Тимофеев 1-3 том / том 2 / 24. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ / 24.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

24.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений паротидэктомий является времен­ный парез мимической мускулатуры лица, который возникает вследствие развития по­сттравматического неврита лицевого нерва. Необходимость в восстановительном лечении больных с посттравматическим невритом лицевого нерва после паротидэктомий возникает не всегда. В некоторых случаях, парез мимической мускулатуры лица выражен нерезко и мало бес­покоит больных. В данных случаях парез мышц исчезает самостоятельно в течение нескольких недель после операции. Из 395 наблюдаемых в нашей клинике больных, которым проводили паротидэктомию по поводу новообразований околоушной железы, послеоперационный по­сттравматический неврит лицевого нерва имелся у 281, что составило 71,3% (И.Б. Киндрась, 1987). Пол и возраст не оказывают влияния на частоту его возникновения. По данным автора, в 49% случаев был парез всех мимических мышц на стороне операции (рис. 24.4.1), а в 51% - од­ной или нескольких ветвей. Частота и тяжесть поражения зависит от вида оперативного вмеша­тельства и его объема. Чаще всего посттравматический неврит развивается после тотальной (100% больных) и субтотальной (67%) паротидэктомий. Частота осложнений после частичной паротидэктомий составляет 67%. При тотальной паротидэктомий, в большинстве случаев, в процесс вовлекаются все ветви лицевого нерва, тогда как при других паротидэктомиях - отдель­ные его ветви.

Наиболее тягостным для больных является парез мышц, иннервируемых скуловыми вет­вями лицевого нерва (рис. 24.4.2). Больные жалуются на отсутствие смыкания век при моргании, невозможность сомкнуть веки при зажмуривании, слезотечение, быструю утомляемость при чте­нии или просмотре телевизионных передач. Пребывание на солнце или в условиях пониженной температуры приводит к появлению режущих болей в глазу, сопровождающихся обильным сле­зотечением. Больные вынуждены постоянно прикрывать глаз. При длительном существовании пареза перечисленные клинические симптомы усиливаются, развивается ксерофтальмия, кератоконъюктивиты, понижается зрение. По мере выздоровления появляется полное смыкание век при зажмуривании, но еще сохраняется отсутствие их смыкания при моргании (рис. 24.4.3-а,б). Выздоровление наступает в сроки от 2 до 5 месяцев. В редких случаях эти явления наблюдают­ся до года и более.

Может встречаться изолированное поражение щечных ветвей лицевого нерва. Больные жалуются на нарушение приема пищи, которая остается между слизистой оболочкой щеки и зу­бами, нарушение носового дыхания на стороне операции. При осмотре имеется сглаженность носогубной складки и уплощение крыла носа, нарушение или полное отсутствие подвижности верхней губы и крыла носа. При улыбке, оскале зубов отмечается уплощение половины верхней губы и смещение ее в здоровую сторону (рис. 24.4.4):

Наиболее часто развивается парез мышц, иннервируемых шейно - лицевой группой вет­вей - краевой ветвью. В этом случае наблюдается нарушение подвижности угла рта, смещение средней линии рта в здоровую сторону, которое усиливается при оскале зубов (рис. 24.4.5). У больных нарушается акт жевания, жидкая пища не удерживается, затрудняется речь.

В ряде случаев причиной нарушения функции мимических мышц может быть ухудшение трофики лицевого нерва вследствие пересечения, в процессе операции, шилососцевидной ар­терии, являющейся ветвью задней ушной артерии, которая в свою очередь ответвляется от на­ружной сонной артерии. Характерным, для данной категории больных, явилось отсроченное по­явление клинических симптомов осложнения - на второй, третий день, реже через 6-12 часов после операции. При этом парез бывает маловыраженным, а восстановление функции происхо­дит в течение 2-3 недель. Подтверждением роли нарушения кровоснабжения нерва в возникно­вении неврита служит тот факт, что после однотипных операций с препарированием лицевого нерва (частичной, реже субтотальной паротидэктомий), при сохранении указанного сосуда, функция мимических мышц страдала меньше и быстрее приходила к норме. Отсроченное появ­ление пареза и постепенное его нарастание объясняется влиянием послеоперационного отека нерва и окружающих его тканей, что, естественно, усугубляет нарушение трофики нервных структур.

Рис. 24.4.1. Посттравматический неврит Рис. 24.4.2. Посттравматический неврит

ли­цевого нерва справа. Больному проведена ску­ловой ветви лицевого нерва слева через

тотальная паротидэктомия справа. 10 дней после субтотальной паротидэктомии.

а) б)

Рис. 24.4.3. Посттравматический неврит скуловой ветви лицевого нерва справа через 2 месяца после частичной паротидэктомии по поводу доброкачественной опухоли

околоушной железы: а) полное смыкание век при зажмуривании; б) отсутствие смыкания век при моргании.

Рис. 24.4.4. Посттравматический неврит Рис. 24.4.5. Посттравматический неврит

щеч­ных ветвей лицевого нерва слева через 4 крае­вой ветви лицевого нерва слева через

дня после субтотальной паротидэктомии. 7 дней после субтотальной паротидэктомии.

Для профилактики возникновения нарушения функции мимических мышц в результате ухудшения питания лицевого нерва (при пересечении питающего его сосуда) необходимо ща­дящее отношение к шилососцевидной артерии, которая питает внечерепную часть лицевого нерва.

Медикаментозное лечение и миогимнастика, при повреждении лицевого нерва, описаны в главе "Невриты лицевого нерва" данного Руководства. Помимо медикаментозного' лечения и миогимнастики И.Б. Киндрась (1987) рекомендует в комплексном лечении применять миоэлектростимуляцию по 15-20 минут на сеанс (количество сеансов - 25-30). Электроды для стимуля­ции фиксируют под лейкопластырем в области двигательных зон мышц лица, куда за 30-40 ми­нут до начала процедуры вводят по 0,3 мл АТФ (всего 1,5 мл препарата). Миоэлектростимуляционное воздействие, помимо сочетания с активными и пассивными движениями, включают также одновременное использование "импульсной" гимнастики (рис. 24.4.6-а,б).

Нарушение чувствительности кожи околоушной области и ушной раковины наблю­дается у всех больных после паротидэктомии. Согласно исследованиям нашего сотрудника -И.Б. Киндрась (1987) ,чаще всего нарушенной оказывается чувствительность нижней половины ушной раковины и области отсепарирования кожного лоскута (рис. 24.4.7). В некоторых случаях после тотальной паротидэктомии имеется нарушение чувствительности кожи височной области. Осложнение возникает вследствие травмы большого ушного и ушно-височного нерва. Из-за полного отсутствия или резкого снижения чувствительности кожи ушной раковины и околоушной области у больных появляются неприятные ощущения при прикосновении, умывании и т.д. В не­которых случаях может наблюдаться даже термический ожог (рис. 24.4.8). С течением времени наблюдается постепенное восстановление чувствительности кожи. Профилактикой полного на­рушения чувствительности мочки уха является сохранение ушной ветви большого ушного нерва, идущего к мочке ушной раковины.

Рис. 24.4.6. Послеоперационный неврит лицевого нерва. Больной проведена субтотальная паротидэктомия справа. Вид больной (наблюдение И.Б. Киндрась, 1987):

а) через 6 дней после операции (при оскале зубов); б) через 2,5 месяца. 334

24,4. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

Рис. 24.4.7. Очерчена область нарушения кожной чувствительности после субтоталь­ной паротидэк-томии по поводу доброкачест­венной опухоли око-лоушной железы.

Рис. 24.4.8. Термический ожог (настольной Рис. 24.4.9. Серома в области

лампой) мочки ушной раковины после послеоперационной раны.

частичной паротидэктомии.

Рис. 24.4.10. Краевой некроз кожного лоскута после проведения субтотальной паротидэкто-мии.

Слюнные свищи наблюдаются в 9% случаях после паротидэктомии. Чаще они развива­ются после частичной и реже - при субтотальной паротидэктомии. После тотальной паротидэк­томии слюнные свищи не возникают, т.к. при операции проводится удаление всей массы желе­зы. Характерной особенностью послеоперационных свищей является их нестойкость, в отличие от посттравматических слюнных свищей. Больных беспокоит истечение слюны из свищевого от­верстия, усиливающееся при приеме пищи. Из-за раздражения кожи щеки и шеи вытекающей слюной может возникнуть экзема. Причина развития слюнных свищей - это травма паренхимы железы при сохранении большей ее части. Встречаются они наиболее часто после частичной паротидэктомии. Немаловажное значение имеет расположение линии операционного разреза, которая у большинства больных со свищами проходит над поврежденной, но продолжающей функционировать паренхимой железы.

Рис. 24.4.11. Проявление аурикулотемпорального синдрома у больной после субтотальной паротидэктомии: а) очерчена область гиперемии; б) темное окрашивание у этой же больной - область "вкусового потения", определенная йодкрахмальной пробой Минора (наблюдение И.Б. Киндрась, 1987).

Рис. 24.4.12. Аурикулотемпоральный син-дром после паротидэктомий. Пробой Мино-ра определяется "вкусовое потение" в об-ласти иннервации:

а) ушно-височного нерва;

б) большого ушного нерва;

в) ушно-височного и большого ушного нервов.

Лечение послеоперационных слюнных свищей консервативное. Больным назначается не-стимулирующая слюновыделение диета, теплые ванночки с КМпО₄ (в разведении 1:4000 при температуре 37°С) в течение 15 минут с последующим ультрафиолетовым облучением в субэритемных дозах на протяжении 7-10 дней. При длительно функционирующих слюнных свищах можно использовать его промывание 10% раствором натрия хлорида (гипертоническим раство­ром) с последующим наложением давящей повязки на несколько часов, а также ванночки с мар­ганцовокислым калием и содовым раствором с последующим кварцеванием. Вместо гипертони­ческого раствора для промывания используется 60% раствор этилового спирта.

"Слюнные опухоли" - это ограниченное скопление слюны под кожным лоскутом, т.е. в области послеоперационного дефекта мягких тканей. Происхождение "слюнных опухолей" такое же, как и слюнных свищей. Различие заключается в том, что при слюнном свище слюна выделя­ется через кожную послеоперационную рану, а при "слюнной опухоли" - скапливается под кожей. Локализуются они чаще у переднего края околоушной железы, т.е. вдалеке от послеоперацион­ного рубца. При ограниченном скоплении слюны вокруг нее образуется болезненная инфильт­рация мягких тканей. Диагностируется "слюнная опухоль" не в первые дни после операции, а через 7-10 дней, т.е. когда послеоперационный отек уменьшается и в толще мягких тканей пальпируется флюктуирующее образование с более или менее четкими границами, диаметром до 2-3 см. При первой пункции получают слюну с примесью крови, а в дальнейшем - разной сте­пени вязкости слюну с осадком в виде хлопьев. Лечение "слюнных опухолей" проводится с ис­пользованием активного дренажа (см. лечение кист слюнных желез), промыванием гипертони­ческим раствором и наложением давящей повязки на 2-3 дня.

Серома - это ограничение скопления серозной жидкости под кожным лоскутом. Распола­гается серома в позадичелюстной области (занижнечелюстной ямке). Выявляется чаще сразу же после снятия давящей повязки. Жалоб больные не предъявляют. Припухлость в виде купо­лообразного выпячивания в области заднего края кожного лоскута у линии швов. Кожа в этом месте гиперемированная с выраженным синюшным оттенком (рис. 24.4.9), пальпация безболез­ненная, имеется флюктуация. При разведении краев раны выделяется серозная жидкость в ко­личестве от 1,5 до 3 мл.

Серомы возникают при неправильном наложении давящей повязки, которая не обеспечи­ла равномерного прижатия кожного лоскута к ложу удаленной железы. Наблюдаются чаще при тотальной паротидэктомии.

После удаления серозной жидкости из под кожного лоскута на рану накладывается давя­щая повязка на 2-3 дня.

Краевой некроз кожного лоскута (рис. 24.4.10) возникает после длительных оператив­ных вмешательств, сопровождающихся ранним отпрепарированием кожного лоскута больших размеров. Развитию краевого некроза способствует высыхание лоскута при операции (должен покрываться марлей, смоченной физиологическим раствором), неправильное наложение давя­щей повязки - сильное прижатие лоскута к сосцевидному отростку височной кости. Скопившаяся под лоскутом жидкость также ухудшает питание лоскута и способствует возникновению краевого некроза.

Если во время длительно проводимой операции наблюдается изменение цвета края кож­ного лоскута, т.е. он приобретает синюшную окраску, то этот участок кожного лоскута подлежит иссечению. Это делается с целью профилактики развития краевого некроза лоскута. Для про­филактики этого осложнения рекомендуется отпрепарировать кожно-жировой лоскут не на на­чальном этапе паротидэктомии, а только после обнаружения ствола лицевого нерва, т.е. после выполнения длительного и сложного этапа операции.

Аурикулотемпоральный синдром является одним из самых частых осложнений по­сле проведения паротидэктомии. Согласно исследованиям, проводимым в нашей клинике, аури­кулотемпоральный синдром может встречаться после всех видов паротидэктомии: частичной паротидэктомии - в 27%, субтотальной - в 36%, тотальной - в 92% (И.Б. Киндрась, 1987). Возни­кает он в сроки от 1 месяца до 7 лет. Находится в прямой зависимости от объема операции. Бы­стрее всего клиническая симптоматика проявляется после частичной паротидэктомии - в сроки от 1 до 12 месяцев. После субтотальной паротидэктомии - в период от 3 месяцев до 3 лет, а то­тальной - от 1 года до 7 лет.

Больные жалуются на покалывание, чувство жара, жжение, боль, покраснение кожи и по­явление капель пота на ней, т.е. в околоушной области на стороне операции. Вся симптоматика наиболее ярко проявляется во время приема острой, пряной или горячей пищи. При отсутствии аппетита интенсивность клинической симптоматики синдрома заметно снижается. Гиперемия кожи появляется через 15-25 секунд после начала приема пищи, а появление пота - через 30-45 секунд. При незначительной выраженности симптомов их проявление задерживается в 2-3 раза. "Вкусовое потение" прекращается сразу после окончания приема пищи, а гиперемия кожи со­храняется до 30-40 минут. Интенсивность гиперемии и "вкусового потения" может быть различ­ной - от малозаметной до резко выраженной. У некоторых больных появляются лишь несколько капель пота на коже (в виде росы), в других случаях - струйки пота стекают по щеке и увлажняют одежду. При длительном потении появляется мацерация кожи. Гиперемия кожи находится в проекции угла и тела нижней челюсти, распространяется на область щеки (рис. 24.4.11-а,б).

По этиологии аурикуло-темпорального синдрома И.Б. Киндрась (1987) выделяет три его разновидности, т.е. в одних случаях главную роль в возникновении синдрома играет ушно-ви­сочный нерв, а в других - большой ушной нерв, в третьих - оба эти нерва (рис. 24.4.12). Преиму­щественное развитие синдрома наблюдается у больных с послеоперационным нарушением функции мышц.

Лечение аурикуло-темпорального синдрома - это сложный вопрос, который до настояще­го времени не разрешен. Используются как консервативные (3% мазь скополамина гидрохлори­да, спиртовые блокады ушно-височного нерва, рентгенотерапия), так и хирургические методы (пересечение нервов и т.д.). Однако стойкого излечения не наступает. Поэтому в последние го­ды были предприняты попытки предупредить его развитие. Чтобы препятствовать прорастанию волокон ушно-височного нерва в потовые железы кожи оперированной области под кожно-жи­ровой лоскут интерпонируют широкую фасцию бедра (R.B. Sessions et al., 1976; Н.М. Baddour et al., 1980) или деэпидермизированный кожно-жировой лоскут (рис. 24.4.13), взятый в области ягодицы или на боковой поверхности грудной клетки больного (И.Б. Киндрась, 1987).

Рис. 24.4.13. Паротидэктомия с пластикой послеоперационного дефекта

деэпидермизированным кожно-жировым лоскутом:

а) вид операционной раны во время удаления опухоли единым блоком с околоушной железой (виден ствол и ветви лицевого нерва); б) после паротидэктомии;

в)

Рис. 24.4.13. (продолжение):

в) деэпидермизированный кожно-жировой лоскут уложен на область послеоперационного дефекта в околоушной области и фиксирован в ране кетгутовыми швами.

Среди других осложнений, которые могут возникнуть после проведения паротидэктомии, выделяют: гематомы (при недостаточном гемостазе или неправильно наложенной давящей по­вязке), нагноение послеоперационной раны (нарушение асептики во время или после опера­ции), деформация мягких тканей (западение) в области послеоперационной раны, рецидивы опухолей. При определении зависимости рецидивов от характера проведенной операции было установлено, что после энуклеации опухоли рецидивы возникают в 25-50% случаях, в то время, как после паротидэктомии они были единичными (А.И. Пачес,1968; Л.П. Мальчикова, 1974; A.M. Солнцев и соавт., 1991; и др.). Причины рецидивирования новообразований околоушной желе­зы: технические погрешности (разрыв капсулы и др.), многоузелковость опухолей (развивающаяся после операции неудаленная опухоль не считается рецидивом, а является продолжением роста первично существующего новообразования), неполноценность строения капсулы (через имеющиеся микроскопические отверстия опухолевая ткань проникает в парен­химу железы и образуются, так называемые, узелки - сателлиты).