Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике / Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике

271

Исключение составляет ИН, который значительно снижен. Через 3 недели в перед завер-шения воспалительных явлений иммунограмма (б) в основном повторяла предыдущую, хотя о снизилась СОЭ и повысился ИН, что свидетельствует о завершении процесса с явной тенденцией к выздоровлению. При повторном обследовании через 2 месяца после выписки из стационара у пациентки отмечалось улучшение общего состояния, воспалительных явлений не наблюдалось. Иммунограмма (в) при этом полностью нормализовалась, а высокое значение ИН указывало на полное выздоровление.

Одонтогенные флегмоны имеют разнообразное течение. В связи с этим принято различать флегмоны,характеризующиеся нормергической, гиперергической и гипоергической воспалительной реакцией. Следует отметить своеобразие течение флегмон у больных пожилого и старческого возраста, а также при наличии общих заболеваний - диабета,сердечно-сосудистой недостаточности, заболеваний крови и других.Флегмоны, характеризующиеся гиперергическим течением,а также у пациентов с недостаточностью функционирования иммунной системы могут осложняться внутричерепными гнойными очагами,медиастенитом, флебитом вен лица и головы,создавать значительную интоксикацию, приводя к нарушениям систем жизнеобеспечения и развитию сепсиса.При флегмонах изменения в иммунограмме обычно ярко выражены, что позволяет использовать ее для контроля течения и эффективности лечения заболевания, а также прогнозирования возникновения осложнений.

Пример 127.Больная А.,22 лет, поступила в клинику с жалобами на боль и припухлость в поднижнечелюстной области слева. Неделю назад у нее в поликлинике по месту жительства был удален 8, через 3 дня появилась припухлость в поднижнечелюстной области, которая стала увеличваться в размерах.При повторном обращении в поликлинику была направлена на стационарное лечение. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 380 С. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.Местно:конфигурация лица нарушена за счет инфильтрата в поднижнечелюстной области,коллатерального отека мягких тканей в ниженем отделе щечной области.Кожные покровы слегка гиперемированы. При пальпации инфильтрат плотный, болезненный. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочки преддверия и полости рта не изменены. Лунка 8 заполнена сгустком.

Диагноз: одонтогенная флегмона левой поднижнечелюстной области, Прове-

дена операция первичной хирургической обработки гнойной раны: вскрытие флегмоны,из раны выделилось 8 мл гнойного экссудата; рана дренирована перфорированными резиновыми трубками; повязка.

Консервативная терапия:пенициллин, сульфадиметоксин,супрастин.На следующий день состояние пациентки удовлетворительное.Из раны свободного гноя нет.Температура 37.20 С. Иммунограмма (а) выявила интенсивные изменения.характерные для острого воспалительного процесса: лейкоцитоз,эозинопению, лимфопению,сдвиг ядер нейтрофилов влево, снижение количества Т- лимфоцитов и преобладание Т-хелперов, повышение числа нулевых кле-

ток,снижение ИН,что свидетельствует об адекватной реакции иммунной системы на чужеродное.

272

Через 2 дня общее состояние пациентки удовлетворительное, пература тела 36,40 С.Сон, аппетит хороший. Отек тканей уменьшился.Из раны незначительное серозное выделяемое. В иммунограмме(б) налицо положительные сдвиги: снизился уровень лейкоцитов, появились эозинофилы (“заря выздоровления”), исчез сдвиг влево, повысился уровень лимфоцитов, Т-лимфо-цитов и фагоцитарная активность нейтрофилов, снизилоськоличество нулевых клеток,увеличился ИН. Повышение количества Т- супрессоров и уровня моноцитов указывают на окончание процесса - фазу репарации. Послеоперационный период протекал гладко. Иммунограмма (в) полученная еще через 10 дней, показала полную нормализацию всех показателей, включая ИН.Пациентка выписана из стационара.

Пример 128.Больной С.,41 года,поступил в клинику 18.04.89.с жалобами на боли и припухлость околоушно-жевательной области слева.Болен 10 дней.когда на фоне обострения пародонтита в области 87 появилась припухлость в околоушно-жевательной обласи,ограничилось открывание рта.Проводил лечение сульфаниламидными препаратами.Появились боли.увеличилась припухлость.Общее состояние удовлетворительое,температура тела 36,40 С.

В этот же день пациенту проведена операция первичной хирургической обработки гнойной раны, под жевательной мьшцей получено значительное количество гноя. Назначены: антибиотики, сульфаниламиды, димедрол, комплекс витаминов. Местно: перевязки с промыванием раны хлоргексидином. Вскрытие гнойного очага дало медленную динамику регресса воспаления в течение двух недель. За этот период температура тела менялась от 37,5 до 36,60С, отмечено улучшение общего самочувствия и местной клинической картины. Этому соответствовала положительная динамика показателей иммунограммы. Полное выздоровление наступило лишь к третьей неделе заболевания, что подтвердила и нормализация всех показателей иммунограммы, полученной

3.05.89.

Пример 129 Больной В. 50 лет поступил на стационарное лечение в клинику с жалобами на слабость, затрудненное дыхание, глотание, на боли и припухлость в подподбородочной и поднижнечелюстной области справа. 6 дней назад ему в поликлинике был удален l2, на следующий день появилась припухлость в подподбородочной области и гиперемия кожи, которая с течением времени увеличивалась. При обследовании в клинике общее состояние средней тяжести, температура тела 37,40С. Со стороны внутренних органов и систем патологии не выявлено. Местно: нарушение конфигурации лица за счет припухлости в подподбородочной и поднижнечелюстной области справа, кожные покровы резко гиперемированы, в складку не собираются, при пальпации определяется болезненный инфильтрат, в центре инфильтрата - симптом флюктуации. Пальпация в области передней поверхности правой грудинно-ключично- сосцевидной мышцы болезненна, определяется небольшая пастозность. Рот открывает свободно. Слизистая оболочка преддверия и полости рта в цвете не изменена. Лунки

12 заполнены сгустком. Диагноз: гнойно-некротическая флегмона передне-боковой

поверхности шеи справа, поднижнечелюстной, щечной областей справа, подподбородочной области.

Лечение: из-за отека подсвязочного пространства наложена верхняя трахеостома и проведена операция - первичная хирургическая обработка, удалена некротизированная

273

подкожная клетчатка передней и боковой поверхности шеи. Рана дренирована перфорированными резиновыми трубками, оставлены иммобилизованные ферменты. Повязка. Назначено: гентамицин, трихопол, аскорбиновая кислота. Для снижения явлений интоксикации внутривенно введено: раствор глюкозы и аскорбиновой кислоты; раствор эуфиллина; реополиглюкин и хлористый кальций; гемодез.

На следующий день состояние больного без изменений. Температура утром 37,50С, вечером - 37,80С. В иммунограмме (а) изменения,характерные для активного воспалительного процесса: выраженные лейкоцитоз, эозинопения и лимфопения, существенный сдвиг ядер нейтрофилов влево, хотя ИН снижен незначительно. Последнее, а также отсутствие снижения при такой клинической картине уровняТ-лимфоцитов заставили предположить неблагоприятное течение процесса. Сниженная фагоцитарная активность нейтрофилов при нормальной адгезивной активности указывает на интоксикацию организма. Больному проведена обработка раны. С дезинтоксикационной целью внутривенно введено 2 литра жидкостей.

В последующие 2 дня состояние больного продолжает оставаться тяжелым.Температура 37,3-37,60С. Со стороны раны участки некроза сохраняются, проведена обработка. Иммунограмма (б) через день после операции показала отсутствие положительной динамики: сохраняются лейкоцитоз, эозинопения и сдвиг ядер нейтрофилов влево; снизилось количество Т-лимфоцитов и Т-супрессоров, повысилось число нулевых клеток, снизился ИН. По-

вышение фагоцитарной активности нейтрофилов указывает на снижение интоксикации. На следующий день состояние больного тяжелое. В надключичной области справа гиперемия кожи, при пальпации определяется крепитация. Произведен разрез кожи в надключичной области справа, получено большое количество ихорозной жидкости с резким зловонным запахом. Проведена обработка раны. Асептическая повязка. Пациент переведен в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Через 6 дней на фоне улучшения клинического состояния пациента в иммунограм-

ме (в) отмечались положительные сдвиги: появились эозинофилы, снизилось содержание лейко-цитов, исчез сдвиг влево, возросло общее количество лимфоцитов, Т- лимфоцитов, В-клеток, Т-супрессоров, повысился ИН. Все это указывает на благоприятное течение заболева-

ния. Пациент переведен в хирургическое отделение. Еще через 20 дней нормализации клинического состояния пациента соответствовала и нормализация показателей иммунограммы (г). Высокий ИН указывал на полное выздоровление.

Пример 130. Больная Д., 33 лет, обратилась с жалобами на болезненную припухлость в подчелюстной области слева, возникшую в результате простуды, слабость, недомогание, субфебрилитет в вечернее время. Больна около недели, однако к врачам не обращалась, лечилась самостоятельно. При осмотре отмечен участок флюктуации в области подчелюстного лимфоузла. Диагноз - абсцедирующий лимфаденит. Произведено хирургическое вскрытие гнойного очага, дренирование, местное лечение раны. Назначена общая противовоспалительная терапия, витамины. В иммунограмме, полученной на следующий день после операции, отмечено повышение количества лимфоцитов, снижение уровня Т-лимфоцитов и увеличение числа нулевых клеток, снижение количества Т-супрессоров, резкое снижение ИН, что соответствует активно идущему воспалительному процессу.

В течение недели отмечалось стихание воспалительного процесса. 11 мая состояние больной нормализовалось , чему соответствовала нормализация и большинства показателей иммунограммы. Однако сниженный ИН указывал на неполное выздоровление либо на хронизацию процесса. 23 мая больная вновь обратилась к врачу по поводу рецидива заболевания. Из-

274

менения в иммунограмме соответствовали начальной стадии развития воспалительного процесса (эозинопения, минимальное количество Т-супрессоров, снижение количества Т- и повышение числа нулевых клеток). Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов при вы-

сокой адгезивной свидетельствует об интоксикации организма. Снижение ИН указывает на хорошую реакцию иммунной системы в отношении чужеродного.

Пример 131. Больной В, 45 лет, обратился для обследования по поводу множественной лимфоаденопатии неясной этиологии. Считает себя больным в течение 7 месяцев. Подчелюстные лимфоузлы увеличены симметрично до размеров грецкого ореха, плотной эластической консистенции, почти безболезненны, спаяны с подлежащей клетчаткой. В

анамнезе - частые ангины (2-3 раза в год), хронический бронхит. Поставлен вопрос о дифференциальном диагнозе между воспалительным процессом в лимфоузлах и неопластическим процессом. Анализ иммунограммы заставил предположить последнее (повышенное количество нулевых клеток и Т-супрессоров, высокий ИН при наличии хронического процесса в ремиссии, высокая СОЭ). Диагноз подтвержден гистологически.

12.5.Актиномикоз

Среди воспалительных процессов челюстно-лицевой области актиномикоз составляет 6-8%. Это специфическое воспалительное заболевание отличается зачастую вялым, длитель-ным характером течения, что обусловливает определенные особенности динамики иммуног-раммы.

Пример 132. Больной Э., 31 года. Диагноз - актиномикоз челюстно-лицевой об-

ласти, подкожная форма. Болен в течение 1 года. Обратился в поликлинику с обострением заболевания: жалобы на наличие болезненной припухлости в поднижнечелюстной области справа. В иммунограмме (а) обнаружен лейкоцитоз, пониженное количество Т-супрессоров. ИН снижен, что свидетельствует о слабом обострении. На следующий день проведено хирургическое вмешательство со вскрытием актиномикотического очага. Проведено местное лечение раны (анти-септическая обработка с введением 5%-ной настойки йода), назначена иммуномодулирующая терапия (левамизол 6х150 мг по 1 таблетке в день в течении 3х дней). В течение 3 недель рана эпителизировалась, состояние удовлетворительное. Показатели иммунограммы (б) соответствуют спокойной работе иммунной системы, сниженный ИН указывает на наличие идущего хронического процесса. Через 1,5 месяца пациент обратился по поводу нового актиномикотического очага. В иммунограмме (в) - лейкоцитоз, снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение количества нулевых клеток, повышение количества Т-супрессоров, резко пониженный ИН. Снижение фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов указывает на интоксикацию организма. Проведено вскрытие очага, местное лечение раны. Проведено консервативное лечение. Через месяц состояние нормализовалось, чему соответствовала и относительная нормализация показателей иммунограммы (г). Низкий ИН свидетельствует о продолжающемся хроническом процессе.

275

Пример 133. Больной С., 53 лет, обратился с жалобами на наличие множественных свищевых ходов в подподбородочной области справа. До этого в течение 4 месяцев лечился по месту жительства по поводу хронического остеомиелита нижней челюсти. При осмотре выявлен воспалительный инфильтрат в подподбородочной области с участком флюктуации. Диагноз: актиномикоз. Иммунограмма (а) характерна для текущего острого процесса: имеет место лейкоцитоз, эозинопения, снижено количество Т- лимфоцитов, повышено число нулевых клеток, резко снижен ИН. Произведено хирургическое вмешательство. Назначена противовоспалительная терапия и специфическое лечение - курс актинолизата 20 инъекций (2 в неделю).

Спустя 64 дня общее состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет. Из двух свищевых ходов - скудное гнойное отделяемое, незначительная инфильтрация по переходной складке в области фронтальных зубов. Контрольная иммунограмма (б) выявила нормализацию одних показателей, положительную динамику других. Рекомендовано общеукрепляющее санаторно-курортное лечение. Через месяц, после пребывания в санатории в Крыму,

клинически диагностирована полная ремиссия процесса: свищи закрылись, эпителизировались, инфильтрация по переходной складке исчезла. Этому соответствовала полная нормализация всех показателей иммунограммы. Особенно следует отметить высокое значение ИН, которое соответствует значению показателя у здоровых людей.

Пример 134. Больной К., 52 лет. Диагноз - актиномикоз,подкожно-

межмышечная форма. Болен в течение 3 лет. Обратился по поводу очередного обострения процесса, сопровождающегося ограниченным открыванием рта и наличием инфильтрата по краю жевательной мышцы права. В иммунограмме (a) - эозинопения,снижение количества Т-супрессоров, слабое снижение ИН.Остальные показатели в норме, что соответствует вялому течению воспалительного процесса. В связи с этим назначена физиотерапия (парафинолечение). Через неделю состояние объективно ухудшилось: инфильтрат увеличился без четкой границы,с зоной флюктуации в центре. В иммунограмме (б)также отрицательная динамика показателей: снизилось количество Т-лимфоцитов,повысился уровень нулевых клеток,снизился ИН.

Больной госпитализирован. В условиях стационара проведено вскрытие гнойного очага с выскабливанием грануляций и ревизией очага. Назначено местное и общее

276

лечение. После-операционный период протекал гладко.Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.Показатели иммунограммы (в) нормализовались,однако сниженный ИН свидетельствует о наличии хронического процесса.

13.0.Глава 13.

ИММУНОГРАММА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ

Исследование показателей иммунограммы при опухолевых заболеваниях системы крови имеет ряд особенностей, требующих специального анализа. При лейкозах изменение иммунограммы часто связано с наличием в ее составе перерожденных клеток. В частности, при острых лейкозах большой процент, а иногда подавляющее большинство клеток представлено низкодифференцированными формами (бластами), принадлежность которых к лимфоцитарному, моноцитарному или гранулоцитарному ростку можно определить только цитохимическими методами. Большое значение при лейкозах приобретают не только относительные,но и абсолютные показатели, так как количество лейкоцитов может быть самым разнообразным - от низких (ниже 1х 109 /л) до очень высоких (свыше I00хI09/л). В таких случаях количество функционирующих клеток иммунной защиты (зрелые гранулоциты, моноциты,лимфоциты) необходимо определять по абсолютным значениям. Конечно,при этом следует учитывать определенное влияние лейкозного клона на функцию клеток нормальных субпопуляций. Анализ иммунограммы всегда необходимо проводить вместе с анализом клинических показателей у каждого конкретного больного. В период атаки или рецидива острого лейкоза в иммунограмме основное значение имеют количественные показатели опухолевых (бластных) клеток, что и учитывается при проведении интенсивной полихимиотерапии в качестве параметра эффективности противоопухолевого лечения. При достижении клиникогематологической (костномозговой) ремиссии большое значение приобретает изучение относительных и абсолютных показателей нормальных субпопуляций, так как они являются дополнительным критерием глубины ремиссии и отражением течения репаративных процессов.

Пример 135. Больная 42 лет с острым миелобластным лейкозом (15-й месяц заболевания), 1-й рецидив. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены. Недостаточность функционирования иммунной системы, обусловленная основным заболеванием, клинически проявляется в частых пневмониях, септикопиемии, болезненном дерматите.

Здесь и далее: *Бл - бласты; **Ми - миелоциты

В иммунограмме отмечено присутствие бластов, имеется выраженный сдвиг ядер нейтрофилов влево. При нормальном содержании в крови зрелых нейтрофилов снижена их фагоцитарная активность, снижен уровень В-клеток, повышен - нулевых лимфоцитов, что соответствует клинической картине. Больной показано содержание в стерильных условиях, комплексная терапия антибактериальными, антивирусными и антигрибковыми средствами на фоне цитотоксической терапии.

Особые трудности для интерпретации показателей иммунограммы представляют хронические лейкозы, что связано с морфологической близостью,а иногда полной неразличимостью опухолевых и нормальных клеток. При хроническом миелолейкозе чаще всего происходит полное подавление нормального гемопоэза опухолевым клоном, содержащим (реже - не содержащим) филадельфийскую хромосому. Все клеточные элементы, даже сегментоядерные нейтрофилы и большинство лимфоцитов являются

277

потомками мутировавшей стволовой клетки. Остается только небольшая часть долгоживущих Т-лимфоцитов, которая не имеет отношения к опухолевому клону. Морфологически неотличимые от нормальных, лейкозные клетки сохраняют полностью или частично свои функциональные свойства. Поэтому исследование иммунограммы при хроническом миелолейкозе желательно сопровождать функциональными тестами - например, определять способность сегментоядерных нейтрофилов к фагоцитозу, его интенсивность. Показаниями для исследования нагрузочных тестов являются клинические проявления иммунологической несостоятельности, которые особенно часто определяется в

терминальной фазе болезни.

Пример 1З6. Больной 70 лет. Хронический миелолейкоз в течение года. Лечение миелосаном было при содержании лейкоцитов 88,0х109/л и типичной картине крови, костного мозга. Иммунограмма получена после трехнедельного перерыва в приеме поддерживающих доз миелосана. Отмечается характерный для хроническое миелолейкоза сдвиг в лейкоцитарной формуле до миелоцитов. Соотношение лимфоцитов разных субпопуляций нормальное, однако абсолютное содержание, особенно Т-лимфоцитов, снижено. В целом иммунограмма соответствует наблюдаемому опухолевому процессу. Клинические проявления иммуно-логической недостаточности выражены незначительно, что также подтверждается иммунограммой.

Мм* - метамиелоциты

Пример 137. Больная 61 года. Хронический миелолейкоз наблюдался в течение 10 лет, в последние 2 года - терминальная стадия: больщих размеров селезенна, гепатомегалия, анемия, бластоз до 10% и базофилия до 43% при лейкоцитозе до 80,0 х 9/л. В эти два года клинически выраженная иммунологическая недостаточность: 2 раза герпес, несколько раз инфекции верхних дыхательных путей, вирусный гепатит В, дифтерия зева и носа с двумя рецидивами, потребовавшими госпитализации в инфекционное отделение, острый бронхит,2 раза пневмония. В иммунограмме, полученной между курсами полихимиотерапии, кроме выраженного сдвига в формуле крови, типичного для терминальной стадии этого заболевания, отмечается резкое снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, снижено относительное количество Т-лимфоцитов, повышено число нулевых клеток. Больная нуждается в ограничении контакта с любой инфекцией и лечении антибактериальными средствами широкого спектра.

-

*Мб - миелобласты

Особенно разнообразными и клинически значимыми являются изменения состава иммунограммы при хронических лимфопролиферативных заболеваниях - хроническом лимфолейкозе с его многообразными вариантами и формами, лимфомах в стадии генерализации, парапротеинемических гемобластозах, лимфогранулематозе. При лейкемических вариантах заболеваний лимфопролиферативной природы в составе иммунограммы присутствует большое количество опухолевых клеток, морфологически не отличимых от обычных лимфоцитов. При исследовании субпопуляций лимфоцитов соотношение оказывается обычно нарушенным. Типичным для хронического лимфолейкоза

278

считается увеличение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов, что позволило отнести эту форму лимфопролиферации к В-клеточной.

Пример 138 . Больной 77 лет. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены. В иммунограмме отмечено некоторое повышение содержания лимфоцитов - как относительное, так и абсолютное. Соотношение субпопуляций лимфоцитов нарушено:

снижено количество Т-лимфоцитов, повышено число В-клеток. Резко повышено абсолютное содержание в крови В-лимфоцитов. Иммунограмма соответствует хроническому лимфолейкозу, что подтверждается наличием лимфоцитоза в костном мозге (47%) и длительным (12 лет) лимфоцитозом в периферической крови. При обнаружении подобной иммунограммы больного следует направить к гематологу для проведения морфологических исследований и уточнения диагноза.

Пример 139. Мужчина 43 лет, болен хроническим лимфолейкозом в течение 4

лет. Заболевание протекает с увеличением лимфатических узлов и селезенки, повышением содержания лейкоцитов до 96,0х109 /л. По относительным показателям иммунограммы определяется значительное уменьшение количества нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов и особенно Т-лимфоцитов при резком возрастании пропорции В- клеток. Анализ абсолютного содержания различных форм клеток позволяет убедиться в отсутствии истинного снижения содержния нейтрофилов, моноцитов и Т-лимфоцитов. Однако четко определяется пролиферация В-лимфоцитов и нулевых клеток,

содержание которых в десятки раз превышает физиологическую норму и свидетельствует о принадлежности данного случая к В-клеточной пролиферации. По-видимому, относительная сохранность большинства популяций и субпопуляций ИКК, а возможно, и инертность проли-ферирующих клеток способствуют компенсации дефекта иммунной системы, обусловленного основным заболеванием, что клинически проявляется в незначительном увеличении склонности к инфекционно-воспалительным заболеваниям на этом этапе болезни. Определение направления пролиферации (в данном случае - В- клеточная) может иметь значение в выборе цитостатических препаратов для лечения: известно,что алкилирующие вещества (циклофос-фан, хлорбутин) сильнее действуют на В-лимфоциты, чем на Т-клетки.

Реже встречается нопластическая лимфопролиферация с преобладанием Т- лимфоцитов.

Пример 140. Больной 54 лет, наблюдается по поводу хронического лимфолейкоза в течение 1,5 лет. Заболевание характеризуется отсутствием увеличения лимфатических узлов и селезенки при лимфоцитозе в периферической крови (до 84%) и костном мозге (87,5%). В период исследования эритроциты 3,7х10!12/л, гемоглобин 98 г/л,

279

тромбоциты 30,0х109 /л. В иммунограмме пациента при относительном снижении уровня нейтрофилов абсолютного их уменьшения не наблюдается. Почти все клетки несут Е-рецептор, определяющий их принад-лежность к Т-клеточной субпопуляции и позволяющий констатировать Т-клеточный хрони-ческий лимфолейкоз. При такой ситуации должны бы были отсутствовать В-клетки, но, как оказалось, их количество не только не снижено, но в абсолютном выражении даже превышает норму. Следовательно, часть лимфоцитов несет маркеры обеих субпопуляций; нулевые лимфоциты отсутствуют.

Последнее указывает на высокий уровень конечной дифференци-ровки лимфоцитов. Повидимому, наличие опухолевого клона с достаточно высоким уровнем дифференцировки оказывает заметное влияние на течение иммунологических реакций, при этом воздействие носит патологический характер. У данного больного это проявляется в цитопеническом синдроме (анемии и тромбоцитопении), развившемся в раннем периоде болезни, когда опухолевые признаки выражены незначительно (пролиферация в костном мозге при отсутствии увеличения лимфатических узлов, селезенки и печени). Подтвержденные иммунограммой данные о повышенной агрессивности процесса обусловливают необходимость назначения активной терапии иммунодепрессантами, а при ее недостаточной эффективности - переход к соответствующим схемам полихимиотералии.

Как в В-клеточной,так и в Т-клеточной форме хронического лимфолейкоза обычно одновременно с увеличением содержания Т-и В-лимфоцитов значительно возрастает количество нулевых клеток,которые рассматриваются как недостаточно дифференцированные предшественники пролиферирующего клона (примеры 139,141).

Пример 141. Больная 52 лет, страдает хроническим лимфолейкозом в течение

4 лет. Заболевание протекает без увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки, но с увеличением содержания лимфоцитов в периферической крови до 34% и в костном мозге до 77%. В иммунограмме больной при сохранности гранулоцитарного ростка и моноцитов (в абсолютном их выражении) определяется относительное и абсолютное увеличение популяции лимфоцитов, в том числе В-клеток и нулевых клеток. Относительное содержание Т-лимфоцитов снижено, но их абсолютное количество в 10 раз превышает нормальное и позволяет считать пролиферирующими не только В- и нулевые лимфоциты, но и Т-клетки. Такой тип иммунограммы довольно часто наблюдается при хроническом лимфолейкозе, что создает трудности при определении, к какому типу пролиферации (В- или T-) относится каждый конкретный случай. Выявление смешанных вариантов пролиферации привело к предположению об опухолевом поражении общего предшественника лимфопоэза.

Имеются случаи,когда большинство лимфоцитов принадлежит нулевым клеткам (пример 142) или количество Т-,В- и нулевых лифоцитов позволяет предполагать смешанный тип пролиферации (пример 141). К смешанным,или “гибридным” случаям лимфопролиферации относятся такие лейкозные клоны,которые в иммунограмме представлены лимфоци-тами,позволяющими отнести их сразу к двум (Т- и В-) субпопуляциям (пример 140).

Пример 142. Хронический лимфолейкоз наблюдается у больной 60 лет в тече-

ние 3-х лет,сопровождается незначительным увеличением лимфоузлов и резким увеличением селезенки и печени.Основными осложнениями процесса являлись аутоим-

280

мунная гемолитическая анемия,сопровождающаяся катастрофическими гемолитическими кризами, аутоиммунная тромбоцитопения,многочисленные пневмонии и другие воспалительные процессы. Больная лечилась цитостатическими препаратами,стероидами в больших дозах,антибиотиками. В представленной иммунограмме определяется нормальное абсолютное количество гранулоцитов,резкое преобладание лимфоцитов,подавляющее большинство из которых составляют нулевые клетки.При такой картине иммунограммы можно думать о низкой дифференцировке пролиферирующих клеток.Клинические данные свидетельствуют о глубокой иммунной недостаточности, а аутоиммунные цитолитические процессы указывают на активное патологическое влияние лейкозных клеток на течение иммунных реакций. Трудно исключить влияние на показатели иммунограммы цитостатической и стероидной терапии.Для окончательного суждения о типе лимфолейкоза требуется изучение иммунограммы в динамике процесса.

Особую важность при лимфопролиферативных заболеваниях приобретает исследование иммунограммы в динамике, поскольку не исключена возможность смены основного пролиферирующего клона .

Пример 143. Мужчина 67 лет наблюдался по поводу хронического лимфолейко-

за в течение 7 лет. Первое исследование иммунограммы проведено на 4 году болезни, когда у больного отсутствовало увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. Преимущественно Т-клеточная пролиферация в данном случае была подтверждена дополнительным исследованием - изучением функциональной активности Т- лимфоцитов в реакции бласттранстформации под влиянием ФГА,которая оказалась на высоком уровне - 81,2 лимфоциов,трансформиро-ванных в бласты.В течение трех последующих лет наблюдения опухолевый процесс прогрессировал. У больного увеличились лимфатические узлы,резко увеличились размеры селезенки,

нарастал лейкоцитоз и бсолютный лимфоцитоз,увеличилось количество инфекционновоспалительных процессов. Иммунограмма,полученная на седьмом году болезни,в сравнении с полученной три года назад,претерпела существенные изменения.Они касались не только усиливающегося лейкоцитоза и усугубившихся изменений в формуле крови,но и субпопуляционного состава лимфоцитов: наблюдалось значительное повышение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов и нулевых клеток при резком снижении относительного и менее значительном снижении абсолютного числа Т-лимфоцитов. Таким образом, изменился качественный состав пролиферирующего клона, чего нельзя было бы заметить при исследовании одной лишь лейкоцитарной формулы. Недоста-точность динамических исследований не позволяет определить, являются ли указанные изменения следствием прогрессии самого заболевания или влияния цитостатической терапии. На этот вопрос позволит ответить только постоянное наблюдение за изменениями в иммунограмме в течение длительного срока и на фоне лечения подобных больных.

Исследование иммунограммы при лейкозах не заменяет гистологические и цитологические исследования, но значительно расширяет информацию и создает новые возможности для динамического наблюдения в период лечения. Конечно, при оценке иммунограммы недостаточно ограничиваться анализом субпопуляционного состава лимфоцитов: необходимо учитывать данные о других популяциях, включенных в иммунограмму (сдвиг влево, свидетельствующий о воспалительном процессе, наличие эозинофилии, часто сопровождающей аллергические процессы и др.), определять показатели функциональных тестов (фагоцитоз), нагрузочных тестов; иногда целесообразно определять содержание в крови иммуноглобулинов.