Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике / Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике

11

--нулевые клетки

---здоровых людей

---клиническая значимость

---метод определения

--Т-лимфоциты 1,2

---здоровых людей

---кинетика

---клиническая значимость

---функциональная характеристика

--Т-лимфоциты-супрессоры 1,2

---клиническая значимость

---методы анализа

---функциональная характеристика

--Т-лимфоциты-хелперы 1,2

---клиническая значимость

---методы анализа

---функциональная характеристика

Лучевая болезнь, лейкоциты

М

Макрофаги 1,2 - типы

- фактор торможения миграции 1,2 - функциональная характеристика

Малярия, иммунограмма 1,2 Маркеры поверхности клеток Миелолейкоз хронический 1,2 Миелома, иммуноглобулины Миелофиброз Мононуклеоз, иммунограмма 1,2,3 Моноциты 1,2

- здоровых людей 1,2,3 - кинетика

- клиническая значимость 1,2,3

-методы анализа

-морфология

-функциональная характеристика

Н

-кинетика

-клиническая значимость

-методы анализа

-морфология

-функциональная (адгезивная и фагоцитарная) активность 1,2,3

--здоровых людей 1,2

--клиническая значимость

12

О

Ожоговая болезнь, иммунограмма ОРЗ, иммунограмма 1,2,3,4,5,6 Остеомиелит острый,иммунограмма 1,2

Остеомиелит хронический, иммунограмма 1,2,3 Отравление пищевое, иммунограмма 1,2

П

Панкреатит хронический, иммунограмма Пельгеровская аномалия,иммунограмма Периодонтит острый, иммунограмма Периодонтит хронический, иммунограмма 1,2 Периостит острый, иммунограмма Перитонит, иммунограмма 1,2 Пельгеровская аномалия,иммунограмма Пиодермия хроническая,иммунограмма Плеврит гнойный, иммунограмма Пневмония острая, иммунограмма 1,2,3,4 Пневмония хроническая, иммунограмма 1,2,3

Послеоперационный гнойник в кишечнике,иммунограмма 1,2 Продрома, иммунограмма

Р

Радиационное поражение Радиоиммунологический анализ Рассеянный склероз,иммунограмма Рак, иммунограмма

- желудка 1,2

-кожи

-лимфоузла

-молочной железы

-пищевода

-прямой кишки

-щитовидной железы Реконвалесценция, иммунограмма Розеткообразование

-нагрузочные тесты

С

Саркома Капоши, иммунограмма Сахарный диабет с воспалительным осложнением, иммунограмма 1,2 Сепсис, иммунограмма 1,2,3 Синдром Луи-Бара, иммунограмма

Системная красная волчанка, иммуноглобулины Спаечная болезнь, иммунограмма СПИД, иммунограмма 1,2,3

-лейкоциты

-лимфоциты

-соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры СПИД+ саркома Капоши, иммунограмма Стенозирующий ларинготрахеит острый, иммунограмма

13

Т

Тимус Тиреотоксикоз, иммунограмма

Тонзиллит, иммунограмма 1,2,3,4 Трахеобронхит, иммунограмма Туберкулез легких, иммунограмма

Ф

Фагоцитоз 1,2,3

-при воспалительном процессе

-методы анализа

-стадии 1,2

Физиологическая активность клеток 1,2 - анализ

Флегмона, иммунограмма - бедра

- челюстно-лицевой области 1,2 - шеи

Функциональная активность клеток

Х

Хемотаксис 1,2

-стадии фагоцитоза

-факторы

Хирургические вмешательства, иммунограмма Холера , плазматические клетки Холецистит хронический, иммунограмма 1,2

Ц

Цитостатическая болезнь, иммунограмма

Э

Экологическая иммунология -задачи -принципы

Эозинофилы 1,2, - здоровых людей 1,2

-кинетика

-клиническая значимость 1,2,3

--заря выздоровления

-методы анализа

-морфология

-функциональная характеристика

Эритроциты

14

Я

Язвенная болезнь желудка,иммунограмма 1,2 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, иммунограмма 1,2,3,4,5

Е-РОЛ - Розеткообразующие лимфоциты,выявляемые в тесте спонтанного

00.3. ПРЕДИСЛОВИЕ

к электронному изданию книги “Иммунология в клинической практике”.

Данная электронная книга посвящена вопросам интерпретации иммунограм-

мы, дающей врачу ответ о функционировании системы защиты организма − иммунной системы.В книге разбираются вопросы, касающиеся практического определения иммунограммы и использования ее в клинической практике, а так же методы иммунотерапии при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях.

Лечение заболеваний, связанных с генетическими и приобретенными поломками иммунной системы, в настоящем издании практически не разбирается (мы останавливаемся лишь на методах их диагностики), ибо врачи неспециализированных клиник и поликлиник, на которых расчитано в основном данное издание книги, сталкиваются с ними крайне редко,а если и встречаются, должны отправлять таких больных в специализированные лечебные учереждения.

Первое издание этой книги под названием “Иммунограмма в клинической практике (введение в прикладную иммунологию)” вышло в издательстве “Наука” в серии “ Наука

16

- прак-тике”. Это обусловило определенные особенности в построении представленного материала: основное внимание было уделено теоретическим основам прикладной иммунологии, подробному анализу процессов в организме, обусловливающих изменение показателей иммунограммы в динамике заболевания, обоснованию принципов трактовки иммунограммы, методологии ее определения. Приведенные примеры из практики лишь иллюстрировали те или иные положения.

Вместе с тем многие клиницисты-практики, ознакомившиеся с книгой, выразили пожела-ние уделить больше внимания описанию трактовки иммунограммы на конкретных примерах из практики, а также организации практической лабораторной постановки иммунограммы. В связи с этим книга была переработана. За счет сокращения теоретической части книги в нее введена практическая часть, состоящая из специальных клинических глав, в которых на конкретных примерах показаны особенности трактовки иммунограммы при различных заболеваниях; введены главы, посвященные иммунотерапии и практической организации внедрения иммунограммы в службу здравоохранения. В этом издании книги мы существенно расширили все, что касается приобретения добротных практических навыков интерпретации иммунограммы и проведения под ее контролем иммунотерапии на примерах самых разнообразных случаев из практики. Новая, практическая часть книги, в которой показаны возможности иммунограммы в различных областях клиники, написана совместно с известными учеными-клиницистами и врача- ми-практиками.

В книгу также введен раздел, посвященный организации службы иммунограммы в конкрентных подразделениях здравоохранения. Мы надеемся, что он поможет клинико- лабора-торной службе не только внедрить новые показатели анализа крови, но и повысить качество анализов.

Мы уверены, что в целом основной путь внедрения современной иммунологии в широкую клинико-диагностическую практику найден правильно и основные положения надежно отработаны. Вместе с тем при широком практическом использовании какие-то положения, возможно, окажутся недостаточно эффективными, и напротив, некоторые второстепенные, на наш сегодняшний взгляд, положения могут оказаться значительно более важными. Поэтому не вызывает сомнений, что книга должна будет доработываться. В связи с этим 1 раз в год книга будет переиздаваться. Все, кто приобрел эту книгу, смогут бесплатно обменять свой экземпляр книги на обновленный.

00.4. ПРЕДИСЛОВИЕ

ккниге “Иммунограмма в клинической практике”.

Вконце прошлого и начале нашего века П. Эрлих (1891), А.А. Максимов (1915), И.И. Мечников (1917) обосновали важность для клинических целей оценки состава клеточных элементов периферической крови - лейкограммы. Широкое использование лейкограммы в практической работе началось лишь в ЗО-е годы нашего века. Внедрению лейкограмм в клинику способствовал фундаментальный труд В. Шиллинга (1931). Основой практического успеха этой монографии явилось то, что ее автор отобрал самые информативные и простые из многочисленных критериев, предложенных к тому времени для анализа клеток крови различными исследователями, и четко сформулировал основные общие закономерности динамики показателей лейкограммы при различных патологиях человека.

Использование лейкограммы, по существу, впервые позволило врачам оценивать

17

иммунный статус человека, хотя многие иммунологи до сих пор считают, что оценка общего функционирования иммунной системы проводится в клинике лишь с 70-х годов. В лейкограмму входят все типы клеток, составляющих систему защиты организма: фагоцитирующие клетки моноциты и нейтрофилы; эозинофилы и базофилы, организующие очаг воспаления; лимфоциты разных типов, определяющие строгую специфичность иммунных реакций.

Оценка иммунного статуса человека на основе лейкограммы приносит большую

пользу клиницисту, позволяя диагностировать и прогнозировать течение самых разнообразных заболеваний человека. Однако в последние десятилетия прогностическая значимость традиционного анализа крови снизилась. Это связано с тем, что в век антибиотикотерапии течение инфекции и воспалительных процессов резко изменилось, стало более “смазанным”. Поэтому анализ крови в том виде, в котором он был запущен в практику в ЗО-е годы, стал в значительной части случаев “молчать”, что привело к появлению в последних монографиях и учебниках описаний в основном диагностической значимости анализа крови и почти к полному отсутствию анализа прогностической значимости лейкограммы при воспалительном процессе. Книги, в которых рассматривается прогностическая значимость анализа крови, вышли несколько десятилетий назад и являются в настоящее время библиографической редкостью (например, монографии: Коган, Бобров, 1949; Яновский, 1957).

Во второй половине XX в. иммунологами были сделаны принципиально новые открытия, касающиеся гистогенеза иммунной системы. В популяции лимфоцитов были обнаружены разные субпопуляции с принципиально различающимися функциями в иммунных реакциях - Т- и В-лимфоциты, Т-хелперы и Т-супрессоры и др. Благодаря этому стало ясно, почему клиническая значимость лимфоцитов в лейкограмме была наименьшей по сравнению со значимостью лейкоцитов других типов.

Н. Винер (1965) в шутку говорил о феномене среднебольничной температуры: когда в палате у одного больного температура тела составляла 35,2°, у другого 38,6°, средняя температура больных была нормальной - 36,9°. С аналогичной ситуацией мы встретились и при определении суммарных лимфоцитов в анализе крови, поскольку разные типы лимфоцитов имеют разный гистогенез и динамику циркуляции в крови в процессе реакции иммунной системы на чужеродное. Все это указывает на то, что настало время расширить лейкограмму основными показателями, отражающими успехи иммунологии второй половины XX в. Это подтверждает и опыт использования такой расширенной лейкограммы (иммунограммы), накопленный нами в последние годы в клиниках разного профиля (Лебедев и др., 1989; Лебедев, Понякина и др., 1989а; Виноградова, Лебедев,1989; и др.).

Внастоящее время положение в клинической иммунологии напоминает состояние дел в гематологии начала века. Имеются сотни различных методов и их модификаций для определе ния клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы, и лишь небольшое их

число годится для практики. Иммунологи увлечены поиском иммунодефицитов при самых разнообразных патологиях.

Даже в фундаментальных монографиях по клинической иммунологии (например, трехтомник “Клиническая иммунология” под ред. Л. Йегера (1986) имеется лишь перечень частных сдвигов иммунологических показателей при отдельных патологиях, не анализируются общие закономерности сдвигов показателей, характерные для разных фаз заболевания.

Настоящая книга ставит перед собой следующие задачи:

1. Дополнить лейкограмму (иммунограмму) новыми важнейшими показателями им-

18

мунокомпетентных клеток, считая главным минимизацию и отбирая при одинаковой информативности наиболее простые показатели.

2. Дать технологию определения иммунограммы, пригодную для использования в широкой сети поликлиник и стационаров.

3. Раскрыть основные общие закономерности изменения иммунограммы при широком круге патологий.

4. Описать физиологию и общие закономерности функционирования иммунокомпетентных клеток для обоснования динамики изменения всех показателей иммунограммы при различных заболеваниях.

Книга адресована прежде всего практическим врачам, поэтому ее основная цель - помощь им в реальной практической работе. Именно из этого мы исходили при построении книги: неоднократно рассматривали основные положения с разных позиций и в разном контексте, возвращались к обсуждению важнейших вопросов при изложении той или иной темы, включили многочисленные примеры из практики. Все это направлено на то, чтобы клиницист не только понял основы интерпретации иммунограммы, но и сумел применить на практике.

Книга состоит из отдельных глав, которые мы старались построить так, чтобы врач, прочитав любую из них, мог иметь целостное впечатление о разбираемом в главе вопросе, хотя, конечно, лишь полное ознакомление со всеми разделами книги может дать законченное представление о смысле изменений, наблюдаемых в иммунограмме, о ее возможностях и ограничениях.

00.5.ВВЕДЕНИЕ

Этот короткий раздел ставит своей задачей осветить главные принципы, кото-

рые легли в основу данной книги. Мы надеемся, что она послужит читателю вступлением ко всем другим частям книги, в которых каждый из разделов рассматривается более детально. Чтобы облегчить пользование книгой, мы приводим здесь ссылки на соответствующие главы книги.

19

Вначале второй половины нашего столетия в иммунологии был сделан ряд

фундаментальных открытий (лимфоцит как клетка, определяющая специфичность, Т- и В-системы иммунитета, толерантность), которые осветили работу иммунной системы принципиально поновому. Теоретикам-иммунологам удалось в считанные годы конкретизировать и детализи-ровать эти новые базисные положения, что не только привело к серии новых блестящих открытий (гистогенеза Т- и В-лимфоцитов, роли тимуса, структуры иммуноглобулинов, системы гистосовместимости, медиаторов иммунного ответа - лимфокинов, рецепторов иммунокомпетентных клеток и др.), но и внесло большой вклад в практическую медицину (трансплантация органов и тканей и их типирование, получение и применение моноклональных антител, выделение в отдельные группы патологий ауто-иммунных заболеваний, врожденных и приобретенных иммунодефицитов). Однако до настоящего времени, во всяком случае в нашей стране, реальных сдвигов в практическом использовании этих открытий в клинике для общей оценки иммунного статуса человека не произошло, хотя доказано, что применение иммунограмм периферической крови принципиально улучшает возможности диагностики, прогнозирования течения и контроля эффективности лечения широкого круга заболеваний. Поэтому основная задача настоящей книги - помочь врачам в скорейшем внедрении в широкую практику здравоохранения иммунограммы периферической крови. При этом мы рассматриваем иммунограмму не как изолированное новое, что практикуется иммунологами в последнее время, а лишь как принципиальное дополнение и расширение лейкограммы (по сути - иммунограммы ЗО-х годов), широко используемой более полувека для оценки иммунного статуса.

Для того чтобы эффективно пользоваться иммунограммой, клиницисты должны знать те теоретические, в основном физиологические, основы иммунологии, которые могут объяснить с точки зрения сегодняшнего уровня знаний динамику сдвигов иммунокомпетентных клеток периферической крови человека на разных этапах иммунной реакции организма в норме и при патологии. Обсуждению теоретических основ иммунофизиологии посвящена гл. 1 книги.

В этой главе описаны основные типы иммунокомпетентных клеток, их гистогенез, кинетика образования и транспорта к очагу чужеродного, эффекторные функции. Показаны основные механизмы регуляции, обеспечивающие функционирование всех иммунных компонентов (и специфических, и неспецифических) как единого высокоспецифического целого. В данной главе мы пытались обосновать пять основных положений, которые, на наш взгляд, являются основополагающими для понимания сути сдвигов иммунограммы крови в процессе различных заболеваний человека.

1. Иммунная система (система защиты) - это система организма, которая контролирует постоянство клеточного и гуморального (биохимического) состава ор-

ганизма. т.е. уничтожению иммунной системой подлежит не только генетически чужеродное (Чужеродное - это все то, что генетически не запрограммировано в данном организме. К чужеродному

относятся клетки (клетки другого организма, поврежденные клетки собственного организма, микробные клетки) и молекулы, к которым при введении их в организм образуются антитела.), но и генетически свое, которое становится старым, модифицируется, повреждается или денатурируется либо представляет клетки или белки начальных этапов эмбрионального развития организма. К компетенции иммунной системы относятся не только ситуации, связанные с

внедрением в организм инфекта или развитием опухолей, но и уничтожение поврежденных клеток и де-

натурированных белков собственного организма, которые возникают в условиях нормального, физиологического функционирования организма и в резко увеличенных количествах -

при травмах. При любом состоянии организма (как нормы, так и патологии) иммунная система постоянно работает, хотя и с разной степенью активности.

20

2. Иммунная система многокомпонентна, но работает как единое целое. Она включает в себя и многочисленные эволюционно древние, малоспецифические в своей основе компоненты, и эволюционно новые элементы, определяющие высокую специфичность иммунных реакций. Все эти компоненты работают в тесной взаимосвязи, и, что особенно важно, каждый неспецифический компонент за счет связей системы функционирует, по сути, как специфический.

Основной клеткой организма, определяющей работу иммунной системы ( и производящей большинство иммунологически активных молекул ), является лейкоцит во всем многообразии его популяций и субпопуляций.

Специфичность иммунной реакции определяется лимфоцитами и продуцируемыми ими специфическими иммуноглобулинами (антителами). Неспецифические функции уничтожения чужеродного выполняют клетки моноцитарного и гранулоцитарного рядов, а также неспецифические лимфоциты (и многочисленные гуморальные факторы, синтезируемые этими клетками).

Количественно неспецифические элементы защиты во много раз превосходят специфические. Специфические иммунные компоненты лишь в небольшой части сами осуществляют конечную эффекторную функцию. Основную часть работы по элиминации чужеродного осуществляют и организуют неспецифические компоненты, однако эту работу инициируют, направляют, активируют и контролируют специфические элементы системы. По выражению А. Райта (цит. по: Зильбер, 1948), на каждом этапе иммунной реакции неспецифика соединена со спецификой, т.е. опсонизирована, и работает с ней фактически как единое целое. Поэтому оценивать функционирование иммунной

системы можно лишь в комплексе всех ее основных компонентов, по ее конечной эффективности, т.е. по клиническому эффекту.

3. Функционирование иммунной системы включает два процесса:

А. Новообразование иммунокомпетентных клеток и их гуморальных продуктов для распознавания и уничтожения чужеродного. Процесс новообразования всех иммунокомпетентных клеток происходит в основном в кроветворных органах. Образование лимфоцитов, несущих специфичность в отношении распознавания чужерод-

ного, происходит в ответ на появление этого чужеродного в организме каждый раз заново, в основном в лимфоидных органах, регионарных к месту его вторжения. Образование неспецифических иммунокомпетентных клеток идет в костном мозге постоянно и лишь изменяется по своей интенсивности в зависимости от активности борьбы иммунной системы с чужеродным.

Б. Эффекторной функцией иммунной системы является распознавание чужеродного (или дефектного своего) и его уничтожение. Происходят эти процессы преимущественно в локальном участке (очаге) внедрения или появления чужеродного. Иммунокомпетентные клетки поступают из места образования в местный очаг воспаления через кровоток. В свою очередь, из очага воспаления через лимфоток и кровоток в места образования иммунокомпетентных клеток поступают чужеродный антиген и различные медиаторы, регулирующие новообразование этих клеток. В кровоток выбрасывается также вся сумма регуляторных веществ (как стимуляторов, так и супрессоров) из воспалительного очага и из органов кроветворения, а также гормоны, которые влияют на процессы новообра-зования, функциональной активации и скорость миграции

иммунокомпетентных клеток к очагу воспаления.

Таким образом, кровь является транзитом иммунокомпетентиых клеток, в ко-

тором проявляется суммарный эффект изменения активности иммунной системы в процессе борьбы с чужеродным. Именно поэтому кровь с ее клеточными и гуморальными компонентами (к тому же легко получаемая для анализа) является незаменимым материалом для полу-