17. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА / 17.3. ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

17.3. ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще повреждений других костей лицевого скелета. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно наблюдаются в типич­ных места ("местах слабости"): в области центральных резцов (по средней линии), клыка, премоляров, угла нижней челюсти, шейки мыщелкового отростка (рис. 17.3.1).

Рис. 17.3.1. Типичные места ("места слабости") переломов нижней челюсти.

В зависимости от сроков получения травмы переломы нижней челюсти бывают:

- свежие (до 10 дней);

- застарелые (от 11 до 20 дней);

- неправильно сросшиеся (более 20 дней).

В повседневной практике все переломы нижней челюсти классифицируются: по локализа­ции, по характеру перелома, по направлению щели перелома.

По локализации:

A) - односторонние; - двусторонние;

Б) - одиночные; - двойные; - множественные;

B) - переломы тела челюсти (открытые, т.е. в пределах зубного ряда):

а) срединные (в области резцов);

б) ментальные (в области клыка и премоляров);

в) в области моляров;

г) в области угла челюсти (открытые и закрытые).

- переломы в области ветви челюсти (закрытые):

а) мыщелкового отростка (- основания; - шейки; - головки);

б) венечного отростка;

в) собственно ветви (продольные или поперечные).

По характеру перелома:

A) - полные; - неполные (субпериостальные);

Б) - без смещения отломков; - со смещением отломков

B) - линейный; - оскольчатый; - комбинированный;

Г) - изолированные;

- сочетанные (с черепно-мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей, повреждением других костей).

В зависимости от направления щели перелома:

А) - щель перелома проходит перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси тела челюсти;

- щель перелома проходит под острым углом (косая линия) к продольной или гори­зонтальной оси тела челюсти;

- щель перелома проходит параллельно к горизонтальной оси тела челюсти

(переломы в области собственно ветви, мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти);

Б) - линия перелома проходит симметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти;

- линия перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной

пластинках челюсти;

В) - с наличием зуба в щели перелома (в щели перелома находится весь корень зуба или его пришеечная или верхушечная часть);

- при отсутствии зуба в щели перелома.

Рис. 17.3.2. Возможные места переломов нижней челюсти (зигзагом указана локализация перелома): а) вид сбоку; б) вид спереди.

Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Перелом нижней челюсти может возникнуть в результате прогиба, перегиба и сжатия. Вследствие действия силы челюсть ломается в ее "слабых" местах (рис. 17.3.2-17.3.4).

Смещение отломков нижней челюсти происходит под действием приложенной силы, соб­ственной тяжести отломков и под воздействием тяги мышц, прикрепленных к отломанным фрагментам. Действие тяги мышц проявляется при полных переломах нижней челюсти. При поднадкостничных переломах смещения отломков нет. Тяга мышц имеет решающее значение в смещении отломков. Движение челюсти осуществляется за счет воздействия двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Смещение от­ломков тем значительнее, чем больше прикрепленных мышц к фрагментам челюсти (рис. 17.3.5).

Рассмотрим мышцы, которые участвуют в движении нижней челюсти.

Задняя группа мышц (поднимающих нижнюю челюсть):

Собственно жевательная мышца (m.masseter) - начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги и прикрепляется к наружной поверхности ветви нижней челюсти (tuberositas masseterica). Пучки мышечных волокон направлены книзу и кнутри. При односторон­нем сокращении мышцы нижняя челюсть смещается в сторону сокращения данной мышцы. При двустороннем ее сокращении нижняя челюсть притягивается к верхней, иначе говоря закрыва­ется рот.

Височная мышца (m.temporalis) своим широким началом занимает все пространство ви­сочной ямы черепа, доходя вверху до linea temporalis. Мышечные пучки сходятся веерообразно и направлены от нижней челюсти кверху, кнаружи и несколько кзади. Образуют крепкое сухожи­лие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к processus coronoideus нижней челю­сти. При сокращении височной мышцы нижняя челюсть поднимается кверху и смещается не­сколько кзади.

Медиальная крыловидная мышца (m.pterygoideus medialis) начинается в крыловидной ямке, направляется вниз и латерально, прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней

челюсти. Мышечные волокна направлены кверху, кпереди и внутрь по отношению к нижней че­люсти. При двустороннем сокращении этих мышц нижняя челюсть смещается вверх и выдвига­ется вперед. При одностороннем - челюсть смещается в сторону, противоположную сокращаю­щей мышце.

Латеральная крыловидная мышца (m.pterygoideus lateralis) берет начало от нижней по­верхности большого крыла клиновидной кости и от ее клиновидного отростка. Прикрепляется к шейке мыщелкового отростка, к сумке и диску височно - нижнечелюстного сустава. Мышца идет почти горизонтально. При одновременном сокращении обеих мышц происходит выдвигание нижней челюсти вперед. Если сокращается только одна мышца, то нижняя челюсть смещается вбок, т.е. в сторону, противоположную сокращающейся мышце.

Рис. 17.3.3. Схематичное изображение возникновения переломов нижней челюсти,

локализованных в месте приложения силы и в отдаленных участках (отраженных

переломов), при одностороннем направлении силы (указано стрелкой).

Рис. 17.3.4. Схематичное изображение возникновения переломов нижней челюсти при ее сжатии (удар направлен с двух сторон).

Рис. 17.3.5. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти: 1- rn.pteryg.lat, 2- m.pteryg.med., 3- m.temporalis, 4- m.masseter, 5- m.mylohyoideus, 6- m.geniohyoideus, 7- m.digastricus.

Передняя группа мышц (опускающих нижнюю челюсть):

Челюстно - подъязычная мышца (m.mylohyoideus) начинается от linea mylohyoidea на внутренней поверхности тела нижней челюсти и идет кнутри, вниз и несколько кзади. По сред­ней линии левая и правая мышцы соединяются между собой и оканчиваются сухожильным швом, а в заднем отделе прикрепляются к телу подъязычной кости. Таким образом сокращаясь, эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.

Двубрюшная мышца (m.digastricus) состоит из двух брюшков, соединенных сухожилием, прикрепленным к телу и большому рожку подъязычной кости. Заднее брюшко начинается от сосцевидного отростка височной кости и идет книзу, кпереди и медиально, постепенно сужива­ясь к сухожилию, с помощью которого оно соединяется с передним брюшком. Переднее брюшко прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти. Сокращаясь, эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.

Подбородочно-подъязычная мышца (m.geniohyoideus) лежит над m.mylohyoideus сбо­ку от срединного шва. Начинается от spina mentalis нижней челюсти и направляется к телу подъязычной кости. При сокращении опускается нижняя челюсть и смещается кзади.

Подбородочно-язычная мышца (m.genioglossus) начинается от spina mentalis нижней челюсти и расходясь веерообразно прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка. Сокращаясь, она смещает нижнюю челюсть книзу и кзади.

Учитывая тягу ранее указанных мышц можно определить характер смещения отломков нижней челюсти (рис. 17.3.5). Величина смещения отломков зависит от локализации, характера и направления щели перелома.

Общая характеристика переломов нижней челюсти. Переломы костей челюстно - ли­цевой области составляют около 3% из числа повреждений костей скелета человека (Лурье Т.М., 1973, 1986). Переломы нижней челюсти встречаются от 60% до 90% из общего числа по­вреждений костей лицевого скелета (Вернадский Ю.И., 1973, 1985; Заусаев В.И., 1981; Кабаков БД, Малышев В.А., 1981; Робустова Т.Г., Стародубцев B.C., 1990; Тимофеев А.А., 1991, 1997 и др.). По данным Т.М. Лурье, наибольшее количество переломов нижней челюсти приходится на самую работоспособную возрастную группу населения, т.е. в возрасте от 17 до 40 лет (76%), а в детском возрасте - до 15%.

Около 75% переломов нижней челюсти проходят в пределах зубного ряда и являются от­крытыми, т.е. инфицированными (Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981).

Чаще локализуются переломы нижней челюсти в области угла и подбородочного отдела, но могут встречаться в любом ее участке. Почти одинаково часто встречаются как односторон­ние, так и двусторонние переломы нижней челюсти (44% - односторонние, 49% - двусторонние).

Клиническая симптоматика неогнестрельных переломов нижней челюсти. Характер жа­лоб больного позволяют предположить наличие повреждения нижней челюсти и локализацию перелома. Жалобы обычно разнообразны и зависят от места перелома и его характера. По­страдавших, практически всегда, беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти, ко­торые резко усиливаются при ее движении, а особенно - при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на кровотечения из полости рта и нарушение прикуса (смыкания зубов - антагонистов). Может быть нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка. Общие и местные жалобы больных изменяются в зависимости от характера трав­мы, наличия осложнений.

При осмотре лица больного следует обратить внимание на наличие асимметрии лица на поврежденной стороне (за счет отека, гематомы, инфильтрата и др.), а также на целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в тол­щу кожи - кровоподтеки). Необходимо уточнить у пострадавшего время появления припухлости или изменения цвета кожи.

Обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать повреж­денной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела че­люсти или наоборот. Выявляем неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончики пальцев в наружный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в сустав­ной впадине. Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвижности при открывании рта.

Рис. 17.3.6. Пальпация нижней челюсти у пострадавшего с подозрением на ее перелом.

Рис. 17.3.7. Определение патологической подвижности нижней челюсти при ее переломе:

а, б) в ментальном отделе; в) в области угла.

Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти можно опреде­лить при пальпации (рис. 17.3.6-17.3.7), используя симптом непрямой нагрузки (симптом отра­женной боли) -давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка). При подозрении на перелом подбо­родочного отдела челюсти следует одновременно надавливать на углы челюсти, как бы пытаясь сблизить их. Может определяться нарушение болевой и тактильной чувствительности кожи нижней губы и подбородка (при повреждении нижнечелюстного нерва).

Осматривая больного нужно определить наличие изменений прикуса (зависит от степени смещения отломков), смещение средней линии в сторону перелома (по несовпадению средней линии между центральными резцами на верхней и нижней челюстях, а при их отсутствии - по несовпадению положения уздечки верхней и нижней губы). Имеется ограничение амплитуды движений (вертикальных и боковых) нижней челюсти. При открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома. Наблюдается неправильное смыкание зубов верхней и нижней челюстей (нарушение прикуса). При срединном переломе нарушений прикуса может не быть, но если будет смещение отломков, то возникает так называемый бугорковый контакт - наклон жевательных зубов в язычную сторону. При одностороннем переломе нижней челюсти в облас­ти тела или угла зубы смыкаются на малом фрагменте. При одностороннем переломе мыщелкового отростка (со смещением отломков) контактируют коренные зубы только на стороне по­вреждения, а на здоровой контакта нет. Наблюдается двухмоментное смыкание зубов - в пер­вую очередь смыкаются зубы - антагонисты на поврежденной стороне, а при продолжающемся подъеме челюсти - и на поврежденной. При двустороннем переломе в области тела или углов нижней челюсти, а также мыщелковых отростков, наблюдается открытый прикус - отсутствие контакта между фронтальными зубами. Смыкаются зубы - антагонисты только в области моля­ров с обеих сторон. Изменение прикуса зависит от локализации места перелома (односторонние или двусторонние; одиночные, двойные или множественные и др.), его характера (без смещения или со смещением отломков, полный или субпериостальный и др.).

Рис. 17.3.8. Рентгенограмма больного с переломом нижней челюсти в ментальном отделе.

Осматривая полость рта обнаруживают­ся разрывы слизистой оболочки альвеолярно­го отростка (кровоточивость, покрыта налетом фибрина, и др..), кровоизлияния в область пе­реходной складки, иногда с обнажением кости. Пальпаторно определяются острые костные края под слизистой оболочкой и наличие пато­логической подвижности челюсти. При смеще­нии отломков челюсти иногда можно увидеть обнаженную шейку или корень зуба, который находится в щели перелома. Симптом под­вижности отломков нижней челюсти определя­ется как по вертикали (вверх - вниз), так и по горизонтали (вперед - назад) и "на излом". При травматическом удалении зуба из щели пере­лома лунка будет выполнена кровяным сгуст­ком или пустой, покрытой налетом фибрина. Может наблюдаться перелом зуба.

Для того, чтобы уточнить локализацию и характер перелома, степень смещения отлом­ков, направление линии перелома, характер взаимоотношения зуба с щелью перелома не­обходимо провести рентгенографию нижней челюсти в обзорной (лобно - носовая укладка) и боковой (каждой половины челюсти) проек­циях. Ортопантомография нижней челюсти по­зволяет на одном снимке увидеть все измене­ния, возникшие в результате травмы нижней челюсти, на всем ее протяжении. На рентгено­грамме будет выявляться нарушение целост­ности костной ткани. Линия перелома проходит от края альвеолярного отростка до края нижней челюсти. В щели перелома может находиться зуб. При переломе тела нижней челюсти на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции, щель перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках че­люсти, т.е. линии повреждения (нарушения целостности) кости не совпадают. Этот симптом на­зывается "симптомом раздвоения". Это создает ложное впечатление о наличии оскольчатого перелома тела нижней челюсти.

Рис. 17.3.9. Рентгенограмма больного Рис. 17.3.10. Рентгенограмма больного

с поперечным переломом собственно с переломом тела нижней челюсти.

ветви нижней челюсти.

Рис. 17.3.11. Рентгенограмма больного с продоль-ным переломом собственно ветви нижней челюс-ти.

Рис. 17.3.12. Обзорная рентгенограмма

нижней челюсти больного с переломом

венечного отростка.

Рис. 17.3.13. Боковая рентгенограмма ниж­ней Рис. 17.3.14. Боковая рентгенограмма ниж­ней

челюсти больного с переломом венеч­ного челюсти больного с двойным перело­мом в

отростка. области угла и поперечным (горизонтальным)

переломом восходящей ветви со смещением

отломков.

Рис. 17.3.15. Рентгенограмма нижней челюсти больного с переломо - вывихом мыщелкового отростка.

При переломах мыщелкового отростка требуется проведение укладок по Шюллеру, по Пордесу или Парма, а в некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения малого отломка необходимо сделать послойное исследование височно - нижнечелюстного сус­тава - томографию. При переломе нижней челюсти в ментальном отделе следует делать внутриротовой (прицельный) рентгеновский снимок. Переломы нижней челюсти, в разных ее отде­лах, довольно легко выявить на рентгенограммах (рис. 17.3.8-17.3.18).

На основании полученных данных клинико-рентгенологических обследований больного врач устанавливает диагноз и составляет план лечения пострадавшего.

a)

б)

в)

Рис. 17.3.16. Рентгенограмма нижней челюсти больных с переломом мыщелкового отростка:

а, б) со смещением отростка кнаружи;

в) со смещением отростка вовнутрь.

Рис. 17.3.17. Рентгенограмма нижней челюсти боль-ного с переломом в области угла. Щель перелома (указана стрелкой) проходит перпендикулярно к продольной оси тела челюсти.

Рис. 17.3.18. Рентгенограмма ниж-ней челюсти больного с переломом между вторым премоляром и пер-вым моляром. Щель перелома про-ходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластин-ках челюсти (симптом раздвоения).

Рис. 17.3.19. Смещение отломков нижней Рис. 17.3.20. Смещение отломков нижней

че­люсти при срединном переломе. че­люсти при переломе в ментальном отделе.

♦ Особенности смещения отломков нижней челюсти в зависимости от локализации перелома

Одиночные переломы нижней челюсти в подбородочном отделе характеризуются тем, что линия перелома может проходить как четко по средней линии, т.е. между центральны­ми резцами (щель перелома идет от альвеолярного отростка вертикально вниз до нижнего края челюсти), так и может, начинаясь от края альвеолярного отростка между центральными резца­ми, отклоняться в правую или левую сторону и заканчиваться на нижнем крае челюсти в проек­ции второго резца, клыка или премоляра (косой перелом).

При срединном переломе размеры отломков нижней челюсти примерно одинаковые и на­ходятся они в таком состоянии, когда тяга мышц на каждом фрагменте уравновешивается меж­ду собой. Смещение отломков происходит только во фронтальной плоскости и возникает так на­зываемый бугорковый контакт - наклон малых и больших коренных зубов в язычную сторону. Это возникает в результате того, что мощная жевательная мышца (m.masseter) выворачивает кнаружи отломки нижней челюсти. Имеется расхождение фрагментов в нижнем отделе щели перелома, а внутренние углы режущих краев центральных резцов более плотно соприкасаются между собой (рис. 17.3.19). При косом переломе нижней челюсти в ментальном ее отделе обра­зуются отломки неодинаковые по своему размеру. Большой фрагмент челюсти смещается вниз из-за тяги большего числа мышц, опускающих нижнюю челюсть, а меньший фрагмент смещает­ся вовнутрь из-за сокращения латеральной крыловидной мышцы. Это приводит к нарушению прикуса - зубы на большом фрагменте не смыкаются, а на малом отломке - смещены кнутри и не соприкасаются в правильном положении с зубами антагонистами. Линия, проходящая между верхними и нижними центральными резцами (срединная линия) смещена в сторону перелома (рис. 17.3.20).

Рис. 17.3.21. Смещение отломков нижней челюсти (рисунки из книги Н.Н. Баженова, 1984):

а) при переломе в боковом отделе (между вторым премоляром и первым моляром);

б) при переломе в области угла;

Встречаются одиночные переломы тела нижней челюсти на боковом участке. В ре­зультате образуются два отломка, которые неодинаковые по своим размерам. Большой фраг­мент челюсти в переднем ее отделе смещается вниз (сокращение мышц, опускающих нижнюю челюсть) и в сторону перелома (под действием латеральной и медиальной крыловидных мышц). Меньший отломок смещается кверху, кпереди и в язычную сторону (см. направление тяги мышц на рис. 17.3.5), а угол челюсти нижним ее краем выворачивается кнаружи. Линия между цен­тральными резцами смещается в сторону перелома, зубная дуга сужается, прикус нарушается (рис. 17.3.21-а).

Перелом, проходя через нижнечелюстной канал приводит к повреждению нервно - сосу­дистого пучка (вплоть до его разрыва), что сопровождается соответствующей клинической сим­птоматикой (потеря чувствительности соответствующей половины нижней губы, выраженное кровотечение, обширные гематомы). Повреждение нижнечелюстного, щечного и подбородочно­го нервов приводит к частичному или полному выпадению болевой, тактильной и температурной чувствительности кожи и слизистой оболочки в области иннервации этих нервов. Наблюдается повышение порога электровозбудимости зубов в данной зоне иннервации. Кровотечение оста­навливается путем проведения репозиции и фиксации поврежденной челюсти. Согласно иссле­дованиям Дружининой С.Н. (1971,1975) повреждение нервно - сосудистого пучка способствует замедлению процессов консолидации отломков. Переломы тела нижней челюсти всегда откры­тые (инфицированные), т.к. проходят в пределах зубного ряда.

При одиночных переломах в области угла нижней челюсти степень смещения отлом­ков может быть различной. Большой отломок смещается книзу и в сторону перелома, а малый отломок - кверху и вовнутрь. При значительных смещениях фрагментов челюсти между ними могут внедриться мышечные волокна (интерпозиция мышцы).

Рис. 17.3.21: (продолжение): в) при двойном переломе в области подбородка;

г) при двустороннем переломе в области углов; д) при одностороннем переломе шейки мыщелкового отростка; е) при двустороннем переломе мыщелковых отростков.

Переломы могут быть как открытыми (в пределах зубного ряда), так и закрытыми (за пределами зубного ряда). Средняя линия смещается в сторону перелома, прикус нарушается (рис. 17.3.21-б).

Одиночные переломы ветви нижней челюсти. Встречаются переломы собственно вет­ви нижней челюсти, венечного и мыщелкового отростков (рис. 17.3.10-17.3.16).

Переломы собственно ветви могут быть продольными и поперечными. Значительных смещений отломков обычно не бывает. Поэтому и выраженных нарушений прикуса нет. При открывании рта средняя линия смещается в сторону перелома. Зубы - антагонисты контактируют на стороне повреждения.

Переломы венечного отростка встречаются редко, чаще при переломе скулового комплек­са. Отломленный фрагмент челюсти (венечный отросток) смещается кверху, т.е. в направлении тяги височной мышцы. Изменений прикуса или смещения средней линии не происходит.

Переломы мыщелкового отростка могут быть в области его основания, шейки и головки. При односторонних переломах мыщелкового отростка нижняя челюсть на стороне повреждения подтягивается кверху (за счет тяги височной, жевательной и медиальной крыловидной мышц). В результате этого моляры на верхней и нижней челюсти плотно контактируют только на повреж­денной стороне, а на противоположной стороне контакта нет. Средняя линия смещается в сто­рону перелома. При переломе мыщелкового отростка последний может смещаться кнаружи (линия перелома на наружной поверхности челюсти находится ниже, чем на внутренней) и кнутри (линия перелома на наружной поверхности челюсти проходит выше таковой на внутрен­ней). Может быть перелом мыщелкового отростка с вывихом головки, что клинически ха­рактеризуется западением мягких тканей впереди козелка уха и отсутствием движений сустав­ной головки в суставной впадине (нет синхронности в движениях суставных головок с обеих сто­рон).

При двусторонних переломах нижней челюсти отломки смещаются в зависимости от места локализации и расположения щели перелома, а также под действием тяги мышц, прикре­пляющихся к челюсти. При двусторонних переломах нижней челюсти в области тела, углов, вет­ви и мыщелковых отростков средний отломок опускается вниз и смещается кзади. Это приводит к отсутствию контакта между фронтальными зубами, а контактируют лишь коренные зубы. То есть, возникает открытый прикус. Двусторонние переломы в области подбородочных отверстий со смещением отломков сопровождаются смещением языка кзади и нарушением функции гло­тания, а при повреждении челюстно - подъязычной мышцы - нарушается функция дыхания (рис. 17.3.21).