Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике / Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике

141

ским признакам процесса - симптом неблагоприятный, указывающий на неадекватность работы иммунной системы, которая приводит к углублению патоло-гического процесса.

Своевременное распознавание появления первых признаков такого несоответствия является одной из главнейших задач трактовки иммунограммы. Они указывают врачу на необходимость назначения больному соответствующих лечебных мероприятий.

Рассмотренное здесь несоответствие изменений в иммунограмме клинической картине заболевания не следует путать с отклонением показателей иммунограммы от стандартных значений "нормы", которые нередко могут встречаться у клинически здоровых людей и являются их индивидуальной нормой (пример 24). Такие отклонения указывают не на "неблагоприятное течение процесса", поскольку процесса нет, а на особенности иммунной системы, которые могут обусловливать повышенный риск срыва ее работы.

5.0Глава 5

.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНОГРАММЫ

Вэтой главе разбираются основные принципиальные изменения каждого показателя иммунограммы при различных заболеваниях и в процессе развития воспалительной реакции в организме в самом общем, широком смысле. Для ясности восприятия мы остановимся на этих изменениях схематично, выбирая за основу резкие, утрированные случаи, хотя они не столь часто встречаются в реальной практике. Поняв суть этих изменений, читатель легче увидит их у основной массы больных.

Для каждого показателя мы отдельно выделили его диагностическую и прогностическую значимость. Деление это во многом условно. Прогностическая значимость параметров основана на изменении показателя в течение воспалительного процесса; подобные знания дадут врачу еще один критерий, который поможет составить своевременный правильный прогноз состояния больного. Диагностическая значимость - это, в сущности, перечень тех заболеваний, при которых (обычно в периоде обострения) наиболее часто изменяются те или иные показатели. Следует помнить, что обычно диагностическая значимость иммунограммы в отличие от прогностической является скорее вспомогательной, вероятностной, а не безусловной. Таким образом, в данной главе мы представляем всего лишь схему изменения каждого показателя иммунограммы, надеясь, что эта схема поможет читателю ориентироваться в сложной и разнообразной реакции компонентов крови на процессы, происходящие в организме при различных заболеваниях.

5.1. ЛЕЙКОЦИТЫ

Абсолютное содержание в крови лейкоцитов [т.е. суммарное количество лейкоци-

тов, содержащееся в объеме крови (в системе СИ - 10 9 клеток в 1 л)] - один из наиболее часто определяемых показателей крови, поскольку его оценивают не только в составе развернутой иммунограммы, но и в составе "тройки" показателей (лейкоциты, эритроциты и гемоглобин, СОЭ).

Повышение в крови общего числа лейкоцитов (лейкоцитоз) в подавляющем большинстве случаев характеризуется увеличением количества нейтрофилов и лимфоцитов, значительно реже - эозинофилов и моноцитов. Популяции клеток,

обусловливающие повышение содержания лейкоцитов, связаны с возрастом индивида, характером текущего процесса и его фазой. Например, в первые годы жизни человека

142

из-за неполноценности лимфоцитарного звена лейкоцитоз проявляется в основном в превалировании лимфоцитов над нейтрофилами. В первой половине воспалительного процесса микробного происхождения лейкоцитоз чаще определяется повышением содержания нейтрофилов, в заключительной фазе - увеличением количества лимфоци-

тов. Лейкопения может иметь место за счет снижения количества нейтрофилов

(например, агранулоцитоз, обусловленный применением сульфаниламидов или лучевой болезнью на поздних ее стадиях) либо лимфоцитов (например, на первом этапе лучевого поражения). Из этого ясно, что критерий содержания лейкоцитов приобре-

тает полноценность лишь в том случае, если он рассматривается не отдельно, а в совокупности с формулой клеток крови.

Вместе с тем нередки случаи, когда применение отдельно взятого показателя содержания лейкоцитов в крови вполне оправданно, поскольку дает возможность быстро ориентировочно оценивать состояние пациента. При первом осмотре тяжелого больного часто для постановки первичного ориентировочного диагноза важно быстро осуществить выбор между наличием и отсутствием у него воспалительного процесса. Сделать это помогает врачу определение у пациента наличия лейкоцитоза, тем более что для этого требуется всего несколько минут.

Во всех остальных случаях определение содержания в крови лейкоцитов без полной иммунограммы (хотя бы в традиционном, классическом варианте) неприемлемо, поскольку кардинально обедняет диагностические и прогностические возможности врача и может привести к неправильному суждению о процессе.

Характеристика нормальных значений.

Содержание лейкоцитов в крови здоровых людей находится в следующих интервалах (здесь и далее в скобках даны интервалы значений показателей в выборке, содержащей 70, 90 и 95% людей обследованной популяции, т.е. из всех возможных значений данного показателя выделены те, которые встречаются на практике с вероятностью 70, 90 и 95%).

Взрослые люди среднего возраста (здесь и далее вне скобок - вероятность, в скоб-

ках - показатель): 70%-(4,0-7,5 х109/л); 90%-(3,5-9,0 х109/л); 95%-(3,0-9,5 х109/л).

Дети младшего возраста: 70%-(6,5-13 х109/л); 90%-(5,5-14 х109/л); 95%-(4,5- 15,5х109/л).

Уровень лейкоцитов у детей младшего возраста выше, чем у взрослых. С возрастом он равномерно понижается, достигая взрослой нормы к 18 годам.

Показатель содержания лейкоцитов в крови здоровых людей весьма лабилен. Целый ряд нормальных физиологических процессов, таких как мускульное напряжение, эмоциональный стресс, принятие пищи, перемена положения тела, фаза меструального цикла, беременность и др., вызывает его существенные сдвиги (обычно за счет изменения содержания нейтрофилов).

Старое название таких физиологических повышений содержания лейкоцитов - "лейкоцитоз от перераспределения". По-видимому, подобные сдвиги наблюдаются и при болезненных мышечных напряжениях, например при судорогах, приступах эпилепсии, при резком крике у ребенка и т.д. Подобные изменения содержания в крови лейкоцитов, обычно кратковременные, могут быть весьма значительными (вплоть до 1,5-З- кратных, см. примеры 7-11). В подобных ситуациях лейкоцитоз определяется обычно за счет повышения содержания нейтрофилов без сдвига их ядерной формулы влево. Вместе с тем у спортсменов после интенсивных тренировок и особенно соревнований нередко отмечается резкий лейкоцитоз (до 11-20 10 9/л) за счет нейтрофилов, причем со сдвигом их влево (Егоров, 1927).

Зная столь реальную возможность физиологического лейкоцитоза у человека, необходимо при клиническом анализе содержания в крови лейкоцитов учитывать обстоятельства, при которых у пациента был взят анализ крови.

Конституционально-генетические особенности здоровых людей, находящихся даже в одинаковых природно-производственных условиях, дают крайне широкий диапазон

143

вариаций уровней лейкоцитов, которые могут отличаться от средних значений этого показателя более чем вдвое.

Кроме того, производственные и экологические условия жизни могут самым существенным образом влиять на уровень лейкоцитов в организме. Поэтому однократное определение содержания лейкоцитов имеет практическую значимость лишь при наличии сущес-твенных отклонений от стандартных значений нормы. Для того чтобы повысить практическую ценность данного показателя, необходимо на основе 2-З- кратного диспансерного обследо-вания выявить его нормативное значение для данного индивида

(гл.3).

Все сказанное выше приводит нас к выводу о том, что истинно прогностическое и диагностическое значение имеют лишь те сдвиги в содержании лейкоцитов, которые выходят за пределы значений показателя у здоровых людей, находящиеся в области 95%- ного вероятностного интервала.

Наряду с этим определенную клиническую значимость имеют и более слабые сдвиги, входящие в зону 25% (95-70%) крайних значений нормы лейкоцитов. Они должны учитываться в комплексе изменений остальных показателей иммунограммы и данных клинического анализа, что имеет немаловажное значение для усиления и подкрепления более надежных сдвигов других критериев иммунограммы.

Диагностическая значимость.

Высокозначимыми в диагностическом отношении являются резкие изменения содержания в крови лейкоцитов, выходящие за пределы 95%-ной вероятности нахождения нормальных значений. Заметим, что при перечисленных ниже заболеваниях подобные изменения выявляются далеко не во всех, а лишь в большей или меньшей части случаев и не на всех стадиях процесса, но наличие таких изменений является важным критерием в диагностике этих заболеваний.

Л е й к о ц и т о з.

Лейкоцитоз, связанный с увеличением содержания нейтрофилов, наблюдается:

-при всех острых инфекционных и воспалительных заболеваниях, при тех же хронических

заболеваниях в фазе обострения;

-во время приступа протозойных инфекций (малярии), трихомонадоза и др.;

-при хронических и острых миелолейкозах;

-при злокачественных новообразованиях некроветворных органов (например, раке, саркоме) в фазе деструкции опухоли;

-при эритромиелозах;

-на ранних этапах послеоперационного периода после больших хирургических вмешательств;

-после острых кровопотерь (при острых геморрагических анемиях);

-в процессе нормальных родов и в первые дни после родов; на ранней фазе массивного

радиационного поражения;

-при отторжении трансплантатов (например, почки) в периоде разгара процесса;

-при ожогах;

-при коматозных состояниях (уремическая, диабетическая, печеночная кома);

-при интоксикации мышьяком, окисью углерода;

-при эпилепсии.

Лейкоцитоз, определяемый преимущественным повышением содержания лимфоцитов, имеет место:

-на заключительном этапе инфекционных и воспалительных заболеваний, однако в сильной

степени - достаточно редко и без связи с тяжестью процесса;

-при эпидемическом паротите, лихорадке паппатачи, коклюше (т.е. при ряде вирус-

ных

144

инфекций);

-при острых и хронических лимфатических лейкемиях (лимфобластозах);

-при тяжелом тиреотоксикозе (весьма редко);

-при продолжительном облучении малыми дозами радиации (хронической лучевой болезни);

-при инфекционном лимфоцитозе.

Лейкоцитоз, определяемый в основном повышением содержания моноцитов, обнаруживают:

-при инфекционном мононуклеозе (содержание моноцитов повышается одновременно

с увеличением количества лимфоцитов);

-при моноцитарном остром и хроническом лейкозе.

Лейкоцитоз, определяемый преимущественным увеличением в крови содержания эозинофилов (так называемые больные эозинофилией с лейкоцитозом, обусловленным эозинофилами), выявляют:

-при гельминтозах (трихоцефалезе, фасциолезе, стронгилоидозе, аскаридозе, эхинококкозе, описторхозе, лямблиозе и др.) во время тканевого цикла и до образования оболочек паразита в тканях (в остальные периоды - лишь повышение процентного содержания эозинофилов);

-при эозинофильных инфильтратах органов (эозинофильной пневмонии и др.) - бо-

лее

чем в половине случаев;

-при коллагенозах (достаточно редко, не более чем в 10% случаев);

-при диссеминированной эозинофильной коллагеновой болезни (более чем в половине

случаев);

-при бронхиальной астме (только в случае присоединения глистной инвазии, перехода

в коллагеноз и т.д.);

-при эозинофильном лейкозе;

-при семейно-конституциональной эозинофилии (до 20% случаев).

Ле й к о п е н и я.

Лейкопения, обусловленная преимущественно уменьшением содержания в крови нейтрофилов, наблюдается:

-при тяжелых инфекционных и воспалительных процессах (сепсисе, перитоните и

др.)

вфазе декомпенсации защитных сил;

-в небольшом числе случаев хронических воспалительных заболеваний в фазе относительной ремиссии (туберкулезе, гонорее и др.);

-при заболеваниях, связанных с авитаминозами: цинге, пеллагре и др.;

-при кахексии, дистрофии, голодании;

-при цитостатической болезни;

-при хронической доброкачественной наследственной (семейной) нейтропении (снижение лейкоцитов до 2-3 х 10 9/л наблюдается лишь в 30-40% случаев, у остальных - лишь сдвиг процента нейтрофилов по отношению к лимфоцитам);

-при хронической доброкачественной гранулоцитопении детского возраста - хроническом

рецидивирующем детском агранулоцитозе (лейкопения с содержанием лейкоцитов

до

2-3 х109/л; около 20% случаев сочетается с повышением процента моноцитов и лимфоцитов, иногда - эозинофилов); - при циклической нейтропении (содержание лейкоцитов до 1,5-3 х 10 9/л, лишь во

время кризов сочетается с увеличением относительного количества лимфоцитов и моно-

цитов,

145

но не эозинофилов);

-при аутоиммунных лейкопениях (повышенной чувствительности к медикаментам, коллагенозах, некоторых видах аллергии, лейкопении плода - в 2030% случаев с

содержанием лейкоцитов до 0,5 х 10 9/л, агранулоцитозом в сочетании с анемией

и тромбоцитопенией);

-при хронической бензольной интоксикации;

-при В12-дефицитах (содержание лейкоцитов до 1-3 х 10 9/л при повышенном количестве эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов; имеется гиперсегментация ядер нейтрофилов);

-при гиперхромной макоцитарной анемии;

-при спленогенных лейкопениях, т.е. гиперспленизме (содержание лейкоцитов до

1,2 х 10 9/л, тромбоцитопения и эритропения);

-при лейкопенических вариантах острых лейкозов (содержание лейкоцитов от 0,1 до 2 х 109/л, сдвиг лимфоцитов в сторону атипичных клеток, анемия и тромбоцитопения);

-при лейкопенических формах хронического лимфолейкоза (содержание лейкоцитов

1,5-3 х 10 9/л, в 20-30% случаев снижение числа нейтрофилов при повышенном количестве

лимфоцитов, наличие лимфоретикулярных клеток, анемии, тромбоцитопении).

Лейкопения, обусловленная преимущественно снижением содержания в крови лимфоцитов, обнаруживается:

-при лучевой болезни (тяжелой форме);

-при цитостатической болезни;

-при СПИДе в тяжелой заключительной стадии заболевания (снижение содержания

лимфоцитов до 1-3% за счет уменьшения количества Т-лимфоцитов, а именно Т- хелперов,

при повышении относительных количеств Т-супрессоров и В-лимфоцитов); - при хроническом алейкемическом миелозе (в 10-20% случаев содержание лейко-

цитов до 2-3 х 10 9/л, повышенное относительное количество нейтрофилов со сдвигом

вправо); - при лейкопенических формах хронического лимфолейкоза (в 20-30% случаев со-

держание лейкоцитов 1,5-3 х 10 9/л).

При всех перечисленных заболеваниях помимо существенных изменений в содержании лейкоцитов у больных обнаруживается сдвиг в формуле клеток в сторону повышения или снижения количества тех или иных ИКК.. Однако важно то, что этот сдвиг во многих случаях (хотя и не во всех) обусловливает при указанных заболеваниях выраженные лейкоцитоз или лейкопению, что можно использовать как добавочный критерий для диагностики этих заболеваний или определения фазы заболевания даже при наличии одного лишь изменения содержания лейкоцитов в крови при отсутствии формулы клеток, что особенно важно, поскольку на начальном этапе контакта с больным клиницист часто имеет из всех показателей анализа крови только "тройку".

С другой стороны, изменение содержания лейкоцитов в ряде отмеченных состояний (например, лейкоцитоз в раннем постоперационном периоде, после острых кровопотерь, ожогов, на начальной стадии лучевой болезни) не имеет существенной диагностической или прогностической значимости, но знание возможности таких изменений снимет у врача необоснованное подозрение о наличии у пациента воспалительного осложнения.

Прогностическая значимость.

Содержание лейкоцитов в крови зависит не только от наличия того или иного заболевания и его фазы, но и от характера течения процесса. Поэтому определение в динамике заболевания содержания лейкоцитов и заинтересованных в изменении этого показателя ИКК имеет важное прогностическое значение.

146

При составлении прогноза важно помнить, что одни и те же изменения показате-

ля могут иметь принципиально различный смысл в зависимости от диагноза, этапа процесса, клинического состояния пациента или изменения других показателей иммунограммы.

Переход в разгаре воспалительного процесса нейтрофильного лейкоцитоза в нейтрофильную лейкопению является крайне неблагоприятным признаком, хотя нормализация содержания лейкоцитов в тех же условиях - признак не столь настораживающий. В то же время при миелолейкозах уменьшение нейтрофильного лейкоцитоза является положительным симптомом, свидетельствующим о начале ремиссии процесса. При других злокачественных новообразованиях наличие нейтрофильного лейкоцитоза менее информативно, поскольку встречается не постоянно и может указывать скорее на воспалительное осложнение.

Итак, если при остром воспалительном процессе абсолютная нейтрофилия резко переходит в лейкопению, то это является неблагоприятным признаком (на-

пример,при тяжелой крупозной пневмонии такой переход зачастую предшествует ле-

тальному исходу). Прогностически неблагоприятным является и обратный пере-

ход - нейтрофильной лейкопении в нейтрофильный лейкоцитоз, поскольку это свидетельствует о наличии тяжелой суперинфекции или тяжелых воспалитель-

ных осложнений (пневмонии, менингите и др.).

Прогностическая значимость снижения абсолютного количества лейкоцитов зависит от значений других показателей иммунограммы. Если абсолютное количе-

ство лейкоцитов понижается параллельно с уменьшением ядерного нейтрофильного сдвига влево при одновременном повышении содержания эозинофилов, лимфоцитов (в том числе Т- и В-лимфо-цитов) и моноцитов, а также индекса нагрузки, при уменьшении количества нулевых клеток и активации фагоцитарной активности нейтрофилов, это является благоприятным симптомом течения воспалительного процесса (пример 25). Если же общее количество лейкоцитов начинает падать, а ядерный индекс сдвига нейтрофилов влево усиливается одновременно с уменьшением содержания эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов (или при их неизменном ко

личестве), при этом количество Т-клеток остается пониженным, а нулевых клеток - повышен ным (особенно при дальнейшем снижении числа Т-лимфоцитов и повышении количе-

ства нулевых клеток), а индекс нагрузки не изменяется (или, что хуже, понижается) и имеется угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов при высокой адгезивной активности этих клеток, то мы имеем дело с крайне неблагоприятным прогностическим признаком течения заболевания (пример 26).

Острая пневмония

*Здесь и далее:Ю - юные нейтрофилы (%).

Резкое понижение содержания лейкоцитов до лейкопении с уменьшением количества гранулоцитов почти до полного их исчезновения (агранулоцитоз) на фоне текущего воспалительного процесса является всегда очень неблагоприятным симптомом.

Повышение общего количества лейкоцитов при небольшом сдвиге ядерной формулы нейтрофилов влево, нормальном количестве лимфоцитов, несколько сниженном числе эози-нофилов, моноцитов и Т-лимфоцитов, слабом повышении количества ну-

147

левых клеток на фоне слегка увеличенных фагоцитарной активности нейтрофилов и индекса нагрузки можно чаще всего расценивать как благоприятный признак, свидетельствующий о реактивной достаточности иммунной системы с активацией ее реакции на чужеродное (пример 27). И напротив, если со значительным лейкоцитозом прогрессирует нейтрофилия, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево, снижается количество эозинофилов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов и фагоцитар-ная активность нейтрофилов, а также повышаются число нулевых клеток, Т-супрессоров, адгезивная активность нейтрофилов и индекс нагрузки, это является обычно неблагоприятным симптомом, свидетельствующим о чрезмерной активации работы иммунной системы, ее гипернапряженности со срывом, в результате чего снижается сопротивляемость организма (пример 28).

5.2. ЛИМФОЦИТЫ, ИХ СУБПОПУЛЯЦИИ И ПРОДУКТЫ

Лимфоциты - одна из наиболее объемных популяций ИКК. Однако в традиционном анализе крови их клиническое значение было весьма ограничено по сравнению с нейтрофилами, эозинофилами и моноцитами. Объясняется это тем, что в состав суммарных лимфоцитов входит целый ряд морфологически однотипных клеток, определение которых в сумме нивелирует эффект физиологических и патологических изменений клеток отдельных субпопуляций в организме. Сейчас, когда разработаны простые методы оценки основных субпопуляций лимфоцитов - Т-клеток и их регуляторных субпопуляций, В-лимфоцитов, нулевых клеток, роль лимфоцитов в анализе крови резко возросла и фактически стала ведущей. Помимо субпопуляций

лимфоцитов, в данный раздел вошли иммуноглобулины - важнейшие иммунологически ак тивные молекулы, продуцируемые В-лимфоцитами при регуляторном участии Т-клеток.

Несмотря на то, что иммуноглобулины являются продуктом функциональной активности В-клеток, эти показатели редко коррелируют между собой и каждый из них имеет самостоятельное клиническое значение.

Следует заметить, что клиническая значимость лимфоцитов разных субпопуляций неодинакова. Если диагностическую и прогностическую пользу Т-лимфоцитов трудно переоценить, то количество В-клеток (и особенно иммуноглобулинов) менее информативно на практике. Однако в тех или иных конкретных случаях роль любого из этих показателей может резко возрасти, став более важной по сравнению с другими показателями. Поэтому мы подробно остановимся на каждом из показателей.

5.2.1. СУММАРНЫЕ ЛИМФОЦИТЫ

Клиническая значимость общего количества лимфоцитов в крови относительно невелика (ее можно сравнить со значимостью суммарного количества гранулоцитов), и на ней специально можно было бы не останавливаться. Однако этот показатель является традиционным, он привычен клиницисту и в некоторых случаях несет вполне определенную информацию.

Количество лимфоцитов (суммарных) определяют традиционно в составе формулы крови, в процентах к общему числу лейкоцитов, поэтому и важно оно не отдельно, а в составе формулы лейкоцитов. Иногда вычисляют абсолютное (10 9/л) содержание лимфоцитов в крови, но этот показатель обычно не несет качественно новой информации. Оценка относительного (%) количества лимфоцитов в крови имеет хотя и ограни-

148

ченное, но четко определенное значение, которое мы попытаемся проанализировать, сделав основной упор на роль этого показателя в воспалительном процессе.

Характеристика нормальных значений.

Относительное содержание лимфоцитов (в % к общему числу лейкоцитов) в крови здоровых людей характеризуется следующими значениями:

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(22-32%); 90%-(20-37%); 95%- (18-40%).

Дети младшего возраста: 70%-(40-62%); 90%-(34-68%); 95%-(30-72%).

У детей младшего возраста относительное и абсолютное количество лимфоцитов в крови почти вдвое выше, чем у взрослых. В возрасте 12-14 лет количество лимфоцитов у детей приближается к их числу у взрослых и далее меняется незначительно.

Если абсолютное (10 9/л) содержание в крови лимфоцитов, так же как лейкоцитов в целом, очень лабильно, то относительное количество лимфоцитов является в основном стабильным показателем. Хотя, подобно другим биологическим показателям, оно может меняться в результате нормальных физиологических процессов (интенсивные физические нагрузки, сильный эмоциональный стресс, фаза менструального цикла и др.) в зависимости от условий жизни и экологической обстановки. Изменения эти обычно невелики и находятся в пределах нескольких процентов. Поэтому изменение этого показателя более чем на 10% от исходного является информативным для клиники.

Диагностическая значимость.

Повышение относительного количества лимфоцитов среди клеток периферической крови может наблюдаться при различных заболеваниях (часть из них перечислена

вп. 5.1, ч.II). Однако причины его неодинаковы, в соответствии с ними меняется и вклад

втакое повышение разных субпопуляций.

Увеличение относительного числа лимфоцитов достаточно часто встречается при расстройствах вегетативной нервной системы. Соотношение Т-, В- и нулевых клеток, Т- хелперов и Т-супрессоров при этом не изменяется, что свидетельствует о выбросе в кровоток повышенного количества лимфоцитов, вызванном обычным раздражением. С другой стороны, рост количества лимфоцитов при эндокринных заболеваниях, особенно при тиреотоксикозе, сопровождающийся лейкоцитозом, характеризуется снижением числа Т-лимфоцитов при повышении уровня Т-супрессоров и количества нулевых клеток, что указывает на включение в активный процесс лимфоцитарного звена.

В приведенных случаях повышение количества лимфоцитов среди других ИКК может быть, а может и не наблюдаться в зависимости от интенсивности раздражающих воздействий или силы вовлечения этих клеток в процесс. В подавляющем большинстве случаев диагностические заключения на основании этих изменений можно делать лишь после выяснения, за счет каких субпопуляций лимфоцитов произошло изменение всей популяции.

Иное дело - заболевания, связанные непосредственно с повреждением лимфоцитарного звена. Хотя более точное диагностическое суждение об этих заболеваниях также можно получить, зная сдвиги в отдельных субпопуляциях лимфоцитов, все же первичную информацию здесь несет именно определение содержания в крови суммарных лимфоцитов, в первую очередь их абсолютного (10 9 /л) количества. Изменение числа лимфоцитов при этих заболеваниях служит их важнейшим симптомом. Так, хроническая лучевая болезнь характеризуется повышением в крови содержания лимфоцитов. При острой лучевой болезни после начального повышения содержания лейкоцитов отмечается лейкопения с выраженным снижением числа лимфоцитов. Лимфопролиферативные заболевания характеризуются существенным повышением количества лимфоцитов, причем в зависимости от типа процесса на фоне либо лейкоцитоза, либо лейкопении. При врожденных и приобретенных иммунодефектах в разгаре патологического процесса также отмечается снижение в крови количества лимфоцитов, зачастую даже абсолютного - примером этому может служить СПИД.

Прогностическая значимость.

149

Относительный лимфоцитоз при воспалительном процессе встречается достаточно часто, но клиническое толкование его в отрыве от других показателей ИКК и клинических симптомов крайне затруднительно. В большинстве случаев он важен лишь для подтверждения других сдвигов. Обычно при воспалительном процессе относительное количество лимфоцитов увеличивается вслед за повышением числа моноцитов. Прогностическая значимость такого изменения зависит от типа воспалительного процесса и изменений остальных показателей иммунограммы.

При классическом течении воспалительного процесса переход от сниженного процента лимфоцитов в крови к повышенному, который приходит на смену нейтрофилии, указывает на репаративную фазу процесса. Повышенный процент лимфоцитов в этом случае является предвестником клинического выздоровления в продолжающемся воспалительном процессе, но не указывает на тяжесть процесса. Нормализуется число лимфоцитов обычно с исчезновением клинических симптомов, но зачастую еще до полного окончания процесса (о завершении процесса может свидетельствовать лишь нормализация субпопуляционного состава лимфоцитов).

В противоположность этому при воспалительном процессе, связанном с рядом инфекций, сопровождающихся нейтропенией (например, при брюшном тифе, паратифе, гриппе), появление повышенного количества лимфоцитов нельзя рассматривать как начало завершения процесса. При подобных заболеваниях повышение процента лимфоцитов является нормальным признаком их течения. Истинной причиной повышения относительного содержания лимфоцитов в данном случае является снижение числа нейтрофилов в крови из-за их угнетения токсинами возбудителей. Во время этих заболеваний дальнейшее повышение количества лимфоцитов является неблагоприятным симптомом.

При хронических инфекциях, особенно с компонентом гиперчувствительности замедленного типа, повышение % лимфоцитов - признак в общем благоприятный, особенно если он сочетается с тенденцией к увеличению числа Т-лимфоцитов и снижению количества нулевых клеток.

Переход лимфоцитоза в лимфопению при хронических инфекциях, сепсисе и опухолях на фоне наличия клинических симптомов, указывающих на продолжение процесса, служит неблагоприятным прогностическим признаком предстоящего утяжеления процесса.

5.2.2. Т- ЛИМФОЦИТЫ

Т-лимфоциты - один из наиболее информативных показателей иммунограммы. Это связано с тем, что содержание в крови Т-клеток - показатель очень лабильный, чутко реагирующий на изменение состояния иммунной системы. Реакция Т-клеток на воспалительный процесс, обусловленная их интенсивной миграцией в патологический очаг, является более постоянной и зачастую более резко выраженной, чем даже реакция таких высокоинформативных показателей, как суммарное количество лейкоцитов, эозинофилы, нейтрофилы и сдвиг их ядер влево. Количество Т-лимфоцитов в крови имеет огромное практическое значение, особенно для оценки течения воспалительного процесса на всех его этапах, помогая в прогнозировании возникновения процесса и осложнений, оценке качества операционного вмешательства и завершенности процесса. Этот иммунологический показатель является полезным в большем числе случаев, чем другие, даже тогда, когда остальные показатели иммунограммы не дают эффекта. Длительный практический опыт использования анализа T-лимфоцитов свидетельствует о том, что применение данного показателя во многих случаях имеет самостоятельное значение, вне всей иммунограммы (в отличие от большинства других показателей).

Характеристика нормальных значений.

Количество Т-лимфоцитов (в % к суммарному числу лимфоцитов) в крови здоровых людей характеризуется следующими значениями:

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(60-72%); 90%-(55-78%); 95%- (50-85%,).

150

Дети младшего возраста: 70%-(56-70%); 90%-(45-74%); 95%-(35-84%).

Относительное содержание Т-клеток в составе других лимфоцитов с возрастом меняется несущественно. Исключение составляет пуповинная кровь новорожденных, в которой количество Т-лимфоцитов снижено примерно в 1,5 раза. Но уже к концу первого месяца жизни число Т-лимфоцитов возрастает.

Количество Т-лимфоцитов в крови является весьма лабильным показателем, подверженным существенным изменениям в зависимости от физиологического состояния организма, обусловленного физической и эмоциональной нагрузкой, массивным приемом пищи, биоритмами, гормональным циклом и др. (Петров и др., 1976; Ляпон и др., 1980). Поэтому целый ряд стрессовых состояний организма - психоэмоциональный стресс, операционная травма, острая травма, кровоизлияния, ожоги и т.д. - сопровождаются кратковременным снижением в периферической крови количества Т-клеток. Когда стресс снимается, уровень Т-лимфоцитов быстро восстанавливается (примеры 2932).

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

По-видимому, снижение количества Т-лимфоцитов в пуповинной крови при неотягощенных родах определяется именно самими родами как стрессовой реакцией организма на новые условия. В соответствии с этим сила снижения Т-лимфоцитов у новорожденных в значительной степени определяется тяжестью родового акта. Так, в случае кесарева сечения у здорового новорожденного (при нормально протекавшей беременности) снижение Т-лимфоцитов в пуповинной крови существенно меньше. В случае длительных родов, завершенных освобождением плода "щипцами", в пуповинной крови выявляется существенно более низкое количество Т-лимфоцитов. Все это, конечно, не имеет отношения к значительному снижению уровня Т-клеток у недоношенных и гипотрофических новорожденных, определяемому в данном случае патологией (неразвитостью иммунной системы и ее реакции на внешние стимулы) (Миллер, 1983).

Высокая чувствительность показателя содержания в крови Т-лимфоцитов даже при изменениях физиологического состояния организма обусловлена тем, что в очаг раздражения быстро вместе с гранулоцитами устремляются наиболее активные Т- лимфоциты, а Т-клетки, обладающие низкой метаболитической активностью (юные, старые или дефектные клетки, а также клетки с блокированными рецепторами, т.е. временно неактивные), которые остаются в кровотоке, обычными лабораторными методами выявляются плохо и поэтому попадают в разряд нулевых клеток. Поэтому в анализе мы имеем резкое снижение содержания Т-лимфоцитов и повышение количества нулевых клеток, и этот сдвиг выявляется более легко, чем сдвиг других параметров иммунограммы.