7.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь. Содержание первой помощи ране­ным при СДС может существенно различаться в зависимости от усло­вий ее оказания, а также от привлекаемых сил и средств медицинской службы.

На поле боя раненых, извлеченных из завалов, выносят в безопас­ное место. Санитары или сами военнослужащие в порядке взаимопо­мощи накладывают асептические повязки на раны (осаднения) постра­давших при сдавлении конечностей. В случае наружного кровотечения осуществляется его остановка (давящая повязка, жгут). Вводится обез­боливающее из шприц-тюбика (промедол 2% — 1 мл), выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами. При сохранен­ном сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечива­ются обильным питьем.

Доврачебная помощь раненым с подозрением на СДС в обязатель­ном порядке предусматривает внутривенное введение кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл и др.), которое при возможности продолжается в ходе дальней­шей эвакуации. Фельдшер исправляет ошибки, допущенные при ока­зании первой помощи, подбинтовывает промокшие повязки, улучшает транспортную иммобилизацию. При выраженном отеке с поврежден­ной конечности снимают обувь и разрезают обмундирование. Дается обильное питье.

В случае организации оказания помощи раненым вне зоны прямого воздействия противника (устранение завалов после бомбежек, земле­трясений или террористических актов) медицинская помощь прямо на месте ранения оказывается врачебно-сестринскими бригадами.

В зави­симости от подготовки и оснащения такие бригады проводят неотлож­ные мероприятия первой врачебной и даже квалифицированной реа­ниматологической помощи.

Освобожденным из-под обломков раненым немедленно налажива­ется внутривенное введение кристаллоидных растворов с целью устра­нения кровоплазмопотери (еще лучше инфузионную терапию начи­нать до освобождения из завала).

При подозрении на СДС внутривен­но вводится 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза») для устранения ацидоза и ощелачивания мочи, что преду­преждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. Также внутривенно вводится 10% хлорид кальция для ней­трализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. С целью стабилизации клеточных мембран вводятся большие дозь: глюкокортикоидов. Осуществляется введение обезболивающих и седа-тивных препаратов.

Перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извле­чения) спасатели накладывают жгут выше области сдавления конечно­сти, чтобы предупредить развитие коллапса или остановки сердца от ги-перкалиемии. Непосредственно после этого обеспечивается вынос раненого для оценки жизнеспособности сдавленного участка конечностиврачом.

Жгут оставляется на конечности (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:

—разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов);

—•гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конеч­ность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и движения в диста-льных суставах полностью отсутствуют).

Остальным раненым на раны конечностей прикрепляются пласты­рем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить ко­нечность и ухудшить кровообращение), производится транспортная иммобилизация.

При возможности для всех раненых с СДС обеспечивается перво­очередная эвакуация •—_ч лучше вертолетом — непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Первая врачебная помощь.

При поступлении в медицинский пункт раненые с признаками СДС направляются в перевязочную в первую очередь.

Внутривенно вводится 1000—1500 мл кристаллоидиых растворов, 200 мл 4% гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% хлорида кальция. Произ­водится катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза.

Осматривают длительно сдавленную конечность и при наличии ее разрушения или гангрены — накладывают жгут. Если в указанных случа­ях жгут был наложен ранее, его не снимают.

У остальных раненых на фоне инфузионной терапии, введения сер­дечно-сосудистых и анти гнетами иных препаратов производится снятие жгута, новокаиновая блокада (проводниковая или по типу поперечного сечения выше области сдавления), транспортная иммобилизация.

Обеспечивается охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет состояние раненого, дается ще-лочно-солевое питье (изготавливается из расчета по чайной ложке пи­тьевой соды и поваренной соли на литр воды). Срочная эвакуация, лучше вертолетом предпочтительно сразу на этап оказания специали­зированной медицинской помощи, где имеются условия для примене­ния современных методов экстракорпоральной детоксикации.

Квалифицированная медицинская помощь.

В ходе выборочной сор­тировки раненых с СДС в первую очередь направляют в палату интен­сивной терапии для раненых с целью оценки их состояния и выявле­ния жизнеугрожающих осложнений.

При массовых санитарных потерях раненые с тяжелой степенью СДС и выраженным эндотоксикозом (кома, нестабильная гемодина­мика, отек легких, олигоанурия) могут быть отнесены к группе агони­рующих.

В палате интенсивной терапии для компенсации плазмопотери внутривенно вводятся кристаллоиды (калий не вводить!) и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией моче­отделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничива­ется соответственно количеству выделенной мочи. Вводится 10% хло­рид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препа­раты.

При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Неток­сичные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) вводятся только для лечения развившейся раневой инфекции (но не с профилактиче­ской целью).

После стабилизации показателей гемодинамики раненые с СДС осматриваются в перевязочной для тяжелораненых (табл. 7.3).

При признаках компартмент-синдрома (напряженный отек конечно­сти с отсутствием пульсации периферических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных движе­ний в д и стальных суставах) показана широкая открытая фасциотомия

Она выполняется из двух-трех продольных разрезов кожи (над каждымкостно-фасциальным футляром) длиной не менее 10-15 см каждый со вскрытием футляров длинными ножницами на протяжении всего сег­мента конечности. Раны после фасциотомии не зашиваются, т. к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а закрываются салфетками с водорастворимой мазью. Иммобилизация гипсовыми лонгетами.

«Лампасные» разрезы до кости по боковой поверхности конечности или «подкожная» фасциотомия из небольших разрезов при СДС не при­меняются.

Показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, т. к. разрезы являются воротами для раневой инфекции. При отсутствии признаков компартмент-синдрома осуществляется динамическое на­блюдение за состоянием конечности.

В случае выявления некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение — некрэктомия.

Нежизнеспособные сегменты конечности с признаками сухой или влажной гангрены, а также ишемического некроза (мышечная конт­рактура, полное отсутствие чувствительности, при диагностическом рассечении кожи — мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) — подлежат ампутации выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тка­ней.

При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Боко­вые разрезы на формируемой культе конечности используются для конт­роля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия культи конечности. Первичный шов на культи конечностей не накладывается ввиду угрозы анаэробной инфекции и высокой вероятности образования новых очагов некроза.

При сомнении в нежизнеспособности конечности относительным по­казанием к срочной ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии.

Раненым с СДС любой степени тяжести в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения специфических методов детокси-кации показана срочная эвакуация по назначению. Предпочтительно эвакуировать таких раненых воздушным транспортом с обязательным продолжением интенсивной терапии во время полета.

Специализированная медицинская помощь раненым с СДС оказыва­ется в одном из хирургических госпиталей ГБ (ВПХГ или ВПТрГ), где дополнительно развертывают отделение экстракорпоральной детоксикации и гемодиализа, усиленное соответствующими специалистами с оборудованием и расходными материалами.

Интенсивная терапия при СДС включает коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная плазма, 10% раствор альбумина, высококалорий­ное зондовое энтеральное питание), борьбу с метаболическим ацидо­зом (4% раствор гидрокарбоната натрия) и расстройствами системы ге­мостаза (гепарин).

При СДС легкой степени с незначительным эндотоксикозом осущест­вляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при возможно­сти — оксибаротерапия.

Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндоток-сикоза, но сохраненной функцией почек, является показанием к ран­нему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазма-фереза, гемосорбции и т. д.).

При неэффективном лечении ОПН у раненых с СДС средней сте­пени и при СДС тяжелой степени с развитием анурии (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемии (более 6 ммоль/л), нарастании уремической интоксикации (мочевина более 25—30 ммоль/л, креатинин более 0,5—0,7 ммоль/л), некорригируемые ацидоз и гипергидратация организма — требуется срочное выполнение гемодиализа.

Хирургическая тактика при СДС осуществляется по вышеизложен­ным принципам (см. табл. 7.3).

Последующее местное лечение по­врежденных конечностей заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровоте­чений, реампутациях.

Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах на фоне тяжелого сепсиса мо­жет привести к необходимости ампутации конечности по вторичным показаниям. Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном сдавлении), являющиеся источниками эндотоксикоза, помогает ультразву­ковое обследование.

Летальность при СДС тяжелой степени и развившейся ОПН дости­гает 80—90%. При средних и легких формах СДС прогноз для жизни относительно благоприятный.

С учетом длительных сроков лечения и плохих функциональных ре­зультатов при СДС средней и тяжелой степени, эти раненые после от­носительной стабилизации состояния переводятся в ТГМЗ.

Контрольные вопросы

• Назовите общие характерные черты патогенеза синдрома длительного сдавления (СДС), позиционного синдрома и синдрома рецир­куляции.

• Что является причиной развития острой почечной недостаточ­ности при СДС?

• Поражение какого внутреннего органа наиболее характерно для развития СДС?

• Назовите причину гиперкалиемии при СДС?

• Какие изменения рН крови характерны для СДС — алкалоз или ацидоз? Обоснуйте ответ.

• В каких случаях наложенный раненому жгут перед освобождением из-под завала оставляют на весь период эвакуации?

• Какие раненые с СДС на этапе оказания квалифицированной помощи могут быть отнесены к категории агонирующих?

Что является причиной развития компартмент-синдрома? Пере­ числите клинические проявления этого синдрома.

Какой метод лечения показан при развитии анурии у поражен­ ных с СДС — гемосорбция или гемодиализ? Обоснуйте ответ.

10. Какая операция показана при развитии у пораженного с СДС компартмент-синдрома — фасциотомия или ампутация конечностей? Почему?

Ситуационные задачи

Задача № 1

Раненый Н. находился под обломками разрушенного в результате бомбордировки здания в течение 10 часов. Обе нижние конечности до уровня нижней трети бедер были придавлены обломками здания. Че­рез 30 минут доставлен в МПп.

Состояние тяжелое, бледен, заторможен. Пульс 120 уд/мин, АД 70/20 мм рт. ст. Обе нижние конечности от уровня нижней трети с вы­раженным отеком, пульсация периферических артерий отсутствует. Отмечается отсутствие чувствительности, активных и пассивных дви­жений.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (пере­числите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите на­правление дальнейшей эвакуации.

Задача № 2

Раненый Ф. при взрыве мины был придавлен отломками убежища. Через 2 часа был извлечен из-под завалов, при этом выяснилось, что левая рука была плотно сдавлена доской. Через 40 минут доставлен в МПп.

В сознании, несколько эйфоричен, жалуется на боли в левой руке, особенно кисти и предплечье. От уровня нижней трети левого плеча конечность отечная. На коже множественные ссадины и ушибы. Отме­чается снижение болевой чувствительности в этой зоне, а также огра­ничение движений в левых лучезапястном и локтевом суставах. Пуль­сация левой лучевой артерии снижена. Пульс 108 уд/мин, АД 90/40 мм рт. ст.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (пере­числите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите на­правление дальнейшей эвакуации.

Задача № 3

Раненый В. через 22 часа был освобожден из-под завала в бомбо­убежище и через 1 час был доставлен в МПп.

Состояние тяжелое, заторможен, жалуется на боли в правой ноге. Пульс 112 уд/мин, АД 80/40 мм рт. ст. В верхней трети правого бедра наложен жгут. Дистальнее его определяется демаркационная линия. Конечность значимо увеличена в объеме, бледная, холодная, пассив­ных движений стопы и голени нет. Стопа синюшного цвета, с внутри-кожными пузырями, заполненными мутным геморрагическим выпо­том.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (пере­числите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите на­правление дальнейшей эвакуации.

Задача № 4

Раненый Ф. при взрыве мины был придавлен боевой машиной пе­хоты. Через 2 часа был извлечен из-под БМП. При этом выяснилось, что левая нижняя конечность была плотно сдавлена колесом. Достав­лен в МПп через 30 минут.

В сознании, жалуется на боли в левой голени и стопе. От уровня нижней трети левого бедра конечность отечная. На коже множествен­ные ссадины и ушибы. Отмечается снижение болевой чувствительно­сти в этой зоне, а также ограничение активных движений в левом го­леностопном суставе. Пульсация тыльной артерии левой стопы сниже­на. Пульс 110 уд/мин, АД 95/40 мм рт. ст.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (пере­числите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите на­правление дальнейшей эвакуации.

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Ответы на ситуационные задачи к главе 7

Ответ на задачу № 1

Диагноз. Синдром длительного сдавления тяжелой степени обеих нижних конечностей. Необратимая ишемия нижних конечностей. Травматический шок III степени.

Первая помощь. Наложить жгуты выше места сдавления, вытащить из-под завала. Затем наложить асептические повязки на раны и ссадины конечностей, ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Транспортная иммобилизация подручными средствами. Срочная эва­куация.

Доврачебная помощь. Произвести иммобилизацию с помощью лест­ничных шин, наладить систему для внутривенного введения плазмоза-мещающих растворов из пластикового контейнера. При возможности дача обильного питья. Срочная эвакуация на носилках.

Первая врачебная помощь. При сортировке в МПп (в порядке выбо­рочной сортировки) раненый будет отнесен в группу нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. Направляется в перевязочную в 1-ю очередь.

Продолжить внутривенное введение плазмозамещающих растворов (кристаллоидных), 10 мл 10% хлорида кальция, внутримышечно — 2 мл 1% раствора морфина или омнопона, димедрола, кордиамина, 1000 000 ЕД пенициллина, подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Произвести катетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.

Необходимо оценить жизнеспособность поврежденных конечностей. У раненого имеется клиника «необратимой ишемии» — жгут не снима­ют. Производят новокаиновую блокаду бедренных и седалищных нер­вов 0,5% раствором новокаина. Выполняется транспортная иммобили­зация лестничными шинами. Заполняется первичная медицинская кар­точка.

Срочная эвакуация, желательно вертолетом непосредственно на этап специализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь. Раненый направляется в противошоковую для раненых. Внутривенно вводят кристаллоиды и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения аци­доза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% хлорид кальция, глюкокортикои-ды, обезболивающие и седативные препараты.

После стабилизации состояния выполняют ампутацию обеих ниж­них конечностей выше наложенных жгутов. Срок временной нетранс­портабельности (для эвакуации наземным транспортом) — 3—4 суток.

При развитии ОПН —- срочная эвакуация в госпиталь госпитальной базы с развернутым отделением гемодиализа. При отсутствии ОПН — эвакуация в общехирургический госпиталь и долечивание в ТГМЗ.

Ответ на задачу № 2

Диагноз. Синдром длительного сдавления левой верхней конечности средней степени. Травматический шок I степени.

Первая помощь. Наложить жгут выше места сдавления, вытащить из-под завала. При сохранении активных и пассивных движений повреж­денной рукой — снять жгут. При отсутствии движений — жгут снимать нельзя. Затем наложить асептические повязки на раны и ссадины конеч­ности, ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Транспорт­ная иммобилизация путем прибинтовывания левой руки к груди. Сроч­ная эвакуация.

Доврачебная помощь. Произвести иммобилизацию с помощью лест­ничной шины, наладить систему для внутривенного введения плазмоза-мещающего раствора из пластикового контейнера. Ввести внутривенно 2-4 мл 50% раствора анальгина. При возможности дача обильного пи­тья. Срочная эвакуация на носилках.

Первая врачебная помощь. При сортировке в МПп (в порядке выбо­рочной сортировки) раненый будет отнесен в группу нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. Направляется в перевязочную в 1-ю очередь.

Продолжить внутривенное введение плазмозамещающих растворов (кристаллоидных), 10 мл 10% хлорида кальция, внутримышечно — 2 мл 1% омнопона или морфина, 1% раствора димедрола, 500 000 ЕД пени­циллина, подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина. Произвести кате­теризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.

Необходимо оценить жизнеспособность поврежденной конечности. Производится транспортная иммобилизация лестничными шинами. За­полняется первичная медицинская карточка.

Срочная эвакуация, желательно вертолетом непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь. Раненый будет направлен в палату интенсивной терапии для раненых. Внутривенно вводят крис­таллоиды и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновремен­ной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устране­ния ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% хлорид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты. Производят широ­кую фасциотомию плеча, предплечья и кисти.

Срок временной нетранспортабельности (для эвакуации наземным транспортом) — 1-2 суток.

При развитии ОПН — срочная эвакуация в лечебное учреждение госпитальной базы с развернутым отделением гемодиализа. При отсут­ствии ОПН — эвакуация в общехирургический госпиталь и долечива­ние в ТГМЗ.

Ответ на задачу № 3

Диагноз. Синдром длительного сдавления тяжелой степени правой нижней конечности. Гангрена нижней конечности. Травматический шок II степени.

Первая помощь. Наложить жгуты выше места сдавления, вытащить из завала. Затем наложить асептические повязки на раны и ссадины ко­нечности, ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Транс­портная иммобилизация подручными средствами. Срочная эвакуация.

Доврачебная помощь. Произвести иммобилизацию с помощью лест­ничных шин, наладить систему для внутривенного введения плазмоза-мещающего раствора из пластикового контейнера. Внутривенно ввести 2—4 мл 50% раствора анальгина. При возможности дача обильного пи­тья. Срочная эвакуация на носилках.

Первая врачебная помощь. При сортировке в МПп (в порядке выбо­рочной сортировки) раненый будет отнесен в группу нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. Направляется в перевязочную в 1-ю очередь.

Продолжить внутривенное введение плазмозамещающих растворов (кристаллоидных), 10 мл 10% хлорида кальция, внутримышечно — 2 мл 1% омнопона или морфина, 1% раствора димедрола, 1 000 000 ЕД пени­циллина, подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Произвести ка­тетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.

У раненого имеется клиника «необратимой ишемии» с развитием гангрены конечности — жгут не снимают. Производят новокаиновую блокаду бедренных и седалищных нервов 0,5% раствором новокаина. Выполняется транспортная иммобилизация лестничными шинами. За­полняется первичная медицинская карточка.

Срочная эвакуация, желательно вертолетом непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь. Раненый будет направлен в палату интенсивной терапии для раненых. Внутривенно вводят крис­таллоиды и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновремен­ной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устране­ния ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% хлорид кальция, глюкокорти-коиды, обезболивающие и седативные препараты.

После стабилизации состояния выполняют ампутацию правой ниж­ней конечности выше наложенного жгута. Срок временной нетранспор­табельности (для эвакуации наземным транспортом) — 3-4 суток.

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

При развитии ОПН — срочная эвакуация в лечебное учреждение госпитальной базы с развернутым отделением гемодиализа. При отсут­ствии ОПН — эвакуация в общехирургический госпиталь и долечива­ние в ТГМЗ.

Ответ на задачу № 4

Диагноз. Синдром длительного сдавления левой нижней конечности легкой степени.

Первая помощь. Наложить асептические повязки на раны и ссади­ны конечности. Ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика. Осуществить транспортную иммобилизацию путем прибинтовывания левой ноги к правой. Срочная эвакуация.

Доврачебная помощь. Иммобилизация с помощью лестничных шин. Установить систему для внутривенного введения кристаллоидного плазмозамещающего раствора из пластикового контейнера. Ввести внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина. Срочная эвакуация на но­силках.

Первая врачебная помощь. При сортировке в МПп раненый отно­сится к группе нуждающихся в неотложных мероприятиях первой вра­чебной помощи. Направляется в перевязочную в 1-ю очередь.

Продолжается внутривенное введение кристаллоидных плазмозаме-щающих растворов до 500 мл. Необходимо ввести внутривенно 10 мл 10% хлорида кальция; внутримышечно по 2 мл 1% морфина и 1% рас­твора димедрола, 500 000 ЕД пенициллина; подкожно 0,5 мл столбняч­ного анатоксина. Производится проводниковая блокада левых бедрен­ного и седалищного нервов 0,5% раствором новокаина. Катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи. Осуществляется транспортная иммобилизация лестничными шинами. Заполняется первичная медицинская карточка.

Срочная эвакуация, желательно вертолетом непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь. Раненый направляется в палату интенсивной терапии для раненых. Внутривенно вводят крис-таллоидные и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновремен­ной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устране­ния ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят также 10% раствор хлорида кальция, глю-кокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты.

При развитии ОПН — срочная эвакуация в лечебное учреждение госпитальной базы с развернутым отделением гемодиализа. При отсут­ствии ОПН — эвакуация в общехирургический госпиталь (ВПХГ).