Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике / Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике

241

Рассмотрим два примера, подтверждающих важность отсутствия интоксикации организма для успеха иммунотерапии.

Пример 83. Житель сельской местности (лесничий), 72 лет, ведущий здоровый образ жизни, потребляющий добротные продукты питания. Ему была проведена операция по поводу рака кожи 2 стадии и профилактический курс иммунотерапии. Спустя год снята контрольная иммунограмма (83 а), которая характеризуется нормальными значениями большинства показателей. Обращает внимание отсутствие сдвигов, характерных для интоксикации организма. Сниженный ИН при отсутствии других заболеваний настораживает на возможность метастазов, что дало основание для проведения курса профилактической иммунотерапии.

Пациенту был проведен курс дозированной иммунотерапии: 2 инъекции тималина в течение 2-х дней. Спустя 2 дня после его окончания иммунограмма (83 б) показала сдвиги, характерные для слабого воспалительного процесса. Еще через 9 дней (83 в)

все ее показатели нормализовались, включая повышение ИН до нормы, что свидетельствовало о достаточности проведенного курса.

Пример 84. Женщина 51 года, страдающая хроническим ларинготрахеитом, находилась в момент обследования в фазе ремиссии процесса. Иммунограмма (84 а) подтверждает фазу процесса, о чем свидетельствует отсутствие сдвигов, характерных для активного воспаления, и сниженный ИН. Наряду с этим из иммунограммы следует наличие интоксикации в организме: низко содержание нейтрофилов, причем среди них имеются клетки с токсигенной зернистостью, на низком уровне фагоцитарная активность нейтрофилов.

Курс иммунотерапии, проведенный больной, включал 3 ежедневных инъекции тактивина. Спустя 1 день после окончания курса в иммунограмме (84 б) появились признаки активации иммунной системы, но очень слабые (отмечено лишь слабое снижение уровня Т-лимфоцитов) на фоне сохранения сдвигов, указывающих на интоксикацию организма. Еще через 10 дней иммунограмма (84 в) показала безуспешность проведенного курса лечения: ИН остался резко сниженным. Действительно, через 23 дня у пациентки было обострение ларинготрахеита.

Через 2 месяца на фоне ремиссии процесса больной был проведен курс иммунотерапии, состоящий из 4 ежедневных полосканий горла раствором тактивина (по 1,0 утром натощак) на фоне детоксикации организма (в течение 5 дней: сок арбуза по 2,0-2,5 литра в день, активированный уголь по 5 таблеток 2 раза в день за 2 часа до еды при наличии слабого стула). Спустя 12 дней после окончания курса иммуномодулятора иммунограмма (84 г) показала нормализацию ИН. При этом отсутствовали и сдвиги, свидетельствующие об интоксикации организма (не выявлялось токсигенной зернистости в нейтрофилах, содержание и фагоцитарная активность этих клеток в норме).

Курс дозированной иммунотерапии заканчивают, когда удается достигнуть состояния оптимальной работы иммунной системы, что устанавливают при помощи иммунограммы. Для того, чтобы как можно дольше поддержать достигнутый результат, в промежутках между курсами иммунотерапии необходимо создать организму оптимальные

242

условия. С этой целью нужно, во-первых, следить за уровнем интоксикации в организме и при необходимости повторять детоксикационные мероприятия. Но этого мало. Необходимо поддерживать на должном уровне активности метаболитические и пролиферативные процессы в организме, которые непосредственно влияют на деятельность иммунной системы. Для этого целесообразно назначать пациенту длительные циклы приема поливитаминов, сбалансированных с микроэлементами, рыбьего жира или других продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, а лучше диету из продуктов, богатых этими веществами.

Осуществляя иммунотерапию больных хроническими заболеваниями, врач должен понимать, что в основе ее лежат курсы краткой стимуляции, подталкивания иммунной системы на борьбу с патогеном на фоне тщательного создания оптимальных условий путем удаления ток-синов и нормализации обменных процессов в организме. Но ни в коем случае он не должен пытаться брать на себя управление иммунной системой, назначая пациенту длительные курсы иммуномодулятора с целью по очереди влиять на те показатели иммунограммы, которые вышли за пределы нормативных значений.

8.3. Дозированная иммунотерапия при недостаточности функционирования иммунной системы

О нарушениях в компонентах или звеньях иммунной системы, которые могут приводить к развитию иммунной недостаточности, мы писали выше. Вместе с тем в своей практической работе врач наиболее часто встречается с транзиторной иммунной недостаточностью, которая возникает вследствие истощения иммунной системы или подавления ее работы вредными веществами. В подавляющем числе случаев она связана не с дефектом отдельных иммунных компонентов, а с нарушением баланса между ними. В результате иммунная система не способна уничтожить патоген. Клинически это проявляется как длительное вялое течение воспалительного процесса или возникновение воспалительных заболеваний при контакте с любыми, в том числе условно патогенными, микроорганизмами. В этих случаях использование самых высокоэффективных антибиотиков и других препаратов, подавляющих размножение микроорганизмов, не приносит желаемых результатов.

Напомним, что практически нет антимикробных препаратов, которые могли бы в организме убить все микробы или цитостатиков, которые полностью уничтожали бы все злокачественные

клетки, а есть лишь подавляющие их размножение и убивающие часть наиболее чувствительных к ним клеток. Во всех случаях иммунная система должна завершить процесс унич-

тожения чужеродного и элиминировать его, на что и направлен воспалительный процесс. Важно, чтобы в борьбе двух начал - иммунной системы и чужеродного - чаша весов склонилась в пользу иммунной системы. Развитие недостаточности функциониро-

243

вания иммунной системы препятствует этому.

Наличие иммунной недостаточности диагностируется обычно в период обострения хронического или острого воспалительного процесса. Наряду с клиническими симптомами, о которых мы упоминали выше, это помогает сделать иммунограмма. Ранее мы подробно разбирали сдвиги ее показателей, указывающие на неблагоприятное течение воспалительного процесса. Однако главным признаком иммунной недостаточности, пожалуй, является отсутствие характерных сдвигов в иммунограмме на фоне текущего воспалительного процесса. Это свидетельствует о том, что иммунная система слабо реагирует на имеющийся патоген и плохо обеспечивает развитие адекватной воспалительной реакции для его уничтожения. Поскольку такая ситуация несет опасность для организма, перед врачом встает вопрос о быстрой активации работы иммунной системы. Следовательно, иммунотерапию приходится осуществлять на фоне текущего воспалительного процесса. В этих условиях клиницист должен действовать с большой осторожностью.

Первый вопрос, который необходимо решить - есть ли резервы в иммунной системе. Это связано прежде всего с оценкой активности работы кроветворных органов, с пролиферацией ИКК. В подавляющем большинстве случаев, исключая паследние фазы тяжелых летальных процессов, дополнительные резервы в иммунной системе имеются. Тем не менее, поскольку иммуностимуляция проводится в острый период, подходить к ней нужно крайне осторожно и использовать только в случае необходимости и в минимальных дозах.

Второй вопрос состоит в том, почему иммунная система вяло реагирует на чужеродное. Весьма часто причиной этого является интоксикация организма. Наличие соответствующих клинических признаков и сдвигов в иммунограмме, которые мы обсуждали в предыдущем разделе, могут подтвердить данное предположение. Вероятной причиной интоксикации является сам патоген, выделяющий токсические вещества, которые тормозят метаболитические процессы в организме хозяина. В этом случае на первый план выступают меры по детоксикации организма вплоть до гемосорбции, плазмофереза, введения детоксицирующих растворов. Их эффективность повысится, если они будут осуществляться в сочетании с санацией самого очага воспаления и усилением воздействий, направленных на подавление патогена (применением высокоэффективных антибиотиков или цитостатиков, терапевтических моноклональных антител и т.д.). Часто суммы этих воздействий бывает достаточно для необходимой активации иммунной системы. Критерием этого служит появление в иммунограмме сдвигов, характерных для активного воспалительного процесса (то есть адекватных клинической картине).

Если после завершения детоксицирующей терапии желаемые сдвиги в иммунограмме выражены не столь резко или появление их запаздывает, прибегают к помощи иммуномодулятора. 1-2 доз препарата обычно бывает достаточно для достижения необходимого результата: появления сразу же после окончания курса сдвигов в иммунограмме, соответствующих клиническому статусу воспалительного процесса.

Как следует из сказанного выше, проведение иммунотерапии на фоне острого воспалительного процесса при недостаточности функционирования иммунной системы отличается от иммунотерапии хронических воспалительных процессов. Иммуномодулятор если и применяется (а это бывает только в случае недостаточности детоксицирующей терапии или при отутствии успеха других мер, направленных на устранение внешних причин иммунной недостаточности), то в самых низких дозах. Поскольку в данном случае цель - активация иммунной системы при текущем воспалительном процессе, то критерием достаточности иммуностимулирующего воздействия служит появление в иммунограмме сдвигов, соответствующих воспалительному процессу. Сдвиги эти определяют непосредственно после окончания цикла иммуномодулятора, поскольку это делается для установления самого факта активизации иммунных процессов.

Пример 85. Работник химкомбината, 37 лет, курящий. Обострение хронического обструк-

244

тивного бронхита с астматическим компонентом не удавалось купировать антибактериальными препаратами в продолжение 2-х недель. Иммунограмма (85 а) показала практически

полное отсутствие сдвигов, адекватных данному обострению хронического заболевания: лишь высокое значение ИН свидетельствовало об определенной реакции иммунной системы. Вместе с тем выявлялись четкие признаки интоксикации организма: низкое содержание нейтрофилов в крови, наличие токсигенной зернистости в части этих клеток, снижение фагоцитарной активности.

Пациенту была назначена детоксицирующая терапия в течение 5 дней: диета без животного белка и жиров, активированный уголь по 4 таблетки 2 раза в день за 2 часа до еды под контролем слабого стула, клюквенный морс в количестве 3,0 литра в день с добавлением настоя ягод можжевельника (10,0 на 200,0) в течение дня. В иммунограмме (85 б), снятой на следующий день после окончания курса детоксикации, не только исчезли признаки интоксикации организма, но и появились сдвиги, соответствующие клинической картине текущего воспалительного процесса: повысилось содержание лейкоцитов за счет нейтрофилов, понизился уровень Т-лимфоцитов, причем в тесте с теофиллином супрессоры не выявлялись (что может косвенно свидетельствовать о преобладании хелперов среди Т-клеток), повысился % нулевых клеток. Благоприятным признаком явилось снижение ИН на этом фоне и уменьшение уровня эозинофилов. Еще через неделю клиническое обследование и иммунограмма (85 в) показали окончание обострения хронического воспалительного процесса, а именно - начало ремиссии.

Пример 86. Женщина 60 лет. Находилась в состоянии затяжной острой пневмонии верхних долей правого легкого на фоне сахарного диабета более З-х недель. Больной проводилось лечение антибактериальными препаратами, осуществлялась детоксицирующая терапия (гемосорбция). На фоне клинических проявлений заболевания (кашель, хрипы в верхних долях правого легкого, субфебрильная температура) иммунограмма (86 а) фактически не обнаружила сдвигов, характерных для текущего воспалительного процесса, что свидетельствовало о недостаточности функционирования иммунной системы.

Больной назначен курс тималина - 2 инъекции в течение 2 дней. В иммунограмме (86 б), полученной на следующий день после окончания курса, появились сдвиги, адекватные текущему воспалительному процессу: повысилось содержание лейкоцитов, снизился уровень эозинофилов, появился слабый сдвиг влево, понизился % Т- лимфоцитов, повысилось соотношение Тх/Тс. Снизился ИН,что свидетельствовало о достаточности проведенной иммунотерапии. Пациентка была выписана из стационара через 12 дней с полной нормализацией клинического статуса, подтвержденной иммунограммой.

При недостаточности функционирования иммунной системы, обусловленной слабой антигенностью патогена, мимикрией или экранизацией его антигенных детерминант (такая ситуация имеет место, например, при неопластическом росте или инфекциях, вызываемых условно патогенными микроорганизмами), иммунотерапия принципиально не отличается от описанной выше, но имеет свои особенности. В этих случаях активировать работу иммунной системы против патогена бывает не столь легко, поэтому

245

обычно требуются более длительные циклы приема иммуномодуляторов. Первичный цикл состоит обычно из 3-5 доз, очень часто необходим повторный цикл. Нередко более эффективно действует введение иммуномодуляторов местно, в

регион патологического очага. И конечно, эффективность введения иммуномодуляторов существенно повышается на фоне детоксикации организма, поскольку при этих заболеваниях интоксикация обычно присутствует, особенно она возрастает при наличии активного воспалительного процесса (например, при распаде опухоли).

Несмотря на необходимость более интенсивных воздействий иммуномодуляторами, чем обычно, большую опасность представляет их передозировка. Это связано с особенной опасностью срыва работы иммунной системы наряду с активацией иммуномодулятором самого патогена, что в данной ситуации чревато быстрым беспрепятственным распространением патогена и гибелью организма. Отсюда становится очевидной большая значимость коротких дозированных циклов с повторными иммунограммами.

Критерии достаточности дозы иммунотерапевтических воздействий зависят от цели, преследуемой при стимуляции иммунной системы. Если необходимо стимулировать реакцию иммунной системы на патоген при вяло текущем воспалительном процессе, то признаком достаточности являются сдвиги в иммунограмме, адекватные клиническим проявлениям воспаления, появившиеся немедленно после окончания курса иммунотерапии. Если же целью иммунотерапии является профилактика возобновления патологии - например, повышение резистентности организма к условно патогенной микрофлоре или возникновению метастазов после удаления опухоли - то критерием успеха является нормализация показателей иммунограммы, особенно ИН, через 9-12 дней после завершения цикла лечения. Важно подчеркнуть, что во всех случаях врач стремится лишь активировать работу иммунной системы и, как только он достигнет этого, на что укажут соответствующие сдвиги в иммунограмме, немедленно должен прекратить воздействие этими препаратами. Получив импульс активации, иммунная система сможет мобилизовать свои ресурсы для уничтожения чужеродного и сделает это лучше, чем если врач возьмет на себя обязанность вести этот процесс, нормализуя те или иные лабораторные показатели, характеризующие работу иммунной системы.

В примере 87 представлена иммунограмма пациентки 51 года спустя 12 месяцев после операции по поводу рака прямой кишки. На основалии клинического обследования и УЗИ диагностированы метастазы в легкие и печень. Иммунограмма (87 а) указывает на наличие воспалительного процесса (сдвиг влево, повышение уровня моноцитов, эозинопения), что в сочетании с клинической картиной свидетельствует о стадии распада опухоли. Обращает внимание вялая реакция иммунной системы в отношении чужеродного. Крайне отрицательным признаком на этом фоне является высокое значение ИН, поcкольку это указывает на отсутствие напряженной работы иммунной системы при идущем процессе.

Это послужило основанием для проведения пациентке курса иммунотерапии. Были назначены 3 инъекции тималина в течение З-х дней. В иммунограмме (87 б), снятой спустя 8 дней, видны признаки активного воспалительного процесса: помимо изменений, имевшихся в

предыдущей иммунограмме, повысилось содержание лейкоцитов, снизился % Т- лимфоцитов, повысился уровень нулевых клеток. Резко повысилось соотношение Тх/Тс. Снизился ИН, что в условиях текущего воспалительного процесса благоприятно. Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на этом фоне указывает на интоксикацию организма, в связи с чем пациентке была назначена интенсивная детоксицирующая терапия. УЗИ и клиническое обследование, проведенные спустя 11 дней после окончания курса иммунотерапии, показали отсутствие изменений в легком (но не в пе-

246

чени), диагностированных ранее. Позднее метастаз в печени привел к летальному исходу.

Пример 88. Женщине 29 лет на фоне гормонозависимой бронхиальной астмы 0,5 года назад проведена резекция правой молочной железы (опухоль, стадия 1а), без курса цитостатиков и радиационной терапии. Иммунограмма (88 а), полученная на фоне клинической ремиссии процесса и приема гормонального препарата поликарталона, показала повышение содержания лейкоцитов, вероятность снижения уровня Т- лимфоцитов, низкую фагоцитарную активность нейтрофилов.

Пациентке был назначен цикл тактивина - 4 инъекции в течение 4 дней - на фоне детоксикации организма (настой почек березы 20,0 на 200,0, обильное питье брусничной воды). На иммунограмме, снятой через 12 дней, отмечена тенденция к нормализации большинства показателей (содержания лейкоцитов, уровня Т- и нулевых клеток, фагоцитарной активности нейтрофилов, а главное, ИН). Обращает внимаяие снижение процента эозинофилов: пациентка указала на снижение дозы гормонального препарата, ставшее возможным после проведения курса иммунотерапии, и улучшение общего самочувствия. Повышение ИН до нормы указывает на достаточность дозы иммуномодулятора.

247

Часть III.

Задачи решаемые с помощью иммунограммы

Каждая достаточно развитая медицинская дисциплина содержит два связанных, но все же достаточно обособленных раздела - общую и частную части. В общей части нализируются общие принципы и закономерности, а также основные типы возможных исключений из них. В частном разделе описываются особенности приложения этих общих закономерностей к отдельным патологиям человека, конкретизируются методы работы врача. И если предыдущие части книги были посвящены именно общим принципам, то данная, последняя часть касается вопросов использования иммунограммы при конкретных заболеваниях.

К сожалению, на новом этапе службы анализа крови - иммунограммы - эта работа только начинается, а посему данная часть не может иметь законченного вида: напротив, она несет лишь первые зачатки этого раздела. Поэтому сегодня основное значение этой части книги мы видим в тех примерах по различным патологиям человека,взятым из практики, которые приведены для обоснования специфики задач трактовки иммунограммы в различных клинических дисциплинах. Чтение этой части позволит клиницисту с помощью примеров, наиболее близких ему по специальности, освоить и запомнить основные принципы и правила интерпретации иммунограммы, практического применения в клинике для диагностики и иммунотерапии, особенно дозированной иммунотерапии, которая основывается на постоянном динамичном анализе изменения показателей иммунограммы.

9.0. Глава 9.

ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИММУНОГРАММЫ В РАЗЛИЧНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Для успешной организации службы иммунограммы руководители здравоохранения должны, в первую очередь, ясно представлять себе, в решении каких клинических задач можно рассчитывать на помощь иммунограммы в условиях работы того или иного подразделения здравоохранения. Основная беда лабораторной службы состоит сегодня в непомерно большом числе заказываемых анализов, из которых лишь меньшая часть действительно приносит пользу врачу в его работе. А в клинически оправданных

248

случаях лабораторного обследования лишь качественный анализ, в том числе и иммунограммы, может принести врачу реальную пользу.

Высокое качество лабораторной службы может быть получено лишь в том случае, если, с одной стороны, лаборанты не перегружены работой в бессмысленном бесконечном потоке идущих анализов, что позволяет держать на высоком уровне качество анализа в лаборатории, с другой - каждая полученная иммунограмма обязательно интерпретируется, используется врачами в работе, что создает постоянный внешний контроль качества. Если оба эти условия не соблюдаются, то получается порочный круг, который часто поддерживает низкий уровень качества лабораторных анализов в сочетании с неудовлетворительным знанием врачом принципов интерпретации результатов анализа.

Разорвать этот круг можно лишь постоянным жестким контролем за обоснованным назначением врачом анализа иммунограммы при условии обязательной расшифровки каждой иммунограммы лечащим врачом и врачом-лаборантом. Разговоры о невозможности последнего в связи с перегруженностью российского врача не могут приниматься всерьез, ибо врачей на одного жителя нашей страны приходится вдвое больше, чем в среднем на одного жителя развитых стран, где уровень медицины несравненно выше нашего. Таким образом, только серьезное отношение врача к любому лабораторному анализу, в том числе и к иммунограмме, состоящее в том, что каждый анализ должен назначаться обоснованно и действительно использоваться в работе, приведет к повышению качества анализов. Поэтому в нашей системе здравоохранения в отчетности должно фигурировать не валовое количество проведенных в лаборатории анализов, а лишь те, которые использованы в клинике. Для реального осуществления на практике этого подхода руководители здравоохранения, начиная с главных врачей клиник и поликлиник, должны как минимум четко представить себе, что, где и когда иммунограмма может дать, а где ее использование чаще малоэффективно.

И контингент больных, и принципы работы с ними существенно разнятся в условиях поликлиник, многопрофильных клиник, а также при массовых диспансерных обследованиях групп населения и коллективов. В этой главе нам предстоит оценить круг первостепенных задач, решаемых при помощи иммунограммы в каждом из перечисленных выше подразделений здравоохранения.

9.1Поликлиники

Поликлиники берут на себя постоянный контроль за здоровьем людей определенного участка населенного района. Важнейшей их задачей является своевременное выявление заболевания (постановка в подавляющем большинстве случаев диагноза) и своевременная по показаниям госпитализация больных в многопрофильные , реже - специализированные клиники. Основное время врача поликлиники уходит на лечение преимущественно нетяжелых заболеваний и обострений хронических процессов, а также долечивание пациентов, выписанных из больниц. Круг указанных задач определяет направления использования иммунограммы в поликлинике.

1) Своевременная постановка диагноза, а также оценка тяжести процесса, выявление его неожиданного утяжеления, с целью определения необходимости госпитализации пациента.

Пример 89.Пциентка П., 56 лет,обратилась к участковому врачу с жалобой на сильную разлитую боль в животе,продолжавшуюся всю ночь. Температура - 37 С. Живот на всем протяжении напряжен.Десять лет назад у нее был диагностирован серозный апендицит,однако аппендикс удален не был из-за непереносимости большинства препаратов. Иммунограмма показала наличие лейкоцитов,отсутствие эозинофилов, намечающийся сдвиг влево ,резкое уменьшение количества Т-лимфоцитов,повыщение числа нулевых клеток,резко сниженный ИН. Все это заставило предположить наличие интенсивного воспалительного процесса, идущего в брюшной полости.Больная была срочно госпитализирована. Уточненный диагноз, поставленный после успешно проведенной аппендэктомии и ревизии кишечника - гнойный флегмонозный аппендицит.

249

2) Установление окончания процесса, окончания реконвалесценции, что даст врачу возможность своевременно прекратить лечение и выписать паци-

ента к трудовой деятельности. Этот пункт имеет отношение как к тем случаям заболеваний, которые целиком ведет врач поликлиники, так и к тем пациентам, которые выписываются из больницы на поликлиническое долечивание.

Пример 90. Больной Н., 33 лет, прошел курс лечения по поводу тяжелого обострения хронического пиелонефрита. На фоне клинической нормализации его состояния в иммунограмме оставалось снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых клеток, что свидетельствовало о неполном завершении воспалительного процесса - стадии реконвалесценции.Через 5 дней эти показатели нормализовались,что соответствует завершению процесса. Сниженный ИН указывает на наличие у пациента хронического заболевания в фазе ремиссии.

3) Подтверждение наличия интоксикации организма, что важно для своевременного назначения детоксикационных мероприятий.

Пример 91. Больной Т.,48 лет, выписан из стационара, где он проходил лечение по поводу обширной язвы желудка, на амбулаторное долечивание. Иммунограмма показала отсутствие у него воспалительного процесса, однако снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на фоне нормальной способности к адгезии свидетельствовало о наличии интоксикации организма. Учитывая характер язвы, пациенту было предложено слабое детоксикационное мероприятие - был прописан активированный уголь два раза в день между приемом пищи по чайной ложке порошка в течении 7 дней.

4) При наличии в нашей стране профессиональной защищенности - освобождения от работы по оплачиваемому листку нетрудоспособности, на врача поликлиники возлагается задача фильтрации агравантов, стремящихся получить от врача обоснование прогулов на работе.

Пример 92. На прием пришел пациент К.18 лет с жалобами на появившийся в результате переохлаждение кашель, температуру, поднимающуюся в вечернее время, головные боли. Внимательное клиническое обследование, обнаружившее отсутствие каких бы то ни было объективных клинических симптомов,и внешний вид пациента заставили заподозрить агравацию.

Иммунограмма также показала отсутствие признаков воспалительной реакции.Наконец, пациент сознался, что ему нужна была справка от врача из-за прогула занятий в техникуме.

5) Важнейшей задачей поликлинического врача должна стать вторичная профилактика хронических заболеваний, которая осуществляется преимущественно в период клинической ремиссии процесса. Разумеется,врач поликлиники не ограничивается решением лишь перечисленных задач. Нередко он ведет и тяжелых

250

больных, по тем или иным причинам не госпитализированных в клинику (например, больных инфарктом миокарда). Поликлиническому врачу также приходится решать вопросы, связанные не только с агравацией, но и проводить дифференциальную диагностику идущего воспалительного процесса и психоэмоционального комплекса, имитирующего данный процесс. Эти и другие подобные случаи сложны и требуют высокой квалификации врача. Прекрасно, если рядовой участковый врач поликлиники настолько квалифицирован, что может самостоятельно вести тяжелых больных, решать другие сложные вопросы. Однако на это нельзя делать ставку как на общее правило. В этом случае в работу должны включаться высококвалифицированные консультанты по соответствующей медицинской специальности из больниц.

6) Отдельно стоит важнейший вопрос о помощи иммунограммы в работе врачебной трудовой экспертной комиссии (ВТЭК), прежде всего при рассмотрении хронических воспалительных и аллергических заболеваний. Выше мы разбирали вопрос о возможности использования иммунограммы как вспомогательной информации для суждения о завершенности воспалительного процесса и снятии диагноза хронического заболевания Однако окончательное признание правомерности решения подобных задач на основании показателей иммунограммы - дело ближайшего будущего.

9.2Многопрофильные больницы

Основной задачей многопрофильных больниц является лечение тяжелых заболеваний - как острых, так и обострений хронических. В значительном числе случаев в ее решение входит постановка диагноза. Отсюда следуют три важнейшие задачи, решаемые при помощи иммунограммы в многопрофильной больнице.

1) Главной задачей является использование иммунограммы для прогнозирования течения процесса с целью корректировки лечебных мероприятий.

Пример 93. Больной X., 34 лет, была проведена операция по поводу перитонита, возикшего в результате травмы живота. Через 2 дня в ране имелось скудное гнойное отделяемое, температура 37,2. Однако иммунограмма, полученная в это время, показала отсутствие изменений, характерных для воспалительной реакции, что является свидетельством недостаточности в функционировании иммунной системы. Особенно настораживал высокий уровень ИН. Было решено применить иммуностимуляцию. Больной наряду с обычной противовоспалительной терапией был назначен декарис по 0,15 один раз в день утром натощак После начала приема левамизола через 2 дня (4 деньпосле операции) на фоне аналогичной клинической картины в иммунограмме обнаружилось снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых клеток,повысилась фагоцитарная активность нейтрофилов, резко снизился ИН, что указывало на начало активной иммунной реакции. Еще через 3 дня (7 день после операции), в иммунограмме уже были все изменения, характерные для развитой воспалительной реакции. Появление эозинофилов свидетельствовало о начале выздоровления. На 20 день больная была выписана из клиники.

2) Большое значение имеет использование иммунограммы для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний. Однако в больнице с этой зада-

чей врач сталкивается, как правило, реже, чем с первой, поскольку в значительном числе случаев больные поступают в клинику с известным диагнозом, поставленным ранее в поликлинике или клинике (примеры 14, 54, 56).

3)Для эффективного лечения больных крайне важно выявление на основании контроля сдвигов иммунограммы суперинфекций, воспалительных осложнений основного патологического процесса (см.примеры 36,47).