Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике / Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике

161

Реакция иммунной системы в ответ на внедрение чужеродного или травму (слабая стресс-реакция) часто сопровождается повышением концентрации иммуноглобулинов в плазме (преимущественно классов G и А) за счет выброса их из депо. Обширные хирургические операции, дающие сильную стресс-реакцию, ведут, напротив, к уменьшению уровней иммуноглобулинов всех классов за счет их сорбции на клетках и поврежденных тканях. Такие сдвиги начинаются сразу после воздействия и исчезают относительно быстро.

Анализируя изменения уровней иммуноглобулинов в процессе развития воспалительной реакции, следует помнить, что действие продуктов воспалительного очага слишком многообразно и зависит от большого числа причин, поэтому, несмотря на наличие сдвигов этих показателей в процессе воспаления, установить жесткую закономерность их изменений трудно. Кроме того, постоянно имеются трудносопоставимые с клинической картиной переходы уровней иммуноглобулинов разных классов от их снижения к повышению.

Более постоянными являются изменения соотношения иммуноглобулинов разных классов в процессе реакции иммунной системы на чужеродное. При вос-

палительной реакции, связанной с первичным контактом организма с данным антигеном, в ранние сроки воспаления повышается содержание lgM, а затем уже нарастает уровень lgG (Стефани, Вельтищев, 1977). При повторном контакте с данным антигеном даже на ранних этапах развития воспалительной реакции идет нарастание уровней lgG и lgA. Однако во многих случаях эта динамика вуалируется физиологическим перераспределением иммуноглобулинов, о котором мы писали выше. Вместе с тем учет этой закономерности в соответствии с общими принципами трактовки иммунограмм помогает врачу заподозрить возникновение суперинфекции, определяемой новым видом микроорганизма. Так, в примере 47 представлен случай послеродового сепсиса, где первичное стафилококковое инфицирование, подавленное специфическими моноклональными антителами и антибиотиками, сменилось на фоне резко ослабленного организма (алко-гольный цирроз) инфицированием протеем. Такая смена инфекта сопровождалась увеличением в крови содержания lgM.

Предвестником появления аллергического заболевания или аллергического компонента в заболевании является преимущественное увеличение в крови содержания lgE (Бережная, Ялкут, 1983). Однако на практике надежным критерием развития аллергии является возрастание в периферической крови количества эозинофилов.

При всех острых воспалительных заболеваниях, связанных со слизистыми оболочками разной локализации, в крови из всех иммуноглобулинов повышаются преимущественно уровни lgA. В то же время при хронических патологических процессах в слизистых оболочках, особенно в стадии ремиссии, уровень lgA, как правило, бывает снижен.

5.2.6. НУЛЕВЫЕ КЛЕТКИ

Нулевые лимфоциты - это в основном клетки с пониженной физиологической активностью: либо юные, несозревшие, либо стареющие, дефектные лимфоциты, либо клетки, временно лишенные рецепторов или имеющие блокированные рецепторы Т- и В-лимфоцитов. Показано, что среди нулевых лимфоцитов имеются клетки, обладающие киллерной активностью. Большинством иммунологических методов нулевые клет-

162

ки не выявляются, поскольку эти методы основаны на определении физиологической активности и поверхностных рецепторов и антигенов лимфоцитов. Определяют их в этих случаях как ни Т-, ни В-клетки. Уровни нулевых клеток существенно различаются в зависимости от метода выявления Т- и В-лимфоцитов. В настоящей книге мы оперируем значениями нулевых клеток, выявляемыми в результате обнаружения Т- и В- лимфоцитов методами розеткообразования соответственно с эритроцитами барана и мыши.

В подавляющем большинстве случаев изменение уровня нулевых клеток определяется Т-лимфоцитами, поскольку в периферической крови этих клеток в несколько раз больше, чем В-лимфоцитов. Поэтому очень часто увеличение количества нулевых клеток идет параллельно снижению числа Т-лимфоцитов, и в этом случае их сдвиг лишь подтверждает выявленный сдвиг Т-клеток (т.е. не несет для врача добавочной информации).

Большое значение для клинициста имеет отсутствие параллелизма в изменении Т- лимфо-цитов и нулевых клеток. Повышение количества нулевых клеток среди других лимфоцитов крови может иметь несколько причин.

Во-первых, оно может быть обусловлено усиленным уходом из кровотока к месту воспалительного очага и в лимфоидную ткань Т- и В-лимфоцитов (в первую очередь кровоток покидают наиболее физиологически активные клетки, в соответствии с чем количество менее активных клеток в кровотоке увеличивается). Это мы наблюдаем в процессе нормально текущей воспалительной реакции.

Во-вторых, появление в кровотоке большого количества чужеродного антигена, токсинов и других депрессантов подавляет физиологическую активность Т- и В- лимфоцитов, что немедленно ведет к выявлению более высокого количества нулевых клеток. Часто это сопровождается повышением в кровотоке общего количества лимфоцитов, которые, образно говоря, входят в кровоток, но не могут из него выйти. Обычно подобная картина наблюдается в условиях тяжелого течения воспалительного процесса с резкой интоксикацией, часто при массированном распаде ткани в воспалительном очаге.

Втретьих, повышение числа нулевых клеток может наблюдаться из-за выброса из мест образования юных форм Т- и В-лимфоцитов с недостаточно высокой рецепторной активностью. Это бывает при развитии бурной реакции иммунной системы на чужеродное, часто переходящей при утяжелении процесса в истощение пролиферативных возможностей организма (что характерно для бурного течения острых септических процессов, острых разлитых перитонитов и т.д.).

И наконец, вчетвертых, увеличение количества нулевых клеток может быть обусловлено выбросом в кровоток дегенеративно измененных, недозревших Т- и В- лимфоцитов как результат работы неопластических клонов Т- и В-лимфоцитов при лимфопролиферативных заболеваниях.

Не вызывает сомнений, что в реальной клинической практике изменение содержания нулевых клеток среди других лимфоцитов обусловлено суммой одновременно нескольких из указанных причин, хотя в каждом конкретном случае превалирует обычно одна из них.

Характеристика нормальных значений.

Количество (%) нулевых клеток (при определении уровней Т- и В-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования соответственно с эритроцитами барана и мыши) в периферической крови здоровых людей характеризуется следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(8-25%); 90%-(4-30%); 95%-(1-35%).

Дети младшего возраста: 70%-(10-30%); 90%-(6-35%); 95%-(4-40%).

163

Во все периоды жизни количество нулевых клеток у людей сохраняется приблизительно на одном уровне. Исключение составляет пуповинная кровь и кровь детей первых дней жизни, где число нулевых клеток увеличено.

Количество нулевых клеток в крови - крайне лабильный показатель, который, так же как и Т-лимфоциты, изменяется в зависимости от биологических ритмов, гормонального цикла, физических и психоэмоциональных нагрузок, интенсивности стресса.

Диагностическая значимость.

Для любого воспалительного процесса характерно раннее (до развития клинических симптомов) увеличение количества нулевых клеток с последующей их нормализацией при снижении активности иммунной реакции на чужеродное.

Повышение уровня нулевых клеток обычно сопровождает все лимфопролиферативные заболевания, являясь следствием накопления в кровотоке недозревших, неполноценных, перерожденных лимфоцитов. При Т- и В-лейкозах, в частности, происходит наряду с раздражением пролиферации нормальных клонов клеток выброс в кровоток недозревших клеток.

Значительное число злокачественных новообразований разного типа и локализации достаточно длительное время развивается в организме без ощутимых сдвигов ка- ких-либо показателей иммунограммы и наличия клинических симптомов (так называемые "холодные опухоли"). Сдвиги начинают выявляться лишь в начале распада клеток

вопухолевом очаге или в случае возникновения воспалительных осложнений. Обычно единственным проявлением такой "холодной" опухоли является некоторое повышение количества нулевых клеток (пример 48). Конечно, более четко это увеличение выявится

втом случае, если мы будем знать индивидуальную норму количества нулевых клеток

уданного человека. Во всяком случае, тенденция к увеличению числа нулевых клеток без каких-либо проявлений воспалительной реакции у данного человека - это важный аргумент в скрининговом клиническом и лабораторном обследовании для уточнения наличия в организме опухолевого роста.

Увеличение процентного содержания нулевых клеток характерно практически для всех врожденных иммунодефектов, затрагивающих клеточный иммунитет, и для всех комбинированных иммунодефектов. Следует подчеркнуть, что эти изменения характерны не только для фаз инфекционных осложнений, но и для периодов ремиссии этих процессов.

Приобретенные иммунодефекты, при которых обычно затрагивается клеточный иммунитет, также характеризуются увеличением количества нулевых клеток. Высокий процент нулевых клеток постоянно обнаруживается у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита, а также при лучевой болезни (как острой, так и хронической) и цитостатической болезни. Нормализация нулевых клеток - один из важнейших критериев восстановления ИКК в процессе лечения перечисленных выше врожденных и приобретенных иммунодефектов.

Повышение уровня общего метаболизма в организме приводит к уменьшению выявляемого количества нулевых клеток или даже перекрыванию суммы выявляемых Т- и В-лимфоцитов 100 % (т.е. отрицательным значениям количества нулевых клеток). Подобные ситуации часто имеют место после курса гипербарической оксигенации, курса приема больших доз поливитаминов или витамина С, длительных курсов приема иммуностимуляторов (нуклеината натрия, левамизола, интерлейкина-2 и др.), т.е. препара-

164

тов, повышающих активность метаболизма клеток (примеры 49-51). Аналогичное снижение уровня нулевых клеток отмечается в результате передозировки тиреоидина.

Гиперфункция щитовидной железы (тиреотоксикоз) сопровождается резким уменьшением количества нулевых клеток на фоне снижения числа Т-лимфоцитов и повышения числа В-лимфоцитов (пример 43). Для микседемы, напротив, характерно резкое повышение уровня нулевых клеток на фоне снижения процентного содержания Т- и В-лимфоцитов (пример 44).

Прогностическая значимость.

Повышение относительного количества нулевых клеток на многих этапах воспалительного процесса, особенно в первой его половине, определяется снижением уровня Т-лимфоцитов. Во второй половине, и особенно на завершающем этапе воспалительного процесса при его оптимально благоприятном течении, отмечается снижение уровня нулевых клеток до нормы параллельно с восстановлением числа Т- лимфоцитов и небольшим повышением количества В-лимфоцитов. Однако если в конце заболевания в крови остается повышенный уровень нулевых клеток при увеличенном количестве В-лимфоцитов и сниженном числе Т-лимфоцитов, сопровождающийся лимфоцитозом, то это является свидетельством незавершенности воспалительной реакции при активной наработке иммунной системой новых ИКК. Обычно это указывает на необходимость антибактериальной терапии.

Это положение иллюстрирует пример 52. Пациент 37 лет имеет диагноз - обострение хронического гайморита. На десятые сутки заболевания температура нормализовалась, болезненность исчезла. При проколе пазухи носа гнойных масс не выделилось. Иммунограмма указывала на незавершенность процесса. Несмотря на это, пациенту были отменены антибиотики, он был выписан на работу. Через двое суток он пришел в поликлинику с новым обострением хронического гайморита.

Нередко поле окончания клинических проявлений воспалительного процесса (преимущественно вирусного генеза) в иммунограмме на фоне нормализации количества нулевых клеток отмечается снижение числа Т-лимфоцитов и резкое повышение количества В-лимфоцитов (зачастую при сохранении повышенного содержания суммарных лимфоцитов как относительного, так и абсолютного). Подобная иммунограмма характерна для продолжающейся пролиферативной реакции в лимфоидной ткани (преимущественно регионарной) при закончившемся или тлеющем воспалительном процессе (пример 46). Она часто бывает сопряжена с длительным увеличением группы лимфоузлов в связи с активной пролиферацией клеток. По особенностям иммунограммы по-

165

добный процесс можно четко отличить от воспаления лимфоузлов (лимфаденита), для которого характерно резкое повышение уровня нулевых клеток (пример 45).

При наличии клинической картины воспалительного процесса нормализация уровня нулевых клеток с восстановлением числа Т- и В-лимфоцитов является крайне неблагоприятным признаком, указывающим на ослабление работы иммунной системы. Такая картина обычно отмечается в тяжелых, запущенных случаях сепсиса, перитонита, опухолевого роста с метаста-

зами и их распадом, а также при наличии обширных воспалительных очагов у ослабленных больных (пример 53). В этих случаях единственной возможностью врача помочь больному является стимуляция работы иммунной системы теми или иными воздействиями. Интересно, что в случае успешного воздействия иммуномодуляторов первым критерием иммунограммы, свидетельствующим об активации работы иммунной системы, является повышение количества нулевых клеток, и уже затем к нему присоединяются соответствующие сдвиги других показателей.

При лимфопролиферативных заболеваниях дальнейшее усиление уже имеющегося увеличения количества нулевых клеток - крайне неблагоприятный признак, указывающий на утяжеление процесса. В клинической практике этот признак особенно важен при алейкемических формах лейкоза, когда утяжеление процесса не сопровождается повышением абсолютного количества лейкоцитов в крови. При лимфогранулематозе и злокачественных анемиях повышение количества нулевых лимфоцитов также указывает на активацию и утяжеление процесса.

5.2.7.Т-ХЕЛПЕРЫ, Т-СУПРЕССОРЫ И ИХ СООТНОШЕНИЕ

Впредыдущих разделах книги мы отмечали, что все используемые методы обнаружения Т-хелперов и Т-супрессоров не являются абсолютно точными. Более того, сами столь часто используемые понятия "Т-хелперы" и "Т-супрессоры" в приложении к функциональным субпопуляциям Т-лимфоцитов являются условными, поскольку на самом деле подразумевают сумму самых разнообразных клеток. Так, субпопуляция, обозначаемая как "Т-хелперы", на самом деле включает не только зрелые клетки, обладающие непосредственно хелперной активностью, но и предшественники зрелых Т- лимфоцитов, дифференцирующиеся затем в Т-хелперы и Т-супрессоры. Субпопуляция Т-супрессоров включает клетки, обладающие не только супрессорной, но и цитотоксической активностью. Кроме того, в настоящее время неясно, насколько связаны функции клеток с этапом дифференцировки и степенью их физиологической активности. Однако, несмотря на все это, почти пятнадцатилетний опыт такой неточной, приблизительной оценки Т-хелперов и Т- супрессоров во всем мире показал огромную важность оценки этих субпопуляций для клинической практики.

Наиболее ценным для практики оказался показатель соотношения Т-хелперов и Т- супрессоров (Тх/Тс). При использовании этого показателя следует помнить, что при всей своей практической значимости он не отражает истинного соотношения хелперного и супрессорного эффекта в организме, поскольку в этот эффект вносят вклад подоб-

166

ные регуляторные субполяции других популяций ИКК и гуморальные факторы регуляции, а также системные взаимодействия компонентов.

Для оценки субпопуляций Т-техперов и Т-супрессоров мы использовали метод розеткообразования с теофиллином как наиболее простой и широкодоступный. Изза своей низкой точности этот метод вдобавок к клеткам, несущим соответствующую функцию, выявляет более широкий спектр других клеток, нежели прочие методы (гл. 2. ч. 1). Однако уровень точности данного метода достаточен для надежного выявления сдвигов, важных для клинической практики.

Характеристика нормальных значений.

Количества Т-хелперов (%), Т-супрессоров (%) и их соотношения (по тесту розеткообразования с теофиллином) в крови здоровых людей характеризуются следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: Т-хелперы - 70%-(40-62%); 90%-(35- 70%); 95%-(28-76%); Т-супрессоры - 70%-(8-25%); 90%-(6-35%); 95%-(4- 45%); Тх/Тс - 70%- (2,5-5,0); 90%-(1,8-6,0); 95%-(1,3-7,5).

Дети младшего возраста: Т-хелперы - 70%-(30-56%); 90%-(24-65%); 95%- (21-70%), Т-супрессоры - 70%-(7-20%,); 90%-(5-30%,); 95%-(3-40%); Тх/Тс - 70%-(2,0-4,4);90%- (1,5-5,5); 95%-(1,2-6,6).

Необходимо отметить, что у 3-5% здоровых людей методом розеткообразования с теофиллином Т-супрессоры вообще не выявляются (данный показатель, определяемый как разность между уровнями суммарных Т-лимфоцитов и Т-хелперов, имеет либо нулевое, либо отрицательное значение). В подобных случаях мы можем говорить лишь о низком уровне Т-супрессоров и высоком значении соотношения Тх/Тс, не уточняя величину этих показателей.

С возрастом количество в крови Т-хелперов, Т-супрессоров и их соотношение изменяются незначительно.

Из рассматриваемых регуляторных субпопуляций наиболее ощутимым биоритмическим колебаниям (с большой амплитудой колебаний) подвержены уровни Т- хелперов, в то время как количества Т-супрессоров изменяются менее значительно (Miyawaki et al., 1984). Под влиянием психоэмоциональных и (особенно) физических нагрузок число Т-супрессоров, напротив, повышается в более сильной степени, чем количество Т-хелперов, что приводит к уменьшению соотношения этих клеток, иногда 1,5-2-

кратному (Landmann, еt аl., 1984; Edwards et al., 1984). Таким образом, если количества Т-хелперов и Т-супрессоров подвержены физиологическим колебаниям в зависимости от фазы биоритма или силы и качества нагрузочных факторов в разной степени, то их соотношение, по-видимому, является более лабильным, чем отдельные показатели, и колеблется при разнообразных физиологических изменениях. Это обусловливает высокую чувствительность соотношения Тх/Тс ко всем изменениям в организме.

Диагностическая значимость.

На разных этапах нормально текущего воспалительного процесса количество в крови Т-хелперов и Т-супрессоров меняется, но так, что Т-супрессоров не становится существенно больше, чем Т-хелперов.

При тяжелом течении воспалительного процесса соотношение Тх/Тс может становиться меньше 1. Подобное снижение вызывается преимущественным образованием, дифференцировкой, особенностями циркуляции в кровотоке, уходом к воспалительному очагу или в органы лимфообразования Т-лимфоцитов той или иной субпопуляции.

Отдельно стоит вопрос о соотношении Тх/Тс при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД). При данном заболевании вирус иммунодефицита человека избирательно поражает и разрушает Т-хелперы, в результате чего соотношение Тх/Тс понижается до значений, обычно значительно меньших 1. При заболевании СПИДом этот признак является патогномоничным и в плане дифференциальной диагностики заболе-

167

вания обычно не вызывает сомнений, поскольку не только соответствует характерной клинической картине и анамнезу заболе-вания, но и сопровождается существенным дефицитом содержания в крови лимфоцитов за счет резкого сокращения количества Т- лимфоцитов из-за дефицита Т-хелперов (пример 54). Тест на наличие антигенов вируса и антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) лишь окончательно подтверждает поставленный диагноз.

В случае отсутствия признаков развернутого заболевания СПИДом снижение соотношение Тх/Тс до значений, меньших 1, позволяет лишь ставить вопрос о возможном носительстве ВИЧ, причем вероятность носительства увеличивается при наличии подозрительных анамнестических данных и размытом симптомокомплексе - слабости, ночной потливости, разлитой или ограниченной лимфоаденопатии. Но окончательно поставить диагноз СПИД в таких случаях можно после обнаружения в крови пациента антител, а главное - антигенов ВИЧ.

Таким образом, снижение значений Тх/Тс до уровня, меньшего 1, является важным (хотя и не единственным) критерием, позволяющим заподозрить у пациента носительство ВИЧ. Существенно повысить вероятность определения носительства ВИЧ поможет анализ причины столь сильного снижения данного соотношения. Для СПИДа характерно понижение абсолютного количества Т-хелперов, но не увеличение числа Т- супрессоров. Однако необходимо учитывать и то, что в условиях носительства ВИЧ, когда имеется не столь резкое угнетение Т-хелперов, снижение соотношения Тх/Тс может быть обусловлено и другими причинами, особенно при наличии воспалительных про-

цессов. Поэтому для практической деятельности важно принять за правило необ-

ходимость проведения лабораторного контроля носительства ВИЧ во всех случаях, когда соотношение Тх/Тс меньше или равно 1.

Очень часто при носительстве ВИЧ (до развития клинической картины СПИДа) у пациентов, находящихся в спокойном состоянии, соотношение Тх/Тс не меньше 1. Однако развитие у такого пациента даже легкого воспалительного заболевания, например ОРЗ, сопровождается резким снижением данного соотношения до значений, меньших 1. Исходя из этого, становится ясно, что внедрение в сеть поликлиник расширенной иммунограммы поможет резко повысить эффективность выявления носителей ВИЧ. Наряду с этим необходимо отметить, что аналогичное, хотя и не столь резко выраженное и не так часто встречающееся, снижение соотношения Тх/Тс наблюдается у людей - носителей цитомегаловируса, особенно в случаях его клинического проявле-

ния.

Вообще при любом воспалительном процессе, особенно в тяжелой форме, соотношение Тх/Тс может быть равным или меньшим 1. Однако в отличие от СПИДа причины такого уменьшения могут быть разнообразными: и повышение уровня Т- супрессоров, и снижение количества Т-хелперов, причем как при неизменном абсолютном (10 9/л) содержании всех этих клеток в крови, так и при изменении их числа либо в сторону увеличения, либо в сторону уменьшения. При этом для каждой нозологии преобладает определенная причина и характер снижения соотношения Тх/Тс. Это может помочь в ряде сложных случаев дифференциальной диагностики заболеваний, хотя и имеет лишь ориентировочное значение.

Перечислим основные нозологии, при которых воспалительный процесс в силу тех или иных причин сопровождается резким снижением соотношения Тх/Тс (Сильвестров,

Караулов, 1985; Кузин и др., 1981; Bach, Bach, 1981a,b; Pandolfi et al., 1983; TroyeBlomberg et al., 1983; Joffe et al., 1983; Lederman, 1983; Coney, Katz, 1983; Mills, Cawen, 1983; Barnaba et al., 1983).

1) T-хелперы (%)↓, T-супрессоры (%)↑;

168

а)Т-хелперы (10 9/л)↓, Т-супрессоры (10 9/л ) в норме:

-СПИД:

-парапротеинемия;

б)Т-хелперы (10 9/л )↓, Т-супрессоры (10 9/л )↑:

-малярия;

-множественная миелома;

-хронический вирусный гепатит*;

-вариабельный иммунодефицит;

в)Т-хелперы (10 9/л ) в норме, Т-супрессоры (10 9/л )↑:

-агаммаглобулинемия (болезнь Брутона);

-язвенный колит.

2)T-хелперы (%) в норме, Т-супрессоры (%)↑:

а)Т-хелперы (10 9/л ) в норме, Т-супрессоры (10 9/л )↑:

-сепсис*;

-гемофилия;

-шистосомоз;

-солидная плазмоцитома;

-инфекционный мононуклеоз;

-иммунодефицит с тимомой;

-абсцесс легкого, почки;

-корь.

б) Т-хелперы (10 9/л)↓ , Т-супрессоры (10 9/л)↑: - перитонит*.

Приведенные данные не являются исчерпывающими по широте охвата нозологий. Они основаны на данных литературы о средних значениях показателей, полученных авторами на большом клиническом материале. Хотя по большинству нозологий у нас нет собственного материала (за исключением обозначенных звездочкой), мы можем полагать, что при неоспоримости снижения соотношения Тх/Тс в тяжелых случаях течения процесса не всегда имеется полная однозначность совпадения этого снижения с указанными сдвигами абсолютного количества Т-хелперов и Т-супрессоров в кровотоке.

Определенную клиническую значимость имеет обратная ситуация, когда при ряде патологических процессов происходит резкое повышение соотношения Тх/Тс, преимущественно за счет сокращения количества Т-супрессоров. Диагностическая польза этого ограничивается тем, что подобная картина достаточно часто встречается и у практически здоровых людей.

Повышение соотношения Тх/Тс нередко отмечается в острой фазе различных воспалительных заболеваний. Оно характерно практически для всех четко установленных аутоиммунных заболеваний: гемолитической анемии (вызванной тепловыми и холодовыми антителами), иммунной тромбоцитопении, тиреоидита Хашимото, пернициозной анемии, хронического активного гепатита, синдрома Гудпасчера, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, пузырчатки обыкновенной (Nonomura et. al.,1982; Bach et al., 1980; Melendro et аl., 1983; Canonica et аl., 1982).

Увеличение соотношения Тх/Тс за счет снижения уровня Т-супрессоров при данных заболеваниях выявляется обычно в разгаре обострения при большой активности процесса - в тех случаях, когда в обычных условиях течения воспалительного процесса должно быть, наоборот, снижение данного соотношения за счет повышения количества Т-супрессоров.

Заметим, что в активной фазе ряда заболеваний, при которых некоторые иммунологи преимущественно отечественные) находят аутоиммунный компонент, на основании чего причисляют их к аутоиммунным заболеваниям, подобного резкого подавления Т-супрессоров и соответственно высокого соотношения Tx/'Tc обычно не находят. Примером такого заболевания мо-

170

5.3. МОНОЦИТЫ

Моноциты приходят в очаг воспаления не столь быстро, как нейтрофилы, они накапливаются в очаге в основном в продуктивной фазе воспаления. Именно исходя из этих общих посылок и надо рассматривать повышение количества моноцитов в кровотоке при различных формах воспалительного процесса.

Из-за небольшого количества в крови моноцитов по сравнению с другими ИКК и низкой точности их подсчета в мазке существенную практическую значимость обычно имеет повышение содержания этих клеток (моноцитозы) и значительно меньшую - снижение их числа. Наибольшую эффективность оценка количества в крови моноцитов дает в совокупности с другими показателями иммунограммы.

Характеристика нормальных значений.

Количество (%) моноцитов в периферической крови здоровых людей характеризуется следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(4-7%); 90%-(2-8%); 95%-(1-10%).

Дети младшего возраста: 70%-(6-13%); 90%-(4-15%); 95%-(3-16%).

Наиболее высокое количество моноцитов, особенно в абсолютном значении, отмечается в крови у детей младшего возраста. Далее оно равномерно понижается, достигая уровня взрослых в период половой зрелости.

Абсолютное (10 9/л ) содержание моноцитов в крови подвержено существенным биоритмическим колебаниям. Интенсивные нагрузки, особенно физические, приводят к значительному повышению в крови абсолютного количества моноцитов. Всего этого нельзя сказать об относительном (%) количестве этих клеток среди других ИКК, которое остается в основном постоянным.

Диагностическая значимость.

Наличие моноцитоза - важный признак при диагностике заболеваний, связанных с направленной стимуляцией моноцитарного ростка кроветворения либо вирусом Эп- штейна-Барр (мононуклеоз), либо в результате лимфопролиферативных расстройств (моноцитарный лейкоз).

Целый ряд воспалительных процессов практически всегда сопровождается моноцитозом, например вирусный гепатит, туберкулез, большинство аутоиммунных процессов, в частности ревматоидный эндокардит.

Моноцитопения (вплоть до полного изчезновения в крови моноцитов) может наблюдаться при тяжелых септических процессах и лейкозах.

Прогностическая значимость.

Относительный моноцитоз можно рассматривать как физиологический компонент определенных этапов развития воспалительной реакции. Клинический опыт показывает, что оценивать моноцитоз при острых и хронических инфекционных заболеваниях по одному и тому же принципу нельзя. Кроме того, моноцитоз может иметь как благоприятное, так и неблагоприятное прогностическое значение в зависимости от величины других показателей иммунограммы и клинической картины заболевания. Учиты-