Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике / Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике

291

службы. Определение полной или частичной иммунограммы может быть организовано по-разному,в зависимости от конкретной необходимости: на уровне города или района, поликлиники, больницы или медсанчасти и даже на рабочем месте семейного врача.

Однако во всех случаях оно должно опираться на высокую квалификацию работника, заинтересованность его в получении качественных результатов и полное обеспечение необходимыми материалами.

Другое условие высокой эффективности использования иммунограмм состоит в обсуждении полученной иммунограммы врачом, лечащим пациента и врачомлаборантом, ответственным за определение в лаборатории иммунограммы, с составлением совместного за-

ключения. Ибо правильная трактовка иммунограммы в большинстве случаев возможна лишь при хорошем знании клинической картины заболевания и особенностей организма пациента с одной стороны и всех нюансов полученной иммунограммы с другой. Конечно, оптимальным для пациента является тот вариант, когда все эти знания находятся в руках одного лечащего специалиста - семейного врача.

Выше (гл.5) мы уже останавливались на необходимых оборудовании, материалах и реакти-вах для определения комплекса иммунологических показателей, а также описали организацию работ по проведению комплексного анализа. Здесь мы обсудим организацию лабора-

торной службы без акцентирования внимания на манипуляциях по постановке метода - по сути на том, что может сделать администратор для организации такой службы у себя в учреждении. Опираться мы будем на данные, приведенные в гл. 2. Основными задачами администратора при организации службы иммунограммы является организация группы, выполняющей анализ;оборудование помещения и налаживание связи лабораторных работников с врачами, леча-щими пациентов. Ясно, что в зависимости от конкретных условий осуществления анализов (в лабораториях клиник, поликлиник или медсанчастей, центральной межбольничной лабора-тории, в кабинете семейного врача) решение этих задач и по размаху, и по материальному обеспечению имеет свои особенности. Однако перед тем, как определить их, представим отдельный оптимальный организационный блок определения иммунограммы (он подходит для небольшой стандартной поликлиники или многопрофильной больницы).

15.1.Оптимальная служба иммунограммы

15.1.1Трудовое обеспечение.

Наибольшие затраты на определение иммунограммы приходятся на оплату труда, поскольку потребность в реактивах минимальна,а оборудование необходимо самое простое, причем имеется существенный резерв его удешевления при централизованном обеспечении укладками.

Остановимся подробно на затратах рабочего времени, поскольку именно они определяют основные затраты на получение иммунограммы.

Приведем данные ориентировочных затрат рабочего времени, которые требуются на опре-деление показателей иммунограммы по методам, описанным в гл. 2. Заметим, что время, зат-рачиваемое на определение одного анализа как традиционных,так и новых показаталей иммунограммы, в той или иной степени зависит от количества анализов.

Из таблицы 6 видно, что время, необходимое для выполнения разных анализов, в основ-ном зависит от числа одновременно осуществляемых анализов. Зависимость эта неодинакова из-за того, что неодинаково число операций,проводимых одновременно с большим числом проб. Так, длительность определения содержания лейкоцитов в одном образце крови вовсе не зависит от числа одновременно проводимых анализов, тогда как время определения комплекса показателей розеткообразования и фагоцитоза у одного человека зависит от числа одновременно осуществляемых анализов весьма

292

сильно, особенно при одновременном выполнении до 12 анализов.Если на выполнение единственного комплексного анализа иммунограммы уходит в сумме 390 мин., то на выполнение этого же анализа в процессе комплексного определения 12 анализов уходит 48 мин., а 48 анализов - 30 мин.

Вместе с тем видно, что после определенного предела длительность одного анализа восновном перестает зависеть от количества одновременно выполняемых анализов. Для раз-ных анализов эти пределы различны. Для комплекса тестов розеткообразования и фагоцитоза эта зависимость практически исчезает при определении свыше 48 анализов одновременно, для определения формулы крови - свыше 12 анализов, для определения содержания иммуноглобулинов и СОЭ - свыше 6 анализов. Из этих ориентировочных расчетов следует, что

оптимальное количество одновременно выполняемых комплексных иммунограмм составляет 48, и во всяком случае экономически целесообразно ставить одновременно не менее 24 иммунограмм. При этом проведение одновременно всего 1-6 анализов ро- зеткообра-зования и фагоцитоза требует слишком больших затрат времени на один анализ и потому нецелесообразно, тогда как проведение 1-6 других анализов, хотя и требует больших затрат времени, но не на столько, чтобы стать нецелесообразным.

Таблица№ 6

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

живания (I показатель)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(20 показателей)

* Считается время проведения анализа с подсчетом ре-

зультатов

и внесением данных в лабораторную документацию.

При определении оптимального количества сотрудников группы лабораторного анализа иммунограммы будем исходить из того, что, как показали приведенные выше расчеты (табл. 6), экономически целесообразно осуществлять одновременное определение 48

иммунограмм: тогда для этого требуется практически минимальное время - 48 часов рабочего времени. Важно, что из этих 48 часов примерно 60% (т.е. около 29 часов) составляют затраты времени на подготовку к анализу и подсчет препаратов, что можно осуществлять не в день постановки анализа. Таким образом, в день анализа требуется около 19 час, рабочего времени, что реально лишь при работе одновременно трех лаборантов. Итак,если мы остановимся на группе, состоящей из 3 лаборантов, то при наличии у них суммарного рабочего времени 108 часов в неделю и исходя из того, что при одновременной постановке 48 анализов на каждый анализ требуется 60 мин., можно заключить, что три лаборанта могут поставить приблизительно 96 анализов в неделю. По-видимому, в среднем 96 иммунограмм в неделю - это то количество, которое в основном соответствует потребности в иммунограммах районной поликлиники или боль-

293

ницы на 200-250 коек, и при этом экономически оно определяет минимальную стоимость иммунограммы.

Поскольку при использовании иммунограмм в клинике должна идти речь не только об экономически доступном получении нужного количества иммунограмм, но и о реальной кли-нической пользе иммунограммы, то нельзя ограничиться тремя лаборантами, определяющими иммунограммы. В этой группе обязательно должен быть врачлаборант, важнейшей обязанностью которого является интерпретация иммунограмм вместе с врачом-клиницистом и слежение за целесообразностью назначения этого анализа. На первый взгляд, наличие врача-лаборанта повысит стоимость анализа иммунограммы. Однако на самом деле это не так. Стоимость иммунограммы следует рассчитывать по количеству эффективных, принесших пользу в клинике иммунограмм (качеству), а не по общему количеству выданных иммунограмм (валу), считая напрасно сделанные или невостребованные иммунограммы убыточными. Тогда станет ясно, что присутствие врача-лаборанта позволит не только повысить качество диагностики и лечения больного, но и выгодно экономически, т.к. снизит стоимость клинически полезной иммунограммы.

15.1.2. Материальное обеспечение.

Материальное обеспечение иммунограммы складывается из снабжения оборудованием, реактивами и обеспечения лабораторными помещениями,мебелью. Мы будем исходить из минимальных затрат, необходимых для работы группы иммунограммы производительностью 96 анализов в неделю.

Снабжение оборудованием и материалами требует не более 10-15% всех затрат, необхо-димых на получение иммунограммы.Мы уже подробно перечислили оборудование и материалы, необходимые для получения новых показателей иммунограммы (гл.2), и здесь мы остановимся на количестве оборудования, поскольку оно является наиболее дорогостоящим из всего материального обеспечения.

Для определения иммунограммы указанной группой, состоящей из врачалаборанта иммунолога и трех лаборантов, необходимо иметь: центрифугу - 1, холодильник - 1, термостат воздушный - 1, терморегулируемую водную баню - 1, микроскопы для подсчета клеток - 3, микроскоп стереоскопический (бинокулярная лупа) - 1, счетчики лабораторные для счета формулы крови - 3.

При использовании материалов должны соблюдаться два принципа.

Во-первых, материалы должны расходоваться в количестве, необходимом для получения иммунограммы, но не большем. Это относится в первую очередь к планшетам для иммуноло-гических реакций однократного применения. В наиболее распространенном отечественном планшете имеется 96 лунок, и они должны использоваться как можно более полно, т.е. число неиспользованных на каждом планшете лунок должно быть минимальным (именно исходя из полного использования 96 лунок в планшете мы и вели расчеты затрат рабочего времени).

Во-вторых, необходимо отдавать предпочтение материалам однократного применения. Это не только избавит от риска заражения пациента вирусами гепатита, СПИД и др., но и сведет к минимуму необходимость мытья посуды (использование труда санитарки для мытья большого количества посуды резко повышает стоимость иммунограммы).

Имеются определенные резервы снижения затрат на оборудование и материалы. Хотя их реализация зависит от медицинской промышленности, мы не можем не привести некоторые из них, поскольку организация выпуска тех или иных материалов или оборудования несложна (под силу кооперативам), но она обеспечит резкое удешевление получения иммунограмм в масштабах страны.

Вместо дорогостоящей центрифуги ОС-6М можно использовать небольшую настольную центрифугу ОПН-З или ОПН-8 с модифицированным ротором,которая в несколько раз дешев-ле (см.гл.2). Можно изготавливать планшеты не из пластмассы, а из

294

синтетической пленки, что на порядок снизит их стоимость. Изготовление промышленностью готовой системы для определения содержания иммуноглобулинов (либо на основе слоев геля, либо системы “Иммунокап”, см. гл. 2), c одной стороны, избавит от необходимости приобретения водяной терморегулируемой бани, с другой - резко сократит затраты труда на проведение анализа. Наличие в продаже комплектов основных материалов и реактивов для получения иммунограммы (в состав которых должны входить, в частности, калиброванные трубочки и капилляры однократного применения) также резко сократит затраты труда на проведение анализов, которые составляют, в частности, для комплекса тестов розеткообразования и фагоцитоза 10% от необходимого рабочего времени.

Для нормальной работы группы иммунограммы, состоящей из врача-лаборанта и трех лаборантов и выдающей в неделю 96 полных иммунограмм,необходимо две комнаты,первая из которых имеет площадь 20-25 кв.м.,вторая 10-15 кв. м.

Первая комната,большая по площади,служит лабораторным помещением,в котором производят взятие крови и далее ее обработку и постановку тестов.В ней должны быть водо-провод и электрический щит с заземлением для подключения оборудования,имеющий не менее четырех электрических розеток. должно быть два рабочих места для взятия крови и постановки реакций(два стола),рабочее место (стол) для подготовительных операций,стол для окраски препаратов,столики для весов,бинокулярной лупы, шкафы для используемой посуды и реактивов.Здесь же должны находиться центрифуга,холодильник и термостат.Вся мебель должна иметь гладкую,легко моющуюся поверхность.

Наш многолетний опыт позволяет рекомендовать следующий план расстановки мебели,который является наиболее рациональным.В центр комнаты ставится один большой стол (размером не менее 1,5х2,0 м),либо вплотную два стола меньшего.С каждой стороны стола должно быть рабочее место (всего два места лицом друг к другу) для взятия крови и для постановки реакции,причем подход с любой стороны должен быть свободным.В центре стола должны распологаться два светильника с подвижными держателями,что дает возможность создавать оптимальное освещение рабочего места.Вдоль стен комнаты располагаются: небольшой стол для окраски мазков крови (рядом с раковиной),стол для подготовительных операций,рядом с ним столик с бинокулярной лупой,центрифуга (над ней должна висеть номограмма соответствия цен- тро-бежного ускорения числу оборотов ротора центрифуги),далее столик с веса- ми,холодильник,термостат,2-3 шкафа для хранения посуды,материалов и реактивов.

Вторая комната, меньшая по площади, служит для подсчета препаратов, оформления документации. В ней же может проводиться обсуждение результатов врачомлаборантом и врачом-клиницистом. В ней стоят 4 письменных стола, на трех из которых находятся микроскопы с осветителями, счетчики клеток и калькуляторы, а также шкаф для хранения текущей архивной документации.

.

15.1.3. Организация службы .

Организация работ по обследованию 96 пациентов в неделю тремя лаборантами будет прежде всего зависеть от количества одновременно обследуемых пациентов.Можно в один день забирать кровь,проводить ее обработку и ставить реакции у 96 пациентов, хотя это связано с превышением затрат рабочего времени по сравнению с нормированным рабочим днем лаборантов (см.п.15.1.1) (конечно, с компенсацией этого времени в последующие дни). Такой вариант, по-видимому, в первую очередь удобен при проведении диспансеризации со стабильным большим потоком обследуемых.

.

Оптимальной с точки зрения затрат и удобства работы является организация труда, когда кровь забирают и обрабатывают дважды в неделю, проводя одновременно обследование 48 пациентов. В этом случае на полный анализ иммунограммы у одного пациента требуется 1 час и затраты времени, необходимого для окончания всех работ в дни взятия крови, не пре-вышают суммарной длительности рабочего дня трех лаборантов.

Взятие крови дважды в неделю может быть недостаточным для нормального осу-

295

ществ-ления лечебного процесса. Поэтому вполне возможно осуществлять взятие и обработку крови четырежды в неделю, у 24 пациентов в день. Однако следует помнить, что в этом случае на определение иммунограммы у одного пациента уходит 65 мин., а значит, для анализа 96 им-мунограмм необходимо 104 часа, что на 8 часов больше, чем при организации взятия крови дважды в неделю по 48 образцов (хотя это время укладывается в общий резерв рабочего времени лаборантов - 108 часов в неделю). Повидимому, далее дробить общую сумму анализов нецелесообразно, поскольку в этом случае слишком сильно возрастут затраты рабочего времени на один анализ. В части случаев удобной становится организация, основанная на обработке и взятии крови трижды в неделю, у 32 пациентов в день.

Таким образом, при определении количества дней взятия крови на иммунограмму сле-дует исходить из потребности клиники, однако нельзя не учитывать и рост затрат рабочего времени на анализ при уменьшении количества одновременно определяемых иммунограмм. Заметим, что указанный объем 96 анализов в неделю является ориентировочным, и небольшие колебания в количестве анализов (например, от 90 до 100) не приведут к существенному изменению длительности одного анализа и не повлияют на организацию труда.

Вобязанности лаборантов, как мы уже указывали, входит определение полной иммунограммы у пациентов. Об организации труда лаборантов по стадиям при осуществлении постановки комплекса тестов розеткообразования и фагоцитоза, определении содержания иммуноглобулинов и лейкоцитов мы писали выше (см. гл.2 ). Иммунограмма пациента должна быть готова к вечеру следующего дня. Исключение составляет IgМ, для которого результат готов че-

рез четверо суток с момента постановки.

Вобязанности врача-лаборанта иммунолога входит:

1) Контроль за качеством постановки всех тестов; за правильностью просчета формулы крови и просчет формулы в случае выявления цитологических аномалий; за правильностью просчета розеткообразующих и фагоцитирующих клеток; за построением калибровочной кривой и правильностью определения содержания иммуноглобулинов.

2)Трактовка иммунограмм с врачом-клиницистом и выдача совместного заключе-

ния;

3)Учет эффективности иммунограмм, в частности, правильности назначения этого анализа врачом.

4)Иммунологическая консультация врача-клинициста в ведении иммунотерапии пациента.

Таким образом, врач-лаборант иммунолог должен обладать высокой квалификацией, являясь специалистом не только в области лабораторного анализа, но и быть иммунологом-клиницистом.

Ознакомившись с вариантом оптимальной организации работы группы определения им-мунограмм в лаборатории, читатель должен понимать, что это лишь ориентировочная схема, а не безусловная рекомендация. Как всякая схема, она нечасто в чистом виде будет использоваться на практике. Однако она будет служить основой для организации лаборатории в конкретных условиях. Приведем несколько вариантов организации службы иммунограммы в конкретных условиях медицинских учреждений.

15.1.4.Лаборатория крупной больницы.

Для крупных широкопрофильных больниц указанной мощности 96 иммунограмм в неделю, - может быть недостаточно, в связи с чем появляется необходимость расши-

296

рения группы иммунограммы. Наш опыт показывает, что увеличивать мощность целесообразно за счет дублирования группы анализа. Шесть лаборантов группы должны составить две бригады, организация работы каждой из которых не будет отличаться от той, которая описана выше. Дни взятия крови и постановки реакций каждой из групп должны чередоваться, количество обследуемых пациентов в день должно составлять 32-48 человек.

Между врачами группы возможно разделение обязанностей: один врач в большей сте-пени ведет контроль качества иммунограммы, другой консультирует пациентов и клиницистов по вопросам иммунологии. Однако интерпретацией иммунограммы с вра- чом-клиницистом и составлением заключения занимаются оба врача-иммунолога.

Для нормальной работы двух бригад нет необходимости приобретать большинство до-полнительного оборудования. Нужно приобрести добавочно лишь 3 микроскопа с освети-телями и 3 счетчика формулы крови.

Лабораторное помещение со всем оборудованием остается таким же, как и при работе одной бригады. Помещение для подсчета препаратов целесообразно увеличить на 8-10 кв.м, поставив в нем столы для каждого дополнительноро сотрудника и поместив микроскопы.

Работу группы иммунограммы, состоящей из трех бригад, организуют аналогично. Из материального обеспечения для нормальной работы такой группы также требуется лишь расширение помещения для подсчета препаратов на 8-10 кв.м с установкой соответствующей мебели и микроскопов.

15.1.5. Межбольничная лаборатория города или района

Служба иммунограммы на уровне крупной межбольничной лаборатории, повидимому, также должна состоять из бригад, но более крупных, с количеством лаборантов,соответствующим числу закрепленных больниц. Основная особенность здесь заключается в необ-

ходимости налаживания связей между лабораторией и больницами. Связи налаживаются посредством автомашины, приданной лаборатории, и телефона.

Утром лаборанты бригады на автомашине выезжают в больницы для взятия крови, а один остается в лаборатории для подготовки к проведению анализа. После возвращения один или двое осуществляют постановку тестов всех проб крови, остальные ведут измерение или подсчет результатов, оформляют необходимую документацию. На каждого лаборанта, в отличие от описанных выше схем, должно приходиться менее 32 анализов в неделю с учетом потерь рабочего времени на транспортировку. За одну поездку лаборант должен забирать кровь примерно у 24 пациентов.

Соотношение количества лаборантов и врачей-иммунологов сохраняется. Для интерпретации иммунограмм врачи выезжают в больницы, где и составляют заключения с врачами-клиницистами, при необходимости проводя осмотр пациента. В случае необходимости экст-ренного заключения его можно составлять после обсуждения по телефону.

Лабораторное помещение со всем оборудованием остается без изменений. Если число ежедневных анализов превышает 96, то, из-за необходимости параллельного ведения двух постановок, целесообразно у центрального стола иметь не 2, а 4 рабочих места. В помещении для подсчета препаратов для каждого лаборанта устанавливается стол с микроскопом. Пись-менные столы должны быть и у врачей.

Для осуществления связи лаборатории и больниц (транспортировки материала, доставки врачей и т.д.) необходима автомашина.

Для выездов каждому лаборанту необходимо иметь чемоданчик с выдвижной полкой (что позволяет при необходимости забирать кровь не только в отделении, но и у

297

постели больного). В нем должны в определенном порядке находиться следующие основные материалы:

а) стерильные скарификаторы однократного использования, вата, флакон со спиртом;

б) планшет, в лунки которого залито по 0,1 мл 10%-ного раствора уксусной кислоты, с крышкой;

стерильные капилляры для дозированного взятия крови; приспособление для сброса взятой крови в лунку с уксусной кислотой;

в) стекла предметные обезжиренные для приготовления мазка крови; коробка для полученных мазков; г) планшет с лунками объемом 2 мл, в которые предварительно залито 1,8 мл дистил-

лированной воды; стерильные мерные пластмассовые трубочки; глазная пипетка для взятия крови в трубочку; емкость, содержащая 10-кратный физиологический раствор с желатином; песочные часы на 40 сек;

д) система для определения содержания иммуноглобулинов: слои агара, содержащие антисыворотки к иммуноглобулинам классов А, М и G; коробка с полосками хроматографической бумаги; глазной пинцет;

е) штатив с капиллярами для определения СОЭ;

ж) емкость для сброса использованных материалов;

з) бланк для регистрации пациентов , ручка и карандаш.

15.1.6.Лаборатория поликлиники, медсанчасти предприятия.

Вэтих лабораториях имеются определенные особенности организации работ, связанные с проведением диспансерного обследования населения и работников предприятий.

Во-первых, поскольку в выдаче результатов диспансерного обследования на вторые сутки нет необходимости, можно изменить порядок работы, распределив всю работу на два этапа.

На первом этапе осуществлять взятие крови, все операции по ее обработке и постановку реакций, на втором - просчет препаратов (формулы крови и клеточных реакций). Например, вначале трое лаборантов каждый день проводят взятие крови, ее обработку и постановку реакций, а затем, после прохождения всего запланированного контингента, осуществляют просчет всех препаратов.

Во-вторых, при необходимости выезда для взятия крови каждому лаборанту необходим чемоданчик, укомплектованный материалами и реактивами так, как описано выше.

Третья особенность касается решения задач диспансеризации, поэтому относится к врачу-иммунологу. Не менее важной задачей, чем обнаружение заболеваний у пациентов, является определение их индивидуальной нормы иммунограммы, входящей в паспорт здоровья. Поэтому иммунограмму пациента (в норме или вне обострения хронического заболевания, но не в периоде обострения хроники или при остром заболевании) необходимо не только подклеить в карту, но и вписать в паспорт здоровья в случае его наличия, а в противном случае выдать ее на руки либо предупредить его, что в случае обращения к врачу по поводу заболевания он (или лечащий врач) сможет получить эту иммунограмму. При повторных диспансерных обследованиях нормативная иммунограмма должна подвергаться корректировке. Для хранения таких иммунограмм индивидуальной нормы для каждого пациента в лаборатории должна быть картотека, а лучше - компьютерном варианте.

298

15.1.7. Лаборатория малого лечебного учреждения.

Службу иммунограммы не только можно, но и целесообразно организовать и в небольших лечебных учреждениях - больницах менее чем на 100 коек, поселковых поликлиниках, медпунктах. При этом один анализ обойдется несколько дороже за счет увеличения необходимого рабочего времени и низкой эксплуатации оборудования.

Если в группе иммунограммы работает один лаборант, то он не сможет осуществить взятие, обработку крови и постановку реакций ни у 32, ни даже у 24 пациентов, поскольку необходимое для этого время существенно (более чем в 1,5 раза) превышает длительность его рабочего дня. Поэтому забирать кровь для анализа нужно в этом случае дважды в

неде-лю, определяя иммунограмму одновременно у 12 пациентов. При этом на получение одной иммунограммы потребуется 82 мин (см.табл. 6).

При наличии двух лаборантов иммунограмму можно определять у 64 пациентов в неделю, проводя взятие крови и постановку анализа одновременно у 32 человек дважды в неделю. Можно забирать кровь на анализ трижды в неделю, приблизительно по 20 человек в день, но в этом случае производительность лаборатории несколько понизится.

Важнейшей деталью остается интерпретация иммунограммы. Для этого необходимо в столь малой группе иметь врача-иммунолога, который, кроме выполнения основных обязанностей, может взять на себя наиболее сложную часть работы по получению иммунограммы (постановку клеточных реакций, подсчет препаратов), увеличив таким образом производительность группы.

Для маленькой группы иммунограммы, состоящей из 2-3 человек, достаточно одной лабораторной комнаты, в которой будут осуществляться и взятие крови с постановкой реакций, и подсчет препаратов. В этой комнате необходимо иметь одно рабочее место для постановки реакции, а также для каждого сотрудника столы с микроскопами. Оборудование то же самое, но центрифугу лучше иметь малую настольную с модифицированным ротором, которая, во-первых, стоит в несколько раз дешевле большой, вовторых, занимает меньше места.

15.1.8.Кабинет семейного врача.

При возвращении традиции семейного врача ему следует вернуть, по-видимому, и инструмент лабораторной экспресс-диагностики, дать ему в руки анализ крови. Конечно, семейному врачу нецелесообразно определять все показатели крови, но главные определять необходимо. К таким главным показателям относятся содержание лейкоцитов, формула крови и

уровень Т-лимфоцитов (крайне желательно также определять чувствительность клеток к теофиллину,что позволит оценить не только количество Т-хелперов и Т-супрессоров, но и ИН). Эти показатели позволяют четко дифференцировать наличие и отсутствие воспалительного процесса, определить характер течения процесса. Разумеется, выполнение таких анализов не должно быть серийным, они должны осуществляться в случае экстренной необходимости (на определение полной иммунограммы пациента следует направить в поликлинику). Анализ должна осуществлять медсестра, подсчет препаратов в основном врач. Для врача это важно, поскольку вид препарата может помочь ему в диагностике заболевания и прогнозировании его течения. И,конечно, врач должен иметь высокую квалификацию в области иммунологии и интерпретации иммунограмм.

Для осуществления таких единичных анализов достаточно одного большого стола

299

у стены, на одном краю которого стоит микроскоп с осветителем, на другом проводятся манипуляции по взятию и затем обработке крови. Оборудование требуется то же самое, но желательно вместо большой центрифуги иметь малую настольную с модифицированным ротором. Все материалы должны быть однократного применения, причем лучше пользоваться готовыми наборами реактивов и материалов.

15.1.9.Передвижная лаборатория.

Для обследования людей в отдаленных районах сельской местности, при эпидемиологическом обследовании в экстренных ситуациях городским отделам здравоохранения при крупных лабораториях целесообразно иметь выездные лаборатории по определению иммунограммы. Для размещения этих лабораторий достаточно автобуса.

Задачей такой лаборатории является взятие крови,ее обработка с получением некоторых результатов на месте (СОЭ, содержания лейкоцитов, содержания иммуноглобулинов и уровня гемоглобина) и постановка реакций с приготовлением препаратов.

Подсчет препаратов формулы крови и клеточных реакций и интерпретацию полной иммунограммы осуществляют в основном лаборатории, куда передают материал для завершения анализа (либо после возвраще-ния из экспедиции). В передвижной лаборатории могут работать два лаборанта. С учетом отсутствия необходимости окраски препаратов формулы крови и окончательного приготовления препаратов иммунологических реакций, а также предварительно проведенной в основной лаборатории работе по подготовке к осуществлению анализа, они могут обрабаты-вать в день до 96 образцов крови с учетом ее взятия и постановки реакций.

В автобусе должны быть закреплены стол с двумя рабочими местами, центрифуга (малая настольная центрифуга типа ОПН-3 или 8 с модифицированным ротором), малый холодильник ( типа “Морозко”) небольшой термостат, микроскоп (для подсчета содержания лейкоцитов). Все необходимые материалы и реактивы должны быть предварительно подготовлены и расфасованы для каждого дня обследования.

16.0.Глава 16

ИММУНОГРАММА В ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ

300

Экологическую иммунологию можно определить как область иммунологии, занимающуюся изучением иммунного статуса организма в условиях изменяющейся экологической обстановки. Эта новая область гораздо шире, чем популяционная иммунология,поскольку включает изучение иммунного статуса не только популяций, но и отдельных индивидов. Она также шире, нежели эпидемиологическая иммунология, ибо исследует не только распространение заболеваний, обусловленных дефектами или недостаточностью работы иммунной системы, но и адап-

тационные сдвиги в иммунной системе, возникшие под влиянием изменения среды обитания человека в обусловливающие оптимум ее функционирования в новых условиях. Важность этого направления в связи с резким обострением экологической ситуации в последние годы резко возросла, поэтому мы сочли необходимым посвятить ему отдельную главу.

Судьба экологической иммунологии необычна: ее возникновение как отдельной области со своими задачами определила неотложная практическая потребность. Сложная экологическая ситуация в мире заставляет медиков ожидать немедленного практического выхода из этой области иммунологии, и для этого есть сейчас все основания. Имеются экспресс - микрометоды для определения иммунограммы при массовых обследованиях людей - они описаны в этой книге. Разработаны подходы к интерпретации имммунограммы у пациента. В данной главе даны теоретические подходы к развитию экологической иммунологии. Все это позволило не только получить реальные важные для практики результаты уже вначале, но и оценить практические возможности данного направления.

Экологическая иммунология сейчас находится в стадии становления. В связи с ка- тастро-фическим ухудшением экологической обстановки во всем мире, вызывающим озабоченность общественности - с одной стороны и модностью современной иммунологии - с другой, подобное становление происходит бурно. А любое бурное развитие науки не может избежать необоснованных, бессмысленных и даже вредных процессов. Учитывая это, необходимо своевременно проанализировать место иммунограммы в медикоэкологических обследованиях людей.

16.1.Основные задачи экологической иммунологии

ипринципы их решения

Экологическая иммунология берет на себя решение важнейшей проблемы: определения, на какие экологические сдвиги и при каких условиях система защиты организма отвечает а) качественными изменениями баланса, необходимыми для успешной адаптации ор-

ганизма; б) нарушениями функционирования, открывающими возможность развития патологии.

Другая, не менее важная проблема состоит в изучении иммунного статуса людей при изменении среды обитания. И, если в настоящее время первая проблема имеет скорее теоретическое значение, то вторая - важна именно для практики.

С наиболее неотложными проблемами медики сталкиваются обычно в районах экологических катастроф, для которых характерно резкое изменение окружающей среды за счет появления больших количеств химических веществ или физических воздействий, токсичных для организма. Здесь иммуноэкология может принести существенную практическую пользу. Она дает возможность оценить состояние иммунной системы в популяции людей данного региона и своевременно выявить группировки людей с начинающимися сдвигами в иммунной системе с целью их отбора для проведения лечебных мероприятий.

Имеются 4 последовательные задачи экологической иммунологии, основанные на оценке иммунного статуса при помощи определения иммунограммы в популяциях лю-