Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике / Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике

251

Приведенные задачи, несомненно, являются главными, в решении которых имму- нограм-ма приносит значительную пользу врачу больницы. Наряду с этим клиницисту в многопро-фильной больнице приходится решать и ряд других задач, общих с другими лечебными учреждениями. Здесь так же, как и в поликлинике, иммунограмма помогает установить окончание процесса. Серьезную помощь иммунограмма оказывает врачу в установлении интоксикации организма пациента. Важной задачей является обнаружение на основании углубленных клинических исследований с использованием иммунограммы больных с патологиями, требующими перевода пациента в специализированную клинику (см.примеры 14,36).

9.3Специализированные узкопрофильные клиники

Вкаждой из таких клиник имеются определенные особенности в решении задач, перечисленных для многопрофильных клиник. Особенности эти отражают, в первую очередь, специфику заболеваний, которыми занимаются в данной больнице, как, впрочем, и в соответствующей ей узкопрофильной поликлинике (туберкулезном диспансере, онкодиспансере и т.д.). Вопросы специфики задач для ряда профилей будут отражены

впоследующих главах.

Отдельно стоит вопрос о специфике работы и использования иммунограммы в клиниках иммунопатологий и иммунодефектных заболеваний, включая клиники и отделения лейкопролиферативных заболеваний, врожденных иммунодефектов, приобретенного иммуно-

дефицита. Здесь в существенной части случаев для решения задач диагностики, а иногда и других перечисленных задач нашей узкой иммунограммы недостаточно. Поэтому лабораторная служба в этих клиниках должна быть дополнена, более сложными иммунологическими методами

исследования. Кроме того, в гематологической клинике необходимо определение морфологии и состава клеток пунктата костного мозга,селнзенки и лимфоузлов, в клинике СПИД - контроль носительства вируса и обнаружение антител к нему и т.д.

9.4 Диспансерное и массовое иммунологическое обследование населениям

Поскольку в процессе диспансеризации обследуются, как правило, клинически здоровые люди, то и круг задач, решаемых в данном случае при помощи иммунограммы, несколько иной, нежели при обследовании заболевших пациентов. В каждой возрастной категории людей эти задачи имеют свои особенности, поэтому при разборе задач мы будем акцентировать внимание читателя на возрастной категории, к которой они в основном приложимы.

1) Составление паспорта здоровья человека, в котором приведена его индивидуальная норма иммунограммы.

Это главнейшая задача диспансеризации. От ее решения во многом зависит и решение последующих задач, и успех применения иммунограммы при лечении пациентов.

Для каждого здорового человека характерны определенные, присущие только ему, значения показателей иммунограммы. Эти значения могут находиться на любом уровне возможных разбросов нормативных групповых значений и только их знание поможет определить истинную динамику изменения показателей в процессе заболевания. В паспорт здоровья целесообразно вводить данные иммунограммы, полученные в динамике обследования человека в течение жизни. Наиболее часто такие обследования должны проводиться у детей младшего возраста, когда идет активное формирование системы иммунитета (до 5-летнего возраста - ежегодно). Далее, если в состоянии здоровья человека не происходит существенных изменений, данные

иммунограммы должны вноситься в паспорт здоровья человека не реже 1 раза в 3 года. Если данные иммунограммы вводятся в паспорт здоровья взрослого человека

252

впервые, то целесообразно вносить усредненные данные, полученные в результате 2- 3-кратного обследования человека с интервалом в несколько месяцев.

2) Выявление врожденных (генетических) и приобретенных дефектов иммунной системы.

Еще совсем недавно считали, что генетический (или приобретенный) дефект одного из компонентов или звеньев иммунной системы неизбежно ведет к заболеванию. В настоящее время ясно, что подобные дефекты в большинстве случаев компенсируются самой системой, в связи с чем человек находится в состоянии клинического здоровья.

Примерами таких врожденных дефектов, более или менее часто компенсирующихся системой, могут служить семейная доброкачественная нейтропения, Пельгеровская семейная аномалия лейкоцитов (нарушение созревания гранулоцитов, характеризующееся уменьше-нием сегментации ядер, т.е. в конечном итоге сдвигом ядерной формулы влево), агамма-глобулинемия по одному или нескольким классам иммуноглобулинов, отсутствие компонентов комплемента и др.

Однако наличие большинства подобных дефектов является фактором риска возникновения иммунной недостаточности организма, повышающегося под влиянием неблагориятных внешних условий, длительного массивного антигенного раздражения и других причин. Поэтому своевременное обнаружение у детей подобных дефектов позволит создать им максимально щадящие условия жизни с ограничением их контактов с инфекцией, что поможет формированию в организме устойчивого баланса иммунной системы, в котором дефект компенсирован

3) Выявление запаздывания формирования или перестроек иммунной системы в процессе возрастных гормональных перестроек организма.

В процессе возрастных гормональных перестроек организма меняется и баланс иммунной системы (см.гл. 3,часть 1). В результате этого может спонтанно возникать или исчезать иммунная недостаточность организма с ее клиническими проявлениями. Так, известно, что дети часто болеющие ОРЗ,и другими острыми воспалительными заболеваниями могут выходить из этого состояния и становиться практически здоровыми в 3, 7, 12-14 лет; в эти же возрастные интервалы другие дети наоборот могут вступать в период клинически выявляемой недоста-

точности функционирования иммунной системы организма. Это связано с тем, что перестройка иммунной системы, соответствующая изменению возрастного гормонального фона организма, запаз дывает, и тогда, если это запаздывание не компенсируется внутри системы организма, могут

развиваться клинические проявления иммунной недостаточности, выражающиеся в частых простудных заболеваниях, появлении хронических и рецидивирующих заболеваний.

К примеру, синтез в организме ребенка собственных иммуноглобулинов начинается обычно к 3-4 месяцу жизни, когда материнский IgG разрушается. Однако весьма нередка задержка синтеза собственного IgG, что является угрозой формирования иммунной недостаточности организма. И, хотя в дальнейшем иммуноглобулины у ребенка все же начинают образовываться, баланс иммунной системы, обусловливающий недостаточность ее функционирования, уже сформирован, и он может сохраняться довольно долго, вплоть до следующей перестройки. Аналогичные ситуации могут иметь место в другие периоды развития, а также при старении организма (например, в претубертатном периоде,периоде климакса и др.).

Иммунологическое обследование поможет выявить людей с отставанием перестройки иммунной системы от других систем организма для того, чтобы во-время назначить им имму-нокорригирующую или заместительную терапию (например, введение детям раннего возраста IgG при отставании синтеза собственного) и создать временные щадящие условия с ограни-ченными возможностями для инфицирования организма.

4) Контроль появления, поддержания и снятия иммунной недостаточности у человека.

Эта задача касается усилий врача по преодолению уже сформированной иммунной недостаточности у пациента. Как отмечалось выше, в жизни многих людей бывают пе-

253

риоды, когда их иммунная система находится в состоянии некомпенсированной недостаточности функционирования, что проявляется в наличии у них частых ОРЗ, возникновении хронических заболеваний и т.д. Нередко такая недостаточность не сохраняется всю жизнь, а носит транзиторный характер. Помощь медицины пациенту должна заключаться в том, чтобы, во-первых, не допустить развития клинических проявлений иммунной недостаточности, вовторых, сделать возникшую недостаточность по возможности непостоянной, транзиторной, и в-третьих, в том, что бы ускорить устранение этой недостаточности. В этом может помочь иммунологическое

обследование, которое позволяет установить наличие иммунной недостаточности при отсутствии клинических проявлений недостаточности.

Наиболее важен контроль наличия иммунной недостаточности организма при осуществ-лении вторичной профилактики хронических и рецидивирующих заболеваний, главная труд-ность которой заключается не только в подборе индивидуального курса и дозы препарата, но и в своевременном прекращении назначенной терапии сразу же после выхода пациен-

та из состояния иммунной недостаточности (поскольку продолжение лечения в этом случае обычно приводит к возвращению недостаточности или усугублению ее).

Для каждой группы учреждений системы здравоохранения мы выделили основные зада-чи, решаемые с помощью иммунограммы, и их качественное выполнение должен обеспечить главный врач. Для достижения высокого качества нужно вначале отсечь второстепенные проблемы и сосредоточить внимание на главных. А главной проблемой является обеспечение не общего вала анализов, а нужного числа необходимых для ведения больного иммунограмм.

Здесь нужно обратить внимание администратора на то, что постоянное высокое качество работы врача может поддерживать не столько периодическое прохождение курсов повышения квалификации, сколько постоянная работа с врачами подразделения в этом направлении. Эта работа может проводиться на утренних клинических пятиминутках, на еженедельных врачебных конференциях, где на примерах подробного разбора клиники и иммунограммы конкретных больных должно проходить самообучение врачей интерпретации иммунограмм, выявляться реальная польза каждой иммунограммы.

10.0. Глава 10.

ИММУНОГРАММА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Унас накоплен определенный опыт использования иммунограммы в условиях поликлиники при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритах, холециститах, панкреатитах, злокачественных новообразованиях желудка и кишечника. Мы убедились в том, что те фрагментарные данные о динамике иммунограммы в течение воспалительного процесса при перечисленных заболеваниях, которые нам удалось получить в условиях поликлиники, не противоречат описанным в основных разделах книги, напротив: они укладываются в общие закономерности изменений иммунограммы при остром или хроническом процессе, Однако специфика работы поликлиники в основном не дает возможности, особенно при тяжелом течении процесса, оценивать заболевание в широкой динамике, ибо на основном этапе лечебных мероприятий больной попадает в стационар и надолго выбывает из поля зрения участкового врача. В то же время наш опыт показал, что именно в поликлинике можно эффективно решать ряд специфических вопросов. В приложении к заболеваниям органов пищеварения это следующие вопросы:

1) Констатация законченности острого процесса или обострения хрони-

ческого.

254

2) Определение степени тяжести процесса и обоснование необходимо-

сти

госпитализации.

3)При наличии определенных подозрений о малигнизации процесса получение дополнительных данных, подтверждающих или опровер-

гаю-

щих их.

4) При наличии дискинезий обнаружение присоединившегося к ним вос-

па-

лительного процесса.

5) Дифференциация случаев психоэмоциональных проявлений без на-

ли-

чия воспалительного процесса.

В настоящей главе мы постараемся проиллюстрировать все эти пункты на основании случаев из нашей практики.

Пример 94. Больная С. 48 лет состоит на учете в поликлинике по поводу язвенной болезни желудка, калькулезного холецистита, хронического панкреатита, подтвержденного рентгенологически, при гастроскопии и ультразвуковом исследовании. При очередном обострении обратилась в поликлинику с жалобами на непереносимость жирной

иострой пищи, кожный зуд, постоянную тошноту, отрыжку воздухом, острые боли опоясывающего характера в верхнем отделе живота по 3-4 секунды. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные с землистым оттенком. Живот несильно вздут, резко болезнен

инапряжен при пальпации в эпигастральной области,из-за чего исследование органов брюшной полости затруднено.

В момент обращения в иммунограмме отмечался минимальный сдвиг ядер нейтрофилов влево, эозинопения, относительный моноцитоз при повышенной СОЭ, резкое снижение коли-чества Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых клеток, что в сумме указывало на идущий воспалительный процесс в разгаре. Сниженная фагоцитарная при нормальной адгезивной активности нейтрофилов свидетельствовала о наличии интоксикации организма. Высокий ИН говорит о достаточно сильном обострении воспалительного процесса.

Через 16 дней после проведенного консервативного лечения самочувствие больной значительно улучшилось. В иммунограмме отмечалась существенная нормализация сдвигов. Пропал сдвиг влево ядер нейтрофилов, нормализовались количества эозинофилов и моноцитов, уменьшилась СОЭ, понизился ИН. Однако сохраняющийся достаточно низкий уровень Т-лимфоцитов при высоком количестве В-лимфоцитов и Т-супрессоров заставляют

считать воспалительный процесс неполностью законченным. Действительно, еще через 30 дней, когда ремиссия была устойчивой, все эти показатели нормализовались. Сниженным остался лишь ИН, что соответствует наличию хронического процесса в ремиссии.

Пример 95. Больная У. 29 лет наблюдается в поликлинике по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в течение 4 лет. Через 3 недели после начала оче-

255

редного обострения процесса при затухании клинических проявлений обострения и почти полной нормализации общего состояния больной была определена иммунограмма. Врача интересовал вопрос о полноте завершенности обострения заболевания.

Наличие относительно низкого уровня Т-лимфоцитов при явно повышенном числе В-клеток позволило заключить, что процесс обострения незавершен. Действительно, проведеная через двое суток гастроэндоскопия показала наличие признаков дуоденита: луковица двенадцатиперстной кишки деформирована за счет отека силизстой оболочки; последняя имеет очаги яркой гиперемии.

Пример 96. Больная О.,41 года обратилась в поликлинику с впервые появившимися болями в верхнем отделе живота после приема пищи, отрыжку горечью, головокружение. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и слева от пупка. Предварительный диагноз язвы двенадцатиперстной кишки был подтвержден - при рентгеноскопии выявлена небольшая ниша в луковице двенадцатиперстной кишки.

Через 4 недели после консервативного лечения клинические и субъективные симптомы исчезли. Полученная иммунограмма не выявила существенных отклонений от нормальной. Высокий ИН позволил предположить полное прекращение острого процесса с благоприятным про гнозом на будущее. В течение последующих 1,5 лет наблюдения обострений процесса не наблюдалось.

Пример 97 . Больной Р. 48 лет наблюдается в поликлинике в течение 10 лет по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с повышенной секреторной функцией. Заболевание часто осложняется кишечными кровотечениями. 5 лет назад пациент оперирован - произведено ушивание язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. В момент обращения в поликлинику у пациента было очередное обострение - жалобы на слабость, тошноту, частую рвоту “кофейной гущей”. Изжога, отрыжка кислым. Острые боли опоясывающего характера эпигастрия. Объективно - состояние тяжелое. Вынужденное положение на боку, свернувшись “калачиком”. Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Пульс - 96 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот напряжен в верхних отделах. Пальпация органов брюшной полости затруднена.

Иммунограмма указывает на тяжелое обострение хронического процесса (лейкоцитоз, снижение количества Т-лимфоцитов и повышение числа В-клеток, высокий ИН) с выраженной интоксикацией (низкая фагоцитарная активность нейтрофилов при нормальной (адгезивной активности). Больной был госпитализирован. Проведена частичная резекция желудка с обширной кровоточащей нишей и обширным воспалительным валом.

Пример 98. Больной Ш. 49 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 12 лет. Нетяжелые обострения 1-2 раза в год. Ежегодно при рентгенологическом обследовании желудка выявляются ниши в луковице двенадцатиперстной кишки размером 0,2-0,3 см. Обратился к участковому врачу по поводу резких болей в животе, нарастающих в течение трех суток. Отрыжка воздухом, пониженный аппетит, тошнота.

Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Иммунограмма выявила лишь сла-

256

бые изменения (небольшое снижение количества Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых клеток на фоне низкого ИН), характерные для несильных обострений хронического процесса. Учитывая нерезкие объективные данные и слабые изменения в иммунограмме, невзирая на сильные субъективные жалобы сделан вывод о нетяжелом обострении процесса.

После консервативного лечения на дому через 10 дней самочувствие пациента хорошее. В иммунограмме уровень Т-лимфоцитов и нулевых клеток нормализовался.

Пример 99 . Больной И., 37 лет. Страдает неспецифическим язвенным колитом 4 года. Иммунограмма снята в стадии очередного обострения. Выявлены признаки активного воспалительного процесса (резкое снижение количества Т-лимфоцитов и повышение числа В-лим-фоцитов). Подъем относительного количества Т-супрессоров характерен для аутоиммунного процесса.

Пример 1OO. Больная Е.,42 лет в течение последних 12 лет страдает дискинезией желчных путей, по-видимому, преимущественно невротической природы, часто связанной с приступами мигрени. При проверке в клинике рентгенологически и ультразвуком камней в желчевыводящих путях не выявлено. В течение предшествующего периода дискинетические явления и боли хорошо снимались в результате приема но-шпы. Обратилась к врачу по поводу болей в области желчного пузыря, головных болей, приступов тошноты, метеоризма. Прием но-шпы не снимал этих явлений, как прежде. Заподозрено появление холецистита с возможным образованием камней. Иммунограмма подтвердила наличие острого воспалительного процесса: имелось выраженное снижение количества Т-лимфоцитов и увеличение числа нулевых клеток при относительно высоком уровне Т-супрессоров и сниженном ИН.

Проведенная антибактериальная терапия привела к нормализации клинической картины. Повторная иммунограмма, сделанная через 30 дней после первой, подтвердила снятие острого воспалительного процесса, но оставшийся сниженным ИН свидетельствовал о наличии хронического процесса в ремиссии. Последующее обследование больной в клинике ультразвуком выявило наличие камней в желчном пузыре.

Пример 101. Больная Б.43 лет состоит на учете по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в течение 11 лет. В последний месяц появились жалобы на слабость, ноющие боли в желудке. Аппетит сохранен. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий,нерезко болезненный в левом подреберье. Появилось подозрение на возможность малигнизации язвы. Иммунограмма усиливает предположение о подобном диагнозе, поскольку в состоянии относительной ремиссии язвенной болезни высокий ИН и повышенный уровень Т-

257

супрессоров. Проведенное клиническое обследование - гастродуоденоскопия и взятая биопсия - под-твердило малигнизацию в области язвы. В клинике была проведена операция.

Пример 102. Больная А. 39 лет заболела в ноябре 1987 г. Появилась изжога, постоянные сильные боли в верхнем отделе живота, тошнота, рвота, исчез аппетит, появилась быстрая утомляемость, плохой сон, слабость. При рентгенологическом исследовании на малой кривизне тела желудка определяются тени размером 0,5 х 0,3 см и 0,5 x 0,5 см с нечеткими рваными контурами. Стенка желудка в этой области умеренно ригидна. Заключение: язва тела желудка с подозрением на малигнизацию. С этим диагнозом больная направлена на консультацию в институт гастроэнтерологии, где при гастроскопии по малой кривизне выявлена язва до 3 см, покрытая фибрином. Диагноз - язва желудка, осложненная малигнизацией. Пациентке предложено срочное оперативное вмешательство, от которого она отказалась. Самочувствие ухудшилось, появилась высокая субфебрильная температура, которая держалась на протяжении 1,5 месяцев. Сделанная в это время иммунограмма (1) показала наличие воспалительной реакции лейкоцитоз, эозинопения, повышенная СОЭ), но атипичной: без сдвига ядер нейтрофилов влево и снижения количества Т-лимфоцитов, с моноцитопенией. Относительно высокий уровень Т-супрессоров и высокое значение ИН характерны для процесса малигнизации. Пациентке проведена противовоспалительная терапия. Самочувствие улучшилось, температура нормализовалась.

Через 6 месяцев повторная гастроскопия с биопсией, проведенная в институте гаст- роэ-нтерологии, подтвердила прежний диагноз. Больная вновь отказалась от оперативного лече-ния. Повторная иммунограмма (2) не выявила сдвигов, характеризующих воспалительные наслоения. Однако оставшиеся высокими уровень Т-супрессоров, ИН и СОЭ характерны для идущей малигнизации.

Пример 103. Больной В. 66 лет. Рак пищевода IVстадии с метастазами в лимфоузлах под ключицей справа и в печени. Выписан из больницы в домашние условия из-за неоперабельной стадии процесса в момент обращения пациента. Иммунограмма констатировала тяжелый процесс в стадии декомпенсации иммунной реакции, на что указывает резко повышенный ИН при выраженной интоксикации (резко сниженные фагоцитоз и адгезия), с компонентом присоединившегося воспалительного процесса и распада тканей (лейкоцитоз, эозинопения и моноцитопения, сдвиг ядер нейтрофилов влево, снижение количества Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых клеток, повышенная

COЭ).

258

11.0.Глава 11.

ИММУНОГРАММА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Практически при всех хирургических заболеваниях иммунограмма дает клиницисту объективную информацию, помогающую определить и скорректировать тактику лечения. Однако задачи, решаемые при анализе иммунограммы, существенно различаются для гнойной и “чистой” хирургии.

Для чистой хирургии основной задачей является раннее выявление воспалительных осложнений, что дает возможность за счет превентивных лечебных мероприятий предотвратить их развитие или же уменьшить интенсивность процесса и приблизить срок его окончания.

После обширных реконструктивных оперативных вмешательств по сдвигам иммунограммы можно осуществлять контроль эффективности, скорости течения репаративного послеоперационного процесса и его завершенности. Отдельно стоит задача контроля по динамике иммунограммы за восстановлением физиологической функции оперированного органа или за полнотой фармакологической компенсации удаленного органа. Это в первую очередь относится к оперативным вмешательствам на эндокринных органах.

Задачи, решаемые при применении иммунограммы в гнойной хирургии, более широкие. Важнейшей задачей здесь является прогнозирование течения воспалительного процесса, своевременное обнаружение ослабления реакции иммунной системы на инфекцию и на основании этого назначение соответствующих лечебных мероприятий с целью стимуляции реакции иммунной системы. Не менее важно раннее обнаружение признаков интоксикации организма и связанное с ней угнетение иммунных реакций, дающее возможность начать своевременно мероприятия по детоксикации организма.

Иммунограмма позволяет выявить в начальных этапах истощение иммунной системы, ее декомпенсацию, нарушение баланса работы,требующие срочных компенсаторных лечебных мероприятий на фоне применения более мощных и малотоксичных антибактериальных препаратов.

При этом и в гнойной хирургии сохраняется значимость на основании анализа им- муног-раммы своевременного обнаружения суперинфекции.

Принципиальный интерес представляет возможность путем анализа иммунограммы определить полное завершение воспалительного процесса не только как его окончание после исчезновения клинических проявлений (что также важно), но, главное, для установления наличия реконвалесценции или ее окончания. Иммунограмма здесь дает объективные данные для обоснования продолжения лечения после исчезновения клинических симптомов. Именно это может привести к резкому сокращению поздних осложнений и хронизации гнойно-воспалительных процессов.

Отдельно стоит вопрос о контроле по данным иммунограммы радикальности оперативного вмешательства в гнойной хирургии. Вскрытие, опорожнение гнойника, его санация, создание полноценного оттока из гнойного очага практически немедленно отражается в изменеиях иммунограммы даже в ее усеченном варианте - в показателе процента Т-лимфоцитов, что легко внедрить как метод экспресс-диагностики в послеоперационном блоке хирургического отделения.

В ряде неясных ситуаций при поступлении больных в клинику иммунограмма является ценной поддержкой в дифференциации гнойных заболеваний от невоспалительных процессов, имеющих близкую клиническую картину, она помогает отличить гной-

259

ные процессы от общих инфекций, особенно вирусной этиологии. Это дает возможность избежать ряда ненужных хирургических вмешательств.

Не вызывает сомнений, что все перечисленные особенности накладывают определенный отпечаток на трактовку иммунограммы при хирургических заболеваниях. Подробное освещение их - отдельная задача, требующая специальной монографии. В настоящей же главе приводится лишь краткий разбор небольшого числа наблюдений, наиболее рельефно демонст-

рирующих возможности иммунограммы в хирургической практике.Это должно помочь хирургу легче овладеть основными общими принципами трактовки иммунограммы, из- ложен-ными в настоящей книге.

11.1Влияние операционного воздействия и наркоза

Пример 104. Операция по поводу калькулезного холецистита в стадии ремис-

сии, произведенная под общим обезболиванием.

В иммунограмме пациентки К. 56 лет до операции выявлялся лишь сниженный индекс нагрузки,характеризующий наличие хронического воспалительного процесса в стадии ремиссии. Через 1 сут. после операции в иммунограмме отмечен широкий набор сдвигов, характеризующий сумму операционного стресс-воздействия и воспалительной реакции на раневые факторы. Уже через 3 сут. большая часть этих сдвигов в иммунограмме исчезла.Оставшееся сниженным процентное содержание Т-лимфоцитов указывает на продолжающийся процесс регенерации. Весь послеоперационный период прошел гладко. На 16 сут. перед выпиской больной иммунограмма без отклонений от нормы. Нормализация индекса нагрузки свидетельствует здесь не только об окончании ранней послеоперационной реакции, но, главное, о прекращении хронического воспалительного процесса,по поводу которого и было произведено хирургическое вмешательство.

Пример 105. Операция по поводу паховой грыжи, произведенная под местным обезболиванием. Больной Г., 46 лет, психически неустойчив. Крайне нервно относится к предстоящей операции. Операция прошла без осложнений. Нормальное течение послеоперационного периода. Выписан на 7 сут. Через 12 час после операции отмечены существенные сдвиги в иммунограмме. Однако уже через 36 час после операции они фактически все исчезли.

Пример 106. Больной Ю..39 лет. Психически устойчив. Операция по поводу паховой грыжи.Операция и послеоперационный период прошли гладко. Больной выписан на 8 сутки после снятия швов. Иммунограмма через 20 час после операции без существенных отклонений от нормальной, так же, как и при выписке.

260

Эти наблюдения показывают, что вследствие операционного и психического стресса, а также воздействия наркоза в процессе операции и в ранние сроки после нее могут наблюдаться существенные сдвиги в иммунограмме. Но у других больных при аналогичных патологических процессах в послеоперационном периоде они могут и не проявляться. Для врача более важна не сила этих сдвигов сразу после операции, а длительность их присутствия и динамика исчезновения, указывающая на характер послеоперационного восстановления.

11.2.Послеоперационные воспалительные осложнения

Пример 107. Операция по поводу геморроя по Миллигану-Моргану у больного Б. 59 лет. Через сутки после этой операции в иммунограмме выявлены небольшие изменения уровня Т-, 0-лимфоцитов и индекса нагрузки, характеризующие операционную травму.

На 4 сутки после операции обследование больного хирургом не выявило отклонений от нормального течения послеоперационного периода. Однако снятая иммунограмма показала явное усиление сдвигов Т-, 0- лимфоцитов и индекса нагрузки. Это заставило сделать пред-положение о возможном начале воспалительного послеоперационного осложнения. Действи-тельно, на 6 сутки при осмотре больного в параанальной области был обнаружен гнойник, который и был вскрыт. Перед второй операцией на 6 сутки повторная иммунограмма выявила фактически те же изменения, что и на 4 сутки. Присоединившееся снижение фагоцитоза при сохранности адгезии нейтрофилов указывало на начальные проявления интоксикации. На 12 сутки после геморроидэктомии иммунограмма полностью нормализовалась, что в совокуп-ности с клинической картиной свидетельствовало о полном выздоровлении.

Пример 108. Больной С.,30 лет попал в клинику по поводу ножевых ранений в области живота. Была проведена хирургическая ревизия кишечника, ушивание ран. Через 10 дней рана затянулась первичным рубцом, больной был выписан из клиники. Еще через 3 дня у него появились боли с левой стороны живота, в области рубца, и вечерняя температура 38ОС, которая поддерживалась еще двое суток. Предположен абсцесс брюшины в области рубце-вой ткани раны. Для определения тактики лечения необходимо было решить вопрос о возможности распространения процесса на брюшную полость и степени интоксикации организма. Иммунограмма (наличие лейкоцитоза, снижение количества эозинофилов и Т-лимфоцитов, повышение числа нулевых клеток, низкое значение ИН) показала выраженную реакцию иммунной системы на чужеродное - наличие острого воспалительного процесса, длящегося несколько дней (повышение количества лимфоцитов свидетельствует о переходе процесса в лимфоцитарную фазу). Хотя кризис заболевания еще не наступил (о чем свидетельствует сниженное коли-