Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике / Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике

201

Иммунограмма при отсутствии воспалительного процесса. Многочисленные заболевания характеризуются отсутствием воспалительного процесса или другой реакции иммунной системы, в связи с чем в иммунограмме пациента отсутствуют какие бы то ни было сдвиги, т.е. она "молчит". Целесообразно разделить эти заболевания на

2группы:

1)Заболевания невоспалительной природы, для которых присоединение воспалительного компонента нехарактерно. Примером могут служить многие психические заболевания (шизофрения и др.).

2)Заболевания невоспалительной природы, к которым как осложнение основного заболевания достаточно часто присоединяется воспалительный компонент. Примерами могут служить дискинезия, камни желчного пузыря, часто сопровождающиеся воспалением (холецистит и холангит). Регулярное определение иммунограммы у больных этой группы дает возможность своевременно выявить и предотвратить воспалительные осложнения.

Приведем краткий перечень заболеваний, в патогенезе которых не участвует иммунная система, в связи с чем нет сдвигов в иммунограмме, с указанием отсутствия (1) и возможного наличия (2) воспалительных осложнений.

7.0. Глава 7

ИММУНОГРАММА ПРИ ПАТОЛОГИЯХ И АТИПИЯХ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

202

Впредыдущих главах мы рассматривали иммунограмму у людей с нормальной иммунной истемой как в периоде спокойного ее функционирования (клинически здоровые люди), так и при ее активной работе в процессе защиты организма от чужеродного или модифицированного и нежизнеспособного своего, т.е. при воспалительной реакции организма. В данной главе рассматриваются особенности иммунограммы у людей с нарушениями в самой иммунной системе и атипиями ее функционирования, вызванными различными причинами. В целом такие нарушения охарактеризованы в ч. 1 гл. 1. Приведем более подробную классификацию патологий и атипий функционирования иммунной системы, которые находят свое отражение в характере иммунограммы.

1) Инфекции, имеющие местом приложения ИКК и органы их образования (иммунопатологии инфекционной природы).

2)Лейкопролиферативные неопластические заболевания.

3)Врожденные генетические дефекты иммунной системы.

Дефекты иммунной системы (органические и функциональные - как врожденные, так и приобретенные) встречаются относительно редко среди всех патологий, при которых включается ее работа. Многие из них проявляются в клинически выраженной недостаточности функционирования иммунной системы далеко не всегда или не сразу, т.е. успешно компенсируются ею самой. Мы уже указывали на то, что в условиях воспалительного процесса иммунная система работает преимущественно нормально. Однако нередко и в этом случае при высокой активности чужеродного наступает момент истощения и временной декомпенсации ее функционирования, т.е. развивается иммунная недостаточность. И, конечно, развитие иммунной недостаточности чаще происходит в тех случаях, когда иммунная система имеет дефекты, даже компенсированные. Поэтому применение термина "врожденная или приобретенная иммунная недостаточность", принятое в иммунологической литературе для обозначения наличия дефектов в иммунной системе, явно неудачно. Целесообразно иметь два принципиально разных термина:

а) дефект иммунной системы (компенсированный или некомпенсированный, врожденный или приобретенный)

б) иммунная недостаточность (ареактивность, вызванная истощением, токсическим подавлением функции и др.), которая может иметь стойкий стереотипный характер или временные проявления.

Не вызывает сомнений, что любые дефекты иммунной системы приводят в той или иной степени к ухудшению конечного эффекта ее функционирования. Иными словами, наличие иммунодефекта повышает вероятность срыва работы иммунной системы, являясь фактором риска развития иммунной недостаточности организма. И если срыв происходит, то течение воспалительного процесса становится атипичным, а само воспаление будет вызываться возбудителями с низкой патогенностью, оппортунистической флорой. Кроме того, у подобных индивидов повысится частота возникновения воспалительных процессов, поскольку для начала процесса в условиях иммунной недостаточности требуется минимальная доза инфекта в сочетании с действием минимальных по силе внешних неблагоприятных факторов. Вместе с тем при многих иммунодефектах нередко происходит достаточно полная, а иногда и практически постоянная и надежная функциональная компенсация имеющегося дефекта за счет усиления функционирования неповрежденных звеньев или компонентов иммунной системы.

4)Аллергические и аутоиммунные заболевания иммунной системы.

5)Атипичность функционирования или иммунная недостаточность, обусловленная поражением иммунной системы, вызванным физическими или химическими воздействиями на организм.

6)Атипичность функционирования иммунной системы на фоне изменения метаболитической активности организма, вызванной нарушениями гормональной, сердечнососудистой и других систем, а также дефектом питания.

7)Физиологическая атипичность функционирования иммунной системы в разных возрастных периодах, в условиях беременности, при стрессе, в экстремальных условиях и т.д.

203

8) Атипичность функционирования иммунной системы в условиях угнетения и истощения ее резервов при тяжелых воспалительных процессах.

Если первые пять типов патологий и атипий отражают поломки и нарушения иммунной системы, вызванные внутренними и внешними причинами, то пункты 6-8 отражают скорее особенности функционирования иммунной системы в тяжелых условиях или при высоких нагрузках, которые могут приводить к временной недостаточности ее функционирования. Во всех случаях соответствующие изменения физиологического баланса иммунной системы приводят к определенным специфическим сдвигам показателей иммунограммы, которые характеризуют каждую из перечисленных иммунопатологий и, следовательно, служат их дифференциальной диагностике. В случае возникновения воспалительного процесса динамика изменения такой специфической иммунограммы будет в той или иной степени искаженной, атипичной, и это необходимо четко помнить при использовании ее для составления прогноза у этих больных. Если же воспалительное заболевание протекает на фоне развившейся (в результате дефекта иммунной системы или различных воздействий) иммунной недостаточности, то динамика иммунограммы будет еще более искаженной и ее интерпретация для прогнозирования течения заболевания будет иметь более существенные отличия от схем, описанных нами выше для нормального течения воспалительной реакции в организме.

Интерпретация иммунограммы при различных патологиях и атипиях функционировання иммунной системы помогает в решении задач более широкого круга, нежели при нормальном ее функционировании. К ним относятся 4 основные задачи.

1)Диагностика и дифференциальная диагностика иммунопатологических заболеваний.

2)Прогнозирование течения воспалительного процесса и эффективности лечебных мероприятий у людей с дефектной, но функционально компенсированной иммунной системой.

3)Раннее выявление формирования в организме иммунной недостаточности.

4)Прогнозирование течения воспалительного процесса и эффективности лечебных мероприятий у больных с развитой иммунной недостаточностью ("компрометированных хозяев").

Решить каждую из указанных задач иммунограмма поможет врачу не при всех патологиях и атипиях, но для правильного их решения необходимо четко знать, при каких заболеваниях они могут быть поставлены и каким образом решены.

7.1.ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ТИПОВ ПАТОЛОГИЙ И

АТИПИЙ

ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Перед тем как рассмотреть основные задачи, решаемые иммунограммой, необходимо подробнее охарактеризовать каждый вид патологий и атипий функционирования иммунной системы.

7.1.1. ИММУНОПАТОЛОГИИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ

Эти заболевания вызываются преимущественно вирусами, тропными к крове-

творной и лимфоидной ткани, к отдельным типам ее клеточных элементов. Группа лимфопролиферативных заболеваний может быть вызвана вирусом Эпштейна-Барр (лимфома Беркитта, инфекционный мононуклеоз), цитомегаловирусом (посттрансфузионный синдром, патологии новорожденных), вирусом типа Коксаки (острый инфекционный лимфоцитоз).

В качестве примера рассмотрим одно из этих заболеваний - инфекционный мононуклеоз, при котором вирус поражает преимущественно В-лимфоциты, вызывая бурную пролиферацию и бласттрансформацию всего лимфоидного ростка ИКК с преобладанием Т-супрессоров.

204

Инфекционный мононуклеоз часто имеет доброкачественное течение, особенно в детском возрасте, когда нередко имеется "стертое" течение и заболевание диагностируется лишь по характерной иммунограмме. Инфекционные осложнения при данном заболевании не столь часты (до10-15% случаев) и встречаются обычно лишь при тяжелом течении основного заболевания, когда развивается иммунная недостаточность. Приведем основные воспалительные осложнения в порядке снижения частоты встречаемости: ангина Венсена, заглоточный абсцесс, гингивит, конъюктивит, миокардит, пневмония, менингит, энцефалит.

Группа лимфодепрессивных патологий вызывается вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ). К ней относится синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

ВИЧ поражает преимущественно Т-хелперы, в которых он размножается, вызывая их разрушение. В результате развивается иммунная недостаточность организма, ведущая к снижению его защитных сил, чем и определяется основной симптомокомплекс заболевания.

В настоящее время считается, что большинство людей, зараженных ВИЧ, заболевают СПИДом или СПИДо-подобным комплексом - пре-СПИДом. При развернутой картине заболевания отмечается крайне высокий процент смертности. Непосредственной причиной летального исхода являются различные воспалительные заболевания и злокачественные опухоли. Первые вызываются преимущественно различными оппортунистическими формами микроорганизмов, опухолевые заболевания текут атипично, с выраженным злокачественным развитием, активным метастазированием.

7.1.2. ЛЕЙКОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ НЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кэтому типу заболеваний относится большая группа онкологических процессов, затрагивающих непосредственно различные ростки лейкоцитов.

Часть патологий этой группы, для которых четко доказана вирусная этиология, вошла в предыдущую группу заболеваний (например, лимфома Беркитта). Не исключено, что и другие патологии этой группы имеют вирусную природу возникновения. Это указывает на условность принятой нами классификации.

Все заболевания этой группы связаны с неконтролируемой пролиферацией тех или иных атипичных клонов ИКК и заполнением этими клетками стромы лимфоидных и кроветворных органов с последующим выбросом их в кровоток. Эти модифицированные или трансформированные клетки существенно искажают формулу иммунограммы периферической крови, поскольку зачастую они морфологически неотличимы от нормальных клеток крови. В то же время активность и количественный состав нормальных ИКК существенно изменяются, поскольку иммунная система, с одной стороны, подавляется вследствие замещения в органах кроветворения нормальных клеток патологическими неопластнческими клетками (особенно если процесс имеет диффузный характер, распространяясь по всем лимфоидным органам), с другой-вследствие реакции ИКК на неопластический клон клеток, а также из-за угнетения их активности токсическими веществами, выделяемыми неопластическими клетками. Поэтому все указанные заболевания с той или иной частотой отягощаются развитием иммунной недостаточности, проявляющейся в частом возникновении разнообразных воспалительных заболеваний

инарушении иммунных реакций с развитием аутоиммунных процессов.

Кгруппе иммунопатологий этого типа в первую очередь необходимо отнести:

1)Острые лейкозы (лимфобластный, плазмобластный, монобластный, промиелоцитарный, миелобластный, эритромиелоз);

205

2)Хронические лейкозы (миелолейкоз, моноцитарный лейкоз, лимфолейкоз);

3)Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина);

4)Парапротеинемические гемобластозы (генерализованная плазмоцитома - миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь легких цепей).

Каждое из приведенных заболеваний имеет широкий спектр случаев, различающихся по степени злокачественности течения, генерализации процесса и интенсивности развития иммунной недостаточности с вовлечением воспалительных и аутоиммунных заболеваний. На первых этапах развития лейкопластических процессов иммунная система в общем не страдает, а если воспалительные процессы и возникают, то текут в соответствии со стандартной клинической картиной, и лишь в иммунограмме выявляются существенные атипичные отклонения, которые зачастую и заставляют впервые предположить наличие тех или иных лейкопролиферативных процессов, до того клинически не проявлявшихся.

Лейкопролиферативные заболевания сопровождаются угнетением иммунной системы, отличающимся при разных заболеваниях по скорости развития и глубине. В связи с этим при многих неопластических лейкопролиферативных процессах (в первую очередь хронических лимфолейкозах, лимфогранулематозе) гибель больных наступает из-за инфекционных и воспалительных осложнений. На фоне присоединившейся инфекции проходит также терминальный период острых лейкозов. Инфекционные осложнения являются важным компонентом и всех остальных лейкопролиферативных заболеваний.

Для каждого типа этих заболеваний характерен тот или иной тип воспалительных осложнений, вызываемых преимущественно определенными микроорганизмами. Так, для лимфогранулематоза характерны в основном вирусные инфекции (герпес), туберкулез, токсоплазмоз, грибковые инфекции типа кандидоза. При хроническом лимфолейкозе встречаются чаще бактериальные инфекции с локализацией в бронхолегочной, мочеполовой системах и коже, реактивируются старые бациллярные очаги.

Все эти заболевания текут атипично, с несвойственной для нормального организма генерализацией. Прогнозирование их течения очень важно для клинициста. Тяжесть течения этих воспалительных осложнений определяется степенью угнетения иммунной системы. Наиболее тяжело они текут у больных лейкопролиферативными неоплазмами, причем не только и не столько из-за развития самого злокачественного процесса, сколько из-за иммуносупрсссируюшего влияния различных химических и физических методов, применяемых для лечения больных, при которых уничтожению неопластических клеток сопутствует подавление иммунной системы. Следовательно, анализ глубины подавления иммунной реакции организма по иммунограмме крайне важен для эффективного лечения больных лейкопролиферативными заболеваниями.

7.1.3. ВРОЖДЕННЫЕ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Наиболее широко распространенное название этих дефектов - первичные иммунодефициты. Термин "первичные иммунодефициты", на наш взгляд, неконкретен, поскольку, с одной стороны, он имеет слишком узкое значение, а с другой - ему придается слишком широкое значение. Узкое - в силу ограниченности слова "дефицит", означающее лишь недостаток, нехватку чего-либо. Широкое - потому, что под этим термином понимают развившееся заболевание, связанное с наличием дефекта. На наш взгляд, термин "дефект иммунной системы генетический" (ДИСГ) более приемлем. Во-первых, потому, что охватывает более широкий спектр возможных врожденных нарушений компонентов иммунной системы, а не только дефициты. Во-вторых, потому, что мы не будем подразумевать под ним обязательного наличия заболевания, ибо часто врожденный дефект не приводит к развитию недостаточности или дефекта функционирования иммунной системы вследствие его эффективной компенсации перераспределением в работе компонентов иммунной системы.

206

ДИСГ как следствие мутационных процессов и пороков развития организма встречаются крайне редко (от 6 до 20 тяжелых ДИСГ на миллион человек). Частота таких дефектов возрастает пропорционально повышению уровня воздействия неблагоприятных внешних мутационных факторов (таких, как радиация), особенно в периоде эмбрионального развития. Около

трети всех ДИСГ передается по наследству преимущественно как сцепленная с полом патология. Многие из них связаны с другими врожденными аномалиями, такими, как карликовый рост, заячья губа, аномалии сердечно-сосудистой системы и многие другие.

Среди ДИСГ большинство (от 50 до 75%) составляют дефекты глобулинопродукции, которые зачастую не приводят к развитию иммунной недостаточности (особенно это относится к дефекту продукции lgA, который по частоте встречаемости составляет более половины всех случаев дефектов глобулинопродукции). Тяжелые комбинированные ДИСГ, при которых в абсолютно подавляющем большинстве случаев проявляется иммунная недостаточность, составляют, по разным данным, от 10 до 25% всех встречающихся ДИСГ. Дефекты Т-клеток встречаются приблизительно в 10% случаев ДИСГ. Весьма редки дефекты фагоцитоза и комплемента - 1-3% случаев ДИСГ (Вельтищев, 1984).

Выявление людей с ДИСГ и дифференциальная диагностика существенно облегчаются при наличии у них клинических проявлений иммунной недостаточности (Хахалин и др., 1986). Специфика развивающихся инфекций, в том числе тип вызвавшей их микрофлоры, типы онкологических заболеваний дают основание клиницисту предположить характер ДИСГ.

Приведем примеры специфики инфицирования микроорганизмами, которые могут указывать на наличие у пациента тех или иных ДИСГ (Хейуорд, 1989):

При отсутствии клинических проявлений иммунной недостаточности ДИСГ выявляются лишь на основании лабораторных исследований.

7.1.4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ И АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

207

Эта группа заболеваний включает в первую очередь две наиболее часто встречающиеся патологии: иммунный агранулоцитоз и иммунную амнезию.

Иммунный агранулоцитоз был впервые описан в 1933 г. как реакция организма на длительный прием амидопирина (Бриллиант, Воробьев, 1979). Впоследствии он был обнаружен и при использовании других лекарств. В основе данной патологии лежит образование антител к лекарственным препаратам, присоединяющимся к белкам в качестве гаптенов (лейкоагглютининов, лейколизинов). Образование на поверхности гранулоцитов комплексов антителогаптен приводит к разрушению этих клеток.

Список препаратов, способных часто вызывать гаптеновый иммунный агранулоцитоз, весьма широк. В него входят сульфаниламиды, иммуномодулятор левамизол, ацетилсалициловая кислота, барбитураты, ряд антибиотиков (некоторые из них, например левомицетин, вдобавок угнетают нормальное кроветворение). Все указанные препараты нередко могут длительно приниматься без осложнений. Однако в определенный момент к ним может развиться гиперчувствитсльность, которая быстро приводит к час-

тичному или полному агранулоцитозу. В других случаях агранулоцитоз может развиться вскоре после начала приема препарата. Поэтому препараты, наиболее часто вызывающие агранулоцитоз, должны применяться под постоянным контролем содержания в крови нейтрофилов.

Отмена препарата, вызвавшего агранулоцитоз, обычно ведет к достаточно быстрому восста- новле-нию уровня гранулоцитов (уже через 3-5 сут). В это же время обычно наблюдается и перелом в течении воспалительного осложнения. Однако после отмены препаратов, длительно задерживающихся в организме (например, фенилбутадиона и его производных), агранулоцитоз может держаться до 2 нед, что ведет к утяжелению течения воспалительных осложнений.

Другим вариантом агранулоцитоза является аутоиммунный, который нередко возникает на фоне заболеваний (хронического лимфолейкоза, системной красной волчанки и др.). В этом случае агранулоцитоз часто бывает умеренным, нередко ему сопутствует тромбоцитоз и аутоиммунный лизис эритроцитов.

Иммунная амнезия характеризуется периодической абсолютной лимфопенией, обусловленной появлением лимфоцитотоксических антител. При этом состоянии отмечают резко пониженный вторичный иммунный ответ (снижение кожной реакции на повторное введение динитрохлорбензола). Часто иммунная амнезия утяжеляет состояние больного с синдромом Вискотта-Олдрича.

7.1.5.АТИПИЧНОСТЬ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

ИИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ПОРАЖЕНИЕМ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Атипичность функционирования и даже иммунную недостаточность могут вызвать воздействия самой разной природы: ионизирующая радиация (лучевая болезнь), термические и химические ожоги (ожоговая болезнь), химические препараты, в том числе боевые отравляющие вещества, тяжелые металлы, лекарства (в первую очередь антиметаболиты, кортикостеронды, многие антибиотики) (Петрова, 1981). Скорость и глубина развития иммунной недостаточности под влиянием указанных факторов зависят от дозы воздействия и от индивидуальной чувствительности человека.

Малые дозы радиации, кортикостероидов (как, впрочем, и других препаратов) вызывают стимуляцию иммунной системы, о чем свидетельствует и иммунограмма (появляется слабый лейкоцитоз, повышается количество Т- и В-лимфоцитов и т.д.). Большие дозы угнетают компоненты иммунной системы, что приводит к развитию иммунной недостаточности и, как следствие, к возникновению воспалительных осложнений. Характер воздействия оказывает наиболее сильное влияние на специфичность реакции иммунной системы начиная со средних доз (малые дозы любых воздействий влияют в основном однотипно).

208

Остановимся на некоторых заболеваниях, связанных с химическими и физическими воздействиями, более подробно.

Цитостатическая болезнь представляет собою полисиндромное заболевание, вызванное воздействием на организм различных цитостатических факторов (как цитостатических препаратов, так и радиоактивного облучения). Различают острое заболевание, возникающее в результате однократного или многократного получения массированной дозы воздействия, и хроническое, начинающееся при длительном получении небольших доз.

При ожоговой болезни развитие иммунной недостаточности определяют в первую очередь токсические компоненты разрушенных тканей, скопление гуморальных и клеточных факторов в очаге некроза, угнетающее действие на лимфоидные клетки кортикостероидных гормонов (концентрация которых повышается в результате ожогового шока). На скорость развития и глубину иммунной недостаточности большое влияние оказывает тяжесть ожога. Следует заметить, что небольшие локальные ожоги (1 степени), так же как и малые дозы других воздействий, вызывают лишь стимуляцию иммуногенеза со сдвигами в иммунограмме, аналогичными сдвигам на первых этапах клинической картины острого воспалительного процесса.

7.1.6. АТИПИЧНОСТЬ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ НА ФОНЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЕТАБОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА

Для нормальной пролиферации и дифференцировки клетки должны полноценно обеспечиваться энергией и строительными материалами при их эффективной метаболитической переработке. Это положение распространяется на все клетки организма и в особенности на активно пролиферирующие и функционирующие, какими являются ИКК.

В связи с этим дефекты питания, снабжения органов кислородом и различными

химическими соединениями, а также снижение метаболитической активности изза дефектов гормонального фона приводят к подавлению функционирования иммунной системы, что отражается на иммунограмме. Такое подавление функционирования иммунной системы нередко влечет за собой развитие иммунной недостаточности. С другой стороны, повышенный уровень метаболизма, в частности за счет гиперпродукции в организме гормонов (в первую очередь гормонов щитовидной железы), излишне стимулирует функционирование ИКК, что также находит свое отражение в иммунограмме. Повышенная активность ИКК может приводить к атипичным иммунным реакциям, а в конечном итоге - также к развитию иммунной недостаточности организма.

7.1.7. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АТИПИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

При обсуждении нормы иммунной системы мы указывали на существенные различия нормативов иммунологических параметров на разных этапах и при различных условиях жизни. Эти различия отражают приспособление иммунной системы к физиологическому периоду функционирования организма в течение жизни, биоритмическим колебаниям, многообразным нагрузочным факторам. Они могут быть весьма существенными, что необходимо учитывать при интерпретации иммунограммы в условиях развития воспалительного процесса.

На первых этапах жизни человека иммунная система только формируется, но, несмотря на это, она должна полноценно осуществлять защиту. В старческом возрасте во всех системах организма, в том числе иммунной, развиваются дегенеративные процессы, но и здесь в большинстве случаев иммунная система адаптируется и успешно выполняет свои функции. То же самое относится и к другим естественным физиологическим состояниям организма, не выходящим за пределы допустимого. Примером может

209

служить беременность, при которой иммунная система имеет повышенную нагрузку, выполняя функцию элиминации чужеродных для матери продуктов, поступающих через плаценту. В разные времена года для человека наступают относительно неблагоприятные периоды (весенний и осенний десинхронозы), связанные с биоритмами, авитаминозом, переохлаждениями и пр., что также требует определенной перестройки иммунной системы. Человек нередко попадает в стрессовые ситуации, часто длительные, он может находиться в экстремальных условиях, и к этому также должна приспособиться иммунная система. В последние годы большое количество людей сталкиваются с повышенным содержанием токсических веществ в продуктах питания, воздухе промышленных городов, воде, к чему организм большинства из них более или менее успешно приспосабливается. Во всех указанных, а также других случаях успешная адаптация иммунной системы приводит к тем или иным изменениям баланса ее компонентов, что находит свое отражение в характере иммунограммы.

Вместе с тем ни в коем случае нельзя забывать, что указанные физиологические нагрузки, усиливая напряженность работы иммунной системы, повышают риск развития у индивида иммунной недостаточности (Казначеев, 1980; Лозовой, Шергин, 1981).

7.1.8. АТИПИЧНОСТЬ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ УГНЕТЕНИЯ И ИСТОЩЕНИЯ ЕЕ

РЕЗЕРВОВ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ

Описывая динамику изменения иммунограммы в течение воспалительного процесса, мы постоянно обращали внимание читателей на сдвиги иммунограммы, характеризующие неблагоприятное развитие воспалительного процесса. Все эти сдвиги могут указывать и на развитие иммунной недостаточности. Иными словами, изменения иммунограммы, указывающие на неблагоприятное течение воспалительного процесса, могут отражать не только утяжеление основного процесса, но и возникновение суперинфекции, текущей атипично. Среди инфекционных воспалительных процессов имеются определенные нозологии, при которых иммунная недостаточность может возникать наиболее часто. К ним относятся корь, скарлатина, грипп и др. Во всех случаях возникновения на фоне воспалительного процесса суперинфекции имеется существенная вероятность наличия у данного пациента иммунной недостаточности. Кроме того, в реальной жизни мы часто сталкиваемся с множеством внешних и внутренних факторов, усиливающих возможность развития у пациента иммуной недостаточности: истощение больного, его возраст, экстремальные условия существования в период развития заболевания, дефицит витаминов, беременность, длительные интоксикации в связи с неблагоприятным экологическим окружением.

Применение цитостатических лечебных мероприятий (например, облучения, гормональных и других препаратов) для купированна основного заболевания (злокачественного роста, аутоиммунного заболевания, тяжелого аллергического заболевания), длительное применение самых разных препаратов в совокупности с основным патологическим процессом могут приблизить пациента к порогу развития иммунной недостаточности.

7.2. ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОГРАММЫ ПРИ РЕШЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ

7.2.1. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Применение иммунограммы для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний врачу наиболее знакомо и близко. Важно только помнить, что от иммунограммы можно ждать помощи только в том случае, когда эта задача ставится не для всех воспалительных заболеваний, а для определенного их круга - иммунопатологий. И

210

даже при правильной постановке эта задача может быть успешно решена только при использовании иммунограммы в совокупности с клинической картиной заболевания. В данном разделе мы конкретизируем возможности иммунограммы для решения этой задачи в применении к перечисленным выше иммунопатологиям.

Иммунопатологии инфекционной природы.

Сдвиги в иммунограмме при инфекционном мононуклеозе служат четким диагностическим критерием как для диагностики, так и для дифференциальной диагностики заболевания, что особенно важно в случае возникновения инфекционного мононуклеоза на фоне других заболеваний.

В характерных случаях инфекционного мононуклеоза в иммунограмме отмечается высокий лейкоцитоз, достигающий в разгаре заболевания 30-80 х 10 9/л. Относительное (а иногда и абсолютное) количество нейтрофилов резко снижено. Относительное число базофилов слабо увеличено (до 2-3%), абсолютное (за счет лейкоцитоза) увеличено резко. Относительное количество эозинофилов снижено, абсолютное - повышено. На этапе выздоровления уровень эозинофилов повышается до 10-15% параллельно со снижением количества лейкоцитов.

Наиболее характерным признаком заболевания является увеличение количества лимфоцитов до 40-50% преимущественно за счет Т-лимфоцитов, а точнее - Т- супрессоров. Поэтому соотношение Тх/Тс уменьшается до 1 и ниже. Наиболее патогномоничным признаком является наличие в крови больших мононуклеаров, напоминающих бласты, в которые превращаются

лимфоциты в реакции бласттрансформации с митогенами, и раздраженных моноцитов. Активированные лимфоциты составляют в разгар заболевания свыше 20% всех ядросодержащих клеток крови и имеют преимущественно маркеры В-лимфоцитов. Относительное количество обычных моноцитов не увеличено или даже снижено, хотя абсолютное их число из-за лейкоцитоза резко повышено.

В тяжелых случаях заболевания (особенно у детей) появляются единичные плазматические клетки (до 1-1,5%), что указывает на резкое повышение их количества в кровотоке. Содержание иммуноглобулинов обычно возрастает преимущественно за счет lgA, в меньшей

степени - за счет lgG и становится максимальным ко второй неделе заболевания.

Для дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза патогномоничной является триада, выявляющаяся практически во всех, даже стертых случаях заболевания:

1)наличие бластоподобных мононуклеаров;

2)повышение количества Т-лимфоцитов;

3)увеличение числа Т-супрессоров по отношению к Т-хелперам.

Именно эта триада позволяет отличать инфекционный мононуклеоз в сложных случаях при отрицательной реакции Пауля-Буннеля (свыше 10% случаев) и нехарактерной клинической картине от других заболеваний, при которых также могут появляться бластоподобные мононуклеары (инфекций, вызванных цитомегаловирусом, ряда других вирусных инфекций - герпеса, ветряной оспы, вирусной пневмонии, паротита, сверхчувствительности к некоторым препаратам и, наконец, начальных стадий лейкоза).

Сдвиги в иммунограмме при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) имеют высокий диагностический потенциал не только в условиях развитого заболевания СПИД, но и при носительстве ВИЧ.

В период развитой картины СПИДа в интервалах между суперинфекциями и при отсутствии опухолевого роста иммунограмма характеризуется низким содержанием лейкоцитов за счет резкого снижения количества лимфоцитов (до 8-10%). Абсолютное