Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике / Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике

222

нию воспалительных осложнений. Для прогнозирования течения таких осложнений важно выявить наличие резервов реакции иммунной системы. В соответствии с этим, благоприятным симптомом течения процесса является наличие лейкоцитоза и нейтрофилии (или их дальнейшее усиление, если они были) с усилением сдвига влево в ядерной формуле нейтрофилов, дальнейшее уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов, повышение уровня нулевых клеток, активизация фагоцитоза, снижение числа эозинофилов. В тех случаях, когда подобных сдвигов не наблюдается или имеются сдвиги этих показателей в обратную сторону, следует ожидать неблагоприятного теч*ения процесса, поскольку у пациента имеется тяжелый фон иммунной недостаточности. В этом случае больного с самого начала суперинфекции следует перевести на экстенсивную щадящую терапию.

7.2.3. РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Как мы уже отмечали, иммунная система обладает мощными компенсаторными возможностями, поэтому врожденные дефекты, заболевания, ее затрагивающие, а также непосредственно влияющие на нее внешние неблагоприятные факторы и некоторые виды терапии (цитостатики, ионизирующее излучение и т.д.) не приводят к развитию иммунной недостаточности немедленно. Однако риск развития иммунной недостаточности при указанных состояниях велик и повышается по мере развития соответствующих патологий и увеличения дозы неблагоприятных воздействий. Поскольку развивающаяся иммунная недостаточность влечет за собой снижение сопротивляемости, а следовательно, возникновение воспалительных инфекционных осложнений и бурное развитие основного патологического процесса, ясно, насколько важно максимально раннее ее обнаружение. Вопрос этот непростой, поскольку иммунная недостаточность подразумевает характер работы всей иммунной системы, т.е. является системной категорией, и поэтому анализ отдельных показателей здесь едва ли поможет. Поэтому для успешного решения данного вопроса необходимо ориентироваться на совокупность лабораторных и клинических признаков и отдавать предпочтение комплексным, интегральным показателям. В целом задача эта требует пристального изучения. Мы покажем лишь некоторые возможности раннего выявления иммунной недостаточности у пациентов.

Контроль за развитием иммунной недостаточности особенно важен при лейкопролиферативных заболеваниях, поскольку в этом случае ее может вызвать не только само заболевание, но и практически все методы используемой терапии. Ни сами по себе патогномоничные признаки данных заболеваний, ни их количественное усиление прямо не отражают развития иммунной недостаточности у пациента, если не считать, что чаще она появляется на более поздних этапах заболевания. Однако на развитие иммунной недостаточности могут указывать сдвиги ряда показателей иммунограммы. Это, вопервых, резкое уменьшение относительного и абсолютного количества в крови Т- лимфоцитов при увеличении числа нулевых клеток. Во-вторых, снижение количества нейтрофилов вплоть до полного агранулоцитоза. Втретьих, стойкое подавление фагоцитарной активности нейтрофилов при сохранной, или, что хуже, подавленной их адгезивной активности. Вчетвертых, угнетение продукции иммуноглобулинов, в первую очередь lgG. Впятых, увеличение количества супрессоров до уровня Т-хелперов или выше. Вшестых, повышение ИН при наличии основного процесса в активной фазе до значений нормы или выше. Все эти симптомы приобретают большую прогностическую значимость при оценке их в динамике заболевания: их появление и нарастание свидетельствуют о развитии иммунной недостаточ-

ности. Однако нужно помнить, что все эти симптомы имеют вероятностное, а не абсолютное значение. Нередко иммунная недостаточность развивается и при отсутствии хотя бы одного из указанных признаков. Но их появление указывает на крайне высокую вероятность возникновения в организме иммунной недостаточности.

Рассмотрим пример 75, когда в течение 5 лет у пациента наблюдалось благополучное течение хронического В-лейкоза, после чего в течение месяца больной перенес

223

бронхопневмо-нию, гайморит и гнойный цистит, из которых его удалось вывести с большим трудом. Демонстративность данного случая заключается в том, что в течение пятилетнего срока на-

блюдения, когда иммунограмма пациента изучалась в динамике, мы не отмечали заметной прогрессии развития неопластического клона, что подтверждалось клинически.

В отличие от лейкопролиферативных заболеваний, развитие иммунной недостаточности на фоне генетических дефектов иммунной системы в основном не отражается в каких-либо характерных изменениях большинства показателей иммунограммы. При ДИСГ показателем развития иммунной недостаточности служит нарастание угнетения дефектного звена, особенно в сочетании с усилением подавления других показателей иммуннограммы. Заметим, что у пациентов с иммунопатологией инфекционной природы (СПИД) признаком развития иммунной недостаточности также является прогрессирование угнетения пораженного звена, а именно дальнейшее снижение соотношения Тх/Тс. Таким образом, развитие иммунной недостаточности при врожденных и приобретенных дефектах иммунной системы определяется в основном дефектным или пораженным звеном, что и находит свое отражение в реакции иммунограммы. Важным свидетельством развития иммунной недостаточности при указанных заболеваниях может служить также ИН - интегральная характеристика напряженности иммунной системы. Повышение ИН в периоде активного течения процесса и прогрессирующее снижение в периоде ремиссии являются крайне неблагоприятными признаками, указывающими на возможность наличия иммунной недостаточности организма.

В качестве примера приведем признаки развития иммунной недостаточности у девочки с синдромом Луи-Бар. В возрасте 7 лет, когда клинических проявлений иммунной недостаточности не обнаруживалось (отмечались лишь слабые проявления атаксии, единичные телеангиэктазии; воспалительными заболеваниями болела редко), у нее был нормальный ответ лимфоцитов в реакции бласттрансформации на высокие дозы ФГА и пониженный - на низкие и средние дозы митогена; почти полностью отсутствовал ответ на повторное введение ДНХБ: содержание lgA составляло 0,15 г/л, lgE не выявлялся. Через 2,5 года, когда у девочки развилась хроническая бронхопневмония, появились частые ОРЗ и кандидоз половых органов, при обследовании в периоде ремиссии у нее были выявлены, кроме отсутствия повторного ответа на ДНХБ, анергия на туберкулин, антигены герпеса, кандидин через 24 и 48 ч; содержание lgA составило менее 0,05 г/л, lgE по-прежнему не выявлялся.

Усугублением дефекта пораженного звена определяется иммунная недостаточность и при аутоиммунных и аллергических патологиях иммунной системы. Так, снижение содержания в крови нейтрофилов до значений, меньших 0,5 х10 9 /л, при иммунном агранулоцитозе определяет развитие иммунной недостаточности с возникновением септических процессов, вызываемых зачастую сапрофитной микрофлорой.

При разнообразных поражениях организма - как химических, так и физических - развитие иммунной недостаточности проявляется в изменении ряда показателей им- муно-граммы: токсическом угнетении фагоцитоза, уменьшении содержания лейкоцитов за счет нейтрофилов и лимфоцитов, в первую очередь Т-клеток, увеличении уровня Т- супрессоров.

Дефицит получения с питанием микроэлементов, витаминов, белков может приводить к возникновению в иммунной системе дефектов и далее к развитию иммунной недостаточности, которая проявляется в динамике изменения иммунограммы. Так, при развитии воспалительного процесса на фоне тяжелого белкового голодания обычно отмечаются очень слабые сдвиги показателей иммунограммы, в частности слабая активация фагоцитоза.

224

7.2.4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

У

БОЛЬНЫХ С РАЗВИТОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

В период протекания воспалительного процесса на фоне развитой иммунной недостаточности интерпретация иммунограммы усложняется и приобретает существенные особенности в определении прогностически положительных и отрицательных критериев.

Как было показано выше, для иммунной недостаточности, развившейся на основе идущего основного патологического процесса, характерно снижение количества нейтрофилов, Т- лимфоцитов,

продукции иммуноглобулинов, угнетение функциональной активности клеток. Конечно, на таком фоне трудно ожидать сдвигов показателей, описанных в классической схеме динамики иммунограммы при воспалительном процессе.

Так, при воспалительных заболеваниях, текущих в условиях иммунной недостаточности, развившейся на фоне врожденных иммунодефектов, сдвиги показателей иммунограммы обычно бывают более резкими, чем это соответствовало бы клинической картине при нормальной реакции иммунной системы. Например, у больных легким бронхитом может отмечаться резкий лейкоцитоз, сильный сдвиг влево в ядерной формуле нейтрофилов, резкое снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение числа В- клеток.

Для правильной трактовки иммунограммы в период развития воспалительного процесса на фоне иммунной недостаточности необходимо определить направление сдвигов показателей иммунограммы по сравнению с исходными уровнями. Наличие сдвига или тенденции к сдвигу параметров иммунограммы в направлении, совпадающем с классической схемой изменения иммунограммы на той же стадии процесса, - признак, всегда благоприятный, указывающий на наличие в организме резервных защитных сил и развертывание защитной воспалительной реакции. И напротив, отсутствие подобной тенденции и особенно сдвиги показателей в обратном направлении - признак прогностически неблагоприятный.

Этот простой принцип зачастую воспринимается иммунологами с большим внутренним сопротивлением, поскольку на первый взгляд кажется, что дальнейшее "отклонение показателей иммунограммы от нормы" при воспалительном процессе свидетельствует об угнетении иммунной системы. На самом деле это не так, что становится абсолютно ясным, если вспомнить теоретические аспекты транспорта ИКК при воспалительном процессе (ч. I, гл. 1). Так, сколь бы низким ни был уровень Т-лимфоцитов в крови перед началом инфекции, при благоприятном течении процесса можно ожидать добавочного снижения этого показателя (свидетельство наличия реакции иммунной системы на процесс, поскольку Т-клетки мигрируют к очагу воспаления). В то же время отсутствие этого дополнительного снижения или повышение количества этих клеток в начале суперинфекцин является неблагоприятным прогностическим симптомом (Т-клетки недостаточно активны, чтобы мигрировать в очаг).

77

Женщина 52 лет

225

Приведем примеры иммунограммы при благоприятном течении воспалительного процесса (хорошо купированный гнойный пансинусит и бронхит, развившийся у девочки на фоне синдрома Луи-Бар, пример 76) и неблагоприятном течении (тяжело текущая бронхопневмония, перешедшая в общее септическое состояние, которое закончилось летально на фоне множественной миеломы, пример 77).

Необходимо четко представлять себе, что возникновение в организме суперинфекции, неопластического роста или других заболеваний при наличии иммунной недостаточности является сильной добавочной нагрузкой на иммунную систему, которая может подействовать двояко. Она может мобилизовать последние резервы организма и при благоприятном течении инфекции вывести организм не только из данной инфекции, но и из состояния иммунной недостаточности. Однако обычно более вероятна возможность того, что дополнительная нагрузка усилит уже имеющуюся иммунную недостаточность, оставив организм полностью беззащитным. Поэтому клинициступрактику необходимо пристально следить за развитием этих процессов в организме пациента, и в этом ему поможет иммунограмма.

При лечении таких пациентов следует учитывать, что весь имеющийся арсенал противомикробных средств действует в той или иной степени угнетающе и на ИКК (известно иммунодепрессивное действие многих антибиотиков). Поэтому суперинфекцию, возникшую на фоне иммунодефицита, нужно купировать преимущественно с помощью малотоксичных высокоэффективных препаратов - новых малотоксичных антибиотиков или терапевтических моноклональных антител.

Прогностическая значимость показателей иммунограммы на фоне иммунной недостаточности организма может меняться. В частности, наибольшее значение могут приобретать показатели, в обычных условиях малозначимые. При развитой иммунной недостаточности в крови отмечается снижение относительного и абсолютного количества нейтрофилов, угнетение фагоцитарной активности этих клеток (часто при высокой их адгезивной активности). В начале воспалительного процесса на фоне нормально работающей иммунной системы в крови увеличивается число нейтрофилов, усиливается их фагоцитарная активность. Как мы отмечали, при нормальном статусе данный признак не несет ценной клинической информации. Однако в условиях иммунной недостаточности динамика этого показателя приобретает важное значение. Отсутствие сдвигов в сторону активации фагоцитоза и повышения числа нейтрофилов обычно указывает на тяжелый дефект сопротивляемости организма, а усиление их угнетения является крайне неблагоприятным прогностическим симптомом. И напротив, малейшая тенденция к повышению количества нейтрофилов, активации фагоцитоза - симптом благоприятный, указывающий на наличие в этом звене иммунной системы резервных возможностей.

Описывая динамику иммунограммы в процессе классически текущего воспаления, мы уделили мало внимания изменению содержания в крови иммуноглобулинов разных классов из-за невысокой информативности этого показателя. Развитие иммунной недостаточности на фоне основного процесса нередко сопровождается снижением уровня иммуноглобулинов. Этот признак становится более угрожающим, если одновременно уменьшается уровень нормальных антител к различным антигенам (специфический компонент иммунной реакции, наиболее важный в начале развития воспалительного процесса). Такое фоновое угнетение синтеза иммуноглобулинов, имеющее тенденцию к прогрессии при развитии воспалительного процесса - крайне неблагоприятный признак, указывающий на срочную необходимость введения в организм специфической иммунной сыворотки или терапевтических моноклональных антител.

В условиях интенсивно развивающейся иммунной недостаточности у пациентов часто выявляется высокий уровень Т-супрессоров и соответственно снижение соотношения Тх/Тс. Неизменность этого соотношения и тем более его дальнейшее уменьше-

226

ние за счет роста уровня супрессоров в начале развития воспалительного процесса - неблагоприятный признак, указывающий на тяжесть процесса. И наоборот, повышение соотношения Тх/Тс на раннем этапе воспалительного процесса - симптом благоприятный.

Иначе обстоит дело с ИН. Фоновый его уровень при иммунной недостаточности меньше 2, причем степень снижения указывает на глубину развившейся недостаточности. Однако если начавшийся острый воспалительный процесс сопровождается добавочным снижением ИН, это является прогностически хорошим признаком, указывающим на развитие реакции иммунной системы на чужеродное, т.е. наличие в организме резервов. И напротив, быстрое возрастание ИН в начале процесса до значений, больших 2, - неблагоприятный прогностический признак.

При воспалительном процессе, развивающемся на фоне ДИСГ, неблагоприятными признаками являются также подъем уровня эозинофилов, снижение содержания лейкоцитов при углублении сдвига влево с омоложением клеток вплоть до появления миелоцитов, особенно на фоне усиливающейся интоксикации организма (проявляющегося в подавлении адгезии и фагоцитоза).

Все упомянутые выше показатели являются важными критериями восстановления иммунной системы после окончания воспалительного процесса. Их нормализация свидетельствует не только об окончании суперинфекции, но и о выходе организма из состояния иммунной недостаточности. Однако обычно избавиться от иммунной недостаточности без ликвидации основной причины, лежащей в основе ее развития, организму не удается. Тогда воспаление заканчивается без восстановления показателей иммунограммы, в связи с чем все указанные базисные критерии не в состоянии помочь врачу сделать заключение об окончании суперинфекции и ему приходится опираться в решении этого вопроса на клиническую картину и объективные физические методы исследования (рентгенографию, бронхоскопию и др.).

Поскольку при наличии у пациента иммунной, недостаточности иммунограмма в той или иной степени искажена, то эффективная оценка течения воспалительного процесса

может быть проведена лишь на основании определения динамики изменения иммунограммы. Это позволит индивидуализировать интерпретацию иммунограммы в каждом отдельном случае с учетом стартовых значений показателей. И, хотя мы привели основной принцип трактовки такой иммунограммы, необходимо помнить, что имеется широкий спектр нюансов, глубоко постичь которые можно лишь при большом практическом опыте работы в клинике тяжелых иммунопатологий. Описанию всего подобного набора изменений должна быть посвящена отдельная специальная монография.

7.2.5.ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не вызывает сомнения, что все патологические процессы, прямо или косвенно вовлекающие в работу иммунную систему, разнообразные химические и физические воздействия, некоторые нормальные физиологические процессы, не говоря уже о патологиях, связанных с развитием в самой иммунной системе чужеродного или модифицированного своего и врожденных ее дефектах, изменяют баланс компонентов системы, что приводит (с той или иной частотой) к ее перенапряжению, истощению и далее к срыву согласованности функционирования иммунной системы. Клинические проявления этого срыва независимо от вызвавших его причин и соответственно характера нарушений в основном однотипны, поэтому суть его можно охарактеризовать как иммунную недостаточность организма. Следует заметить, что ввиду больших компенсаторных возможностей иммунной системы развитая иммунная недостаточность (как срыв работы) если и возникает, то не сразу. Этому предшествуют разные, углубляющиеся по мере усиления вызвавших их причин атипичности иммунного статуса и функционирования иммунной системы, обусловленные необходимостью компенсации дефекта или воздействия.

227

Все эти состояния иммунной системы, от атипий до выраженной иммунной недос- таточности, находят свое отражение в характере иммунограммы. В данной главе мы показали, что при поражениях, вызванных различными патологическими процессами или воздействиями, и врожденных дефектах иммунной системы даже без развития иммунной недостаточности имеются четкие сдвиги определенных показателей описываемой нами иммунограммы либо более сложных иммунологических тестов. Поэтому оценка иммунологических показателей, и в первую очередь простейшей иммунограммы, при всех этих патологиях имеет важнейшее, а зачастую решающее диагностическое значение. Наиболее необходимо знать особенности изменения показателей иммунограммы при указанных состояниях для прогнозирования течения возникшего на их фоне воспалительного процесса, поскольку даже нормально текущему воспалительному процессу будет соответствовать в этих случаях специфический характер иммунограммы.

Не менее важно знать критерии сдвигов иммунограммы, которые выявляют развитие иммунной недостаточности в организме. Это связано с тем, что иммунная недостаточность - это качественно новое состояние организма, когда его защитные силы настолько ослаблены, что не возникает особых препятствий к развитию воспалительных заболеваний (вызываемых оппортунистической микрофлорой и текущих тяжело и атипично), неопластического роста, аутоиммунных процессов. Приведенный в данной главе анализ показал, что абсолютного критерия иммунограммы, указывающего на развитие у пациента иммунной недостаточности, нет. На приближение иммунной недостаточности может указывать усиление сдвигов ряда показателей иммунограммы при отсутствии клинической картины, хотя часто она развивается и без усиления таких сдвигов. В то же время установлены нижние пределы отдельных показателей иммунограммы, которые в подавляющем большинстве случаев соответствуют развитию иммунной недостаточности. К ним относятся значения lgG менее 1,0 г/л, lgM менее 0,5 г/л в сумме с lgG менее 2,5 г/л, уровень нейтрофилов менее 0,5 х 10 9/ л, лимфоцитов менее 0,06 х 10 9/ л , содержание лейкоцитов менее 1х 10 9/ л при комбинированном снижении количества всех ИКК и др. (не следует забывать, что при дефиците других компонентов, в частности отсутствии в крови lgA и компонентов комплемента, иммунная недостаточность развивается нечасто). Генетические комбинированные иммунодефекты обычно проявляются в виде иммунной недостаточности с самого рождения.

Особо стоит вопрос о прогнозировании течения воспалительного процесса на фоне развитой иммунной недостаточности. Такое прогнозирование основано в первую очередь на выявлении резервов иммунной системы в начале заболевания, что указывает на благоприятное течение процесса, о чем свидетельствует выраженная реакция иммунной системы на чужеродное, проявляющаяся в изменениях показателей иммунограммы - углублении сдвигов показателей, повышении функциональной активности клеток и т.д. (например, дополнительном снижении количества Т-лимфоцитов на фоне уже имеющегося их снижения, повышении содержания нейтрофилов с активацией их фагоцитарной активности, повышении уровня иммуноглобулинов и т.д.). И конечно, все изменения иммунограммы происходят на фоне ее искаженной исходной картины, зависящей от причины развития иммунной недостаточности, что существенно усложняет ее интерпретацию.

К сожалению, мы не смогли здесь затронуть все причины, приводящие к атипии иммунограмм и развитию иммунной недостаточности, и соответственно рассмотреть все иммунопатологии. Многие из важнейших патологий (по которым у нас собственного опыта нет) затронуты лишь очень поверхностно в расчете на возможность восполнения данного пробела в дальнейшем. Однако мы надеемся, что приведенные принципы анализа иммунограммы при иммунопатологии помогут врачу ориентироваться в сложных вопросах трактовки иммунограммы в этих случаях.

228

8.0. Глава 8.

ИММУНОГРАММА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ИММУНОТЕРАПИИ

Впредыдущих главах мы разобрали возможности и ограничения использования иммунограммы для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний, для прогнозирования течения воспалительного процесса. Ясно,что, имея большое значение для правильной поста-новки диагноза, определения фазы развивающегося воспалительного процесса и характера течения заболевания, выявления интоксикации организма и т.д., иммунограмма помогает врачу подобрать каждому больному адекватное лечение. Этим обусловлено важное значение сов-ременного анализа крови для терапии многих заболеваний. В сущности, использование имму-нограммы для оценки состояния пациента и направлено на повышение эффективности лече-ния.

Однако этим терапевтическая значимость иммунограммы не исчерпывается. Имеется большая область, в которой ждут помощи врачи и иммунологи от исследований, связанных с оценкой иммунного статуса организма. Это иммунотерапия - лечение, связанное с воздействи-ем на саму иммунную систему. Перечислим основные направления такого лечения.

1)Иммунотерапия, направленная на активацию защитных сил организма.

Используется при самых разнообразных хронических воспалительных заболеваниях, когда в целом нор-мально работающая иммунная система не может справиться с чужеродным агентом полностью. Кроме того, применяется при лечении людей, часто болеющих воспалительными

заболе-ваниями и ослабленных в результате воздействия на организм вредоносных факторов физи-ческой и химической природы в условиях неблагоприятной экологической обстановки.

2)Иммунотерапия, направленная на устранение иммунной недостаточности,

развившейся в результате длительного и тяжелого течения воспалительного процесса; имеющей место у больных онкологическими заболеваниями (что связано с низкой степенью чу-

жеродности самого патогена). По своей сути это также стимуляция, активация, выводящая иммунную систему на новый уровень баланса ее компонентов.

Что касается лечения людей с иммунопатологиями, связанными с инфекцией иммунных компонентов (например СПИД) или лейкопролиферативными заболеваниями, то здесь в основе лежит уничтожение патологического начала, повреждающего иммунную систему - соответственно вируса или неопластического клона ИКК. Однако на определенных стадиях этих заболеваний целесообразна иммуностимуляция с целью активации неповрежденных звеньев и компонентов для повышения возможностей компенсации дефектного звена.

3)Заместительная иммунотерапия при врожденных генетических дефектах иммунной системы. В этих случаях наряду с искусственной компенсацией пораженного звена обычно осуществляют стимуляцию остальных, нормальных звеньев иммунной системы.

229

4) Терапия, направленная на подавление воспалительного процесса при аутоиммунных и аллергических заболеваниях (связанных с неадекватным запуском иммунных реакций). При этих заболеваниях на определенных стадиях также используют иммуностимулирующую терапию, которая, выводя систему на более высокий уровень активности,по-видимому, помогает нормализации ее общего баланса.

5) Иммуносупрессирующая терапия при трансплантации. Нетрудно заметить,

что в обычной практике (кроме некоторых специализированных клиник) абсолютно преобладающее место принадлежит первым двум направлениям иммунотерапии. Именно в их осуществлении безусловную пользу приносит иммунограмма в том виде, в котором обсуждается в данной монографии. В этой части книги мы разберем общие принципы иммуностимулирующей терапии (в дальнейшем будем называть ее иммунотерапией) и рассмотрим ее применение для лечения хронических воспалительных процессов и устранения иммунной недостаточности. Это важно для того, чтобы понять значение иммунограммы для осуществления современной иммунотерапии, основой которой является индивидуализация курсов лечения.

8.1.Основные принципы иммунотерапии

Воснове принципов иммунотерапии лежит теоретическое представление о функциони-ровании иммунной системы. Мы будем исходить из физиологического понимания работы системы защиты организма, смысл которого изложен в главах 1,2,3. В соответствии с этим, основой функционирования иммунной системы является воспалительный процесс, который разворачивается ею в ответ на появление в организме чужеродного антигена - микробов, вирусов, простейших, собственных видоизмененных

клеток и т.д. Фактически мы наблюдаем противоборство иммунной системы и пато-

гена. Борьба эта далеко не всегда завершается полной победой иммунной системы по разным причинам. Из-за высокой активности и токсичности патогена иммунная система часто не в состоянии уничтожить его полностью. Она может лишь блокировать его, не позволяя вырваться за определенные границы. Устанавливается шаткое равновесие: иммунная система - патоген. Клинически такое состояние проявляется как временное клиническое здоровье (ремиссия), но на деле это стоит иммунной системе громадного напряжения сил. Такое равновесие обычно легко нарушается в результате актива-

ции патогена даже при минимально неблагоприятных для организма условиях

(переохлаждении, стрессе и т.д.). Тогда воспалительный процесс активизируется и продолжается до тех пор, пока вновь не установится некое равновесие иммунной системы и патогена. Так течет хронический воспалительный процесс, справиться с которым организму очень трудно.

Другая ситуация, когда иммунная система не может окончательно справиться с чу- жерод-ным, состоит в недостаточности ее функционирования, которая может развиться из-за уста-лости в результате длительной напряженной работы, неблагоприятных условий (длительной интоксикации из-за внутренних и внешних причин, нарушений гормонального или

биохи-мического обмена, недостаточности питания, подавления звеньев иммунной системы инфекцией или злокачественными клонами) и других причин. Суть иммунной

недостаточности состоит в невозможности иммунной системы развить уровень активности, доста-

точный для того, чтобы если не элиминировать, то хотя бы блокировать чуже-

родное. При онкологических заболеваниях в связи с низкой степенью чужеродности опухолевых клеток иммунной системе также не удается запустить ответ достаточной активности.

Чтобы помочь иммунной системе справиться с чужеродным в тех случаях, когда она не в состоянии этого сделать сама в течение длительного времени, необходима активация, стимуляция ее функционирования. Именно повышение активно-

сти иммунной системы в

230

отношении чужеродного является тем конечным результатом, к которому необходимо стремиться путем применения различных средств и препаратов. Из этого следуют основные

принципы иммунотерапии, этим определяется стратегия и тактика лечения пациента. Если исходить из того, что цель иммунотерапии - это активизация работы иммунной

сис-темы, можно сделать вывод, что главная опасность на этом пути - излишня стимуляция, поскольку она чревата перенапряжением, истощением резервов и в конечном итоге срывом работы системы. С другой стороны, иммунная система настолько сложна, что иммунотерапевт не может полностью и в деталях управлять ею, воздействуя на то или иное звено. Он может лишь подтолкнуть ее, запустить на более активную работу, опасаясь, чтобы воздействие не было слишком сильным и не повлекло за собой нежелательных последствий. Можно думать, что такой толчок часто не просто усиливает работу системы, но, переводя ее на более высокий энергетический уровень, помогает системе спонтанно устранить дисбаланс, являющийся причиной недостаточности ее функционирования

Таким образом, задача иммунотерапии - подтолкнуть иммунную систему на более активную работу, но при этом ни в коем случае не перестимулировать ее.

Практически это выглядит так. При помощи определенной дозы иммуностимулирующего препарата или воз-действия врач задает иммунной системе минимальный импульс активации. После этого он должен оценить ее работу и только в том случае, если ее активность оказалась недостаточна, можно дать еще один активирующий толчок. Этот принцип лечения мы назвали дозированной иммунотерапией. Обязательное ее условие - контроль состояния иммунной системы, оценка степени ее активации или напряженности.

Современная научная иммунологическая литература, особенно отечественная, пытаясь создать теоретический базис для иммунотерапии, внесла существенную сумятицу в головы врачей. В последние 20 лет происходит накопление данных об иммунном статусе больных различными заболеваниями, причем не с позиции системного подхода, как следовало бы при изучении такой большой и сложной системы, какой является иммунная, а с точки зрения отдельных компонентов. Пытаясь объяснить причину недостаточно эффективной работы иммунной системы в отношении чужеродного, иммунологи ищут ее в поломках или дефиците тех или иных компонентов. Причем за поломки нередко принимают физиологические изменения значений параметров, например в период активного развития воспалительного процесса. Такая точка зрения влечет за собой вполне определенный подход к иммунотерапии.

В настоящее время среди иммунологов распространена концепция иммунотерапии, состоящая в том, что нужно корректировать иммунные компоненты с измененными параметрами, доводя их значения до “нормы”. С этой целью часто назначают длительные курсы иммуностимулирующих препаратов (10 и более доз), которые рассматривают как лекарства, корригирующие, то есть восстанавливающие те или иные компоненты или звенья иммунной системы (поэтому их часто называют иммуномодуляторами). Иными словами, посредством корректировки иммунологических параметров стремятся управлять работой иммунной системы.

Однако если исходить из системных, физиологических представлений, станет ясно, что нельзя судить о работе всей иммунной системы по отдельным ее параметрам, ибо система сложна и мы не можем знать всех взаимосвязей и взаимовлияний ее компонентов. И тем более бессмысленно и даже опасно пытаться повлиять на систему, направленно воздействуя на один из ее компонентов, ибо конечный результат по тем же причинам может быть весьма далек от ожидаемого /Лебедев, Понякина, 1991 а/.

Практика подтвердила эти заключения. В последние годы стала очевидна клиническая несостоятельность этой концепции иммунотерапии. Искусственное доведение иммунологических параметров в разгаре заболевания до их значений у здоровых людей обычно не приводит к улучшению состояния пациента (не путать с нормализацией иммунологических показателей при выздоровлении, которая наступает независимо от того, использовались иммуномодуляторы для лечения или нет). И это легко понять, если иметь в виду, что иммунная система - это сложная многокомпонентная система, обладающая множеством вариантов достижения одного и того же конечного эффекта. В любых случаях она стремится достичь наилучшего результата, при этом изменения в ее балансе приводят к более или менее сильным сдвигам отдельных компонентов. На определенных этапах сдвиги параметров могут быть весьма сильными, но ведь это - в интересах целостной системы. И искусственно доводить те или иные показатели до нормы - значит изменить достигнутый системой баланс, что далеко не всегда полезно для системы. При оценке системы, особенно в процессе терапевтических воздействий, нужно ориентироваться не на отдельный компонент, а на конечный результат работы системы или хотя бы на показатель, являющийся комплексным, системным критерием.