Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике / Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике

171

вая то, что сдвиги в количестве моноцитов в течение воспалительного процесса бывают очень часто, разберем прогностическую значимость моноцитоза в разных ситуациях.

Появление относительного моноцитоза при остром воспалительном процессе можно рассматривать как предвестник перехода воспалительной реакции во вторую фазу. Вслед за ним следует повышение содержания эозинофилов, т.е. кризис. Чаще такой моноцитоз держится недолго и при увеличении количества эозинофилов исчезает, сменяясь лимфоцитозом. Однако при благоприятном течении заболевания моноцитоз может затянуться и до начала восстановления числа Т-лимфоцитов и соответственно повышения уровня нулевых клеток. В целом при классических острых воспалениях (пневмония, рожистое воспаление) появление моноцитоза как предвестника кризиса всегда благоприятно.

При вяло текущих воспалительных заболеваниях и хронических инфекциях относительный моноцитоз может держаться долго и даже иметь тенденцию к усилению (часто при этом повышается и уровень В-лимфоцитов), однако в этих случаях он отнюдь не предвещает кризиса. Так, при туберкулезе легких моноцитоз (особенно прогрессирующий) бывает частым спутником обострения и диссеминации процесса в легких.

При всех хронических воспалительных процессах (в фазе обострения) и маловирулентных затяжных инфекциях обычно наблюдается достаточно высокий, длительно поддерживающийся моноцитоз, который обычно сопряжен с уменьшением количества Т-лимфоцитов и повышением уровня нулевых клеток. Во всяком случае, наличие моноцитоза после клинического исчезновения симптомов воспаления однозначно указывает на незакончившийся процесс. В ремиссии хроники моноцитоз обычно долго не держится.

При обострении хронических воспалительных процессов моноцитоз может быть как неблагоприятным симптомом, указывающим на развитие заболевания, так и благоприятным симптомом, свидетельствующим о регрессии процесса. Уточнить прогноз поможет оценка со-

держания в крови процента моноцитов в совокупности с другими компонентами иммунограммы. Наличие у пациента относительного моноцитоза в сочетании с лимфоцитозом на фоне восстановления количества Т-лимфоцитов и нулевых клеток соответствует клинической фазе выздоровления.

И напротив, моноцитоз, сопровождающийся дальнейшим снижением числа Т- лимфоцитов и повышением количества нулевых клеток, - неблагоприятный симптом, особенно если он сочетается с резким повышением количества Т- супрессоров и увеличением ИН до значений, больших 2.

Наличие относительного моноцитоза при повышении общего числа лимфоцитов, нормальном или повышенном количестве зозинофилов, небольшом понижении количества Т-лимфоцитов и повышении уровня нулевых клеток является благоприятным симпто-

мом в отличие от такой картины крови, где одновременно с моноцитозом отмечается снижение числа эозинофилов, повышение уровня нейтрофилов со сдвигом влево, существенное снижение количества Т-лимфоцитов и повышение числа нулевых клеток.

Моноцитопения, возникающая при тяжелых септических процессах и лейкозах на фоне высоких значений ИН (выше 3) и резкой нейтрофилии, всегда является прогностически тяжелым симптомом.

5.4. НЕЙТРОФИЛЫ И ИХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Нейтрофилы представляют самый большой пул ИКК, поэтому изменение количества именно этих клеток наиболее часто определяет изменение общего содержания в крови лейкоцитов. Из-за этого содержание нейтрофилов и содержание лейкоцитов считают в значительной степени сопряженными понятиями. Однако в последние годы существенную значимость приобретает относительное количество (%) нейтрофилов как отдельный показатель. Это объясняется тем, что все большее количество воспалительных процессов и инфекционных заболеваний течет без повышения общего содержания лейкоцитов в крови.

172

Еще Арнет (1928) показал, что слабые воспалительные процессы текут со всеми обычными закономерностями сдвигов в формуле крови, но с минимальными изменениями абсолютного (10

9/л ) количества клеток. В век вакцинации, антибиотиков и сульфаниламидных препаратов преобладают относительно стертые формы воспалительных процессов, при которых лейкоцитоз все чаще отсутствует.

Во всех этих случаях увеличение числа нейтрофилов по отношению к остальным ИКК в начале процесса обычно четко выявляется, и по динамике изменения этого показателя можно следить за развитием процесса.

Большую клиническую значимость имеет определение состава популяции нейтрофилов по степени их зрелости. Важное значение имеет также оценка нейтрофилов по наличию в них патологических морфологических изменений. Степень зрелости нейтрофилов на очень близких этапах их дифференцировки и даже в определенной степени стадии деградации можно легко различить по сегментации ядра (юные, палочкоядерные, сегментоядерные, гиперсегментоядерные нейтрофилы).При этом наличие среди клеток крови относительно большого процента нейтрофилов не только облегчает лабораторную работу, но и позволяет получать достоверные результаты.

При воспалительных процессах в крови могут встречаться нейтрофилы с токсигенной зернистостью в цитоплазме. Этот показатель несет добавочную и зачастую весьма ценную информацию об интоксикации организма, но ее надежное выявление требует высокого качества техники анализа. Другой важный показатель, свидетельствующий об интоксикации - наличие в нейтрофилах дегенеративных ядер, их выявление требует правильной окраски препаратов.

Все большую клиническую значимость приобретает оценка физиологической активности нейтрофилов. Методы такой оценки основаны на определении ферментативной, адгезивной и фагоцитарной активности клеток (гл. 2, ч. I). В настоящее время наибольшее практическое распространение получили простые методы интегральной оценки физиологической активности

нейтрофилов - определение активности фагоцитоза нейтрофилов на разных его этапах (в особенности адгезии и захвата частиц). Данные показатели в своей совокупности важны тем, что являются отражением степени токсического угнетения ИКК, циркулирующих в кровотоке, или, другими словами, отражением общей интоксикации в организме в течение воспалительного процесса. Токсические вещества в первую очередь угнетают функцию фагоцитоза (иногда весьма значительно) без подавления адгезии, причем на первых этапах адгезия даже может усиливаться. И напротив, стимуляция нейтрофилов (адекватными дозами стимуляторов или малыми дозами токсических веществ) усиливает одновременно и адгезию, и фагоцитоз.

Характеристика нормальных значений.

Количество (%) сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, а также адгезивная (Е-РОН) и фагоцитарная (Д- фагоцитоз) активность нейтрофилов в крови здоровых

людей характеризуются следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста:

Нейтрофилы: сегментоядерные: 70%-(56-68%); 90%-(52-72%); 95%-(45-75%); палочкоядерные: 70%-(1-3%); 90%-(1-4%); 95%-(1-5%). Адгезия, Фа (Е- РОН): 70%- (14-32%); 90%-(10-38%); 95%-(8-42%). Фагоцитоз, Фз (Д-ФН): 70%-(25-50%); 90%,-(20-64%); 95%,-(14-75%,).

Дети младшего возраста.

Нейтрофилы: сегментоядерные: 70%-(30-46%); 90%-(24-50%); 95%-(18-60%); палочкоядерные: 70%-(1-4%); 90%-(1-5%); 95%-(1-7%). Адгезия, Фа (Е- РОН): 70%,-

173

(16-40%,); 90%,-(12-50%); 95%-(9-58%). Фагоцитоз, Фз (Д-ФН): 70%-(20-48%); 90%,-(16- 62%); 95%,-(12-70%).

Соотношение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов у здоровых людей составляет 1/15 (1/30 - 1/12). Юных и еще менее зрелых форм в норме

обычно не обнаруживается.

Относительное (%) количество нейтрофилов в крови с возрастом резко повышается, особенно в первые 10 лет жизни. Абсолютное их содержание (10 9/л ) после первого года жизни в отличие от других ИКК практически не изменяется. Адгезивная активность нейтрофилов (по тесту Е-РОН) в течение жизни изменяется мало, а фагоцитарная активность несколько увеличивается, особенно в первые годы.

Количество в крови нейтрофилов, так же как и показатели их физиологической активности, подвержены биоритмическим колебаниям, причем их абсолютные (10 9/л ) содержания значительно более сильным, чем относительные (%). Сильные физические нагрузки приводят к существенному повышению содержания (10 9/л ) нейтрофилов в крови.

Диагностическая значимость.

Выше мы останавливались на лейкоцитозах и лейкопениях, вызванных соответствующими изменениями содержания в крови нейтрофилов. Здесь мы акцентируем внимание читателя на диагностической значимости резких изменений в относительном количестве нейтрофилов, не обязательно сопровождающихся лейкоцитозом.

Не й т р о ф и л и и.

1)Нейтрофилии без сдвига влево (количество палочкоядерных нейтрофилов 1- 5%), сопровождающиеся лейкоцитозом или без него, обнаруживают:

а) при состояниях, называемых "физиологическими нейтрофилиями"; - умеренных физиологических нагрузках - физических, психоэмоциональных, связан-

ных с приемом пищи, переменой положения тела и т.д.;

-нормально протекающей беременности с 4-5 мес;

-лактации;

б) при судорогах, эпилепсии; в) при слабых воспалительных реакциях: поверхностных инфекционных воспали-

тельных процессах, катарах кишечника, абортивных инфекциях, полиартритах;

-на ранних стадиях неосложненных опухолей, при нетяжелых тиреотоксикозах;

-после введения лекарств и растворов;

-при внутренних и наружных кровотечениях.

2)Нейтрофилии со слабым или умеренным сдвигом влево, обычно за счет увеличения количества палочкоядерных (свыше 5%), но не юных форм, имеют место:

-при всех формах воспалительного процесса в случаях недостаточной вирулентности возбудителя или вследствие поверхностной локализации очага воспаления и свободного выхода гноя наружу;

- они часто сопровождают легкие случаи острых инфекционных и протозойных заболеваний - ангины, катара, малярии во время приступа; наблюдаются при нагноительных процессах глаз, ушей, зева;

- при обширных, но осумкованных нагноениях; - в послеоперационном периоде после вскрытия абсцесса или при местном нагное-

нии раны при катаральном аппендиците; - при затяжном сепсисе, эндокардитах; - при распадающихся опухолях.

Внастоящее время процессы, сопровождающиеся, во всяком случае, относительной нейтрофилией с несильным сдвигом влево, являются доминирующими при большинстве воспалительных заболеваний.

174

3) Нейтрофилии с выраженным регенераторным сдвигом ядерной формулы влево (т.е. с появлением большого количества юных форм и даже миелоцитов), при которых соотношение юных форм к сегментоядерным нейтрофилам не меньше 1. Обычно подобный сдвиг, сопровождающийся лейкоцитозом, наблюдается при обширных воспалительных процессах, вызванных высокопатогенным микроорганизмом.

Н е й т р о п е н и и.

Нейтропении, сопровождающиеся резкими сдвигами количества других клеток иммунограммы, уже были частично описаны выше либо как проявление тяжелейшего течения воспалительного процесса, либо как проявление токсического действия инфекции на нейтрофилы при не столь тяжелых инфекциях.

Важное место среди заболеваний занимают аутоиммунные нейтропении. Отдельно остановимся на группе заболеваний, при которых относительная (%)

нейтропения при нормальном содержании лейкоцитов сопровождается сдвигом ядерной формулы вправо (т.е. преобладают перезревшие гиперсегментированные формы нейтрофилов). Подобная картина обычно наблюдается:

-при B12 -дефицитных анемиях;

-при авитаминозах;

-при кахексии и голодании.

Разнообразные сдвиги в содержании нейтрофилов проявляются при всех доброкачественных и злокачественных перерождениях костномозговой и лимфоидной ткани.

Прогностическая значимость.

Основная схема изменения в крови количества нейтрофилов при нормально текущем воспалительном процессе сводится к следующему:

В начале воспалительного процесса (т.е. в начале его клинических проявлений) в крови повышается относительное, в зачастую и абсолютное количество нейтрофилов, возникает прогрессирующий сдвиг влево в ядерной формуле нейтрофилов. Нарастание сдвига влево, появление более юных форм клеток, дальнейшее повышение содержания нейтрофилов указывает на усиление воспалительного процесса. В начале процесса нейтрофилы активируются (о чем свидетельствует повышение их адгезивной и фагоцитарной активности), однако далее их физиологическая активность все более угнетается, что проявляется в снижении уровня фагоцитоза, а при более сильных интоксикациях - в уменьшении и адгезивной активности.

При дальнейшем (благоприятном) течении воспалительного процесса повышение содержания нейтрофилов сменяется увеличением количества (%) лимфоцитов, при этом сдвиг влево остается и исчезает позднее, зачастую одновременно с появлением угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов (без снижения и даже с усилением адгезивной активности).

Незначительная относительная нейтрофилия при слабом сдвиге влево или его отсутствии указывает на легкую инфекцию. Ощутимая нейтрофилия при сильном ядерном сдвиге влево свидетельствует о тяжелой инфекции.

Если одновременно с незначительным повышением относительного количества нейтрофилов уровень лейкоцитов в норме или несколько повышен, это свидетельствует о легкой инфекции и вполне хорошей работе иммунной системы. Обычно это сочетается с четкими сдвигами других показателей иммунограммы - снижением числа Т- лимфоцитов, низким уровнем Т-супрессоров и повышением количества нулевых клеток при значениях ИН от 1,5 до 2.

Значительная относительная нейтрофилия с резко выраженным лейкоцитозом указывает на тяжелый обширный воспалительный процесс, текущий при хорошей сопротивляемости организма. Обычно это подтверждается резким снижением числа Т-клеток с увеличением относительного количества Т-хелперов, повышением уровня нулевых клеток, снижением фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов и резким уменьшением ИН до значений 0,5-1,5. В то же время сильная нейтрофилия с резким сдвигом в ядерной формуле нейтрофилов влево, но при нормальном или слабо измененном количестве лейкоцитов свидетельствует не только о тяжелой инфекции, но и о низкой сопротивляемости организма (понижение в данном случае уровня лейкоцитов соответствует снижению сопротивляемости). Обычно этот процесс сопровождается резким снижением количества Т-лимфоцитов при сильном повышении числа Т-су-

175

прессоров и уменьшении количества Т-хелперов, снижением количества В-клеток, фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов на фоне разбалансировки согласованности работы разных звеньев иммунной системы, выражающейся в увеличении ИН до значений больших 3.

Отдельно остановимся на особенностях трактовки сильного сдвига ядерной формулы нейтрофилов влево (с соотношением юных форм, в числе которых не только палочкоядерные нейтрофилы, но и более юные формы, вплоть до миелоцитов, и зрелых, сегментоядерных нейтрофилов, большим или равном 1), которая в зависимости от других показателей иммунограммы может быть неоднозначной. При наличии лейкоцитоэа сильный сдвиг влево указывает на максимальную активность реакции иммунной системы на чужеродное, что прогностически благоприятно. В то же время при нормальном или пониженном содержании лейкоцитов он свидетельствует о резком подавлении защитных сил, истощении костномозговых резервов нейтрофилов и является крайне неблагоприятным признаком.

5.5. ЭОЗИНОФИЛЫ

Относительное количество эозинофилов - это один из наиболее чувствительных показателей иммунограммы. Это способствует его большой клинической значимости, которую не уменьшает даже низкое содержание этих клеток среди других ИКК (обусловливающее невысокую точность их количественного определения).

Характеристика нормальных значений.

Число (%) эозинофилов в крови здоровых людей характеризуется следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(2-3%); 90%-(1-4%); 95%-(1-5%).

Дети младшего возраста: 70%-(2-3%); 90%-(1-4%); 95%-(1-5%).

Относительное (%) количество эозинофилов с возрастом не изменяется, а абсолютное (109/л ) уменьшается вместе со снижением содержания в крови лейкоцитов. Изменение относительного количества эозинофилов под влиянием биологических ритмов и нагрузочных факторов в связи с низким их числом в крови и неточностью определения установить трудно. Хотя не вызывает сомнений, что абсолютные их количества под влиянием указанных причин варьируют в соответствии с изменением содержания суммарных лейкоцитов.

Диагностическая значимость.

Несмотря на низкое содержание в крови эозинофилов, диагностическую значимость имеет не только повышение, но и снижение их количества.

Эозинофилия (т.е. повышение числа эозинофилов в крови свыше 5%) характерна для следующих патологий:

1) инфекционных заболеваний в период развернутой клинической картины - скарлатины, гонореи и др.;

2) глистных инвазий, причем на этапе тканевого прохождения паразита или при его личиночной форме в ткани (эхинококкоз) до осумкования (в этих случаях отмечается крайне высокое количество эозинофилов при значительном лейкоцитозе);

3) аллергических заболеваний различной локализации - экссудативных процессов, включая кожные экссудативные заболевания (такие, как экссудативный диатез, экссудативный кишечный катар у детей, мембранный колит), бронхиальной астмы (атопиче-

176

ской, пищевой, микробной), отека Квинке, анафилаксии, сыворочной болезни, весеннего катара, весенней лихорадки и других атопий, идиосинкразии;

4) всех воспалительных заболеваний, аутоиммунных процессов (ревматизм и др.), злокачественных новообразований и хронических инфекций типа туберкулеза, в процессе которых присоединяется аллергический компонент, определяемый гиперпродукцией lgE;

5)различных патологий с раздражением блуждающего нерва (ваготониях), усиливающим эксудативные процессы и дегрануляцию тучных клеток;

6)различных кожных заболеваний, при которых аллергический компонент либо просто присутствует, либо является ведущим в патогенезе заболевания (экземы, псориаза, пузырчатки, герпеса, многих дерматитов, грибковых микозов);

7)лейкозов (миелолейкоза, эозинофильного лейкоза);

8)наследственных семейных эозинофилий;

9)многочисленных лимфопений как проявления повышения относительного (%) ко-

личества эозинофилов (детского генетического агранулоцитоза, В12 -дефицита, хронической доброкачественной наследственной нейтропении).

Эозинопении встречаются:

1) на первом этапе воспалительного процесса. Даже при тех инфекционных заболеваниях, развернутая картина которых характеризуется эозинофилией (например, при скарлатине), на ранних этапах и в продроме отмечается резкое снижение количества эозинофилов;

2)при утяжелении процесса "эозинофильных" патологий, перечисленных выше;

3)при интоксикациях различными химическими соединениями, тяжелыми металла-

ми.

Прогностическая значимость.

Количество эозинофилов - один из показателей иммунограммы, наиболее чувствительных к наличию воспалительного процесса в организме. Сразу после внедрения инфекции содержание в кровотоке эозинофилов, как правило, резко сокращается, практически до полного исчезновения, причем зачастую за 1-2 сут до развертывания клинической картины заболевания. При начале выздоровления перед кризом число эозинофилов вновь повышается и вскоре достигает нормы. Вместе с тем при наличии аллергии количество эозинофилов поднимается до значений, существенно превышающих норму, и держится даже в ремиссии заболевания.

При большинстве воспалительных процессов динамика изменения числа эозинофилов, проявляющаяся в снижении количества этих клеток вначале и его нормализации перед кризом, очень важна. Однако из-за низкого содержания эозинофилов в норме обычный подсчет их числа на 100-200 клеток не всегда точен. Поэтому в тяжелых случаях, когда клиницист с уверенностью ожидает воспалительного осложнения (например, после тяжелых операций у ослабленных больных или у пациентов с иммунодефектами), он должен заказывать в лаборатории предоставление более надежных данных об уровне эозинофилов (что может дать большее количество просчитанных клеток). Это поможет своевременно составить прогноз заболевания и, следовательно, назначить терапию, предупреждающую возникающее осложнение.

Итак, появление эозинофилов в крови при нормально текущем воспалительном процессе - благоприятный признак, свидетельствующий о скором выздоровлении. Однако ряд инфекционных и других заболеваний, сопровождающихся в периоде развернутой картины процесса повышением уровня lgE и активацией тучных клеток, характеризуется повышением содержания эозинофилов. В этих случаях поддержание повышенного количества эозинофилов после окончания воспалительного процесса указывает на незаконченность иммунной реакции с ее аллергическим компонентом. В то же время понижение числа эозинофилов в активной фазе этих заболеваний зачастую соответствует утяжелению процесса, т.е. является неблагоприятным признаком.

В разных ситуациях смена повышенного количества эозинофилов эозинопенией может нести прямо противоположную информацию. Так, при эозинофильной пневмонии снижение количества эозинофилов до нормы является благоприятным признаком. И напротив, уменьшение количества этих клеток в разгаре "эозинофильных" процессов

177

(при обострении бронхиальной астмы, тяжелых глистных инвазиях, например инвазиях лентца широкого, на высоте сывороточной болезни, при острых лейкозах, тяжелом сепсисе, скарлатине, тяжелых интоксикациях) - симптом неблагоприятный. В подобных случаях, когда на основании клинических симптомов трудно определить прогноз, сдвиги в количестве эозинофилов и в иммунограмме в целом несут определяющую информацию для четкой оценки грядущего развития процесса.

Таким образом, оценка динамики изменения количества эозинофилов в течение воспалительного процесса приносит огромную пользу в клинике. Однако для уменьшения числа неверных заключений наряду с легко запоминаемой закономерностью изменения этих клеток (эозинопения соответствует началу воспаления, восстановление процента эозинофилов до нормы - началу выздоровления) необходимо хорошо помнить и многие исключения из этого правила, в число которых входят заболевания с аллергическими компонентами и развитием иммунных реакций по lgE-типу.

Не вызывает сомнений, что наиболее глубокое прогностическое значение динамика эозинофилов имеет только при учете всей иммунограммы и клинической картины болезни. Так, прогрессирующая эозинопения при повышающемся уровне лейкоцитов указывает на усиление инфекции и в то же время свидетельствует о достаточной реактивности кроветворных органов. И напротив, прогрессирующая эозинопения при уменьшении содержания в крови лейкоцитов - признак неблагоприятный, свидетельствующий о понижении сопротивляемости организма (обычно она сопрягается с низким числом Т-лимфоцитов и высоким уровнем нулевых клеток; особенно неблагоприятна данная картина при повышенном числе Т- супрессоров и значениях ИН, больших 3).

Качественная оценка гиперэозинофильной картины крови зависит от того,имеется ли в крови лимфоцитоз (с несильным снижением количества Т-лимфоцитов и повышением числа нулевых клеток) и легкий ядерный сдвиг нейтрофилов влево или же, напротив, в крови выявляется лимфопения (с резким уменьшением процента Т- лимфоцитов и увеличением числа нулевых клеток, особенно в сочетании с повышенным количеством Т-супрессоров и сниженным числом Т-хелперов) и значительный ядерный сдвиг нейтрофилов влево. Ибо в первом случае можно говорить о легко и доброкачественно протекающем заболевании, а во втором, напротив, этого утверждать нельзя.

Например, если перед нами иммунограмма больного туберкулезом, то в первом случае можно думать о фазе рассасывания или фазе уплотнения, а во втором это будет соответствовать картине активного туберкулеза в периоде распада. Повышение содержания нейтрофилов у больного туберкулезом при уменьшении количества эозинофилов и лимфоцитов и нарастании числа моноцитов заставляет подозревать прогрессирование процесса, и, наоборот, относительное уменьшение количества нейтрофилов при соответствующем увеличении числа эозинофилов и лимфоцитов свидетельствует об улучшении общего состояния пациента. Гиперэоэинофилия при туберкулезном процессе отражает степень повышения сенсибилизации организма и чаще идет параллельно с улучшением общего состояния больного, особенно часто при достаточно высоком количестве Т-лимфоцитов и низком уровне нулевых клеток.

5.6. БАЗОФИЛЫ

Очень низкое количество базофилов в крови обусловливает при визуальном подсчете формулы в микроскопе (даже на 200-400 клеток) крайне большую ошибку в определении количества этих клеток. Снизить ошибку позволяет лишь просчет формулы на 1- 10 тыс. клеток,что реально лишь при использовании автоматических цитометров. Поскольку такой авто-

матизированный счет пока не вошел в широкую практику нашего здравоохранения, то показатель коли чества базофилов является малоинформативным в клинике.

Характеристика нормальных значений.

Количество (%) базофилов в периферической крови здоровых людей среднего воз-

раста характеризуется следующими значениями: 70%-(0,3-0,6%); 90%-(0,2-0,8%); 95%,- (0,1-1,0%,).

Диагностическая значимость.

178

Наибольшую клиническую значимость имеет повышение количества базофилов параллельно с возрастанием числа эозинофилов.

При хроническом миелолейкозе в сомнительных случаях четкое исключение повышения содержания в крови базофилов или, наоборот, подтверждение увеличения количества базофилов и эозинофилов существенно помогает в установлении диагноза до костномозговой пункции. В этом случае врач должен затребовать в лаборатории уточнение количества базофилов и эозинофилов (т.е. просчета формулы на 500-1000 клеток).

Помимо хронического миелолейкоза, относительная базофилия имеет место при эритремии, хроническом язвенном колите, эритродермии и некоторых других заболеваниях.

5.7. ИНДЕКС НАГРУЗКИ

Индекс нагрузочных тестов розеткообразования (индекс нагрузки, ИН) представляет собой соотношение Е-РОЛ/Е-РОН в серии нагрузочных тестов (гл. 2, ч. 1), т.е. он является интегральным показателем. Существует несколько вариантов вычисления ИН, из которых наибольшую клиническую значимость имеет значение ИН в том нагрузочном тесте из их серии, в котором имеется наибольший из всех уровень Е-РОН, поэтому далее под сокращением "ИН" мы будем иметь в виду именно этот показатель. ИН

имеет сильную отрицательную корреляцию с величиной сопряженности (связанности) компонентов иммунной системы и изменяется в зависимости от интенсивности ее работы, т.е., по сути, отражает напряженность функционирования им-

мунной системы (гл. 1 ч. 1). ИН является показателем, полностью неспецифичным в отношении конкретных заболеваний, но он специфически отражает напряженность, интенсивность работы целостной иммунной системы.

Поскольку ИН является интегральным показателем, отражающим напряженность функционирования иммунной системы, он имеет принципиально большую информативность не только по сравнению с СОЭ, но и со многими другими показателями иммунограммы. Так же как количество Т-лимфоцитов, ИН имеет самостоятельную прогностическую значимость. Впрочем, сдвиги других показателей иммунограммы могут подтверждать и существенно дополнять информацию, полученную в результате анализа данного показателя.

Показатель ИН был выявлен, изучен и предложен к использованию в клинике совсем недавно (Лебедев и др., 1987, 1989), в связи с чем пока не вошел в широкую клиническую практику. Однако анализ данного показателя более чем у 12 тыс. пациентов с различными заболеваниями показал его высокую информативность для клинициста, нередко более высокую, чем остальных показателей иммунограммы.

Характеристика нормальных значений.

ИН в том тесте из серии нагрузочных тестов розеткообразования, в котором количество В-РОИ максимально, в крови здоровых людей характеризуется следующими значениями.

Старики (свыше 70 лет): 70%-(3,0-4,5); 90%-(2,5-5,0); 95%-(2,2-6,0).

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(2,4-3,5); 90%-(2,0-4,2); 95%- (1,8-5,5).

Дети младшего возраста: 70%-(1,8-2,5); 90%-(1,6-2,6); 95%-(1,5-3,0).

С возрастом ИН монотонно повышается, и это необходимо учитывать при клиническом анализе данного показателя у пациента. Биологические ритмы и нагрузочные факторы оказывают влияние на значение ИН, но обычно не столь сильное, чтобы завуалировать его изменения под влиянием реакции иммунной системы на чужеродное.

Диагностическая значимость.

179

Как мы уже указывали выше, показатель ИН не является специфичным для конкретных заболеваний, поэтому его диагностическая значимость невелика. ИН может лишь объективно указывать на наличие в организме иммунной реакции и напряженность функционирования иммунной системы. Однако ИН, так же как и любой другой показатель иммунограммы, не указывает, где именно развивается иммунная реакция, сколько имеется очагов воспаления, одинаковой или разной они природы. Все это решается врачом на основании клинического обследования пациента.

Часто ошибка при чтении иммунограмм состоит в попытке оценить основное заболевание (т.е. один основной очаг), забывая или не зная о наличии других очагов воспаления.

Например, наличие у пациентки, которую лечит отоларинголог по поводу острого гайморита, хронического кольпита или хронического аднексита может приводить к существенному изменению показателей иммунограммы, в частности ИН.

ИН достаточно надежно указывает на напряженность функционирования иммунной системы во всех случаях, когда другие показатели иммунограммы "молчат", а клинические симптомы не дают информации о наличии воспалительного процесса. На практике это наиболее важно при диспансерном обследовании. Снижение значения ИН, выявленное у человека в процессе диспансеризации, натолкнет врача на мысль о возможности у данного пациента воспалительного процесса (либо острого, либо хронического в фазе ремиссии) и заставит более внимательно отнестись к его клиническому обследованию.

Оценка ИН может принести ощутимую практическую пользу и для выявления под- держи-вающегося хронического процесса в стадии глубокой ремиссии заболевания. Обычно клиницист судит об эффекте вторичной профилактики хронического заболевания ретроспективно, по наличию или отсутствию обострений через определенный срок. Даже при очень длительном отсутствии обострений врач не считает возможным снять диагноз хронического заболевания (например, хронического тонзиллита, пиодермии и др.), а предпочитает говорить лишь о глубокой ремиссии процесса. Нормализация ИН послужит дополнительным признаком, который позволит снять диагноз хронического воспалительного заболевания при длительном отсутствии обострений процесса.

Прогностическая значимость.

Большая прогностическая значимость ИН связана с закономерностями его изменения в зависимости от характера и фазы воспалительного процесса.

При остром воспалительном процессе ИН снижается (обычно до значений, меньших 2). Степень этого снижения зависит от интенсивности воспалительного процесса и силы сопротивляемости организма. После завершения воспалительного процесса ИН постепенно возвращается к норме, что может затягиваться иногда на 1-1,5 мес (как, впрочем, и СОЭ).

У больных хроническими заболеваниями в фазе полной клинической ремиссии ИН поддерживается на весьма низком уровне, обычно существенно меньшем 2. Обострение хронического процесса может приводить к неоднозначным изме-

нениям ИН. В случае хорошей сопротивляемости организма ИН при обострении остается на том же уровне, что и в ремиссии. При сниженной эффективности работы иммунной системы значения ИН на фоне обострения процесса повышаются. Последнее может наблюдаться и в очень тяжелых случаях первичного острого процесса, но чаще проявляется именно при обострении хронического заболевания в случае снижения сопротивляемости организма (примеры 59, 60).

Как видно из приведенных выше основных закономерностей изменения ИН, трактовка одних и тех же значений ИН зависит от характера и фазы процесса, от его силы и тяжести. Так, низкие значения ИН у клинически здоровых людей указывают на наличие хронического или рецидивирующего процесса в фазе ремиссии, а у людей с острым процессом или обострением хронического заболевания свидетельствуют о хорошей сопротивляемости организма. Высокие значения ИН у клинически здоровых людей свидетельствуют об отсутствии хронических заболеваний, в то время как у больных ост-

180

рыми воспалительными заболеваниями и в период обострения хронических процессов свидетельствуют о сниженной сопротивляемости организма, т.е. являются неблагоприятным признаком. По степени снижения ИН зачастую можно диффе-

ренцировать хронический воспалительный процесс от острого: при остром процессе снижение ИН обычно более ощутимо, чем при обострении хронического (примеры 59, 60). Таким образом, использование ИН поможет врачу лучше оценить течение процесса, что позволит индивидуально и более целенаправленно подходить к назначению лечебных мероприятий.

Факт снижения ИН в фазе ремиссии хронического процесса можно использовать для контроля при проведении у пациента вторичной профилактики заболевания (курса иммутерапии).

В настоящее время накоплен огромный опыт контролируемого назначения индивидуальных схем профилактического лечения иммуномодуляторами (левамизолом, тималином, нуклеинатом натрия и др.). Обычно схема вторичной профилактики строится следующим образом. У пациента с хроническим заболеванием в стадии клинической ремиссии снимают иммунограмму, включающую определение ИН. Иммуномодулятор назначают в минимальной дозе на 1-2 приема. После этого определяют ИН, и в том случае, если он повысился, но не стал выше 2, повторяют назначение того же курса препарата с контрольной иммунограммой до достижения уровня ИН, равного или большего 2.

Далее у пациента не реже 1 раза в 2 мес снимают иммунограмму, определяя значение ИН. В случае снижения ИН назначают повторные курсы иммуномодулятора до восстановления значения этого показателя. В первые 6 мес подобное снижение ИН отмечается довольно часто. В дальнейшем ИН обычно стабилизируется на цифрах 2 и более. Это позволяет уменьшить частоту определения ИН до 1 раза в 3-4 мес. По мере необходимости (т.е. в случае снижения ИН) проводят добавочные лечебные курсы назначения иммуномодуляторов (подробнее см. в гл.8 и 14).

5.8. СКОРОСТЬ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - это интегральный показатель, который включает в себя результат действия многих факторов. СОЭ зависит от вязкости плазмы крови, которая обусловлена ее физико-химическим составом: соотношением низко- и высокомолекулярных белков плазмы (глобулинов/альбуминов и фибриногена), электростатическим зарядом этих и других белков, ионным составом. На СОЭ влияют концентрация и характеристика клеток крови, особенно электростатический заряд эритроцитов. Склеивание эритроцитов в "монетные столбики" ускоряет их оседание, в то время как повышение вязкости плазмы тормозит его.

Таким образом, СОЭ - это сугубо неспецифический показатель по отношению к той или иной инфекции, к работе иммунной системы как таковой. Впрочем, косвенно она