Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике / Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике

231

Впрочем, более чем двадцатилетние поиски конкретных поломок в иммунной системе в виде дефицитов или других дефектов компонентов при хронических, рецидивирующих, затяжных воспалительных процессах, да и при онкологических и других тяжелых заболеваниях успехом так и не увенчались. При одном и том же хроническом заболевании если какой-то показатель иммунного статуса и изменен, то лишь у части больных, в то время как у других пациентов он оказывается в норме. По-видимому, причи-

ны неспособности иммунной системы развить активность, достаточную для того, чтобы справиться с патогеном, более тонкие и кроются на уровне взаимосвязей и взаимоотношений компонентов, их баланса, который и приводит в части случаев к сдвигам тех или иных компонентов. Однако благодаря мультива-риабельности системы эти сдвиги могут быть весьма гетерогенными даже при одной и той же нозологии, одинаковой клинической картине. Это очень сложный теоретический вопрос, и пытаться решить его можно только на основе системного подхода к исследованию иммунного статуса. Сейчас иммунологи делают осознанные попытки продвижения в этом направлении. Для практики во всяком случае важно понимать, что конечный результат работы иммунной системы при перечисленных заболеваниях состоит в невозможности по тем или иным причинам развить достаточную активность в отношении чужеродного.

Четвертьвековой опыт применения иммуностимулирующих средств во всем мире однозначно показал нецелесообразность и даже опасность их длительных курсов и больших доз. Это косвенно подтверждает концепцию использования иммунотерапии для активации иммун-ной системы, а не нормализации уровней ее компонентов, которые являются, как нередко говорят, “дефицитными”.

Необходимо помнить, что воздействие иммуномодуляторами приводит к стимуляции не только ИКК, но и многих других живых клеток - как самого организма, так и чужеродных. Это влечет за собой активизацию воспалительного процесса, то есть обострение борьбы иммунной системы с чужеродным. Ее исход во многом зависит от того, насколько благоприятны условия функционирования иммунной системы, от обеспечения ее работы. ИКК по сравнению со многими другими клетками обладают высоким уровнем метаболитической активности, поэтому на их дифференцировке и функционировании особенно сильно сказывается наличие токсинов в организме, сбои в обменных процессах, недостаток витаминов и других жизненно важных веществ, насыщенности тканей кислородом и т.д. Отсюда следует, что вторым важнейшим принципом иммунотерапии является необходимость подготовки оптимального жизнеобеспечения иммунной системы. К мерам, позволяющим это сделать, относятся детоксикация организма, нормализация обменных процессов, общеукрепляющая терапия.

Заметим, что этот принцип как важнейшая, обязательная часть иммунотерапии не нов. Еще в прошлых веках врачи, стремясь мобилизовать защитные силы организма при различных хронических заболеваниях и при затяжных процессах наряду со стимулирующими организм средствами обязательно назначали очистительные и общеукрепляющие мероприятия. Таким образом, хотя в прошлом веке не знали термина “иммунотерапия”, по существу врачи довольно часто и успешно ее использовали.

Сформулировав основные принципы современной иммунотерапии - дозированная стиму-ляция иммунной системы под контролем иммуного статуса на фоне создания в организме благоприятных условий ее функционирования /Лебедев, Понякина, 1991 б/- приступим к конкретизации стратегии иммунотерапии у больных. Вначале рассмотрим вопрос, обычно наиболее интересующий врачей: какие иммуномодулирующие препараты следует предпочесть в том или ином случае?

Сегодня в арсенале врача имеется богатый набор препаратов, стимулирующих иммунные процессы. Среди них важное место принадлежит препаратам биологического происхождения. К ним относятся тималин, тактивин, тимоптин и т.п. (выделяют из тимуса крупного рогатого скота); миелопид (из головного и костного мозга животных); нуклеинат натрия (получают из пекарских дрожжей); продигиозан (из микроорганизмов). А кроме того, интерферон, интерлейкин-2, стафилококковый анатоксин, вакцина БЦЖ, пирогенал и многие другие. Иммуностимулирующими свойствами обладают некоторые синтетические препараты - например левамизол, диуцифон, метилурацил, пентоксил, препараты цинка. Список иммуностимулирующих средств будет неполным, если не упомянуть разнообразные физико-химические воздействия, такие как аутогемотерапия, ультрафиолетовое облучение крови и т.д.

232

Не нужно думать, что приоритет в создании иммуномодулирующих средств целиком принадлежит современной иммунологии. Средства, стимулирующие защитные силы организма, были известны издавна. В прошлом веке, например, для этой цели использовали шпанскую мушку, кровопускания, пиявок. С первой половины нашего века применяют лакто- и аутогемотерапию, различные вакцины (в качестве неспецифического иммуностимулятора в них выступает чужеродный белок). В наше время выявлено, что свойством активировать иммунную систему обладают препараты из тимуса, костного мозга, микроорганизмов, ряд синтетических лекарств. Значение современной иммунофармакологии состоит не только в разнообразии предла-

гаемых препаратов, но и в высокой степени их очистки и стандартизации, что дает возможность тонкой дозировки.

Все перечисленные препараты и другие подобные им называют часто иммуномоду- лято-рами. Но нужно четко понимать, что все они действуют однотипно - как стимуляторы иммунной системы. Причем влияют на всю систему в комплексе, на все ее компоненты, а не селективно на те или иные компоненты или звенья.

Еще недавно иммунологи надеялись на получение иммуномодулятора точечного действия, то есть такого, который действовал бы избирательно на тот или иной компонент иммунной системы. Это стимулировало разработку и изучение все новых и новых препаратов,то есть способствовало развитию иммунофармакологии. Но надежды,возлагавшиеся на тот или иной препарат, каждый раз не оправдывались. Даже в пробирочных опытах с изолированными клетками каждый вновь полученный иммуномодулятор стимулировал в большей или меньшей степени большинство ИКК /Ширинский, Жук, 1991/. При введении в организм он стимулировал все компоненты и звенья иммунитета, всю иммунную систему в целом. По-видимому, это вполне закономерно, ибо механизм активации всех ИКК, основных компонентов иммунной системы, одинаков, и нельзя ждать активации клеток одного типа или субпопуляции при инертности других. Это, конечно, не исключает и специфического действия некоторых препаратов. Например, в отсутствие Т-лимфоцитов в организме гормон тимуса индуцирует их образование, но одновременно с этим он стимулирует и В-лимфоциты, и фагоциты, и другие клетки.

Из того, что все иммуномодулирующие средства обладают однотипным, стимулирующим влиянием на всю иммунную систему, в целом можно заключить, что врачу безразлично, какой препарат или воздействие использовать, а следовательно, можно назначать любые. Практика подтверждает справедливость этого вывода. Однако при назначении препарата полезно учитывать его особенности и параллельный эффект. У отдельных индивидов к одним препаратам имеется повышенная чувствительность, к другим - пониженная. Таким больным приходится подбирать препарат в процессе лечения, заменяя один на другой. Хорошо зная клинический статус пациента, можно индивидуализировать подбор препарата с учетом его сопутствующего эффекта. Так, левамизол как иммуномодулятор целесообразно назначать при вероятности у больного глистных инвазий (поскольку он является сильным антигельминтным средством). Окись цинка рекомендуется применять как иммуномодулятор в случае наличия у больного ряда аллергических кожных заболеваний или усиленного выпадения волос. Миелопид обладает мощным кумулятивным обезболивающим эффектом, поэтому его полезно применять при наличии болевого синдрома, например при проведении иммунотерапии у онкологических больных. Препараты тимуса целесообразно назначать взрослым и пожилым людям, учитывая инволюцию у них тимуса. Таким образом, среди средств, обладающих принципиально аналогичным действием на иммунную систему, врач должен подбирать индивидуальный препарат основываясь на параллельном его воздействии на другие системы и учитывая особенности организма пациента.

Исходя из принципов иммунотералии, важнейшее значение для успеха имеет вопрос об оптимальной дозе иммуномодулятора. Доза препарата должна быть достаточной,чтобы дать иммунной системе импульс активации, но не слишком большой, чтобы не привести к срыву работы системы. Большой массив данных литературы и наш собственный опыт указывают на то, что минимальный курс иммуномодулятора, обеспечивающий активацию иммунной системы с прохождением в иммунограмме изменений,

233

соответствующих слабой воспалительной реакции, следующий: ежедневный однократный прием иммуномодулятора в минимально возможной дозе, указанной в инструкции, в течение 2-4 дней. Препараты можно применять как парентерально, так и перорально, интраназально, в виде ингалаций или инсоляций. Именно 2-4 дозы иммуномодулятора обеспечивают минимальный необходимый толчок, запускающий активную работу иммунной системы. Причем обычно хватает тех низких доз препарата, которые пациент получает при ингаляциях или инсоляциях.

Далее встает вопрос: достаточно ли одного такого импульса стимуляции для выведения иммунной системы на необходимый уровень активности? На этот вопрос после каждого цикла иммуномодулятора врач должен получить достаточно четкий ответ.

Лучшим ответом было бы изменение состояния здоровья пациента. Но ожидать этого конечного результата было бы слишком долго, а самое главное - чревато потерей времени, которое может быть использовано

для оптимизации лечения. Здесь приходит на помощь иммунограмма, и более всего ее сис-темный критерий, отражающий напряженность функционирования иммунной системы - индекс нагрузки (ИН).

В предыдущих главах было показано, что хронические заболевания, особенно в фазе ремиссии, характеризуются повышенной напряженностью функционирования иммунной системы, что соответствует низким значениям ИН. Восстановление ИН до нормальных значений - существенный признак, указывающий на успех иммунотерапии при хронических заболеваниях. В целом достижение нормальных значений ИН - важнейший критерий достаточности проведенного цикла иммунотерапии, конечно, на фоне соответствующей клинической картины и остальных показателей иммунограммы. В следующих разделах мы подробно и конкретно рассмотрим его использование для оптимизации иммунотерапии.

Надо заметить, что при осуществлении иммунотерапии, когда врач воздействует на всю иммунную систему, основными критериями оценки результата могут быть только системные показатели - такие как ИН или кожные пробы, и это понятно: качественную характеристику сдвигов в системе можно получить лишь на выходе из системы, по конечному результату ее работы, или, что менее точно - по критериям, так или иначе характеризующим функционирование целостной системы. Это, разумеется, непростой способ, но он вытекает из сложности самой системы, с которой врач имеет дело.

Однако в нашей стране до сих пор продолжает жить упрощенческий подход к оценке воздействия иммуномодуляторов - прогнозирование воздействия препарата на организм по его влиянию на отдельные иммунные компоненты, хотя практическая несостоятельность его была показана еще в начале 80-х годов. В соответствии с ним осуществляют подбор иммуномодулирующего препарата и его дозы на основании направления действия его на клетки, выделенные из крови, в разнообразных реакциях (розеткообразования, бласттрансформации, торможения миграции лейкоцитов и др.). Для этого ИКК, чаще всего лимфоциты, инкубируют с препаратом в определенной дозе в пробирке, затем ставят с ними иммунологическую реакцию. При наличии стимулирующего эффекта на тот или иной сниженный показатель делают вывод о положительном воздействии испытуемого препарата на иммунную систему и реко-мендуют к назначению. При отсутствии такого действия, а тем паче при супрессирующем эффекте препарат не назначают (или отменяют, если он был назначен ранее). Этот способ оценки действия препарата на ИКК прост и доступен, но он чаще всего не согласуется с клиническим действием препарата на организм. Теперь кажется, что это можно было бы предположить и без массированных клинических испытаний, ибо такой метод пронозирования противоречит принципам функционирования больших систем. Но в момент его создания в конце 70-х годов это было трудно осознать, и первый из авторов этой книги был одним из активных его разработчиков. Приведем несколько объяснений несостоятельности прогнозирования воздействия препарата на организм по его влиянию на те или иные ИКК.

Во-первых, действие любого препарата на клетки в пробирке очень далеко от его действия на те же клетки в целостном организме. И дело не только в том, что практически невозможно подобрать сопоставимые дозы и время действия или что клетки, изолированные из крови и отмытые отличаются по своей физиологической активности от

234

клеток, находящихся в организме. Попав в организм, препарат вступает в цикл метаболизма и находится не только в виде исходного вещества, но и в виде разнообразных осколков, образовавшихся вследствие разрушения его молекулы, и комплексов с белковыми и другими молекулами организма, суммарное направление действие которых может отличаться от действия чистого лекарства.

Во-вторых, постепенное изменение дозы препарата не приводит к аналогичному изменению физиологической активности клеток даже в пробирке: обычно отмечаются колебательные, циклические изменения активности клеток в реакциях /Лебедев, Понякина, 1991 а/. Поэтому даже минимальное изменение концентрации препарата может привести к противоположному сдвигу в активности клеток (например, от стимуляции к подавлению). И неизвестно, какой из этих сдвигов брать за основу при определении направления действия препарата.

Втретьих, каждый препарат вовсе не обязательно однонаправленно влияет на ИКК всех типов. В подавляющем большинстве случаев мы сталкиваемся с тем, что один и тот же препарат в одинаковой дозе одни клетки стимулирует, другие подавляет, а на третьи почти не действует. Это хорошо видно при постановке реакций с цельной суспензией лейкоцитов, когда присутствуют клетки нескольких типов. И в таком случае неясно, влияние препарата на какие именно клетки принимать за основу при его назначении.

Таким образом, упрощенное использование нагрузочных тестов с иммуномодулирующими препаратами in vitro для прогнозирования направленности их влияния на иммунную систему, к сожалению, не выдерживает теоретической критики и не согласуется с практическим опытом. Впрочем, можно думать, что не сами эти тесты плохи, а нет пока реального подхода к их интерпретации. Однако ясно, что в основе их корректной интерпретации должен лежать системный подход.

Неотъемлемой частью иммунотерапии является детоксикация организма, поскольку от этого напрямую зависит возможность активного функционирования иммунной системы. Сейчас медики располагают мощными высокоэффективными биосорбентами и способами детоксикации, такими как гемосорбция и плазмоферез. Наряду с этим с давних пор используются хотя и менее радикальные, но достаточно эффективные средства детоксицирующей терапии. К ним относятся голодание с очищающими кишечными слабительными или клизмами, прием природных энтеросорбентов, таких как активированный уголь (или более сорбционно емких препаратов, полученных на основе углей, соединений кремния и других веществ, которые были разработаны химиками в последнее десятилетие для гемосорбции). Это и большая группа фитопрепаратов, обладающих суммой детоксицирующих, активирующих функционирование печени и почек и послабляющих работу кишечника свойств (почки и лист березы, лист брусники, горец почечуйный, корень лопуха, одуванчик, плоды можжевельника, клюква, арбуз, дыня и др.). Именно эти последние средства использовали медики всех ведущих школ прошлых веков в разных странах для лечения хронических воспалительных процессов в комплексе со стимуляцией защитных сил организма. Все эти средства хорошо подходят для детоксикации организма при проведении современной иммунотерапии.

Для успеха иммунотерапии большое значение имеют меры по общему укреплению орга-низма, нормализации функционирования всех его систем. В прошлом веке врачи рекомендо-вали для этого прием ряда фитопрепаратов, рыбьего жира, сырых фруктов и овощей, пивных дрожжей и т.п. Теперь мы знаем, что эти продукты имеют высокое содержание полиненасы-щенных жирных кислот, витаминов, микроэлементов и других соединений, стимулирующих метаболитические и пролиферативные процессы в организме. Сегодня практически все из этих биологически активных веществ выпускаются фармацевтической промышленностью в виде препаратов, достаточно хорошо усваиваемых организмом (например, поливитамины в комплексе с микроэлементами, такие как юникап-М и др.; полиненасыщенные жирные кислоты в желатиновых капсулах и т.д.). Эти препараты лучше дозируются и, возможно, активнее влияют на метаболизм, чем естественные продукты, их содержащие, но их действие менее физиологично, а следовательно, может нести отрицательные эффекты. В то же время естественные

235

продукты, издавна применяемые врачами, оптимально усваиваясь организмом, наиболее мягко и эффективно воздействуют на всю цепь метаболитических процессов. Поэтому мы уверены, что при проведении иммунотерапии их следует по возможности предпочитать даже самым лучшим фармпрепаратам, особенно у детей и людей преклонного возраста, системы организма которых наиболее ранимы.

Итак, в данном разделе мы определили общие принципы и стратегию дозированной имму-нотерапии. Суть ее заключается в том, что врач подготавливает организм, создавая иммунной системе наиболее благоприятные условия для оптимального функционирования, после чего активирует работу иммунной системы при помощи короткого курса небольших доз иммуномо-дулятора. Далее иммунной системе предоставляется полная свобода в ее борьбе с патогеном. Через некоторое время врач при помощи иммунограммы оценивает успех этой борьбы и при необходимости дает иммунной системе дополнительный импульс активации. На этих общих принципах основаны подходы к иммунотерапии больных хроническими воспалительными заболеваниями и пациентов с иммунной недостаточностью иного происхождения. Но в каждом случае, конечно, имеются свои особенности лечения,на которых мы остановимся в последующих разделах.

8.2. Дозированная иммунотерапия при хронических воспалительных процессах

Такая иммунотерапия направлена на лечение хронического заболевания как такового или в крайнем случае на достижение стойкой ремиссии, а не на купирование обострения этого процесса. Поскольку основной ее результат - предотвращение обострений, то в принятой медицинской терминологии она обычно называется вторичной профилактикой заболевания.

Термин “вторичная профилактика” в применении к иммунотерапии хронических процессов кажется нам мало подходящим. Имея в виду профилактику обострений, он подразумевает, что ремиссия хронического процесса - это не реальная фаза заболевания, а интервал здоровья. Это воззрение пагубно для понимания течения хронического заболевания. Ремиссия - это отнюдь не временное окончание хронического процесса, но фаза затаенного его течения, когда иммунные силы лишь частично подавили патоген. Именно в ремиссии закладывается характер течения заболевания, частота и сила последующих обострений. Отсюда ясно, что, поскольку основная цель иммунотерапии - помощь иммунной системе в уничтожении патогена и тем самым излечение хронического заболевания, правильно считать ее именно лечением, а не профилактикой заболевания.

Течение хронического процесса характеризуется сменой фаз ремиссии и обострения. Поэтому перед врачом встает принципиально важный вопрос: когда осуществлять иммунотерапию? Для того, чтобы ответить на него, рассмотрим смысл каждой из этих фаз.

Ремиссия хронического процесса, по И.В.Давыдовскому, характеризуется тем, что иммунная система обуздывает патоген, не дает ему возможности активно размножаться, но не может с ним полностью справиться. Возникает состояние неустойчивого равновесия. Для иммунограммы при этом характерно прежде всего пониженное значение ИН (что является отражением повышенной напряженности иммунной системы, усиления связанности ее компонентов), а также сильная лабильность всех показателей. В общем, эти сдвиги отражают суть процесса: в период ремиссии иммунная система отнюдь не спокойна, но напряжена, отвечая на минимальные изменения в патологическом очаге и постоянно меняющиеся внешние и внутренние условия сдвигами своего баланса. На этой стадии иммунная система не может уничтожить патоген, поскольку активность ее не достигает необходимого для этого уровня.

Минимальные воздействия неблагоприятных факторов (переохлаждение, стресс и т.д.) выводят процесс в фазу обострения. Она характеризуется активизацией патогена и следующей за ней активацией иммунной системы. Течет обычная воспалительная реакция со всеми ее характерными особенностями. При оптимальных условиях обострение может закончиться полной ликвидацией хронического очага, а не только купированием острого процесса.

236

Из сказанного выше следует, что для уничтожения патогена нужно направленно активи-зировать иммунную систему для борьбы с ним. Это соответствует известному положению старых терапевтических школ: “для того, чтобы вылечить хронический процесс, необходимо перевести его в острый”. По-видимому, в этом заключается глубокий смысл. При обострении хронического процесса имеющейся активации иммунной сис- темы обычно недостаточно для полного уничтожения патогена, также активизирующегося в этот период. Как мы уже отмечали, при неблагоприятных условиях вначале патоген выходит из-под контроля организма, а затем уже в ответ активируется иммунная система. Даже если эта активация достигает весьма высокого уровня, вряд ли на фоне дисбаланса систем организма, обычно имеющегося при хронике, иммунная система сможет полностью уничтожить патоген. Таким образом, необходимо изменить течение процесса. Логичный путь состоит в том, чтобы направленно активизировать иммунную систему до того, как по тем или иным причинам активируется патоген, и тем самым нанести по нему упреждающий удар. Вспомним высказывание Р.Дюбо о том, что исход этой борьбы зависит от того, удастся ли иммунной системе развить скорость уничтожения чужеродного большую, нежели скорость его распространения. Этому призвана помочь иммуностимулирующая терапия. Но здесь нужно понимать, что каждый шаг стимуляции повышает активность не только иммунной системы, но и чужеродных (или приобретших чужеродность) клеток. Кроме того, на фоне обострения легко передозировать стимулятор, что слишком повысит активность иммунной системы и, следовательно, может привести к срыву ее работы - например, из-за истощения резервов. Все это может создать благоприятные условия для дальнейшего распространения патогена. Иными словами, велика вероятность получения результата, противоположного желаемому.

Не так давно принцип лечения хроники посредством перевода процесса в острый был обоснован математически /Марчук, 1980/, что еще раз, на новом уровне знаний, подтвердило его правомерность. Врачи-практики издавна использовали этот принцип, однако делали это с большой осторожностью, по нимая, что малейшая неточность в силе стимуляции может привести не к излечению, а напротив, к усу-

гублению процесса. Иммунологи до сих пор нередко применяют иммуномодуляторы для лечения хронических заболеваний в фазе обострения процесса. Это помогает настолько активировать процесс,что по своим показателям (в том числе по сопряженности компонентов) он приближается к острому. Клинически это выражается как утяжеление процесса. В части случаев такая иммунотерапия в конечном итоге приводит к значительному увеличению длительности ремиссии или даже излечению хроники. Однако в результате нее слишком часто возникают осложнения, наступает ухудшение состояния или, в лучшем случае, она не дает никакого эффекта /Мате, 1980; Ширинский, Жук, 1991/.

Следовательно (и врачи-практики, давно занимающиеся иммунотерапией, знают это), проводить стимулирующую терапию хронического заболевания на фоне обострения процесса, когда иммунная система и так функционирует достаточно активно, по-просту опасно. Это не только дает низкий процент положительных результатов лечения, но во многих случаях утяжеляет течение процесса.

Итак, при иммунотерапии возникает опасность излишней стимуляции иммунной системы, которая может дать начало ее срыву. Ясно, что такая опасность будет гораздо меньше, если применять иммуномодуляторы не в период наиболее активной работы системы в обострении процесса, а в интервале ее более спокойного функционирования в фазе ремиссии, когда имеется гораздо больший резерв возможной активации. Многолетняя мировая практика рабо-ты с иммуномодуляторами подтвердила это положение, и сейчас большинство врачей предпочитает осуществлять иммунотерапию в стадии ремиссии хронического процесса. Но и десь очень важно не передозировать стимулирующее воздействие.

В целом основная стратегия иммунотерапии больных хроническими или рецидивирующими воспалительными заболеваниями, то есть тех, у кого иммунная система в своей основе работает нормально, состоит в осуществлении дозированной иммунотерапии в период ремиссии (вне обострения) процесса. При этом воздействие иммуномодулятора должно быть достаточным, чтобы активизировать воспалительный про-

237

цесс, но эта активизация должна пройти на субклиническом уровне - когда наличие воспалительного процесса видно в основном лишь по иммунограмме.

На практике сразу после правильно проведенного курса иммунотерапии клинические реакции чаще вообще не обнаруживаются, а если и проявляются, то в слабо выраженной форме: краткого субфебрильного повышения температуры (особенно у детей), кратких и нечетких симптомов воспаления в месте локализации хронического воспалительного процесса (например, покашливания и саднения в горле при частых ОРЗ и хроническом ларингите и т.п). Возможно, они имеют место лишь у тех больных, которым проводят иммунотерапию на фоне неполной ремиссии процесса. Вместе с тем в ответ на проведение курса иммунотерапии на иммунограмме обычно видны сдвиги, характерные для типичного воспалительного процесса (хотя и слабые).

Проанализируем сдвиги в иммунограмме у больного хроническим необструктивным бронхитом, которому в фазе полной ремиссии процесса был назначен курс иммунотерапии, состоящий из З-х инъекций тималина в течение трех дней (пример 78).

Первая из приведенных в примере 78 иммунограмм характерна для ремиссии заболевания: сниженное значение ИН на фоне вормальных значений остальных показателей. В 1-е сутки после окончания курса тималина в иммунограмме появились следующие изменения: повысилось содержание лейкоцитов, снизилось количество эозинофилов и Т-лимфоцитов, повысился уровень хелперов по сравнению с супрессорами, повысилась фагоцитарная активность нейтрофилов. Эти изменения соответствуют началу воспалительного процесса. Далее

на 4-е и 7-есутки сдвиги в иммунограмме соответствовали разгару и завершению процесса. При этом клинических проявлений воспаления не отмечалось. Наконец, на 10-е сутки все показатели иммунограммы нормализовались, включая ИН, что свидетельствовало о достаточности проведенного цикла дозированной иммунотерапии.

ИН, отражающий напряженность работы иммунной системы - главный критерий оценки иммунотерапии в иммунограмме. В течение воспалительного процесса, вызванного иммуномодулятором, ИН остается сниженным (что хорошо видно из приведенного примера), и лишь после его окончания может повышаться до нормы. Восстановление ИН после завершения воспалительной реакции указывает, по-видимому, на хотя бы временное прекращение процессов, характерных для хронического воспалительного заболевания в стадии ремиссии, то есть по существу временного выхода из хронического воспалительного процесса как такового.

Для принятия решения о начале курса дозированной иммунотерапии большое практическое значение имеет иммунограмма. Она нужна для подтверждения наличия хронического процесса, определения исходных значений показателей, но самое главное - чтобы убедиться в отсутствии хотя бы частичного обострения заболевания. А через 9-12 суток после окончания курса иммунограмма необходима для того, чтобы оценить результат лечения. Критерием достаточности цикла иммуномодулятора является повышение ИН до значений, равных или больших 2. Однако этого достигнуть удается далеко не всегда. Если ИН остается низким или повысился недостаточно, следует про-

238

вести второй цикл иммунотерапии. После него ИН обычно нормализуется. Но если этого не происходит, приходится назначать третий цикл иммуномодулятора. В этом случае целесообразно сменить препарат. Неполный успех иммунотерапии (длительное отсутствие нормализации ИН) может быть обусловлен проведением ее на фоне значительной интоксикации организма. В этих случаях важное значение приобретает детоксикационная терапия, о которой речь пойдет ниже.

В примере 79 представлены иммунограммы женщины 38 лет с хронической герпе- тичес-кой инфекцией наружных половых органов в процессе иммунотерапии. Первая иммунограмма характеризуется резко сниженным ИН и субнормальными уровнями эозинофилов (на нижней границе нормы) и В-лимфоцитов (у верхней границы нормы взрослых). Это указывает на наличие реально текущего хронического воспалительного процесса в фазе ремиссии, что соответствовало клинической картине у больной. Пациентке проведен курс дозированной иммунотерапии длительностью в 3 дня, который включал ежедневные смазывания на ночь наружных половых органов окисью цинка на ланолиновой основе (0,001%) и полоскания горла утром натощак 0,01%-ным водным раствором левамизола, нейтрализованным двууглекислым натрием. Иммунограмма, полученная спустя 12 дней после окончания лечения, показала нормализацию всех параметров, а главное - ИН. При отсутствии у пациентки клинических жалоб такая иммунограмма характерна для прекращения хронического воспалительного процесса.

В примере 80 показан не столь быстрый положительный результат, появившийся лишь после повторного курса иммуномодулятора. У пациентки 52 лет, страдающей хроническим обструктивным бронхитом, иммунограмма в фазе полной ремиссии заболевания близка к стартовой иммунограмме, приведенной в примере 79. Больной рекомендован цикл тактивина: 3 дня по 1,0 мл внутримышечно. Иммунограмма, полученная через 10 дней после окончания цикла, показала тенденцию к восстановлению ИН. Но показатель не достиг нормы, что указывало на недостаточную эффективность проведенного курса лечения. Поэтому пациентке был назначен добавочный цикл тактивина: еще 4 дня по 1,0 мл в виде полосканий горла утром натощак. Спустя 12 дней после окончания приема тактивина ИН восстановился до нормального значения, при этом иммунограмма стала соответствовать “спокойной” норме здорового человека - тоесть было достигнуто то, чего в примере 79 удалось добиться сразу же после 1-ro цикла им- му-нотерапии.

Итак, смысл дозированной иммунотерапии состоит в назначении кратких циклов иммуно-модулятора до тех пор, пока вызванная препаратом активация иммунной системы не будет достаточной для полного подавления патогена и в результате - для достижения иммунного статуса, характерного для здорового человека. Критерием этого и служит нормализация ИН. И здесь у врача встает резонный вопрос: можно ли, получив желаемый эффект, быть уверен-ным, что пациент избавился от хронического воспали-

239

тельного процесса или хотя бы наступила стойкая длительная ремиссия? Несомненно нет. Только серия нормальных иммунограмм, снятых с интервалом 1-1,5 месяца, конечно, при условии клинического здоровья, будет свидетельствовать о глубокой ремиссии или выздоровлении. Однако после первого курса иммунотерапии это бывает не столь часто (причем у взрослых значительно реже, чем у детей). У большинства больных уже спустя 1-2 месяца после окончания первого курса иммунограмма приближается к первоначальному виду, и прежде всего снижается ИН. Если в это время не провести повторный курс иммунотерапии (причем в этом случае для восстановления ИН хватает обычно более короткого цикла иммуностимулятора), то еще через 0,5-1,5 месяца у больного наступит клинически выраженное обострение хронического процесса.

Для врача наиболее важно назначать пациенту поддерживающие курсы дозированной иммунотерапии не дожидаясь клинических признаков обострения хронического процесса. Роль иммунограммы состоит в том, что она помогает это сделать вовремя, не раньше и не позже, чем необходимо. Наши наблюдения показывают, что в большинстве случаев такого лечения уже после трех дозированных циклов иммуномодуляторов (с интервалами между ними 1,5-2 месяца) можно рассчитывать на стойкую ремиссию процесса в течение 1,5-2 лет. Далее нужно снимать контрольные иммунограммы 1 раз в год в течение З-х лет. Если за этот период при клиническом здоровье пациента неблагоприятных сдвигов в иммунном статусе не выявится, можно с большой долей уверенности считать, что хронический процесс полностью купирован. Но, конечно, никто не может быть гарантирован от новых заболеваний, в том числе хронических.

Мы уже отмечали важность детоксикации организма для оптимизации работы иммунной системы. Это особенно важно понимать именно сейчас, когда основная масса населения живет в условиях повышенного токсического воздействия внешней среды, когда воздух, вода и земля загрязнены вредными выбросами промышленных предприятий. Значительная часть продуктов питания имеет повышенную концентрацию разнообразных токсических веществ - ядохимикатов, нитратов, солей тяжелых металлов и т.д. Все эти ксенобиотики попадают в организм, что ложится добавочным грузом на его системы. Ведь в организме в процессе метаболизма белковых и других молекул и так образуется значительное количество токсических продуктов полураспада, которые необходимо нейтрализовать и вывести. Выделительные и детоксицирующие системы и органы (почки, печень, кишечник, кожные покровы, легкие) обычно успешно справляются с токсинами, поступающими или образующимися в организме. Но стоит немного нарушиться деятельности кишечника, измениться диете, произойти иным, на первый взгляд, не столь значительным сдвигам - этот баланс нарушается. Если учесть резко повысившееся в последние годы давление разнообразных вредных веществ на организм, станет ясно, что в организме наших современников, особенно жителей больших городов, почти всегда имеется более или менее выраженная хроническая интоксикация. Наличие в организме хронического воспалительного процесса не только в стадии обострения, но и в ремиссии вносит существенный вклад в этот отрицательный баланс.

Ранее мы отмечали, что интоксикацию можно обнаружить по иммунограмме. Ее ла- бора-торные признаки - подавление физиологической (фагоцитарной и адгезивной) активности нейтрофилов, наличие в нейтрофилах токсигенной зернистости и дегенеративных ядер - характерны для далеко зашедших случаев. У многих повышенный уровень интоксикации организма проявляется в снижении в крови содержания лейкоцитов за счет нейтрофилов (и как следствие - повышении % лимфоцитов). Сегодня подобные изменения в лейкограмме стали обычным явлением.

Такие изменения в нейтрофильном звене иммунограммы часто встречаются у здоровых людей. Они свидетельствуют о наличии в организме хронической интоксикации, хотя и не уточняют ее причин. А причины могут быть разными: это и поступление токсических продуктов из внешней среды, и их образование в результате неполного метаболизма продуктов питания в организме (что связано либо с недоброкачественностью самих продуктов, либо с недостаточно эффективной работой систем переваривания и метаболизма), и усиленный распад собственных тканей и белков организма, и недостаточность функционирования детоксицирующих органов, в первую очередь печени, и др. Впрочем, на фоне клинического здоровья пациента врачу важен сам факт установления хронической интоксикации организма.

240

Клинически хроническая интоксикация организма нередко проявляется в следующих симптомах: вялости, слабости, быстрой утомляемости, раздражительности, уменьшении аппетита, ломкости и повышенном выпадении волос, снижении половой активности, потребности в дли-тельном сне и отсутствии бодрости при пробуждении и т.д. Часто сюда присоединяется повышенная реактивность клеток и тканей на раздражающие факторы, снижение порога чувствительности к гистамину и другим биологически активным веществам, что клинически выражается в малых арегулярно возникающих локальных отеках, инфильтратах, зуде, крапивнице и т.д. Последнее несомненно относится к отдельным аллергическим симптомам, а не к истинно аллергическим заболеваниям (это важно признать, поскольку избавиться от всех этих симптомов можно не прибегая к лекарственным препаратам, но проведя лишь детоксицирующую терапию).

При наличии хронической интоксикации следует регулярно профилактически очищать организм, помогая работе печени и выделяющих органов - почек и кишечника. Методы такой профилактики могут быть самые разные, в том числе диеты с ограничением животных белков, жиров и других веществ, дающих в процессе метаболизма значительное количество токсических продуктов; короткие голодания в сочетании с очисткой кишечника; применение комплекса препаратов растительного происхождения, сочетающего стимуляцию работы печени, повышение активности метаболитических процессов с диуретическим эффектом; использование веществ, сорбирующих токсические продукты в самом кишечнике с активацией его очистите-льной функции. Не вызывает сомнений, что для широких кругов населения, особенно жителей больших городов, курсы детоксицирующей терапии должны стать обязательными и регулярными. А для контроля их можно использовать показатели иммунограммы, характеризующие нейтрофильное звено. Регулярное проведение детоксикации организма у здоровых может служить средством истинной профилактики хронических заболеваний, поскольку освобождает все системы организма, в том числе иммунную, от подавления токсическими веществами. Необходимо отметить, что выработанные веками регулярные посты со своей диетой могут служить средством детоксикации организма, особенно при одновременном приеме фитопрепаратов, усиливающих выделительные функции, и сорбентов типа активированного угля.

Рассмотрим примеры изменений в иммунограмме у клинически здоровых людей под влиянием детоксицирующей терапии. У мужчины 55 лет (пример 81) жалобы на нерегулярные реактивные явления на коже в виде кратковременных высыпаний, покраснений. Женщина 37 лет (пример 82) жаловалась на слабость, снижение аппетита в течение последнего года. Их иммунограммы были в основном идентичны и характеризовались низким содержанием лейкоцитов за счет нейтрофилов (отсюда повышенный % лимфоцитов), низким уровнем фагоцитарной активности нейтрофилов.

Несмотря на различие клинических симптомов, пациентам был поставлен один и тот же диагноз: хроническая интоксикация организма. Им был назначен одинаковый курс детоксицирующей терапии длительностью в 7 дней. Он состоял в ежедневном приеме: 1) брусничного морса в объеме 2,5 литров (200,0 ягод) с добавлением отвара березовых листьев 10,0 на 200,0 (пить в течение дня); 2) листьев сенны (в таблетках), 2 таблетки в день; З) угля активированно-го по 5 таблеток 2 раза в день за 2 часа до еды; 4) на ночь клизмы по 400,0 теплой кипяченойводы. Исключение из питания мяса, рыбы, молочных продуктов, животных жиров на этот срок. Обязательное добавление в меню салатов из зелени и сырых овощей.

Повторная иммунограмма, снятая после окончания курса, показала повышение в крови содержаиия нейтрофилов и увеличение их фагоцитарной активности. Клинически - исчезновение указанных симптомов, улучшение самочувствия.

Если даже у здоровых хроническая интоксикация организма встречается весьма часто, то у больных хроническими воспалительными заболеваниями она имеется практически постоянно, поскольку в этом случае помимо всего прочего добавляются вредные вещества, выделяемые патогеном. Не вызывает сомнений, что это приводит к снижению эффективности функционирования иммунной системы, а самое главное уменьшению интенсивности ее активации в ответ на воздействие иммуномодуляторами. Отсюда ясна роль детоксикации организма как основы для осуществления иммунотерапии. Практика показала, что ее эффективность многократно возрастает на фоне детоксицирующей терапии.