Тимофеев 1-3 том / том 2 / 18. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ / 18.3. ПРОЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

18.3. ПРОЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Посттравматический гайморит - может развиваться, как осложнение после неогне­стрельного перелома верхней челюсти или скуловой кости, а также при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи, особенно передней, когда в пазуху внедряются осколки кости (свободнолежащие или связанные с надкостницей) или инородное тело. Это осложнение возни­кает в том случае, если первичная хирургическая обработка раны не была проведена или же проводилась недостаточно радикально, а также при осложнении перелома верхней челюсти по­сттравматическим остеомиелитом с попаданием в верхнечелюстную пазуху секвестров.

Рис. 18.3.1. Обзорная рентгенография костей лицевого скелета больного с неправильно сросшимся переломом верхней челюсти, осложненным пост-травматическим гайморитом.

В остром периоде заболевания мы зачастую сталкиваемся с образованием в мягких тка­нях (окружающих верхнюю челюсть) абсцессов и флегмон, которые затрудняют диагностику по­сттравматического гайморита.

В хронической стадии заболевания больные жалуются на головные боли, чувство тяжести в области верхней челюсти, затрудненное носовое дыхание, гнойные выделения из носа. Для этого периода характерны неоднократные обострения воспалительного процесса с образовани­ем свищей с гнойным отделяемым, а иногда абсцессов и флегмон. При риноскопии можно уви­деть гиперемированные и гипертрофированные носовые раковины, гнойное отделяемое и ко­рочки под средней носовой раковиной. На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха затемнена (рис. 18.3.1).

Лечение посттравматического гайморита в острой стадии заключается во вскрытии абс­цессов или флегмон (если таковые имеются), необходимо дать отток гнойному экссудату путем проведения пункции верхнечелюстной пазухи с последующим ее промыванием и назначении противовоспалительной медикаментозной терапии. В хронической стадии проводят радикаль­ную гайморотомию с удалением костных осколков, инородных тел, полипозно измененной сли­зистой оболочки, рубцов, грануляционной ткани, все отдельные полости соединяют в единую и делают риностому с нижним носовым ходом.

Верхнечелюстную пазуху мы обычно не тампонируем йодоформными тампонами. Тампо­наду йодоформным тампоном, смоченным вазелиновым маслом, осуществляем только при кро­воточивости послеоперационной раны. Конец тампона выводим через риностому и укладываем в нижний носовой ход. Рану слизистой оболочки полости рта зашиваем наглухо.

Профилактика посттравматического гайморита заключается в радикальной и своевремен­ной хирургической обработке посттравматической раны с удалением костных осколков, инород­ных тел и формированием риностомы, репозиции и фиксации поврежденной верхнечелюстной или скуловой кости, назначении противовоспалительной медикаментозной терапии.

Эмфизема орбитальной области связана с переломом костных стенок глазницы, параназальных синусов и носовой полости. При этом осложнении воздух попадает не только в верх­ние и нижние веки , но и в область орбиты из-за повышенного давления воздуха в воздухонос­ных путях или за счет перелома папиросной пластинки решетчатой кости.

Brady F.A. et al.(1976) различают три типа орбитальной эмфиземы:

1. Поднадкостничная орбитальная эмфизема - окологлазничные структуры остаются не­поврежденными (ликвидируется быстро и без осложнений);

2. Позадиперегородочная эмфизема - воздух поступает в орбиту позади перегородки и выдвигает глазное яблоко кпереди, вызывая диплопию и увеличение внутриглазного давления;

3. Предперегородочная эмфизема - характеризуется попаданием воздуха в верхние и нижние веки.

Авторы отмечают возможность сочетания эмфиземы 2 и 3 типов.

Клинически эмфиземы характеризуются крепитацией мягких тканей окологлазничной об­ласти, экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока. При помощи рентгенологи­ческого исследования можно выявить наличие воздуха в полости глазницы.

Лечение заключается в создании покоя, назначении введения сосудосуживающих веществ в носовую полость и медикаментозной противовоспалительной терапии.

Повреждение нервов чаще выявляется в виде неврита той или иной ветви, что проявля­ется парестезией (ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек), гипостезией и гиперестезией.

При повреждении нижнелуночкового нерва основными симптомами будут онемение и боль в зубах и десне на нижней челюсти, в нижней губе и коже подбородка с соответствующей стороны. В этой зоне выпадают или снижаются все виды чувствительности.

При повреждении язычного нерва отмечается онемение и боль в передних 2/3 соответст­вующей половины языка.

При повреждении скулового и подглазничного (задних, средних и передних альвеолярных ветвей) нервов наблюдается онемение и боли в зубах и деснах на верхней челюсти, а также прилегающих участках слизистой оболочки щеки.

При повреждении небного нерва возникают неприятные ощущения жжения, покалывания и сухости в области соответствующей половины твердого или мягкого неба.

Повреждение ушно-височного (аурикулотемпорального) нерва встречается при переломе шейки мыщелкового отростка и характеризуется онемением кожи височной области.

При переломовывихе мыщелкового отростка нижней челюсти возможно повреждение ли­цевого нерва (по периферическому типу) и его ветви - барабанной струны (характеризуется по­терей вкусовой чувствительности языка с сохранением тактильной чувствительности).

Посттравматическое повреждение большинства нервов специального лечения не требует и часто самостоятельно проходит по мере заживления переломов костей. У некоторых постра­давших потеря чувствительности сохраняется месяцами и даже годами, а иногда совсем не восстанавливается. При необходимости нужна консультация и лечение невропатолога или ней­рохирурга (повреждении лицевого нерва и т.д.).

Рис. 18.3.2. Деформация лица у больного через месяц после перенесенной сочетанной

черепно-лицевой травмы - перелом верхней челюсти, костей носа и орбиты, костей

основания черепа. Внешний вид больного спереди (а, б) и сбоку (в, г).

Заболевания височно - нижнечелюстного сустава. При реабилитации больных с пе­реломами мыщелкового отростка необходимо учитывать, что в результате травмы и последую­щей иммобилизации нижней челюсти наблюдаются структурные и функциональные изменения в височно - нижнечелюстном суставе. Функциональные изменения в последующем часто перехо­дят в дегенеративные. У 50-80% больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти развиваются осложнения в виде дисфункции височно - нижнечелюстного сустава и нарушений сократительной способности жевательной мускулатуры (Самсонов СВ., 1993). Диагностика и лечение больных с дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава будет рассмотрена в соот­ветствующем разделе Руководства.

Рис. 18.3.3. Деформация лица у больного через полгода после перенесенной травмы -

оскольчатый перелом скулового комплекса и орбиты справа, а также правой верхнечелюстной кости и нижней челюсти. Внешний вид больного спереди (а) и сбоку (б).

Контрактура жевательных мышц часто возникает в период реабилитации больных с пе­реломами нижней челюсти. Контрактура развивается в результате травмы челюсти и посттрав­матических воспалительных изменений в мягких тканях. Степень выраженности их различная -от умеренного ограничения открывания рта до почти полной неподвижности нижней челюсти. Зависит от состояния рубцовой ткани или наличия сращения венечного отростка нижней челю­сти со скуловой дугой (при неправильно сросшихся переломах). В ранние сроки (не позже, чем через 9-10 месяцев после травмы) назначают механотерапию в сочетании с физиотерапевтиче­скими средствами лечения (аппликации парафина, компрессы с ронидазой), в поздний (через год) период (оссификации рубцовой ткани) - хирургическое лечение. Профилактикой развития стойкой контрактуры жевательных мышц является использование в комплексном лечении ле­чебной физкультуры на стадии формирования первичной и вторичной костной мозоли.

Консолидация (сращение) отломков в неправильном положении приводит к дефор­мированию челюсти и нарушению трансверзальной (боковой) или сагиттальной (передней) окк­люзии. Лечение чаще заключается в кровавой репозиции неправильно сросшихся отломков с последующей их фиксацией в правильном положении, реже удается устранить нарушение смы­кания зубов ортопедическим путем (подпиливание бугров неправильно контактируемых зубов и т.п.).

Свищи слюнных желез возникают чаще в результате повреждения околоушной железы, реже поднижнечелюстной. Осложнение встречается редко, но имеет много сложностей при их лечении. Диагностика и лечение свищей слюнных желез будет нами рассмотрена в соответст­вующей главе руководства.

Бронхопульмональные осложнения встречаются нередко, что можно объяснить аспи­рацией содержимого полости рта в трахею и бронхи, а также дыханием через рот. Предраспола­гает развитию этих осложнений - переохлаждение пострадавшего, плохое питание, обезвожива­ние и т.д. Профилактикой бронхопульмональных осложнений является своевременная и пра­вильно оказанная помощь пострадавшему, назначение медикаментозной противовоспалитель­ной терапии, гигиенический уход за полостью рта, ранняя дыхательная гимнастика и общеукре­пляющая терапия.

Церебральные нарушения встречаются у пострадавших с сочетанной травмой. Могут быть субарахноидальные кровоизлияния, внутричерепные гематомы, посттравматический ме­нингит и т.д. Лечение осуществляют невропатологи и нейрохирурги.

Деформация лица чаще наблюдается при множественных и оскольчатых переломах, не­правильном или несвоевременном лечении (рис. 18.3.2-18.3.3).