Сознание сохранено: слайд48

Если сознание исчезает:

• Запрокинуть голову и удалить все постороннее изо рта,

• Открыть дыхательные пути, подняв подбородок,

• Проверить наличие дыхания,

• Попытаться сделать 2 эффективных искусственных вдоха,

• Если эффективные вдохи могут быть произведены за 5 попыток:

  • Проверить признаки кровообращения,

  • Начать непрямой массаж сердца и/или искусственное дыхание.

• Если эффективные вдохи не могут быть выполнены после 5 попыток:

  • Начать непрямой массаж сердца немедленно. Не проверять наличие признаков кровообращения,

  • После 15 компрессий проверить полость рта, затем попытаться провести искусственное дыхание,

  • Продолжить непрямой массаж сердца – 15 компрессий чередовать с попытками искусственного дыхания.

• Если появляется возможность проведения искусственного дыхания:

  • Проверить наличие признаков кровообращения,

  • Продолжить непрямой массаж сердца и/или искусственное дыхание. СЛАЙД49

Безопасное положение.

После восстановления кровообращения и дыхания очень важно поддерживать проходимость дыхательных путей и препятствовать их обструкции языком. Также очень важно уменьшить риск аспирации желудочного содержимого.

Для этого пострадавшему необходимо придать безопасное положение, в котором исключается западение языка и поддерживается проходимость дыхательных путей.

• Встать на колени около пострадавшего,

• Выпрямить ноги,

• Расположить ближайшую к спасателю руку под прямым углом к туловищу, согнутую в локте ладонью вверх,

• Взять дальнюю от спасателя руку и положить ее так, чтобы тыльная сторона ладони располагалась у ближайшей к спасателю щеки,

• Другой рукой взяться под коленом дальней ноги и потянуть на себя так, чтобы стопа оставалась на земле,

• Потянуть пострадавшего за ногу и перевернуть его на бок на себя, поддерживая ладонь прижатой к щеке,

• Согнуть верхнюю ногу в колене под прямым углом,

• Запрокинуть голову назад, убедившись в проходимости дыхательных путей,

• Регулярно оценивать дыхание.

Необходимо наблюдать за кровообращением в нижней руке. Через 30 минут необходимо перевернуть пострадавшего на другой бок.

Придание пострадавшему, находящемуся без сознания, но с сохраненным самостоятельным дыханием, описанной выше позиции может быть жизненно важным.

Варианты методики сердечно-легочной реанимации.

Искусственное дыхание изо рта в нос. СЛАЙД50

В некоторых ситуациях эта методика может быть более предпочтительной:

1. Искусственное дыхание рот в рот затруднительно, например, из-за необычного расположения зубов или их отсутствия,

2. Невозможно устранить обструкцию в полости рта,

3. При спасении пострадавшего в воде, когда одна рука спасателя требуется для поддержания тела пострадавшего и не может быть использована для того, чтобы закрыть нос,

4. Искусственное дыхание проводит ребенок,

5. Из эстетических соображений.

Методика.

• Освободить нос пострадавшего и закрыть его рот,

• Прижать рот к носу пострадавшего и произвести искусственный вдох, как и при методике искусственного дыхания рот в рот,

• Открыть рот для того, чтобы произошел выдох.

Повреждение шейного отдела позвоночника.

Если имеется подозрение на повреждение спинного мозга (например, падение с высоты, удар по голове или шее, ныряние), особое внимание во время проведения сердечно-легочной реанимации должно быть уделено тому, чтобы голова, шея и грудная клетка находились в нейтральном положении. Если имеется такая возможность, то необходимо использовать специальную доску и/или фиксирующий воротник. В связи с тем, что при повреждениях спинного мозга часто развивается гипотензия, необходимо чтобы пострадавший при спасении и проведении сердечно-легочной реанимации находился в горизонтальном положении.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей возможно запрокидывание головы, однако запрокидывание должно быть минимальным, таким, чтобы обеспечить вентиляцию или интубацию. Выдвижение нижней челюсти более предпочтительно, чем поднимание подбородка. Необходимо помнить, что если после успешной реанимации пострадавший будет парализован, то это трагедия. Однако неудача при проведении искусственного дыхания закончится смертью.

СЛАЙД 51

Полный объем сердечно-легочной реанимации.

Введение.

Нарушения ритма сердца, с которыми связана остановка сердца, можно разделить на две группы: фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия без пульса и другие нарушения ритма. Последняя включает в себя асистолию и электромеханическую диссоциацию, то есть электрическую активность сердца без пульса. Принципиальное различие в ведении этих двух групп аритмий заключается в необходимости попытки дефибрилляции у тех пациентов, у которых имеется фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия без пульса. Последующие мероприятия, которые включают в себя непрямой массаж сердца, поддержание проходимости дыхательных путей и искусственную вентиляцию легких, обеспечение венозного доступа, введение адреналина, идентификацию и коррекцию причинных факторов являются общими для обеих групп.

Хотя алгоритм сердечно-легочной реанимации имеет универсальное применение, остановка сердца может развиться в результате особых причин, таких, например, как гипотермия, передозировка лекарств или их взаимодействие. В этих случаях необходимы дополнительные меры.

Фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия без пульса.

У взрослых наиболее частым видом аритмии, который лежит в основе остановки сердца является фибрилляция желудочков, которой может предшествовать период желудочковой тахикардии или суправентрикулярной тахикардии. У большинства пациентов, которых удалось вернуть к жизни, отмечался именно этот вид аритмии. Для того чтобы увеличить шансы на успех реанимации при этих двух видах нарушения ритма сердца, необходимо своевременное применение дефибрилляции. СЛАЙД52 Шансы на успешную дефибрилляцию уменьшаются на 7 – 10 % каждую минуту нарушения ритма из-за истощения энергетических резервов миокарда. Этот процесс может быть замедлен, но не остановлен, эффективным проведением основного комплекса сердечно-легочной реанимации. Поэтому необходимо как можно быстрее установить вид нарушения ритма сердца (с помощью мониторных электродов дефибриллятора, монитора, кардиографа) и произвести дефибрилляцию как можно быстрее. Сердечно-легочная реанимация должна быть начата немедленно, но не должна задерживать проведение дефибрилляции. Если остановка сердца отмечена на мониторе, а дефибриллятор не подготовлен, необходимо нанести прекордиальный удар.

Пробная дефибрилляция.

СЛАЙД53Сначала необходимо произвести три разряда 200 – 200 – 360 J (или их эквиваленты при использовании дефибрилляторов с другими формами импульса). СЛАЙД54Электроды дефибриллятора лучше оставить прижатыми к грудной клетке пациента, наблюдая на ЭКГ мониторе за изменениями ритма сердца. При мониторировании через мониторные электроды или электроды дефибриллятора необходимо помнить о возможности «ложной асистолии». Если необходимо произвести все три разряда, то они должны быть произведены в течение не более 1 минуты. Пульс на сонных артериях необходимо проверить только лишь в том случае, если регистрируется ритм, который может обеспечить эффективную гемодинамику (в том числе и желудочковая тахикардия).

После нанесения разряда проходит несколько секунд, прежде чем ЭКГ-дисплей начинает отображать сигнал, который можно интерпретировать. После успешной дефибрилляции обычно наступает длящаяся несколько секунд асистолия. Кроме того, даже если возникает ритм, который обычно гемодинамически эффективен, часто отмечается период временного нарушения сократительной способности миокарда, что проявляется слабым и плохо определяемым пульсом. Поэтому после успешной дефибрилляции очень важно не диагностировать автоматически электромеханическую диссоциацию. По этой причине в течение одной минуты должна проводится сердечно-легочная реанимация. После чего снова оценивается ритм сердца и проверяется пульс. В течение этого времени нельзя вводить адреналин, так как это может нанести вред, если установился ритм, при котором происходит перфузия.

Для дефибрилляторов, в которых используется монофазный импульс, дефибрилляцию начинают с 200 J, так как разряд с такой энергией вызывает минимальное повреждение миокарда и в большинстве случаев обеспечивает успешную дефибрилляцию. Второй разряд должен иметь энергию также 200 J, так как после первого разряда уменьшается трансторакальный импеданс, что увеличивает энергию, проходящую через сердце. Третий и следующие разряды должны быть по 360 J. Если после восстановления кровообращения фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса рецидивируют, последовательность увеличения энергии разрядов остается такой же, то есть 200 – 200 – 360 J. Во многих современных дефибрилляторах применяются другие формы импульсов, чаще всего бифазные, однако оптимальные уровни энергии для этих типов разрядов не определены. Однако установлено, что повторяющиеся разряды бифазной формы энергией не менее 200 J эквивалентны или более эффективны, чем монофазные разряды с возрастающей энергией.

Непрямой массаж сердца, поддержание проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция легких.

Если фибрилляция желудочков сохраняется после трех разрядов, все равно наибольшие шансы на восстановление гемодинамически эффективного ритма остаются при дефибрилляции. Однако жизнеспособность миокарда и головного мозга должна поддерживаться непрямым массажем сердца и искусственной вентиляцией легких. В течение одной минуты необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию, а за это время необходимо рассмотреть возможные обратимые причины и, если они выявлены, корригировать. Должны быть проверены позиции и контакт электродов и надежность их контакта.

Необходимо обеспечить защиту дыхательных путей. Наиболее надежным способом является интубация трахеи, однако лишь в том случае, если медицинский персонал имеет достаточную подготовку для проведения этой манипуляции. Приемлемой альтернативой является введение ларингеальной маски или подобных приспособлений. Цель этого – вентиляция легких доставка максимально возможной концентрации кислорода, предпочтительно 100 %. После интубации трахеи компрессии грудной клетки должны продолжаться с частотой около 100 в 1 минуту без перерыва (кроме дефибрилляции и проверки пульса, когда это необходимо). Искусственная вентиляция легких должна осуществляться с частотой приблизительно 12 в 1 минуту. Во время паузы при проведении непрямого массажа сердца происходит значительное падение коронарной перфузии. При возобновлении компрессий коронарное перфузионное давление восстанавливается с некоторой задержкой. Не прерываемые на вентиляцию компрессии грудной клетки приводят к созданию более высокого коронарного перфузионного давления.

Внутривенный доступ и медикаментозная терапия. СЛАЙД55 - ОБЪЯСНИ

Необходимо установить внутривенный доступ, если это не было сделано раньше. Центральный венозный доступ является оптимальным, так как обеспечивает быстрое поступление медикаментов в центральный кровоток. Однако методика катетеризации центральных вен имеет ряд осложнений, некоторые из которых могут быть опасными для жизни.

В конечном счете, выбор доступа зависит от квалификации и доступного оснащения. После введении препаратов в периферическую вену необходимо ввести не менее 20 мл 0,9 % хлорида натрия для ускорения их поступления в центральную циркуляцию. Адреналин назначается в дозе 1 мг внутривенно или 2 – 3 мг через эндотрахеальную трубку. Адреналин при введении через эндотрахеальную трубку необходимо развести, по крайней мере, 10 мл стерильной воды. После введения необходимо сделать 5 вдохов для распределения препарата в периферических бронхах. Применение адреналина повышает эффективность сердечно-легочной реанимации. Благодаря его -адренергическому действию развивается вазоконстрикция, в результате чего увеличивается коронарное и церебральное перфузионное давление.

СЛАЙД56Доказательства поддерживающие применение протвоаритмических препаратов при фибрилляции желудочков не убедительны. Однако при остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса рефрактерной к дефибрилляции возможно применение амиодарона. Его применяют после трех не эффективных разрядов перед проведением четвертого, не откладывая при этом последний. 300 мг амиодарона разведенных в 20 мл 5 % раствора глюкозы вводятся внутривенно, можно в периферическую вену. Следующая доза 150 мг может быть введена при рецидивирующей или рефрактерной фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса с последующей инфузией 1 мг/мин в течение 6 часов, а затем 0,5 мг/мин до суточной дозы 2 г.

Магний (8 ммоль) необходимо ввести при рефрактерной фибрилляции желудочков, если имеются подозрения на гипомагниемию (например, у пациента, получающего диуретики, вызывающие потери калия).

Лидокаин не следует применять, если был введен амиодарон. Однако лидокаин может быть использован как альтернатива при отсутствии амиодарона.

Прокаинамид - другая альтернатива амиодарону или лидокаину при рефрактерной фибрилляции желудочков. Он вводится со скоростью 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг. Из-за достаточно медленной скорости инфузии его применение менее предпочтительно.

СЛАЙД57Если через одну минуту сердечно-легочной реанимации сохраняется фибрилляция желудочков, производятся три разряда каждый по 360 J. В промежутке между каждым из них оценивается ритм сердца по монитору. Интервал между третьим и четвертым разрядами не должен превышать одной минуты.

Петля левой половины алгоритма состоит из последовательности трех разрядов и сердечно-легочной реанимации в течение 1 минуты. Адреналин по 1 мг вводится каждые 3 минуты.

Гидрокарбонат (50 ммоль) применяется при pH < 7,1 и/или если остановка сердца произошла при передозировке трициклических антидепрессантов или гиперкалиемии. Дальнейшие дозы зависят от клинической ситуации и результатов анализа КЩС. При отсутствии возможности проведения анализа газов крови, гидрокарбонат натрия вводится через 20 – 25 минут, особенно, если реанимация начата с задержкой или проводилась неправильно. В результате применения гидрокарбоната образуется диоксид углерода, в результате чего может усугубиться внутриклеточный ацидоз. Необходимо увеличение минутной вентиляции легких.

Если сохраняется фибрилляция желудочков, то возможно изменить позицию электродов на передне-заднюю или использовать другой дефибриллятор. Очень важно убедиться, что устранены потенциально устранимые факторы, так как каждый из них уменьшает шансы на успешную реанимацию.

Асистолия и электро-механическая диссоциация. СЛАЙД58

Исход этих нарушений ритма относительно неблагоприятный, если не выявлены и не устранены вызвавшие их причины. Если асистолия или электро-механическая диссоциация возникают непосредственно после дефибрилляции, то ритм и пульс необходимо проверить повторно через одну минуту, продолжая сердечно-легочную реанимацию и перед введением каких-либо препаратов. Если подтверждено наличие асистолии или электро-механической диссоциации, вводятся соответствующие медикаменты и в течение следующих двух минут продолжается проведение сердечно-легочной реанимации. СЛАЙД59 Временное снижение сердечного выброса может проявиться неопределяемым пульсом, что приводит к неправильному диагнозу электро-механической диссоциации. Через минуту может произойти увеличение сердечного выброса, поэтому применение адреналина в это время может быть опасным. Короткий период времени, в течение которого восстанавливается отображение сигнала на экране монитора, может ошибочно интерпретироваться как асистолия. Если для мониторирования используются электороды дефибриллятора, через которые производится разряд, то ритм необходимо немедленно проконтролировать через мониторные электроды.

Асистолия. СЛАЙД60

Очень важно удостовериться в правильности диагноза, и, что еще важнее, убедиться, что не просмотрена фибрилляция желудочков. Для этого необходимо:

• Проверить правильность присоединения электродов,

• Проверить целостность кабеля,

• Перепроверить ритм в I и II отведениях.

При малейшем сомнении должно проводиться лечение фибрилляции желудочков, так как сохранение фибрилляции желудочков гораздо опаснее, чем три разряда дефибриллятора при асистолии.

Необходимо проведение непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких в течение трех минут (или одной минуты, если асистолия развилась сразу же после первого разряда), введение первой дозы адреналина. Для полной вагусной блокады необходимо ввести 3 мг атропина внутривенно или 6 мг через эндотрахеальную трубку разведенные в 10 – 20 мл.

В любом случае установления асистолии необходимо внимательно проанализировать ЭКГ. Выявление зубцов Р или медленной активности желудочков может указывать на возможность применения кардиостимуляции. При задержке с проведением этого, возможно нанесение прекордиальных ударов. Удары наносятся латеральнее нижней части левого края грудины с частотой около 70 в 1 минуту.

Если происходит трансформация асистолии или электро-механической диссоциации в фибрилляцию желудочков, то продолжается лечение по соответствующему алгоритму. При их сохранении продолжается сердечно-легочная реанимация и вводится адреналин каждые три минуты.

Электро-механическая диссоциация.

Электро-механическая диссоциация это сочетание признаков остановки сердца и ЭКГ ритма, который может обеспечивать сердечный выброс. Проводится сердечно-легочная реанимация, каждые три минуты вводится адреналин в дозе 1 мг. При брадикардии менее 60 в 1минуту 3 мг внутривенно или 6 мг интратрахеально. Необходимо выявить потенциально устранимые причины и провести соответствующее лечение.

СЛАЙД61Потенциально устранимые причины остановки сердца.

• Гипоксия

• Гиповолемия

• Гиперкалиемия

• Гипотермия

• Напряженный пневмоторакс

• Тампонада сердца

• Токсические вещества

• Тромбоэмболия

СЛАЙДЫ ДО 67

25