Тимофеев 1-3 том / том 2 / 23. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ / 23.7. НАРУЖНЫЕ СЛЮННЫЕ СВИЩИ

23.7. НАРУЖНЫЕ СЛЮННЫЕ СВИЩИ

Наружный слюнной свищ - это свищ, при котором слюна вытекает через отверстие, рас­положенное на коже. Внутренний слюнной свищ - слюна вытекает через отверстие, располо­женное на слизистой оболочке полости рта в нетипичном для данной железы месте. Внутренний слюнной свищ не причиняет беспокойств и лечения не требует. Поэтому, в этом разделе будут рассмотрены только наружные свищи, которые вызывают страдания у больных (косметический дефект, мацерацию кожи, дерматиты и др.).

Полные слюнные свищи образуются в результате пересечения или разрыва внежелезистого или внутрижелезистого выводного протока. Неполный слюнной свищ возникает при по­вреждении (дефекте) стенки внежелезистого или внутрижелезистого выводного протока. Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части протока, а под свищами паренхимы -свищи внутрижелезистых протоков, т.е. внутри долек железы.

При полном свище слюна выделяется из поврежденной части железы только через на­ружный свищ, а связь поврежденного участка железы с другими ее отделами отсутствует. При неполном свище слюна через травмированный проток (дефект в стенке) попадает как в наруж­ный свищ, так и в другие отделы железы, т.е. естественным путем выделяется из железы и че­рез устье главного выводного протока.

Наружные слюнные свищи возникают в результате травматического повреждения мягких тканей, расположенных вблизи околоушной или поднижнечелюстной железы. Могут также наблюдаться после некоторых оперативных вмешательств (частичной или субтотальной паротидэктомии, инцизионной или эксцизионной биопсии, неполном удалении поднижнечелюстной же­лезы при проведении ее экстирпации и др.).

Наиболее часто встречаются наружные свищи околоушной железы и значительно реже -поднижнечелюстной. Расположение свищей соответствует анатомической области локализации железы.

Рис. 23.7.1. Операция закрытия слюнного свища по К.П. Сапожникову (1924). а) рассечение тканей в окружности свищевого хода; б) иссечение наружного участка свища;

в) рассечение тканей выше и ниже свища для проведения шва вокруг свищевого канала;

г) шов вокруг свищевого канала проведен; д) шов вокруг свищевого канала затянут (вид на разрезе).

Рис. 23.7.2. Пластика встречными треугольными лоскутами в области рубца со слюнным

свищом по А.А. Лимбергу (1943):

а) иссечены рубцово измененные ткани, спаянные с околоушной железой и содержащие

эпителизированный свищевой канал; образованы треугольные лоскуты;

б) произведено перемещение треугольных лоскутов, наложены швы.

Диагностика полных слюнных свищей заключается в следующем: при введении окра­шенной жидкости через устье главного выводного протока она не попадает в наружный свищ (на кожу); при проведении сиалографии выявляется только неповрежденная часть железы, т.е. рентгеноконтрастная масса не попадает в наружный свищ (в этом случае для проведения сиалограмм лучше пользоваться йодолиполом).

Диагностика неполных слюнных свищей: при введении окрашенной жидкости в наруж­ный свищ она выделяется через устье главного выводного протока; при введении окрашенной жидкости в устье главного выводного протока железы - выделяется через наружный свищ; при проведении сиалографии рентгеноконтрастная масса заполняет проток и всю паренхиму желе­зы, а через наружный свищ вытекает на кожу (сиалографию следует делать масляным рентгеноконтрастным веществом - йодолиполом, т.к. оно более вязкое); сиалограмму можно прово­дить и через наружный свищ - выполняется функционирующая паренхима железы и выводные протоки.

Лечение. Закрытие слюнного свища околоушной железы способом С.А. Бурова: иссека­ют свищ вместе с рубцом в виде треугольника; по продолжению линии основания треугольника проводят разрез кзади; в конце линии выкраивают на коже равный по величине и форме тре­угольник, но обращенный основанием вверх; лоскуты взаимно перемещают и сшивают. Этот способ можно применить при расположении свища перед мочкой уха.

Закрытие слюнного свища околоушной и поднижнечелюстной железы способом К.П, Сапожникова (1924). Овальным разрезом кожи вокруг устья свища выделяют его на максималь­но возможную глубину, вытягивают и отсекают. Делают два маленьких разреза кожи до фасции (проколы). Накладывают круговой шов шелком вокруг образовавшегося дефекта и туго его завя­зывают. На кожу - швы (рис. 23.7.1).

Закрытие слюнного свища околоушной железы способом А.А. Лимберга (1943). Проводят иссечение рубца вместе со свищом двумя полуовальными разрезами (рис. 23.7.2). под углом 30-45° по отношению к среднему разрезу выкраивают кожные треугольные лоскуты, отсепарируют и взаимно перемещают. Накладывают швы.

Пластика главного протока околоушной железы методом А.А. Лимберга (1938). Оваль­ными разрезами иссекают свищевой ход с рубцово измененными тканями. Из глубины раны де­лают прокол в полость рта, через который вводят в нее дренажную трубку. Рану на коже закры­вают перемещением встречных треугольных лоскутов. Трубку извлекают после эпителизации свищевого хода.

Рис. 23.7.3. Пластическое восстановление выводного протока околоушной железы

по Г.А. Васильеву (1953):

а) периферическая часть протока околоушной железы выделена из рубцовой ткани;

б) на внутренней поверхности щеки сформирован языкообразный лоскут;

в) лоскут со слизистой оболочки проведен через толщу щеки и подшит к протоку;

г) наложены швы на рану в области слизистой оболочки щеки.

Пластика околоушного протока методом Г.А. Васильева (1953). Внеротовым горизон­тальным разрезом по ходу протока иссекают отверстие свищевого хода, выделяют и отсекают его после препарирования дистального отдела протока. Выкраивают языкообразный лоскут на слизистой оболочке щеки, основание которого обращено к переднему краю жевательной мышцы и расположенного выше линии смыкания зубов. Лоскут проводят наружу через разрез мягких тканей щеки и подшивают к центральному отрезку протока. Рану зашивают.

В литературе имеются и другие способы закрытия наружных слюнных свищей (Ю.И. Вер­надского, А.В. Клементова, М.П. Жакова, A.M. Солнцева и З.К. Ямпольской и др.), но все они яв­ляются модификациями ранее указанных методов.

По нашему мнению, наиболее эффективным способом лечения наружных свищей являет­ся метод А.А. Лимберга. При других способах процент неудач значительно выше.