Тимофеев 1-3 том / том 2 / 15. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ / 15.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

15.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно - лицевой области и шеи чаще являются следствием механической травмы. По нашим данным ( Украинский Центр челюстно -лицевой хирургии), изолированные травмы мягких тканей наблюдаются у 16% больных, обра­тившихся за неотложной помощью на травматологический пункт. Пострадавшими чаще являют­ся мужчины в возрасте от 18 до 37 лет. Среди причин преобладает бытовая травма.

А.П. Агроскина (1986),по характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей лица делит на две основные группы:

1) изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целостности кож­ных покровов или слизистой оболочки полости рта - ушибы: с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ссадины, раны);

2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нару­шения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением цело­стности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта).

♦ Ушибы

Ушибы (contusio) - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого на­рушения их анатомической целостности. Возникают при воздействии на мягкие ткани тупого предмета с небольшой силой. Это сопровождается выраженным повреждением подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышцы) при сохранении целостности кожи. В подлежащих тканях наблюдается повреждения мелких сосудов, кровоизлияние, пропитывание (имбибиция) тканей кровью. Образуются кровоподтеки - кровоизлияния в толщу кожи или слизистой оболочки или гематомы - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь. Наличие рыхлой клетчатки способствует быстрому развитию и обширному распространению отеков, кровоподтеков и гематом.

Свежий кровоподтек окрашивает кожу в сине - багровый или синий цвет (поэтому он и на­зывается синяком). Кровь в тканях свертывается, наблюдается гемолиз (распад) форменных элементов (эритроцитов) и восстановленный (бурого цвета) гемоглобин (дезоксигемоглобин -форма гемоглобина, в которой он способен присоединять кислород или другие соединения, на­пример, воду, окись углерода) переходит в метгемоглобин, а затем постепенно трансформиру­ется в вердогемоглобин (вердогемохромоген) зеленого цвета. Последний распадается и пре­вращается в гемосидерин ( желтый пигмент).

Кровоподтек - это показатель прижизненное™ повреждения тканей. "Цветение" кро­воподтека позволяет судить о давности травмы. Багрово - синюшный цвет кровоподтека со­храняется в течение 2-4 дней, на 5-6 сутки после травмы появляется зеленое окрашива­ние, на 7-8-10-е сутки - желтый цвет кожи. Через 10-14 дней (в зависимости от размеров кровоизлияния) кровоподтеки исчезают.

Размеры гематомы в челюстно - лицевой области могут быть различными - от небольших (несколько сантиметров в диаметре) до обширных (захватывающих половину лица с распро­странением на шею и верхнюю треть грудной клетки).

Гематома будет наполняться до тех пор, пока давление в сосуде не уравновесится с давлением в окружающих тканях. Величина гематомы зависит от следующих факторов: типа и размеров (диаметра) поврежденного сосуда (артерия или вена), величины внутри-сосудистого давления, размеров повреждения, состояния свертывающей системы крови, консистенции окружающих тканей (клетчатка, мышцы и др.).

Излившаяся в полость кровь подвергается следующим изменениям: из нее выпадает фибрин, форменные элементы распадаются и гемоглобин выходит из эритроцитов и постепенно превращается в гемосидерин. В центральной части гематомы накапливается гематоидин -желтовато - коричневый пигмент, представляющий собой несодержащий железа продукт распа­да гемоглобина.

Гематомы классифицируются в зависимости от ткани, где они расположены ( подкож­ные, подслизистые, поднадкостничные, межмышечные, подфасциальные), локализации (щечной, подглазничной, периорбитальной и других областей), состояния излившейся крови (ненагноившаяся гематома, инфицированная или нагноившаяся гематома, организовавшаяся или инкапсулированная гематома), отношения к просвету кровеносного сосуда ( непульси­рующая, пульсирующая и распирающая).

Ушибы мягких тканей нередко могут сочетаться с повреждением костей лицевого скелета. Нарастание отека, невыраженные функциональные нарушения могут создать ложное представ­ление об изолированности повреждения только мягких тканей. Для уточнения диагноза необхо­димо проведение рентгенологического исследования.

Лечение ушибов мягких тканей в первые два дня после травмы заключается в наложении холода (пузырь со льдом каждый час с перерывом на 15-20 минут ) на данную область. С третьего дня после травмы можно назначать тепловые процедуры (УФ- облучение в эритемной дозе, СОЛЛЮКС, УВЧ- терапия, ультразвук, фонофорез с йодом или лидазой, электрофорез анестетиков, парафинотерапия, согревающие компрессы и др.). На область ушибов можно на­значать троксевазин (гель 2%), гепароид, гепариновую мазь, долгит - крем (крем, содержащий ибупрофен ) и другие мази.

При свежих гематомах мягких тканей ( в первые двое суток) показан холод, с 3-4 дня - те­пловые процедуры. Гематомы вскрывают при их нагноении и инкапсулировании ( органи­зовавшаяся гематома).

Лечебную физкультуру назначают со 2-3 дня после травмы. И.Н. Мишина (1986) указыва­ет, что особое внимание должно быть уделено больным с гемартрозом височно-нижнечелюстного сустава, которым для профилактики ограничения функции показаны специальные упражнения для жевательных мышц.

В большинстве случаев при изолированных ушибах мягких тканей пострадавшие лечатся амбулаторно, а при сочетанных повреждениях (с костями лицевого скелета) - госпитализируют­ся в челюстно - лицевые отделения.

♦ Ссадины

Ссадина - это ранение (механическое повреждение) поверхностных слоев кожи ( эпидер­миса) или слизистой оболочки полости рта. Чаще всего возникают на выступающих частях лица - нос, подбородок, лоб, надбровные и скуловые области. Ссадины часто сопровождают ушибы мягких тканей, реже - раны лица и шеи. Занимают около 8% среди всех повреждений мягких тканей ( по данным нашей клиники). В заживлении ссадины выделяют следующие периоды: от образования ссадины до появления корочки (до 10-12 часов); зарастание дна ссадины до уровня неповрежденной кожи, а затем и выше (12-24 часа, а иногда до 48 часов); эпителизация (до 4-5 дней); отпадение корочки (на 6-8-10 сутки); исчезновение следов ссадины (на 7-14 сутки). Сроки заживления изменяются в зависимости от размеров ссадины. Заживление про­исходит без образования рубца.

Лечение ссадины заключается в обработке ее 1%-2% спиртовым раствором бриллианто­вого зеленого или 3%-5% спиртовым раствором йода.

♦ Раны

Рана (vulnus) - нарушение целостности кожи или слизистой оболочки на всю их толщину (чаще и глубже лежащих тканей), вызванное механическим воздействием.

Раны делятся на поверхностные и глубокие, непроникающие и проникающие ( в полость рта и носа, верхнечелюстную пазуху, глазницу и др.).

В зависимости от вида и формы ранящего предмета различают раны: ушибленная (v.contusum); рваная (v.laceratum); резаная (v.incisum); колотая (v.punctum); рубленая (v.caesum); укушенная (v.morsum); размозженная (v.conquassatum); скальпированная.

Ушибленные раны - возникают от удара тупым предметом с одновременным ушибом ок­ружающих тканей; характеризуются обширными зонами первичного и, особенно, вторичного травматического некроза. Наблюдаются в результате действия тупых предметов с небольшой ударяющей поверхностью при значительной силе удара в местах, близко расположенных к кости (надбровная и скуловая области, нижнеглазничный край, область подбородка и носа).

Рана имеет неровные края, кожа вокруг нее гиперемирована и покрыта точечными крово­излияниями, имеются кровоподтеки, а также возможна зона краевого некроза. Наблюдается обильное кровотечение. Часто происходит ее загрязнение. Умеренно выражено зияние раны из-за растягивания краев мимических мышц. При ударе в область щеки, верхней и нижней губы, в результате повреждения зубами, могут образоваться раны на слизистой оболочке . Таким обра­зом раны инфицируются микрофлорой ротовой полости. Истекающая через рану слюна раздра­жает кожу.

При ушибленных ранах выраженность и продолжительность болевых ощущений значи­тельно резче, чем, например, при резаных ра­нах. Ушибленные раны лица часто сопровож­даются переломами костей лицевого скелета (удар тупым предметом или копытом лошади, при падении и др.).

Рис. 15.2.1. Внешний вид больной с рваной раной мягких тканей дна полости рта, нанесенной бо-ром во время лечения зуба.

Рваная рана - рана, возникшая под влиянием перерастяжения тканей; характери­зуется неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной их повреждения.

Раны образуются: при ударах неровными предметами, при падении, производственных или спортивных травмах и других случаях. Чаще встречаются ушибленно - рваные раны, которые характеризуются: неровными краями; непра­вильной формой; на краях видны мелкие обрывки тканей; наличием кровоизлияний вокруг ран и по их краям; разрывы тканей могут проникать на большую глубину, которая бывает неравномер­ной на всем протяжении раны. Часто эти раны сквозные ( проникающие), болезненные. В процессе их заживления наблюдается краевой некроз тканей. Рваные раны в стоматологической практике наблюдаются при ранении бором, щипцами для удаления зубов и другим мелким инст­рументарием (рис. 15.2.1).

Резаная рана - рана, нанесенная острым предметом; характеризуется линейной или ве­ретенообразной формой, ровными параллельными краями и почти полным отсутствием первич­ного травматического некроза. В резаных ранах может преобладать длина над глубиной. Непо­средственно после травмы раны обычно сильно кровоточат. Влияние микробного загрязнения незначительно. Резаные раны, даже если они не проходят через глубокие слои мягких тканей челюстно - лицевой области, довольно сильно зияют. Это происходит из-за ранения мимических мышц, которые сильно сокращаются и расширяют рану. Создается ложное представление о наличии дефекта тканей. На коже лица имеется большое число мелких мышечных волокон, которые своими окончаниями вплетаются в толщину кожи и при их сокращении (при ранении) возникает некоторое подвертывание краев раны вовнутрь. Для более точного их прилегания не­обходимо отсепарировать края раны (рис. 15.2.2).

Рис. 15.2.2 (а, б). Внешний вид больного с ре-заной раной носа, подглазничной, лобной, над-бровной и скуловой областей, а также основа-ния наружного уха (после наложения швов).

В стоматологической практике встречаются резаные раны при ранении языка , губы, щеки сепарационным диском, микробное загрязнение этих повреждений большое.

Колотая рана - рана, нанесенная острым предметом с небольшими поперечными разме­рами; характеризуется узким и длинным раневым каналом. Всегда имеется входное отверстие и раневой канал. Если ранение проникающее, то рана имеет и выходное отверстие. Расхождение краев раны незначительное, возможно образование гематом и карманов, которые не соответст­вуют величине наружной раны. В результате повреждения крупных сосудов ( наружная сонная артерия или ее ветви) может развиться значительное кровотечение. А при проникновении коло­той раны в ротоглотку или трахею возможно возникновение аспирационной асфиксии. Колотые раны напоминают резаные, но в отличие от последних они имеют небольшие поперечные раз­меры и проникают на большую глубину. Наблюдаются при ударах бытовыми колющими предме­тами ( нож, шило, отвертка и др.), в стоматологической практике - элеватором. При ранении мяг­ких тканей стоматологическим элеватором микробное загрязнение раны значительно выражено. Колотые раны неба часто нами наблюдались у детей в возрасте до 4-х лет ( при ранении каран­дашом или другими острыми предметами). При колотых ранах возможно внедрение инородного тела (рис. 15.2.3), что наблюдается и при огнестрельных ранах (рис. 15.2.4).

Рубленая рана - рана от удара тяжелым острым предметом. Имеют щелевидную форму, характеризуются большой глубиной. В отличие от резаных ран имеют более обширное повреж­дение мягких тканей и краев раны. Чаще всего эти повреждения сопровождаются переломами костей лицевого скелета и могут быть проникающими в полости (рта, носа, глазницы, черепа, верхнечелюстную пазуху). Переломы костей обычно оскольчатые. Микробное загрязнение обычно выраженное. Нередко сопровождается нагноением ран, развитием посттравматического гайморита и другими воспалительными осложнениями. Поэтому при проведении первичной хи­рургической обработки раны следует удалить все костные осколки и провести тщательную антисептическую обработку. На первый план выступают посттравматические осложнения, поэтому лечение больных необходимо направить на борьбу с ними (рис. 15.2.5).

Рис. 15.2.3 (а, б). Рентгенограммы черепа больного с инородным телом (швейная игла)

мягких тканей надбровной области.

а)

Рис. 15.2.4. Обзорная (а) и боковая (б) рентгено­граммы нижней челюсти у больного с огнестре-льным ранением. Имеется ино­родное тело (само-дельная пуля) в мягких тканях околоушной об-ласти, перелом ниж­ней челюсти в области угла. Вокруг ино­родного тела - разрежение костной

ткани округлой формы.

Рис. 15.2.5 (а, б, в). Внешний вид больной с рубленой раной челюстно - лицевой области (через 2 месяца после производственной травмы).

Укушенная рана - рана, нанесенная зубами животного или человека; характеризуется инфицированностью, неровными и раздавленными краями.

Чаще наблюдаются в области носа, уха, губ, щек, брови. Особенность повреждений (при укусах человека) - это инфицирование за счет микрофлоры полости рта, а также присоединение вторичной инфекции или загрязнение раны. При сжатии зубов возможна травматическая ампу­тация тканей. Если человека укусило животное, то рана всегда загрязнена патогенной микро­флорой. Возможно заражение бешенством, особенно при укусах диких животных, поэтому этим пострадавшим необходимо проведение курса антирабических прививок. Раны от укусов живот­ных характеризуются обширностью повреждения и, нередко, травматической ампутацией тка­ней. Края раны раздавленные, в последующем часто некротизируются, заживление медленное из-за инфицированности повреждения (рис. 15.2.6).

Рис. 15.2.6. Внешний вид больной (а, б) с укушенной раной носа и травматической ампутацией тканей. Вид больной (в) после проведения пластической операции (до снятия швов).

Размозженная рана - рана, при нанесении которой произошло раздавливание и разрыв тканей (взрывы). Характеризуется обширной зоной первичного травматического некроза, час­тым повреждением костей лицевого скелета, раны обычно проникающие (в полость рта или но­са, глазницу, верхнечелюстную пазуху). Нередко повреждаются глубокорасположенные ткани и органы (слюнные железы, глазное яблоко, гортань, трахея, язык, зубы) и крупные сосуды, нер­вы. Возникают обильные кровотечения, возможна асфиксия.

Скальпированная рана - рана с полным или почти полным отделением обширного лос­кута кожи. Встречается, в основном, на выступающих участках лицевого скелета (нос, лоб, ску­ловая область, подбородок и др.). Характеризуется микробной инфицированностью и внедрени­ем инородных частиц (песок, уголь и др.) в ткани. Заживление происходит под кровяной коркой, которая образуется на раневой поверхности.

♦ Особенности клинической картины ран мягких тканей в зависимости от их локализации

При повреждении слизистой оболочки полости рта сразу же обращает на себя внима­ние то, что имеется несоответствие величины раны на коже (больших размеров) и слизистой оболочки (меньших размеров).Это возникает из-за того, что слизистая оболочка очень подвиж­ная и эластичная, поэтому она растягивается и края ее сближаются, а размер раны быстро уменьшается.

При повреждении тканей приротовой области слизистая оболочка травмируется остры­ми краями зубов или поломавшимися пластмассовыми зубными протезами. Это чаще всего на­блюдается в области губ и щек. Раны обильно кровоточат и всегда инфицированы. При дефек­тах слизистой оболочки внутренней и наружной поверхности альвеолярного отростка те­ла челюсти, а также твердого нёба сблизить ее не удается, т.к. она плотно спаяна с надкост­ницей. Ранение слизистой оболочки в ретромолярной области или зева, а также дна по­лости рта вызывает обильное кровотечение и быстрое развитие отека с соответствующей кли­нической симптоматикой (боли при глотании, открывании рта, движении языком). Возможно раз­витие инфекционного осложнения - флегмон (аэробных и анаэробных).

У взрослых (при падении на лыжную палку) и у детей (травма карандашом и др.) возмож­но ранение мягкого неба. Благодаря подвижности мягких тканей данные раны довольно легко можно сшить.

Рис. 15.2.7. Внешний вид больных с посттравматическим Рубцовым выворотом нижнего века:

а) вид спереди; б) вид сбоку; в) вид спереди.

Врач - стоматолог может нанести глубокую рану в области мягких тканей дна полости рта, языка и щеки как бором (во время лечения зубов), так и сепарационным диском (при под­готовке зубов к протезированию). При ранении сепарационным диском тканей подъязычной об­ласти можно повредить язычную артерию или вену, что будет сопровождаться обильным крово­течением. Если остановить кровотечение путем перевязки поврежденного сосуда (в ране или вокруг нее) не представляется возможным, то прибегаем к перевязке сосуда на протяжении (язычной артерии в треугольнике Пирогова или наружной сонной артерии). Раны всегда инфи­цированы. Поэтому при ранении языка быстро развивается отек, который может привести к асфиксии. Возможно ранение выводного протока поднижнечелюстной железы, паренхимы подъя­зычной железы, язычного нерва.

Ранение языка может наблюдаться при падении человека (прикусывании языка зубами) или во время эпилептических припадков, при травмах рыболовным крючком и др. Данные раны имеют зияющий или рваный вид, резко болезненные (как при движении языком - разговоре, приеме пищи, так и в покое). Уже через 10-12 часов раны покрываются налетом фибрина (сальный, белесоватый). Изо рта появляется неприятный запах (из-за плохого очищения слизи­стой оболочки рта).

При повреждении верхней и нижней губы отмечается зияние краев раны. Отсутствие герметического смыкания губ в результате повреждения круговой мышцы. При повреждении пе­риферических ветвей лицевого нерва движение губы нарушается. Чаще раны бывают прони­кающими и загрязняются содержимым полости рта (слюной, пищей).

Ранение мягких тканей поднижнечелюстной области может сопровождаться обильным кровотечением, т.к. здесь находятся крупные сосуды (лицевая артерия и вена). Возможно по­вреждение поднижнечелюстной железы, а также краевой веточки лицевого нерва. При ранении мягких тканей шеи может повреждаться сонная артерия (общая, наружная), а в некоторых слу­чаях гортань и трахея. При повреждении ушно-височного нерва (околоушно-жевательная об­ласть) может возникнуть аурикулотемпоральный синдром (см. главу "Заболевание слюнных желез").

Ушибленные раны периорбитальной области могут нарушать движение век, а травмы век нередко приводят к рубцовым их выворотам или образованию эпикантуса - вертикальной кожной складки, прикрывающей медиальный угол глазной щели (рис. 15.2.7).

При травматических повреждениях околоушно-жевательной области возможно ранение щечных веточек лицевого нерва, а при глубоких ранах - паренхимы околоушной железы или ее протока. Характерный клинический симптом, указывающий на ранение слюнной железы - из ра­ны выделяется слюна или повязка обильно промокает слюной, количество которой увеличива­ется при приеме слюногонной пищи. Заживление раны нередко заканчивается формированием слюнных свищей, для устранения которых необходимо консервативное или хирургическое лече­ние (см. раздел " Осложнения при операциях на слюнных железах").

При ранениях мягких тканей скуловой области, особенно глубоких, может возникнуть так называемый "скуловой синдром" - понижение чувствительности кожи на соответствующей щеке в зоне иннервации скулолицевой и скуловисочной веточек второй ветви тройничного нерва, параличи глазных и отдельных мимических мышц.

♦ Патогенез раневого процесса

Принято различать две фазы (стадии) раневого процесса: сосудистую и клеточную.

Обязательным компонентом раневого процесса является инфильтрация тканей нейтрофильными лейкоцитами, моноцитами и лимфоцитами, что обеспечивается эмиграцией клеток через стенку сосудов. Факторами, которые способствуют повышению проницаемости сосудистой стенки являются медиаторы воспаления.

Важную роль на протяжении всего раневого процесса играют макрофаги - это фагоцити­рующие клетки, которые кроме микробов удаляют и большую часть некротизированных клеток. Макрофаги способны секретировать факторы, усиливающие пролиферацию фибробластов и синтез коллагена.

Фибробласты перемещаются к раневой поверхности вместе с ростом сосудов. Не выхо­дя за пределы здоровой ткани отграничивают лейкоцитарный вал. Между фибробластами обра­зуются тонкие цитоплазматические тяжи, которые соединяют одну клетку с другой. Формирует­ся фибробластический синцитий. Новообразованные сосуды врастают в фибробластические слои одновременно с их образованием. Так образуется грануляционная ткань (молодая со­единительная ткань), которая постепенно заполняет раневой дефект.

Процесс заживления раны, многими авторами представляется как динамическая саморе­гулирующая система со стереотипной кинетикой:

Альтерация ( повреждение) → Медиаторная и микроциркулярная реакция → Экссудация и эмиграция клеток через сосуды → Очищение от продуктов распада → Пролиферация фибробластов и рост сосудов → Созревание и фиброзное превращение грануляционной ткани → Реорганизация и инволюция рубца.

Это звенья единого причинно - следственного механизма, где каждая предыдущая стадия подготавливает и запускает последующую.