Тимофеев 1-3 том / том 2 / 20. ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ / 20.1. ОЖОГИ КОЖИ ЛИЦА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

20.1. ОЖОГИ КОЖИ ЛИЦА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Ожоги (combustio) - повреждение тканей организма, возникшее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизи­рующего излучения.

По этиологическому признаку различают следующие ожоги: термические, химические, электрические и лучевые (ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, радиоактивное излучение). По обстоятельствам, в которых произошло поражение: бытовые, производственные и во­енного времени. Ожоги лица могут быть: изолированными или сочетанными с ожогами других областей тела.

Рис. 20.1.1. Схематическое изображение глубины по-ражения тканей при ожогах различной степени (зашт-рихованы пораженные ткани): а - кожа (1-эпидермис, 2-дерма, 3-ростковый слой эпидермиса, 4- волосяная луковица, 5- потовая железа); б - подкожная клетчат-ка; в - мышца; г - кость.

I степень - поражен верхний слой эпидермиса; II сте-пень - отслоен верхний слой эпидермиса с образова-нием пузыря; III А степень - сохранены камбиальные элементы дермы; III Б степень - поражена кожа во всю толщу; IV степень - поражена кожа и подлежа-

щие ткани.

В нашей стране принята четырехстепенная классификация ожогов по глубине поражения тканей (рис. 20.1.1):

• I степень - имеется гиперемия и умеренно выраженная отечность кожи, умеренная болез­ненность. Эти изменения ликвидируются на 3-5 сутки. Поверхностные слои эпидермиса слущиваются, а ожоговая поверхность самостоятельно эпителизируется. На месте ожога оста­ется разной степени выраженности пигментация, которая в дальнейшем бесследно исчезает.

• II степень - характерно отслоение рогового слоя эпидермиса выпотевающей жидкостью (по составу близкой к плазме крови). Образуются интраэпидермальные пузыри, дном которых является базальный (ростковый) слой эпидермиса. Волокна сосочкового слоя разрыхлены, сосочки сглажены. В толще дермы кровеносные сосуды расширены, капиллярные стазы, кровоизлияния. Через сутки после ожога в жидкости пузыря появляются лейкоциты. Наступа­ет лейкоцитарная инфильтрация дермы, которая наиболее выражена в сосочковом слое и вокруг эпителиальных придатков кожи. Острые воспалительные явления и отек начинают уменьшаться с 3-4 дня, а через 7-10 дней обожженная поверхность покрывается эпителием, который вначале не имеет рогового слоя. Рубцов не оставляет, т.к. эпителизация идет из со­хранившихся слоев эпидермиса.

• III-A степень - наступает разрушение всех слоев эпидермиса, включая его ростковый слой, а также омертвение поверхностного слоя дермы. Сохранившиеся глубокие слои дермы отечны. Отек распространяется на подлежащую клетчатку. Ожоговая поверхность может быть пред­ставлена глубокими пузырями, струпом или тем и другим. На границе омертвевших и жизне­способных клеток через сутки начинает формироваться демаркационный вал, а через 2 не­дели - грануляции. Начинается отторжение струпа. Из сохранившихся эпителиальных при­датков кожи происходит разрастание эпителия по грануляциям. За счет этого заживают ожоги III-A степени. Эпителизация ожоговой поверхности происходит в течение 4-6 недель с обра­зованием рубцов.

• Ill-Б степень - наступает гибель кожи во всю ее глубину. В результате некроза образуется струп. Через 5-6 дней под ним начинаются пролиферативные процессы, формирование гра­нуляций и его отторжение, которое заканчивается через 4-5 недель. После отторжения погибших тканей образуется гранулирующая поверхность, заживление которой происходит рубцовым стяжением и краевой эпителизацией. Сроки заживления зависят от локализации и размеров ожога. Клинически очень трудно дифференцировать между собой ожоги III-A и III-Б степени.

• IV степень - наблюдается гибель эпидермиса, дермы, подкожной клетчатки и подлежащих тканей (фасций, мышц, кости).

Могут наблюдаться не изолированные степени поражения кожи, а сочетанные, т.е. 1-И степени, 11-111 степени и т.д.

Ожоги I, II и III-A степени относятся к поверхностным, а III-Б и IV степени - к глубоким. При поверхностных ожогах частично сохраняются клетки эпидермиса или эпителиальные при­датки кожи, что и является источником для самостоятельной эпителизации ожоговой поверхно­сти. При глубоких ожогах кожный покров самостоятельно не восстанавливается.

При поверхностных ожоговых поражениях, которые занимают до 10-12% поверхности те­ла или при глубоких - на площади 5-6% к поверхности тела у взрослых ожоги протекают как ме­стное поражение. У детей и стариков соответственно: 7-8% и 3-4% поверхности тела. При бо­лее распространенных по площади ожогах появляются нарушения деятельности различных ор­ганов (печени, почек) и систем (сердечно - сосудистая, дыхательная, желудочно-кишечный тракт, кроветворение и др.).

Помимо степени (глубины) ожога большая роль в развитии ожоговой болезни принадле­жит величине площади поражения. Чаще всего площадь ожога ориентировочно можно изме­рить ладонью пострадавшего, при этом принимая во внимание то, что ладонь взрослого челове­ка приблизительно равна 1% поверхности его тела. A. Wallace (1951) исходя из того, что пло­щадь отдельных частей тела взрослого человека равна 9% к общей поверхности тела, предло­жил так называемое "правило девяток". Согласно этому правилу поверхность головы и шеи со­ставляет 9%, верхней конечности - 9%, нижней конечности -18%, задней поверхности туловища

- 18%, передней поверхности туловища -18%, промежности - 1% от общей поверхности тела взрослого человека.

Совокупность нарушений в различных системах и органах, которые возникают при обшир­ных и глубоких ожогах принято называть ожоговой болезнью. В течение ожоговой болезни различают четыре периода - ожогового шока, ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии, реконвалесценции. Длительность каждого периода болезни не имеет четких границ.

Легкий шок наблюдается при поверхностных ожогах на площади не более 20% (глубоких - не более 10%). Тяжелый шок - при ожогах на площади от 20 до 55%. Крайне тяжелый шок -при ожогах на площади 60% и свыше к поверхности тела пострадавшего (глубоких - свыше 40%). Ожоговый шок продолжается от 2 до 48 часов, редко до 72 часов. В этот период наступа­ет проявление второй стадии ожоговой болезни - ожоговой токсемии, которая длиться в сред­нем 10-15 дней и постепенно переходит в септикотоксемию (характеризуется гнойно - резорбтивной лихорадкой). В течение ожоговой болезни могут наблюдаться психические расстрой­ства (психозы, истерические состояния, депрессии и др.).

♦ Термические ожоги

Возникают в результате действия пламени, горячих жидкостей (кипятка), пара, раскален­ных металлов, горящих газов или жидкостей и др.

Клинически различные степени ожога имеют свою симптоматику. Ожог I степени харак­теризуется покраснением и небольшой отечностью, которая появляется через несколько секунд после воздействия термического фактора (кипятка, пламени, пара) или через несколько часов при лучевом воздействии (ультрафиолетовое излучение). Спустя несколько часов боли начина­ют уменьшаться и исчезают через 3-5 дней. Поврежденный эпителий слущивается, на месте ожога в течение месяца может остаться небольшая пигментация, которая в дальнейшем само­стоятельно исчезает.

Ожог II степени отличается более выраженной симптоматикой проявления гиперемии, отека и боли. Образуются пузыри, которые вначале заполнены прозрачной жидкостью, которая в дальнейшем мутнеет (из-за свертывания белка). Острые воспалительные явления уменьша­ются с 3-го - 4-го дня и через 7-10 дней заживают без рубцов. В течение до двух месяцев может сохраняться краснота и пигментация.

Рис. 20.1.2. Рубцовая деформация лица больного, у которого произошел ожог кипятком в детском возрасте (а, б - вид спереди; в, г - вид сбоку).

Рис. 20.1.3. Рубцовая деформация лица больной после ожога пламенем (а - вид спереди; б, в - вид сбоку).

Ожог III степени характеризуется обра­зованием струпа. При сухом (коагуляционном) некрозе пораженная кожа плотная, сухая, бурого или черного цвета. По краям раны свисают обрывки обгоревшего эпидермиса. Кожа нечувствительна к прикос­новению. При влажном (колликвационном) некрозе (чаще возникает при действии кипятка или пара) кожа серо - желтого цвета, покрыта пузырями. Мягкие ткани вокруг влажного нек­роза отечные. При ожоге III-A степени наблю­дается краевая или островковая эпителизация за счет сохранившихся эпителиальных при­датков и остатков мальпигиевого слоя эпи­дермиса). При ожоге Ill-Б степени после от­торжения струпа остается гранулирующая ра­на, которая заживает путем рубцевания и краевой эпителизации.

При ожоге IV степени пораженная поверхность представлена более глубоким струпом, чем при III степени ожога. Нередко наблюдается обугливание тканей. Заживление ожогов IV степени происходит очень медленно, сопровождается частичной или полной утратой опреде­ленных анатомических образований.

Рис. 20.1.4. Рубцовая деформация средней зоны лица у больной с наличием выворота нижнего века и эпикантуса (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог горящим газом.

Рис. 20.1.5. Рубцовая деформация лица (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог паром.

Установление степени (глубины) ожога основывается на характерных клинических сим­птомах. Необходимо установить площадь ожогового поражения. Показателем тяжести ожога (индекс тяжести поражения) с учетом глубины и площади поражения служит индекс Франка. Выводится индекс из того, что 1% площади поверхностного ожога равен 1 ЕД, а 1% глубокого - 3 ЕД. При поражении дыхательных путей прибавляется 30-45 ЕД. К легким поражениям относится индекс до 30 ЕД, средней тяжести - от 31 до 60 ЕД, к тяжелым - от 61 до 90 ЕД, а к крайне тяже­лым - свыше 90 ЕД.

Особенности ожогов челюстно - лицевой области. Поверхность лица составляет око­ло 3% общей площади тела. К особенностям челюстно - лицевой области относятся: обильная иннервация, хорошая васкуляризация, неровность рельефа лица (имеются вы­ступающие части - нос, губы, уши) и разная толщина кожи на разных участках, наличие органов зрения, начало дыхательного и пищеварительного трактов, обезображивание лица приводит к психическим и функциональным расстройствам (слезотечение, слюно­течение и др.).

Рис. 20.1.6. Рубцовая деформация нижней части лица и шеи (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог кипятком.

Ожоги лица вызывают выраженный отек мягких тканей, появляющийся с первых часов по­сле травмы и быстро нарастающий. Из-за обильной иннервации возникают очень сильные боли. В результате неровности рельефа лица и неодинаковой толщины кожи на отдельных участках лица образуются разной степени (глубины) ожоги. Глубокие ожоги чаще бывают на выступаю­щих частях челюстно - лицевой области (нос, уши, губы, надбровные дуги, подбородок и т.д.). Возникает выраженный отек век, отек конъюнктивы глазного яблока (хемоз) и возможны ожоги глазного яблока. Красная кайма губ выворачивается. При ожогах приротовой области, в резуль­тате отека губ, последние приобретают характерный вид - "рыбьего рта". При непродолжитель­ном действии термического агента (взрыв) поражаются только открытые части лица. Головной убор, шлем, очки, ворот одежды могут предохранять от ожога волосистую часть головы, веки, лоб, уши, шею. Ожог лица часто сочетается с поражением верхних дыхательных путей (появляется затрудненное дыхание и даже асфиксия) и слизистой оболочки полости рта, носо­глотки, а иногда и гортани (наблюдается отек гортани и ларингоспазм). Нарушается прием пищи, носовое дыхание, а при вывороте век появляется слезотечение конъюнктивы и даже кератит.

В результате ожогов мягких тканей челюстно - лицевой области возникают послеожоговые рубцовые деформации кожи лица и шеи, вывороты нижних и верхних век или губ, микростома, дефекты и деформации ушных раковин или крыльев носа и др. (рис 20.1.2-20.1.7). 154

Рис. 20.1.7. Рубцовая деформация шеи и верхней трети грудной клетки (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог кипятком.

Лечение. Первая помощь при ожогах оказывается на месте происшествия. Она состоит из мероприятий, направленных на прекращение действия термического агента. Чтобы сократить длительность тканевой гипертермии и уменьшить глубину повреждения тканей необходимо бы­стро охладить поврежденный участок доступными средствами (погружение в холодную воду, обложить смоченным в холодной воде полотенцем, положить пузырь со льдом и др.). Если нет возможности применить холод, обожженную поверхность нужно оставить открытой для охлаж­дения воздухом. Больного укладывают. При оказании первой медицинской помощи нельзя про­водить какие-либо манипуляции на ожоговых ранах.

Перед транспортировкой пострадавшего обожженную поверхность закрывают асептиче­ской повязкой. На лицо повязки можно не накладывать. Доврачебное оказание помощи должно быть направлено на превентивное лечение ожогового шока, т.е. больному вводят анальгетики, антигистаминные и сердечно - сосудистые препараты. Нельзя применять на ожоговую рану мази на жировой основе, а также красящие (метиленовый синий или бриллиантовый зе­леный) и дубящие средства, т.к. это в дальнейшем затруднит туалет раны и усложнит оп­ределение глубины ожога.

Всех пострадавших направляют в стационар. Амбулаторное лечение возможно лишь при ожогах I или II степени на ограниченном участке тела. Все остальные пострадавшие должны быть госпитализированы. В стационаре проводится противошоковая терапия, которая включает назначение следующих медикаментов: анальгетики, антигистаминные препараты, аналептики (кордиамин, коразол, бемегрид, лобелии); кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон); инги­биторы протеолиза (контрикал); сердечные средства; вещества, стимулирующие метаболиче­ские процессы (АТФ, кокарбоксилаза); витамины (С, В^ В₆, В₁₂, Е), диуретики и, по показаниям, симптоматическое лечение.

Местное лечение обожженных больных проводят в чистой операционной после предва­рительного введения больному обезболивающих средств (2% раствора промедола). Кожу вокруг раны обрабатывают салфетками, смоченными 0,5% раствором аммиака или теплой мыльной водой. Затем ее осушают спиртом или йодонатом. Марлевыми шариками, смоченными раство­рами антисептиков (см. раздел 11.2 данного Руководства) с анестетиками снимают с обожжен­ной поверхности обрывки эпидермиса и инородные тела. Малые пузыри не вскрывают. Большие напряженные пузыри подсекают и опорожняют. Отслоившийся эпидермис (крыша пузыря), прилипая к раневой поверхности, выполняет роль биологической повязки, и таким пу­тем, ускоряет эпителизацию раны. При ожогах I-II степени на пораженную поверхность наносят препарат циминаль или цимезоль (комбинированный аэрозольный препарат, содержащий циминаль, тримекаин, диметилсульфоксид и др. компоненты). Ожоги лица лечат открытым мето­дом, реже (при глубоких ожогах) - закрытым.

Для лечения ожоговых ран используется 20% гель гранул кверцетина, иммосгент, полиметилсилоксан с лизоцимом, мазевые препараты, основой которых является полиэтиленгликоль (см. раздел 11.1 данного Руководства). При инфицировании ран лечение осуществляется в со­ответствии со всеми правилами гнойной хирургии. Пластические операции (при глубоких ожогах) проводятся только на чистых гранулирующих ранах, которые подготовлены в процессе консер­вативного лечения. На лице для свободной пересадки используют только сплошные кожные лоскуты, а перфораций на лоскуте делать нельзя, т.к. это ухудшает косметический эффект (методы проведения пластических операций будут рассмотрены в III томе данного Руководства).

По мере заживления ожоговых повреждений кожи, в целях предупреждения Рубцовых де­формаций, проводится массаж. В стадии набухания рубца (первые полтора месяца) для профи­лактики гипертрофических рубцов можно применять электрофорез с ронидазой, лидазой, йодом; фонофорез с гидрокортизоном или прополисом, парафинотерапию, микроволновую терапию и др. Через 1,5 месяца после заживления раны для ускорения созревания рубцов и предупрежде­ние ретракции тканей назначают бальнеотерапию, грязелечение и др.

Рис. 20.1.8. Рубцовая деформация лица у ребенка после контактного ожога о раскаленный металл.

Особенности термических ожогов у детей. Наиболее частой причиной ожогов яв­ляется попадание на кожу горячих жидкостей (кипятка), прикосновение к накаленным метал­лическим предметам или ожог пламенем (рис. 20.1.8).

Площадь ожога должна определяться с учетом возраста ребенка. Для этого можно пользоваться таблицей Уоллеса (А. Wallace, 1951).

Табл. 20.1.1. Площадь поверхности различных частей тела у детей в зависимости от их возраста в процентах к общей поверхности тела (A.Wallace, 1951)

Части тела	Возраст ребенка
	до 1 года	от 1 года до 5 лет	от 6 до 14 лет
Голова	21	19	15
Верхняя конечность	9	9	9
Нижняя конечность	14	15	17
Туловище спереди или сзади	16	16	16
Промежность	1	1	1

Ожоговая болезнь у ребенка может развиться при поражении всего лишь 5% поверхности тела. Особенно это касается младших возрастных групп. Чем меньше возраст ребенка, тем тя­желее протекает ожоговая болезнь. Критическими считаются глубокие ожоги на площади 10% поверхности тела. У детей в возрасте до 3 лет шок развивается при площади ожога 3-5% от поверхности тела, а у более старшего возраста - 5-10%. Ожоговый шок у детей протекает тя­желее, чем у взрослых (быстрее происходят изменения в белковом и водно-электролитном обмене, гиповолемия, нарушения гемодинамики, олигурия и т.д.).

Кроме ранее указанных причин ожога у детей термические повреждения слизистой оболочки возникают при приеме горячей пищи (бульон, молоко). Повреждается в первую оче­редь слизистая оболочка губ, переднего отдела языка (кончика) и твердого неба. Появляется ги­перемия, отек и резкая болезненность слизистой оболочки. Могут образоваться внутриэпителиальные пузырьки, которые очень быстро лопаются и появляются обрывки эпителия на фоне гиперемированного основания.

Среди ранних местных осложнений могут возникать келоидные рубцы, контрактуры шеи, стоматиты, лимфадениты и др., а среди общих - пневмонии, отиты, нефриты и др. Нарушения со стороны психики у детей бывают более выражены, чем у взрослых.

Местное лечение осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. При поражении слизистой оболочки полости рта назначают аппликации 0,5 % раствором новокаина (или другого анестетика), 0,05% раствором лизоцима, настойкой календулы (1 чайную ложку разводят в ста­кане воды) и др.

После ожогов у детей длительное время продолжается структурная, функциональная, ор­ганная и системная реабилитация. Дети с последствиями ожога подлежат диспансеризации до окончания роста организма.

♦ Химические ожоги

Чаще всего вызываются неорганическими кислотами (серная, соляная, азотная и др.), щелочами (негашеная известь, едкий калий или натрий и др.), солями некоторых тяжелых ме­таллов (нитрат серебра и др.). Поражаются, в основном, открытые участки тела. При случайном приеме кислот (щелочей) или при суицидальных попытках возможны ожоги слизистой оболочки полости рта, ротоглотки и пищевода. Глубина поражения тканей зависит от концентрации хими­ческих веществ, их температуры и продолжительности контакта с кожей или слизистой оболоч­кой. Механизм действия кислот и щелочей различен.

Кислоты изменяют состояние биологических жидкостей (коллоидов) клеток, происходит дегидратация и коагуляция тканей, развивается сухой (коагуляционный) некроз. Соли тяжелых металлов по механизму действия стоят ближе к кислотам. Щелочи взаимодействуют с белками и образуют щелочные альбуминаты, омыляют жиры, что способствует развитию влажного (колликвационного) некроза.

Рис. 20.1.9. Рубцовая деформация лица у больного после химического ожога. Микро-стома. а, б) вид больного спереди; в) вид больного сбоку.

Химические ожоги, как и термические, делятся на четыре степени (по глубине поражения тканей). Но при химических ожогах II степени не образуются пузыри. Ожоговая болезнь разви­вается редко, но в ране, в результате химических взаимодействий, образуются агрессивные ве­щества, которые всасываются в кровь и вызывают интоксикацию.

Химические ожоги имеют следующие особенности: ограничены по площади, с четкими границами и образования следов растекания (подтеков) химического вещества. На коже, как уже ранее сказано, химические ожоги протекают в виде сухого или влажного некрозов. Слизистая оболочка при химическом ожоге становится резко гиперемированной. В дальнейшем появляют­ся некротизированные участки, пропитанные экссудатом и покрытые плотной пленкой фибрина. Под этой пленкой происходит заживление раны, отторжение ее медленное.

а) б)

Рис. 20.1.10. Рубцовая деформация лица у больного после химического ожога. Микростома. : а) вид больного спереди; б) вид больного сбоку.

Тяжесть химического ожога значительно зависит от своевременности и квалифицирован­ности оказанной медицинской помощи. Необходимо как можно быстрее нейтрализовать (удалить) агрессивный фактор не только с поверхности кожи и слизистой оболочки, но и со сто­роны желудочно-кишечного тракта (промывание желудка). Обмывают пораженные участки с помощью проточной воды. При своевременном оказании помощи промывание пораженного уча­стка длится 10-15 минут, а при запоздалой - 40-60 минут. Нельзя обмывать водой ожоги, вы­званные концентрированной серной кислотой и негашеной известью (соединяясь с во­дой эти вещества дают экзотермическую реакцию, что оказывает дополнительное терми­ческое действие), а также ожоги от органических соединений алюминия (при взаимодей­ствии с водой эти вещества воспламеняются, а удаляют их спиртом, бензином, кероси­ном).

В дальнейшем нужно провести химическую нейтрализацию агрессивных веществ: кисло­ты - 2-3% раствором гидрокарбоната натрия; щелочи -1-2% раствором уксусной или лимонной кислоты; негашеная известь - 20% раствором сахара; карболовая кислота - глицерином; хромовая кислота - 5% раствором тиосульфата (гипосульфита) натрия; соли тяжелых метал­лов - 4-5% раствором гидрокарбоната натрия, ожог фосфором - 5% раствором сульфата меди.

При ожоге пищевода для снятия болей и спазма назначают тепло - влажные ингаляции с анестетиками. Наличие признаков общей ин­токсикации (в результате резорбции химиче­ских веществ) требуют проведения дезинтоксикационной и антидотной терапии. При ожо­гах глотки и пищевода больной должен быть госпитализирован в ЛОР- отделение.

Местное лечение ожоговых ран от хими­ческих агентов не отличается от такового при термических ожогах, т.е. проводится по общим правилам.

В результате химического ожога возни­кают выраженные деформирующие рубцы (рис. 20.1.9-20.1.11).

а) б)

Рис. 20.1.11. Рубцовая деформация шеи у больной после химического ожога.

а) вид спереди; б) вид сбоку.

Рис. 20.1.12. Атрофические рубцы на шее у больной после лучевой терапии:

а) вид спереди; б) вид сбоку.

♦ Электрические ожоги

Встречаются в челюстно - лицевой области редко. Возникают от действия электрического тока, контакт которого с тканями приводит к переходу электрической энергии в тепловую, в ре­зультате чего наступает коагуляция тканей и некроз. Наряду с местными изменениями наблю­дается изменение функции сердечно - сосудистой системы и дыхания. Может наступать оста­новка дыхания, фибрилляция сердца, судорожное сокращение мышц, потеря сознания. В месте контакта электричества с кожей имеются "знак тока" (electrodermia) - изменение кожи в виде безболезненных точечных или полосовидных возвышений эпидермиса. В месте поражения молнией появляются "знак молнии" (синоним: кераунография, фигура молнии, фульгуриты) -изменение кожи в виде древовидно разветвленных полос темно-красного цвета. Особенность электроожогов в том, что поражение кожи обычно локальное, а подлежащих тканей (клетчатки, фасций, мышц) - глубокое.