Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике / Лебедев К.А - Иммунология в клинической практике

131

популяций основных имуннокомпетентных клеток (ИКК), в основе определения которых лежат наиболее технически простые и дешевые методы. Однако совершенно ясно, что эти показатели различаются по степени информативности, причем не только в целом, но и в разных конкретных случаях клинической практики. Так, из выбранных показателей относительное содержание в крови Т-, В-лимфоцитов и нулевых клеток является наиболее важным и необходимым дополнением к классическому анализу клеток крови. Оценка количества и соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, обладающих хелперной и супрессорной активностью, также довольно часто имеет большое значение. Реже существенную информацию в иммунограмме несет оценка фагоцитарной активности нейтрофилов. Определение уровней иммуноглобулинов разных классов информативно для решения весьма ограниченного круга клинических задач. В то же время индекс нагрузки (ИН) - соотношение показателей активности лимфоцитов и нейтрофилов в нагрузочных тестах розеткообразования - несет клиницисту важную информацию не в меньшем количестве случаев, нежели содержание Т-, В- и нулевых лимфоцитов и сдвиг ядерной формулы нейтрофилов влево. Поэтому ИН является одним из основных критериев иммунограммы.

Несмотря на то, что все показатели иммунограммы, предлагаемые в данной книге для широкого использования, обоснованы и надежно проверены, в настоящее время трудно ожидать, что данная иммунограмма останется в ближайшие годы полностью неизмененной (за счет возможного нововведения или замены некоторых тестов). Реальность этого положения подтверж дается тем, что некоторые показатели могут нести одинаковую информацию, другие являются информативными только в случаях ясной клинической картины, а все это снижает прогностическую и диагностическую пользу данных показателей для клинициста. Обычно такие тесты из клинической практики автоматически исчезают. Подобное явление произошло с оценкой токсигенной зернистости нейтрофилов, которой еще в 30-40-е годы придавалось большое значение (Фрейнфельд, 1947). Этот показатель, будучи весьма информативным, в настоящее время продолжает использоваться в специализированных клиниках, в то время как в широкой клинической практике он почти не применяется. Причина этого в том, что токсигенная зернистость обнаруживается лишь при тяжело текущих воспалительных процессах, которые сейчас редки.

Нельзя исключить, что тот или иной показатель, добавленный к анализу крови, в процессе широкого клинического использования не повторит участи оценки токсигенной зернистости нейтрофилов и других подобных тестов, ранее использовавшихся в практике анализа крови, таких, как толстая капля и др.

В иммунограмму, обсуждаемую в данной книге, вошли далеко не все известные к сегодняшнему дню важнейшие субпопуляции ИКК и показатели их физиологической активности. К их числу относятся естественные киллеры, регуляторные субпопуляции В- лимфоцитов и макрофагов и др. (ч. I). В теоретических исследованиях, проведенных с группами больных, показана информативность их оценки для клиники. Однако сейчас нам представляется маловероятным, что оценка этих субпопуляций ИКК войдет в иммунограмму для широкого практического использования, поскольку клиническая информативность этих показателей едва ли будет достаточно широкой, чтобы перекрыть информацию, получаемую при анализе отобранных показателей, и в то же время добавление их, с одной стороны, перегрузит иммунограмму информацией и усложнит клиницисту оперирование ее данными, с другой - усложнит технику лабораторного анализа. Иное дело - узкопрофильные специализированные клиники, которые по соответствующим показаниям уже сейчас должны определять все эти показатели и, самое главное, уметь их анализировать.

Таким образом, при внедрении иммунограммы в широкую клинику и при анализе ее врачом необходимо стремиться к ограничению объема используемых показателей при максимальной четкости и ясности их интерпретации.

Принципиально иное решение имеет этот вопрос в случае компьютеризации лабораторного анализа, что с внедрением в медицинскую практику персональных компьютеров становится все более актуальным. Компьютерная техника может анализировать одновременно сотни показателей, выдавая в результате краткое заключение. В этом случае увеличение количества показателей будет приводить к более точному заключению. Здесь важно лишь четко и корректно соста-

132

вить алгоритм анализа, что, конечно, требует на первом этапе большой кропотливой работы вра- ча-лаборанта и врача-клинициста на огромном клиническом материале. Однако в медицинской практике нельзя исключить наличия нехарактерных, нетипичных случаев течения заболеваний, которые в большом количестве поставляет природа в виде огромного разнообразия возможностей живого организма. Поэтому, вероятно, наибольших успехов в развитии этого направления можно будет ожидать не в случае выдачи компьютером готового заключения и рекомендаций, а в результате диалога врача с компьютером, который позволит совместить интуицию врача с огромной памятью и запрограммированным опытом в машине.

4.0.Глава 4

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ИНТЕРПРЕТАЦИИ ИММУНОГРАММЫ

Все основные принципы анализа иммунограммы были определены на основании большого практического опыта использования анализа крови в широкой клинической практике врачей клиник и поликлиник всего мира начиная с 20-х годов нашего века. Они описаны в многочисленных монографиях (Шиллинг, 1931; Коган, Бобров, 1949; Фрейнфельд, 1947; Яновский, 1957) и распространяются как на традиционный анализ крови, так и на современный, расширенный (иммунограмму). Однако в учебных пособиях и монографиях последних лет эти основные и обязательные правила подробно не описываются. Именно следствием этого, на наш взгляд, является, с одной стороны, частое использование анализа крови там, где он не может принести существенной помощи клиницисту, с другой - часто неправильная, некорректная трактовка анализа крови. Придавая особую важность преодолению этих недостатков, (столь частых в современной клинической практике и особенно опасных при их перенесении на иммунограмму при ее внедрении в клинику), мы подробно описываем и обос-новываем основные правила использования иммунограммы клиницистом.

Правило 1. Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности.

Не вызывает сомнений, что в симптоматическом отношении все составные части иммунограммы могут рассматриваться отдельно. Особенно это касается основных групп показателей, таких, как формула гранулоцитов, формула субпопуляций лимфоцитов, тестов, определяющих физиологическую активность клеток, нагрузочных тестов и др. Однако в основу диагностики и прогнозирования следует везде ставить совокупность изменения всех показателей иммунограммы как принципиально более информативную.

133

Вгл. 1 многократно акцентировалось внимание на том, что один и тот же конечный результат иммунной реакции в однотипных условиях может достигаться разными количественными сочетаниями всех компонентов иммунной системы. Поэтому при одинаковой реакции всей системы в ответ на чужеродное мы зачастую сталкиваемся с существенной вариацией изменений отдельных иммунологических показателей. Вследствие этого комплексный анализ всех компонентов иммунограммы более информативен.

Только общий обзор сдвигов всех показателей иммунограммы может выявить общий характер изменений в иммунной системе.

Вкачестве примеров разберем два случая острой пневмонии в начальной фазе процесса, на вторые сутки после начала заболевания (примеры 12, 13). Клинически и рентгенологически у обоих больных было установлено наличие очагов воспаления в нижних долях правого легкого. Пример 12 представляет характерные для данного этапа воспаления сдвиги в формуле лейкоцитов - лейкоцитоз (хотя и небольшой), наличие нейтрофильного сдвига влево при высоком проценте нейтрофилов, отсутствие эозинофилов, снижение количества лимфоцитов. Однако если этот же фрагмент иммунограммы проанализировать во втором случае того же заболевания (пример 13), то мы не увидим в нем существенных сдвигов. Наконец, если мы проанализируем иммунограмму во всей совокупности ее показателей, то выявим ряд признаков, характеризующих начавшийся воспалительный процесс, в обоих случаях. К ним относятся снижение количества Т-лимфоцитов, увеличение содержания нулевых клеток и существенно сниженный индекс нагрузки.

*Здесь и далее подчеркнуты измененные значений показателей.

Таким образом, отдельные характерные сдвиги в иммунограмме у ряда однотипных больных могут провляться слабо или вовсе не проявляться. Поэтому анализ всей совокупности показателей иммунограммы может помочь клиницисту существенно в большем количестве случаев и с большей надежностью, нежели фрагментарный анализ отдельных ее параметров.

Правило 2. Полноценный анализ иммунограммы можно проводить лишь в комплексе с оценкой клинической картины у данного пациента.

В большей части случаев анализ иммунограммы, оторванный от клинической картины, теряет всякий смысл (конечно, тогда, когда мы не имеем дела с грубыми нарушениями, поломками тех или иных компонентов или звеньев иммунной системы).

При грубых нарушениях в иммунной системе иммунограмма уже сама по себе имеет диагностическую значимость. Так, резкий лейкоцитоз, определяемый увеличением количества лимфоцитов за счет В-клеток (пример 14), дает основание предположить у пациента хронический В-лейкоз.

Наличие лейкопении, обусловленной лимфопенией за счет уменьшения количества Т-хелперов (пример 15), может с большой достоверностью указывать на синдром при- обре-тенного иммунодефицита у данного пациента.

Однако даже при указанных заболеваниях непосредственно по изолированной иммунограмме ясные выводы возможны лишь в небольшой части случаев, там, где сдвиги в иммунограмме выражены резко, что обычно имеется лишь при далеко зашедшем патологическом процессе, когда, впрочем, клиницист уже по клинике течения заболева-

134

ния достаточно уверенно ставит тот или иной диагноз, а иммунограмма лишь подтверждает его.

При подавляющем большинстве заболеваний делать какие-либо диагностические предположения по одной лишь иммунограмме без внимательного анализа клинической картины нельзя, поскольку это может принести пациенту вред, направив врача на неверный путь клиничес-кого анализа. Дело в том, что одни и те же сдвиги показателей иммунограммы могут проявляться при принципиально различных патологиях и на разных фазах процесса и в зависимости от этого их интерпретация будет неоднозначной. Один и тот же сдвиг любого показателя в зависимости от фазы течения процесса, его типа и особенностей может рассматриваться и как благоприятный, и как неблагоприятный симптом.

В примерах 16 и 17 иммунограммы предельно близки. В них можно отметить лишь снижение количества Т-лимфоцитов и за счет этого повышение числа нулевых клеток, а также снижение индекса нагрузки. Анализируя эти иммунограммы без клинической картины заболевания пациентов, мы можем заметить, что сумма имеющихся отклонений лишь с небольшой долей вероятности может соответствовать спокойному состоянию иммунной системы здорового человека.

Теперь проанализируем эти иммунограммы с учетом реальной клинической картины. Иммунограмма, представленная в примере 16, получена у мужчины 45 лет, который после лечения в клинике по поводу тяжелой двусторонней пневмонии был переведен на амбулаторное долечивание. В этом случае сдвиги иммунограммы указывают на благоприятное завершение процесса, хотя и неполное его окончание, тем не менее по клиническим симптомам процесс завершился. Другая иммунограмма, снятая у этого же пациента через 7 дней после приведенной, выявила отсутствие подобных сдвигов и полную нормализацию показателей, что указывало на полное окончание иммунной реакции и завершение процесса, вследствие чего он был выписан на работу.

В примере 17 представлена иммунограмма девушки 15 лет, проходившей диспансеризацию в районной поликлинике при переводе ее во взрослую поликлинику из детской. Первичное клиническое диспансерное обследование не выявило у нее существенных отклонений. В анамнезе указаний на наличие хронических заболеваний не было. На основании сдвигов иммунограммы у пациентки предположительно отмечено начало вяло текущего воспалительного процесса (снижение количества Т-лимфоцитов и низкий ИН). Повторное обследование гинекологом выявило слабую гиперемию и припухлость малых половых губ, небольшие гнойные выделения. При обследовании в кож- но-венерологическом диспансере поставлен диагноз "гонорея" и начата специфическая терапия.

135

Таким образом, в первом случае, учитывая клинику, небольшие сдвиги отдельных показателей иммунограммы трактовали как благоприятный признак заканчивающегося процесса - стадии реконвалесценции (в связи с чем больному был продлен больничный лист). Во втором случае с учетом анамнеза и отсутствия у пациентки ремиссии хронического процесса аналогичные сдвиги показателей иммунограммы трактовали как неблагоприятные, настораживающие на имеющийся воспалительный процесс, что подтвердилось при подробном клиническом и лабораторном обследовании.

Одной из важнейших задач анализа иммунограмм является наблюдение за ходом патологического процесса с целью оптимизации прогнозирования его течения и обоснования фармакологической коррекции. Анализ иммунограммы без постоянного сопоставления ее с динами-кой клинической картины в этих случаях теряет свой основной смысл.

Все сказанное выше подтверждает основной принцип анализа лабораторных данных, состоящий в том, что трактовка этих данных должна проводиться совместно вра- чом-лаборантом и врачом, лечащим данного пациента.

До недавнего времени этот принцип описывался как основной во всех гематологических монографиях (Кассирский, Алексеев, 1948; Руководство по клиническим лабораторным исследованиям, 1960). Однако уже достаточно длительное время в практическом здравоохранении нашей страны он фактически не используется. Мы уверены, что перестройка здравоохранения в СССР

будет иметь больше шансов к успеху, если начнется с повышения качества использования клиницистами самых простых, начиная с традиционных, лабораторных методов исследования. В первую очередь это относится к указанному принципу интерпретации современного анализа крови - иммунограммы. Если данный вопрос не будет решен, внедрение самых сложных и новых методов лабораторного анализа не даст здравоохранению должного эффекта. В основе использования сложных автоматизированных технологий лежит еще более высокий уровень культуры работы врача. Самые совершенные лабораторные тесты, любые программы для компьютеров станут мертвым грузом, если клиническая общественность не готова к их использованию. Опыт внедрения сложных технологий в развивающихся странах на фоне низкой культуры здравоохранения продемонстрировал пагубность такого подхода. Внедрение сложных методов диагностики и прогнозирования возможно лишь при подготовленности клинических работников, в том числе в плане глубокого понимания обязательности при использовании лабораторных показателей творческого подхода врача к каждому индивидуальному случаю заболевания пациента.

Правило 3. Рельную информацию в иммунограмме несут только сильные сдвиги показателей; слабые сдвиги лишь позволяют повысить уверенность а правильности сделанного заключения.

Вначале определим, какие изменения показателя можно считать сильными. Это зависит от уровня показателя: чем значение показателя ниже, тем сильнее должна быть интенсив-ность его изменения. Так, у здорового человека выявляется в среднем 2% эозинофилов. Реально на повышение этого показателя будут указывать значения, большие 5%, а на снижение - меньшие 1%, т.е. отклоняющиеся от средних значений более чем в 2 раза. С другой стороны, если со-

держание Т-лимфоцитов в норме в среднем составляет 70%, то обнаружение у пациента 50% этих клеток уже заставляет предполагать у него снижение уровня Т- лимфоцитов.

Причины, лежащие в основе реальной информативности лишь сильных изменений показателей, достаточно полно описаны в I части книги (гл. 2, 3).

Во-первых, это сильная лабильность уровней показателей у индивидов, связанная с биологическими ритмами и физиологическими нагрузками на организм и зависящая от метаболитических особенностей организма каждого отдельного человека, которая является необходимым свойством любого живого организма. Попытки преодоления широких разбросов показателей, возникающих за счет лабильности, путем взятия крови для анализа в одинаковых условиях (натощак, до физических и эмоциональных нагрузок, т.е. утром, сразу же при пробуждении после сна) по объективным причинам воплотиться в широкую практику не смогли (исключение составляют стационары). К тому же подобное правило взятия крови снижает только те разбросы, которые связаны с циркадным ритмом и физиологической нагрузкой, но не влияет на колебания, определяе-

136

мые биоритмами другой периодичности, индивидуальными особенностями человека и т.д. Признанием этого факта явилась замена средних значений показателей на широкие интервалы их значений в норме на бланках анализа крови в 60-е годы.

Во-вторых, обычные рутинные методы, применяемые в клинике для получения показателей иммунограммы, обычно несут ошибку не менее 10-15 %. Тесты, вводимые в иммунограмму на современном этапе, основываются не на относительно жестком морфологическом разделении клеток (как в традиционном анализе крови), а на иммунологических реакциях, в которых температура, качество химических реактивов и другие факторы существенно влияют на конечные результаты. Из-за этого не всегда удастся добиться полной стабилизации результатов анализа. Это еще раз подтверждает важность совместной интерпретации иммунограммы врачом-клиницистом и врачом-лаборантом, при которой последний может внести в иммунограмму определенную коррекцию (например, обратить внимание на то, что "в лаборатории в последнюю неделю шли более низкие уровни фагоцитоза в связи с новой партией реактивов", или на другие факты).

Исходя из указанных причин, можно заключить, что наиболее эффективный подход к увеличению информативности не столь сильных сдвигов показателей иммунограммы должен состоять в получении средних значений показателей для каждого конкретного человека на основании ряда повторных диспансерных обследований и составлении на основании этого "пас-порта здоровья". Эта работа имеет принципиально важное значение для повышения информативности иммунограммы в случае заболевания данного индивида.

Итак, если у человека отсутствует его индивидуальная норма (паспорт здоровья), то при интерпретации иммунограммы следует опираться лишь на сильные сдвиги значений показателей относительно общепринятой нормы. При этом чем сдвиг параметра сильнее, тем с большей уверенностью его можно учитывать. Однако даже слабые тенденции изменения показателей помогают опытному специалисту повысить уверенность в правильности общего заключения, сделанного на основе анализа комплекса показателей.

Рассмотрим пример №18 (случай заболевания трахеобронхитом в стадии развернутой картины течения процесса).В данной иммунограмме четкими сдвигами, на которые можно опереться, являются снижение количества Т-лимфоцитов, повышение уровня нулевых клеток и снижение индекса нагрузки. Эти сдвиги указывают на наличие текущего воспалительного процесса. Вместе с тем не столь низкое содержание лейкоцитов, эозинофилов и моноцитов (у здоровых людей встречаются и существенно более низкие значения этих показателей) не противоречит наличию воспалительного процесса во второй фазе его развития и, по-видимому, может указывать на небольшую интенсивность воспалительной реакции. Таким образом, учет суммы слабых сдвигов не только дает возможность убедиться в правильности трактовки иммунограммы на основе имеющихся сильных сдвигов, но и позволяет внести определенные нюансы в трактовку иммунограммы.

Правило 4. Анализ иммунограммы в динамике всегда более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, нежели однократно полученная иммунограмм.

Существенные различия показателей иммунограммы у индивидов (правило 3) не позволяют зачастую увидеть даже резкие изменения показателей у пациентов при отсутствии у них индивидуальной нормы. Здесь приходит на помощь оценка иммунограммы в динамике.

137

Польза, получаемая от определения динамики изменения иммунограммы, хорошо видна из примеров 19 и 20, в которых представлены иммунограммы у двух человек в фазе клинического здоровья и на фоне ОРЗ.

Значения всех показателей иммунограммы как при заболевании, так и в период здоровья соответствуют обычным значениям нормы для людей среднего возраста. Однако у одного пациента (пример 19) показатели иммунограммы при заболевании ОРЗ резко отличались от показателей периода клинического здоровья, что свидетельствует о существенном реагировании иммунной системы на внедрение в организм чужеродного. У другого пациента (пример 20) процесс, по-видимому, не столь интенсивен и выявить сдвиги большинства показателей даже по отношению к его индивидуальной норме не удалось. Таким образом, даже без наличия индивидуальной усредненной нормы получение нескольких иммунограмм даст существенно большие возможности в оценке реальных сдвигов иммунных показателей и, следовательно, повышает клиническую значимость иммунограммы.

Не вызывает сомнений, что анализ иммунограммы в динамике заболевания кардинально увеличивает информативность в плане прогнозирования и контроля течения процесса. Все приведенные здесь и далее примеры указывают на это. Зная основные законы динамики изменения иммунологических показателей при воспалительном процессе, можно, имея фактически только иммунограмму, полученную в динамике, эффективно следить за развитием процесса, конечно, в сопоставлении с клинической картиной.

Правило 5. В подавляющем большинстве случаев анализ иммунограммы дает возможность делать ориентировочные,а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера

Конечно, если мы имеем в иммунограмме резко выраженные сдвиги, характерные для нарушения того или иного компонента иммунной системы, мы можем более точно поставить диагноз. Примером этому могут служить иммунограммы, характерные для хронического лимфолейкоза (пример 14) или синдрома приобретенного иммунодефицита (пример 15). Однако, даже если для заболевания характерны столь выраженные нарушения иммунных компонентов, в большинстве случаев там, где необходима диагностика, мы сталкиваемся с начальной фазой процесса, при которой сдвиги выявляются не в столь резкой форме. В последних случаях в заключении может выдвигаться предположение того или другого диагноза, и лишь дальнейшие клинический и лабораторный анализы могут подтвердить или опровергнуть данное предположение. Проиллюстрируем это положение двумя примерами.

138

У мужчины 26 лет (пример 21) в иммунограмме отмечалось снижение содержания Т-хелперов при увеличении количества Т-супрессоров на фоне невысокого содержания лейкоцитов за счет пониженного уровня лимфоцитов. Однако и у здоровых людей подобные сдвиги лимфоцитов и лейкоцитов встречаются довольно часто. Вместе с тем резкое снижение ИН заставило предположить наличие у пациента активного иммунологического процесса, а инвертированное соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров не исключает процесса, связанного с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или туберкулезной инфекцией. В данном случае наличие у пациента (член рок-ансамбля, выезжавший за границу) в анамнезе свободных половых связей, а также жалобы на резкую потерю в весе за последние месяцы, потливость по ночам, субфебрильную температуру, постоянную в течение суток, и наличие у него лимфоаденопатии верхней половины тела склонило в сторону предположения об инфицированности пациента ВИЧ и начальных проявлениях пара-СПИД. Действительно, серодиагностика показала инфицированность данного пациента ВИЧ.

В нашей коллекции иммунограмм имеется также случай (пример 22), по значениям параметров иммунограммы близкий к примеру 21. Предположение о наличии у данного пациента ВИЧ не подтвердилось. Однако у него были обнаружены положительные туберкулиновые пробы. После специфического лечения в туберкулезном диспансере исчезли клинические симптомы патологии, а иммунограмма нормализовалась.

Правило 6. В заключении, составляемом на основании анализа иммунограммы, ведущим является наличие ярко выраженных клинических симптомов

Как мы уже указывали, при однотипном течении одного и того же заболевания у разных пациентов могут выявляться различные сдвиги показателей иммунограммы, которые, однако, в своей совокупности однозначно характеризуют данную патологию и этапы ее развития. Поэтому отсутствие характерного сдвига какого-либо параметра не может менять общее заключение о процессе, тем более при наличии четких клинических симптомов.

Зачастую при трактовке иммунограмм мы встречаемся с еще более сложной ситуацией. У пациента могут выявляться определенные четкие клинические симптомы, свидетельствующие о наличии тяжелого процесса или даже неспособности организма справиться с заболеванием, при отсутствии в иммунограмме каких-либо сдвигов, соответствующих этим процессам. В этом случае, конечно, определяющей будет клиниче-

ская картина заболевания. Отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии кли-

нической картины воспалительного процесса должно трактоваться как атипичность реакции иммунной системы и является отягощающим признаком течения процесса. В данном случае характерен пример трактовки классического анализа крови (Тареев, 1956). У больных людей, чаще пожилого возраста, при развитии тяжелой пневмонии может наблюдаться отсутствие лейкоцитоза и сдвига ядерной формулы нейтрофилов влево. Это рассматривается клиницистами как тяжелый, неблагоприятный симптом течения заболевания.

Рассмотрим пример несоответствия иммунограммы клиническому течению заболевания. Больная 53 лет (пример 23) в течение последних 11 лет страдала хронической бронхопневмонией, 10 лет - тяжело текущим хроническим гастритом.

Больная лежала в клинике в течение 30 дней по поводу воспаления придатков, где получила массированную антибиотикотерапию. Выписана для амбулаторного долечи-

139

вания. В период определения иммунограммы у пациентки отмечалась субфебрильная температура, влажный кашель. Рентгенологически - затемнения в области верхушек правого и левого легкого. В этих областях слабое притупление при перкуссии. Прослушивались слабые хрипы. Однако в иммунограмме при этом каких-либо существенных сдвигов выявлено не было, т.е. в целом была получена иммунограмма, характерная для здорового человека. В данном случае можно определенно говорить о сниженной реакции иммунной системы на идущий патологический процесс в легких. Таким образом, отсутствие сдвигов в иммунограмме в данном случае - это отрицательный симптом, указывающий на сниженную сопротивляемость организма. Дальнейшее тяжелое развитие процесса подтвердило правильность такого заключения.

Правило 7. Для диагностической и прогностической оценки иммунограммы важнейшее значение имеют индивидуальные показатели нормы данного пациента.

Важно помнить, что нередко у здоровых людей гомеостаз иммунной системы фор- ми-руется на фоне имеющихся дефектов отдельных ее компонентов за счет компенсации недостающего гиперфункционированием других компонентов. В таких случаях "норма" в условиях клинического здоровья человека может быть весьма далека от значений показателей, встречающихся у большинства здоровых людей.

В качестве примера приведем иммунограмму практически здорового мужчины 55 лет, в течение жизни в основном не страдавшего хроническими или рецидивирующими заболеваниями, не болевшего тяжелыми воспалительными заболеваниями, за исключением ряда обычных детских инфекций (пример 24). Этот человек имел агаммаглобулинемию по классу А, по-видимому, врожденную.

Анализ его иммунограммы проводился трижды в течение двух лет с интервалом около года (а, б, в). В крови у данного мужчины на фоне полного отсутствия lgA отмечалось повышение концентрации lgG и уровня фагоцитарной активности нейтрофилов, но не адгезивной активности этих клеток. Все это сочеталось с нормальным значением ИН. Ясно, что в случае заболевания этого человека сдвиги иммунограммы необхо-димо отсчитывать от этой индивидуальной нормы, ибо только в этом случае они будут информативны.

С другой стороны, в условиях адаптации организма к экстремальным условиям (напри-мер, Крайнего Севера) в системе иммунитета, как, впрочем, и в других системах организма, происходит перестройка, сказывающаяся на характере иммунограммы, причем эта перестройка имеет существенные индивидуальные особенности. Не учитывать этот "нормальный" фон иммунограммы у индивидов данной категории в случае их заболевания - значит не только становиться во многих случаях беспомощным в трактовке иммунограммы, но зачастую делать неверные выводы из ее данных, что более опасно.

Учитывая все сказанное выше, необходимо для повышения информативности иммунограммы (а в конечном счете - повышения эффективности медицинской помощи населению) направить максимальные усилия на создание паспорта здоровья человека, снабженного показателями нормы иммунограммы. Эта задача входит в программу здравоохранения нашей страны на ближайшие годы.

Правило 8. Первостепенную практическую значимость в иммунограмме имеют соотношения разных популяций и субпопуляций ИКК, а не их абсолютные значения.

140

Абсолютные содержания в крови как суммы лейкоцитов, так и клеток отдельных популяций у здоровых людей колеблются существенно в большей степени, нежели самые разнообразные соотношения этих клеток, в том числе относительное содержание клеток разных популяций (формула клеток крови). Абсолютные значения всех ИКК подвержены сильнейшим (вплоть до 2-4-кратных) физиологическим колебаниям в зависимости от - время как относительное количество (%)) этих клеток является более или менее стабильным и может существенно изменяться лишь в процессе иммунных реакций. Поэтому для прогностических и диагностических целей в большинстве случаев наиболее информативными являются именно относительные содержания клеток разных популяций и субпопуляций в крови, а также их соотношения. Многолетняя практика анализа крови подтвердила это положение.

Это правило впервые было выдвинуто В. Шиллингом в З0-е годы. Впоследствии многие гематологи-теоретики, например Даштаянц (1978), активно оспаривали его. В дальнейшем независимо от этой гематологической дискуссии некоторые иммунологи активно доказывали первостепенную важность абсолютных значений содержаний ИКК разных субпопуляций в крови по сравнению с соотношениями (в частности, %) этих клеток (Лебедев и др., 1977). Обоснованием этого служило предположение о том, что для организма важен не процент, скажем, лимфоцитов среди других клеток крови, а истинное их количество в реальном объеме крови.

Однако эти рассуждения крайне поверхностны. Кровь - это тот транзит, по которому клетки движутся от места своего образования к месту функционирования (ч. I, гл. 1). При небольшом ускорении ухода клеток из кровотока (например, к очагу воспаления) их количество в кровотоке может уменьшаться, а при торможении этого процесса - увеличиваться. То же самое может наблюдаться при изменении скорости выхода клеток из депо. Таким образом, абсолютное содержание количества клеток в крови лишь весьма приблизительно, косвенно свидетельствует о количестве клеток в депо, в очаге воспаления или во всем организме. Иное дело соотношение клеток. Сегодня четко доказано существование мощных механизмов межклеточной кооперации в регуляции образования и функционирования ИКК, которая отражается во взаимосвязях между различными клеточными показателями. Взаимосвязи между клетками и изменение их при реакции организма на чужеродное хорошо проявляются в соотношениях клеток. По-видимому, этим и объясняется установленный практиками факт большей стабильности и информативности в иммунограмме соотношений клеток в сравнении с их абсолютными значениями.

Конечно, из этого правила есть многочисленные исключения. В целом ряде случаев изменения абсолютного содержания клеток в крови являются более информативными, нежели их соотношения. Это те заболевания, при которых сдвиги в содержании лейкоцитов в крови бывают достаточно большие, например лейкозы разных типов или радиационные поражения.

Правило 9. Несоответствие сдвигов показателей иммунограммы клинической картине течения заболевания свидетельствует о тяжелом, неблагоприятном развитии процесса.

Чем более патогенно чужеродное и шире зона его внедрения, тем более массивным будет воспалительный процесс, следовательно, тем больше должны быть количество и глубина выраженности сдвигов иммунограммы. В случае соответствия величины сдвигов иммунограммы силе воспалительного процесса мы имеем дело с адекватной реакцией иммунной системы на чужеродное.

Однако при развитии патологического процесса сдвиги в иммунограмме могут быть как менее сильными, чем это соответствовало бы клинической картине заболевания, так и более сильными. Это свидетельствует соответственно о более слабой или сильной реакции иммунной системы на чужеродное в сравнении с той, которая необходима для его нейтрализации. Неадекватное идущему воспалительному процессу угнетение иммунной реакции ( по сути - аллергия) может иметь место как в результате мимикрии чужеродного (блокирования им "инди-каторов" своей чужеродности), так и вследствие истощения, токсического угнетения или сбоя в сторону блокады регулирующих механизмов иммунной системы. Неадекватное усиление иммунных реакций (аллергия) определяется срывом регуляции специфического иммунного клона клеток и его неконтролируемым усилением. Поэтому несоответствие изменений в иммунограмме клиниче-