Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике / Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике

282

Пример 147. Больная 57 лет. Диагноз миелофиброз установлен на основании увеличения печени,селезенки,сдвига миелоцитов при нормальном содержании лейкоцитов и наличия фиброза в костном мозге.На 4 году заболевания развилась выраженная анемия с высоким ретикулоцитозом (57%),эритрокариоцитозом (15 на 100 лейкоцитов) при выраженном увеличении селезенки. В течение 4 лет проводилась постоянная терапия преднизолоном и иммунодепрессантами. Через 4 года (на 9 году болезни) в связи с нарастанием цитолитических явлений произведена спленэктомия.В течение 3 лет после спленэктомии продолжена терапия стероидами и иммунодепрессантами в связи с анемией и сохраняющимся и даже еще более увеличенным эритрокариоцитозом,доходившим до 177 на 100 элементов белого ряда. Лечение привело к постепенной нормализации показателей периферической крови; стероиды и иммунодепрессанты были отменены. В последующие 4 года наблюдения больная не лечилась. Увеличения количества инфекционно-воспалительных процессов отмечено не было. Иммунограмма через 3 года после спленэктомии и через год после отмены иммуно-депрессантов следующая:

Приведенные примеры исследования иммунограммы при лейкозах свидетельствуют о значительном расширении информации в отношении характера патологического процесса у каждого конкретного больного. В начальных стадиях процесса иммунограмма способствует ранней и правильной диагностике, в других случаях определяет тип, направление пролиферации и степень дифференцировки и неопластической деградации патологических лимфоцитов,а также может определять степень подавления нормальных ростков.Во всех случаях иммунограмма перспективна для динамического наблюдения за характером патологического процесса, опухо-левой прогрессии и влияния цитостатических препаратов на отдельные субпопуляции. По-видимому, не менее важна иммунограмма,особенно дополненная показателями нагрузочных тестов и регуляторных субпопуляций Т-лимфрцитов, для прогнозирования возникновения и течения воспалительных осложнений при лейкопролиферативных заболеваниях (примеры 124,126,134). С появлением микрометода определения иммунограммы появилась возможность подробного изучения данного вопроса.

14.0.Глава 14.

ИММУНОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ И РЕЦИДИВИРУЕЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Выбор средств, используемых для иммунотерапии (вторичной профилактики) рецидивирующих и хронических воспалительных заболеваний с целью восстановления сниженной сопротивляемости организма, достаточно широк. Это разнообразные имму- но-фармакологические препараты - препараты тимуса, РНК, левамизол, диуцифон, витамин С и др. Это и методы очистки (детоксикации) организма, ибо обычно хронические

283

воспалительные процессы протекают на фоне хронической интоксикации и усугубляются ею (подробнее см. в приложении № 1). Это и физиотерапевтические процедуры, дозированные лечебная физкультура и массаж, закаливание организма с использованием воды, воздуха, другие способы опосредованного влияния на иммунную систему. За последние 15 лет накоплен достаточно большой опыт использования этих средств для иммунопрофилактики как обострений, так и осложнений хронических воспалительных заболеваний, который охватил ряд этапов совершенствования подходов к решению этой проблемы.

Начальные этапы были связаны с подключением иммуномодуляторов к общему комплексу средств лечения основного заболевания в период обострения хронического воспалительного процесса. На длительность и течение самого обострения иммуномодулятор в большинстве случаев положительного влияния не оказывал, хотя часто приводил к сокращению числа обострений впоследствии. Однако во многих случаях эффект от такого использования иммуно-модулятора был отрицательным.

Тщательный анализ результатов убедил исследователей и практических врачей в целесообразности использования иммунопрофилактических средств преимущественно в период ремиссии хронического процесса. Здесь выяснилось, что ранее широко используемые большие дозы и длительные курсы приема иммуномодуляторов, включая препараты тимуса, нередко приводили не только к тяжелым осложнениям, но в большом числе случаев давали отрицательный профилактический эффект. В то же время уменьшенная дозировка препаратов, не отменяя эффекта профилактики у основной массы пациентов, резко сокращает отрицательный эффект от их воздействия. Поэтому сейчас клиницисты используют обычно кратковременные курсы с назначением небольших доз препаратов. При этом часто предпочтение отдается не оральному или парентеральному введению препаратов, а их местному применению в виде ингаляций, орошения, аппликаций. При таком способе воздействия на организм разовая и курсовая дозы препарата снижены во много раз (обычно в 10-100 раз), побочные реакции и осложнения практически отсутствуют, а достигнутые местные и общие эффекты воздействия препаратов на иммунную систему не менее выражены и даже более стабильны.

Такой подход к иммунопрофилактике, состоящий в применении малых доз препаратов и коротких курсов лечения,апробирован и широко используется в клиниках всего мира. Однако и в этом случае положительный эффект достигается не всегда. Более того, у ряда больных отмечались обострения процесса и даже прогрессирование заболевания. Для преодоления этого необходимо переходить к индивидуальным схемам приема иммуномодулятора под контролем состояния иммунной системы пациента. Это позволяет прежде всего предотвратить передози-

ровку препарата, которая может вызвать нежелательный дисбаланс иммунной системы.а с другой стороны - своевременно определить необходимость повторения курса профилактического лечения для поддержания того состояния активации организма, которое было вызвано предыдущим курсом приема иммуномодулятора. Контроль состояния иммунной системы в процессе иммунопрофилактики поможет осуществить иммунограмма, в первую очередь - ее интегральный показатель ИН (см.гл. 8).

Наш опыт последних лет показал, что такой подход к иммунопрофилактике хронических и рецидивирующих воспалительных заболеваний различной локализации - использование малых доз препаратов по индивидуальной схеме под контролем иммунограммы - позволяет существенно повысить ее эффективность, увеличивая процент случаев с выраженными позитивными клиническими результатами и сводя к минимуму число случаев отрицательного действия профилактического лечения.В данной главе мы приводим конкретные примеры разбора и трактовки показателей иммунограмм в процессе иммунопрофилактики. Наряду с оценкой иммунограмм, отражающих текущую работу клиницистов и иммунологов, мы ретрос-пективно пытались восстановить значимость иммунограммы при лечении ранее обследован-ных пациентов с учетом современных взглядов на эту проблему.

284

Пример 148. Больной Д., 35 лет. Диагноз: хронический тонзиллит, номпенсированная форма. Заболевание выявлено во время профосмотра рабочих текстильного предприятия в 1982 г. Обострений тонзиллита по данным амбулаторной карты в последние 2 года не было, однако отмечены частые эпизоды ОРЗ (более трех случаев в году). Очередной острый процесс сопровождался повышением температуры тела (37,4°С), недомоганием, болями при глотании, явлениями серозного ринита и конъюктивита. Локальные изменения: гиперемия и отечность слизистых носоглотки, миндалины рыхлые, жидкий гной в расширенных лакунах, отечность краев передних дужек, рубцовые спайки с миндалинами. Увеличенные и болезненные при пальпации регионарные лимфоузлы. Состояние расценено как обострение хронического тонзиллита, сопряженное с ОРЗ. Через 2 недели после окончания курса комплексной терапии и кли- ничес-кого выздоровления с восстановлением трудоспособности пациенту сделана иммунограмма. Повышенная СОЭ, относительно невысокий уровень Т-лимфоцитов при высоком количестве нулевых клеток и Т-супрессоров указывают на неполный выход организма в фазу ремиссии. Низкий уровень ИН свидетельствует о состоянии баланса иммунной системы, характерном для ремиссии хронического процесса или несильном обострении хроники.

Пример 149. Больная К., 25 лет. Диагноз: хронический тонзиллит в компенсированной форме. Заболевание выявлено в двадцатилетнем возрасте, обострения редки (раз в два года). В последние 3 года отмечает появление частых ОРЗ (5 и более в году). Работает прядильщицей, имеет постоянный ингаляционный контакт с хлопковой пылью. Обследована кли-ницистом и иммунологом в фазе ремиссии процесса. Кроме хронического тонзиллита, выявлен хронический ларингит. Иммунограмма (а) практически по всем показателям характерна для фазы стойкой ремиссии хронического процесса.

Пример150. Больной З., 44 года. Диагноз: хронический обструктивный бронхит;

легочная недостаточность 1-2 стадии. Страдает хроническим бронхитом 8 лет, в последние 2,5 года отмечается ухудшение течения заболевания, обострения до 4 раз в году. Злоупотребляет ал-коголем, много курит. Постоянно лечится амбулаторно. Последнее обострение протекало достаточно тяжело: усилился кашель, мокрота гнойная, густая,до 40 мл в сутки. Общая слабость, субфебрилитет. Объективно: астеник, одышка при умеренной физической нагрузке. В легких жесткое дыхание, большое количество сухих хрипов; перкураторно - легочный звук с коробочным оттенком. Рентгенологически усиление бронхолегочного рисунка, признаки эмфиземы. Курс лечения в стационаре в течение 3 недель включал антибиотики, сульфанил-амидные и десенсибилизирующие препараты, бронхолитики, отхаркивающие средства, ингаляции. В результате отмечена заметная положительная динамика процесса с нормализацией температуры, улучшением самочувствия. Кашель, одышка меньше, мокрота в небольшом количестве, светлая. Остаются рассеянные хрипы при аускультации.Иммунограм-ма,сделанная в конце процесса (а) .характерна для заключительной фазы обострения хронического процесса (пониженное количество Т-лимфоцитов, повышенное число нулевых клеток и Т-

285

хелперов). О неблагоприятном течении этой фазы свидетельствуют небольшой сдвиг в лево,повышенная СОЭ и особенно ИН. Повышенный ИН в периоде обострения хроники свидетельствует о тяжелом обострении процесса. Последующее общеукрепляющее лечение больной прошел амбулаторно.

Через 1 месяц на повторной иммунограмме (б) отмечено увеличение количества Т-лимфоцитов и восстановление адекватного соотношения Т-хелперов и Т- упрессоров,снижение ИН до значения, меньшего 2. Все это ,параллельно с положительными клиническими сдвигами в течении заболевания ,подтверждает выход больного в фазу ремиссии хронического бронхита. На этом фоне больному начато иммунопрофилактическое лечение с использованием эндобронхиального воздействия стафилококкового анатоксина (в течение 3 дней в неделю ежедневные ингаляции по 2 мл раствора стафилококкового анатоксина, содержащие 20 ед/мл; курс 2 недели) на фоне детоксицирующей терапии в течение первых 5 дней (ежедневный прием клюквенного морса 3,0 л с добавлением настоя листьев березы 10,0 на 200,0)

Через месяц после окончания иммунотерапии был рецидив заболевания, но обострение протекало в более легкой форме. Иммунограмма в этот период (в) характеризовалась сни-жением уровня Т-лимфоцитов и повышением числа В-лимфоцитов. Сниженный ИН свиде-тельствовал о повышенной напряженности иммунной системы, что у пациентов с хроническим заболеванием указывает на легкую форму обострения процесса. Учитывая, что клинико-иммунологические сдвиги в течении заболевания, пусть небольшие, прослеживаются, было сделано заключение о целесообразности проведения еще одного курса местной иммунотерапии под контролем иммунограммы.Через 1 месяц после его проведения на фоне ремиссии процесса вновь была сделана иммунограмма (г). Она характеризуется нормализацией всех показателей и приближением ИН к 2, что является благоприятным прогностическим признаком. В течение последующих трех месяцев наблюдения обострений не отмечалось.

Пример 151. Больная С., 38 лет. Хроническим бронхитом страдает около 5 лет, обост-рения редки, примерно раз в два года. Много курит. Однако в последние два года появились частые ОРЗ (3 и более раз в году). Иммунограмма, полученная в фазе ремиссии заболевания (a) характеризуется не только обычным снижением ИН, но также несколько повышенным уровнем В-лимфоцитов и Т-супрессоров, что отражает гетерогенность параметров,часто встречающуюся в ремиссии хроники из-за разбалансировки компонентов иммунной системы. От иммунотерапии больная отказалась. При наблюдении в течение последующего года переболела ОРЗ всего 1 раз. Клинически отмечена хорошая ремиссия. Иммунограмма,сделанная по про-

шествии года наблюдения больной (б), подтвердила достаточно полную и устойчивую ремиссию хронического процесса. Налицо самостоятельный выход больной в стабильную фазу ремиссии хронического заболевания.

286

Пример 152 . Больной Н., 40 лет. Хронический бронхит длится около 6 лет, постепенно прогрессирует, обострения становятся чаще, до 2-3 раз в году. Лечится амбулаторно. Кашель постоянно, мокрота светлая в небольшом количестве. В период ремиссии отмечалась регидность грудной клетки, перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, единичные, но постоянные сухие хрипы, одышка лишь при выраженной нагрузке, легочная недостаточность 1 степени, с учетом вентиляционных проб. В иммунограмме этого периода (а) обращает внимание гетерогенность сдвигов показателей: при достаточном содержании Т-лимфоцитов уровни В-клеток и Т-супрессоров снижены, число нулевых клеток слегка повышено. ИН снижен.

В совокупности эти показатели отражают фазу ремиссии хронического процесса. На этом фоне пациенту проведен курс иммунопрофилактики. Использовали ингаляционное введение стафилококкового анатоксина ежедневно по 2 мл (20 ед/мл) в течение 3 дней в неделю, курс 2 недели. Уже в первые 6 месяцев отмечена положительная динамика хронического процесса. В течение 1,5 лет наблюдения за больным обострений отмечено не было. В контрольных иммунограммах, сделанных через 6(б) и 12 месяцев (в) после курса иммунопрофилактики отмеченная выше гетерогенность показателей исчезла. Держится на высоком уровне ИН, что отражает выход пациента из хронического воспалительного процесса.

Пример 153 . Больной М., 38 лет. Диагноз: хронический стафилококковый пио-

дермит волосистой части головы и верхних конечностей. Заболеванием страдает около 1,5 лет, течение упорное, почти каждые 3 месяца обострения. Лечится амбулаторно. При обследовании в период обострения выявлено следующее: в височной и теменной областях головы участки гиперемии кожи в виде колец разной величины с краевым отеком, рассеянные пузыри с воспалительной каймой и серозно-гнойным содержимым, участки с рыхлыми корочками бурого цвета. В комплексе лечения получал антибиотики, сульфопрепараты, витамины, местное лечение антисептиками, физиопроцедуры. Динамика процесса вялая. Иммунограмма, сделанная на 10-й день лечения (а), характерна для второй фазы острого воспалительного процесса: снижены уровень Т- лимфоцитов и соотношение Тх/Тс, повышены количество нулевых клеток и СОЭ. ИН снижен, что при обострении хронического процесса указывает на небольшую тяжесть процесса. Учитывая клинико-иммунологические данные, в комплекс лечения дополнительно включен декарис(левамизол) в стандартной дозе: 150 мг каждые первые 3 дня недели.

Курс 2 недели. В течение первых 6 дней ежвдневный прием 2,5л разбавленной брусничной воды с добавлением настоя ягод можжевельника /20,0 на 200,0/. В реэультате достигнут хороший клинический эффект с последующей положительной динамикой в течении хронического заболевания:в ближайший год отмечено лишь одно нетяжелое обострение, в течение второго года наблюдения отмечена стабильная ремиссия процесса, обострений не было. Иммунограмма (б) сделана через 2 месяца после курса иммунопрофилактики в фазе ремиссии процесса, (в) - через 2 месяца после последнего обострения, (г) - в конце первого года наблюдения за больным после иммунопрофилактики. Все они подтверждают хорошую последовательную динамику выхода больно-

287

го во всяком случае в стойкую ремиссию хронического процесса, если не вообще выхода из него. Во всех иммунограммах значения показателей в пределах нормы. Постепенное увеличение ИН с течением времени отражает снятие напряженности функционирования иммунной системы, что характерно для здоровых людей.

Пример 154 (из практики к.м.н. В.В.Шкворовой). Больная П., 4 года. Диагноз: хро-

ническая нижнедолевая пневмония справа, страдает в течение 1,5 лет. Лечится ам-

булаторно,трижды при обострениях - в стационаре. В период последнего острого эпизода постгрипозной пневмонии нижней доли справа с затянувшимся течением сделана иммунограмма (а), которая соответствовала второй фазе обострения воспалительного процесса: наряду со сниженным количеством Т-лимфоцитов и повышенным числом нулевых клеток повышен уровень В-лимфоцитов и Т-супрессоров, увеличена СОЭ, хотя уровень эозинофилов норма-лизовался, сохраняется сдвиг ядер нейтрофилов влево. Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов свидетельствует об интоксикации организма, а высокий ИН указывает на тяжелое течение обострения хронического процесса.

На этом фоне к комплексу проводимой общепринятой терапии был добавлен левамизол (декарис): 50 мг ежедневно в течение 3 дней в неделю, курс - 4 недели. В результате отме-чена положительная клиническая динамика процесса с хорошим выходом в состояние ремиссии, что подтвердила контрольная иммунограмма (б), снятая через месяц после курса лечения иммуномодулятором: на ней отмечена нормализация всех показателей, в том числе понижению ИН, что соответствует достаточно полному выходу в ремиссию хронического процесса.

В течение последующего года состояние ребенка удовлетворительное, но контрольная иммунограмма показала резкое снижение ИН, что свидетельствует о повышении напряженности иммунной системы, характерной для хронического процесса, на основании чего был сделан вывод о неблагоприятном прогнозе. В последующий год ребенок трижды перенес ОРЗ.

Пример 155. Больная К.,7 лет. Диагноз: хронический бронхит с астматическим компонентом.Заболевание длится около 5 лет. Неоднократно лечилась в стаионарах по поводу обост-рений процесса; постоянно лечится амбулаторно. При последнем обострениисубфебрильная температура к вечеру, сухой кашель, иногда со светло-желтой мокротой, слабость, потли-вость.Объективно: в легких ослабленное везикулярное дыхание,сухие хрипы.Иммунограмма, сделанная в этот период (a), характерна для обострения хронического процесса: понижено количество Т-лимфоцитов, повышено число нулевых клеток, ИН и СОЭ. Через 3 недели комплексной терапии (антибиотики, бронхолитики, антигистаминные препараты) отмечен хороший клинический эффект с выходом в ремиссию заболевания.

289

завшись одновременно полезным и для больной. 20 лет назад больная оперирована по поводу рака щитовидной же-лезы. 7 лет назад выявлен рецидив заболевания, обнаружен единичный метастаз в прикорневой зоне правого легкого, подтвержденный пункционной биопсией. Проведен курс радио и химиотерапии. Через год рентгенологически выявлена серия мелких метастазов в прикорневой зоне обоих легких. Общее состояние больной относительно удовлетворительное. В этой ситуации сделана иммунограмма (а), в которой обращают внимание высокие уровни эозинофилов и моноцитов, что часто связано с нарушением в гармоничности функционирования эндокринных желез, глюкокортикоидной недостаточности. Низкий уровень Т-лимфоцитов при повышенном количестве Т-супрессоров и нулевых клеток при отсутствии острого воспалительного процесса характерны для онкологических заболеваний. Низкое значение ИН свидетельствует о повышенной напряженности иммунной системы, что является благоприятным признаком, поскольку указывает на мобилизацию сил организма.Больной проведен курс иммунопрофилактического лечения Т-активином в дозе 1,5 мл ежедневно внутримышечно на фоне детоксицирующей терапии.Сумарная доза иммуномодулятора -12 мл. Контрольные иммунограммы, сделанные через 1 (б) и через 3 месяца (в) после лечения, свидетельствуюто последовательной положительной динамике процесса. Нормализовалось количество эозинофилов, повысилось число Т-лимфоцитов, снизился уровень Т-супрессоров и нулевых клеток.

Повышение ИН в данном случае указывает на стабилизацию работы иммунной системы на другом, более низком уровне напряженности. Решено повторного курса лечения Т-активином не проводить.

Спустя год состояние больной удовлетворительное. Рентгенелогически выявлено исчезновение метастазов в легких. Но на контрольных иммунограммах на фоне стабильности иммунологических параметров ИН стал снижаться (впрочем, эта тенденция наметилась еще в иммунограмме /в/). В связи с этим был проведен курс местной иммунопрофилактики ингаляциями левамизола в дозе 2 мл 0,1%-него раствора 1 раз в день (3 процедуры). Через 2 недели была получена контрольная иммунограмма, из которой видна нормализация ИН. В последующие 5 лет состояние пациентки удовлетворительное. При контрольном обследовании онкологом данных о рецидиве опухоли и метастазах нет.

Пример 158. Больная М., 42 лет. Диагноз: хронический калькулезный холеци-

стит; хронический бронхит. Хроническим калькулезным холециститом страдает около 5 лет,обострения 2-3 раза в году. Лечится как амбулаторно, так и в стационаре. Хроническим бронхитом болеет около трех лет, в течение последнего года заболевание осложнилось присоединением час-тых ОРЗ (до 5 эпизодов в году). Работает рентгенологом. В период очередной клинической ремиссии пациентке сделана иммунограмма (а), в которой отмечено характерное снижение ИН; кроме того, повышена СОЭ.

Пациентке проведен курс иммунопрофилактики: 2 ингаляции левамизола (0,1% раствора по 2 мл) через день, спустя неделю еще 2 ингаляции. На контрольной иммунограмме (б) отмечено возрастание ИН, что свидетельствует о положительной динамике процесса.

290

Заключительные примеры характерезуют последний этап работы, где мы использовали с целью иммунопрофилактики малые дозы иммуномодуляторов и дробные короткие курсы,а в ряде случаев - местный способ их воздействия на организм.При выходе пациента в состояние глубокой стойкой ремиссии,что подтверждалось нормализацией баланса показателей иммунограммы и повышением уровня ИН,курс иммунопрофилактики прекращали до момента паде-ния ИН до значений,ниже нормальных,указывающих на возвращение перенапряженности иммунной системы,свойственной хроническому заболеванию с частыми обострениями.При такой четкой индивидуализации курсов иммунопрофилактики удается достич достаточно длительной стойкой реимссии.Подобный подход к иммунопрофилактическому лечению под контролем иммунограммы только начал свое развитие и тебует дальнейших исследований в широкой практике.И,конечно,использование иммунограмм в иммунопрофилактике должно служить не только целям контроля эффективности лечения,но и для решения ряда более сложных вопросов:индивидуального подбора иммуномоделирующих средств,расчета разовой дозы и модификации курса лечения в каждом конкретном слу-

чае заболевания.

Поскольку ИН не достиг нормы, решено дополнительно назначить 2 ингаляции ле- вами-зола. Снятая через неделю контрольная иммунограмма (в) показала увеличение уровня ИН до нормы. Решено прекратить лечение иммуномодулятором. Состояние пациентки в фазе ремис-сии удовлетворительное. Через месяц на контрольной иммунограмме (г) вновь зафиксировано падение ИН. Назначены еще 2 ингаляции левамизолом. На иммунограмме (д), сделанной через неделю, ИН возрос до 2,5, что подтвердило стабилизацию глубокой ремиссии хронического процесса. 3 последующие полгода у пациентки наблюдалась хорошая клиническая ремиссия, подтвержденная ежемесячными контрольными иммунограммами. Однако в последней иммунограмме было зафиксировано снижение ИН. На этом фоне больная перенесла ОРЗ в легкой форме. Спустя 2 недели после ОРЗ на контрольной иммунограмме было отмечено снижение ИН, в связи с чем повторен курс ингаляций левамизола (2 процедуры). На контрольной иммунограмме, сделанной через 2 недели, отмечено повышение ИН до нормы. В последующие полгода наблюдения за больной случаев обострения бронхита, холецистита или ОРЗ не было.

15.0.Глава15.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ СЛУЖБЫ ИММУНОГРАММЫ В РАЗЛИЧНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ

СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Непременное условие получения пользы длдя врача от иммунограмм состоит в их качественном и быстром определении. Это зависит от организации лабораторной