Медицинская эвакуация пораженных

Очень важным элементом в системе организации экстренной медицинской помощи при массовых поражениях является медицинская эвакуация. По существу - это совокупность мероприятий по выносу и вывозу пораженных из очагов массовых поражений, их доставка на этапы медицинской эвакуации для своевременного оказания различных видов медицинской помощи и лечения. Естественно, что любая транспортировка пострадавшего является вынужденной мерой. Совершенно очевидно ее неблагоприятное воздействие на течение патологического процесса и, соответственно, на состояние пострадавшего. Поэтому медицинская эвакуация не должна рассматриваться как самоцель. Она является составной частью непрерывной, преемственной и конкретной медицинской сортировки, составной частью экстренной медицинской помощи населению при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации.

В основе организации работы по медицинской эвакуации должны лежать следующие принципиальные положения:

1. соблюдение приоритетности и очередности транспортировки пораженных в зависимости от их состояния и тяжести полученных повреждений;

2. проведение подготовительных медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций пораженных в ходе транспортировки;

3. обеспечение минимального объема медицинской помощи во время транспортировки пораженных сопровождающими средними медицинскими работниками;

4. активное участие в подготовке, оборудовании и оснащении транспортных средств, предназначенных для эвакуации пораженных.

В настоящее время наиболее предпочтительным видом транспорта для эвакуации пострадавших на большие расстояния является авиация (самолеты, вертолеты), обеспечивающая наиболее щадящую и быструю доставку пораженных в лечебные учреждения. При эвакуации на короткие расстояния преимущество остается за автотранспортом. Любой транспорт должен обеспечить эвакуацию пострадавших из очага поражения в лечебные учреждения в минимальные сроки и в максимально щадящем режиме, от чего в значительной мере зависит исход у каждого конкретного пострадавшего.

Транспортировка пострадавших в зависимости от локализации должна производиться в следующих положениях:

• пораженные с легкими ранениями лица и верхних конечностей - сидя или пешком с сопровождающими лицами;

• раненые в бессознательном состоянии - в положении на боку;

• раненые в грудь, живот и органы таза - в полусидячем положении с согнутыми в коленях ногами;

• пораженные с переломом или ранением позвоночника в бессознательном состоянии - в положении лежа на животе;

• пораженные с переломами костей таза и ранением живота - в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами с валиком под ними

• раненые в голову, позвоночник или нижние конечности и находящиеся в сознании - в положении лежа на спине.

Работа больницы в чрезвычайной ситуации

Больница является одним из этапов медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных. Она предназначена для оказания исчерпывающей медицинской помощи и лечения пораженных, доставляемых из очагов катастроф, стихийных бедствий. В зависимости от типа больницы возможна эвакуация части пораженных в другие лечебные учреждения. По типу больницы подразделяются на республиканские, краевые, областные, городские, районные, участковые, которые отличаются друг от друга по выполняемым задачам, структуре и функциям.

Подготовка больницы к работе по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС

В период повседневной деятельности из вышестоящего органа управления здравоохранения поступает задание, в котором указывается, сколько и какого профиля пораженных больница должна принимать при возникновении ЧС, какие дополнительно развертывает и перепрофилирует койки, создает специализированные бригады экстренной медицинской помощи. На основании данного документа, содержание которого подтверждается не реже 1 раза в три года, главный врач и его штаб ГО ЧС готовит больницу к работе в ЧС.

Основным документом, по которому больница готовится к работе для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС является "План действия городской больницы в чрезвычайных ситуациях", который состоит из следующих разделов:

1. Краткая характеристика объекта и выводы из оценки обстановки на территории больницы при возникновении крупных производственных аварий, катастроф на близко расположенных, потенциально опасных объектах, при стихийных бедствиях.

2. Содержание мероприятий:

1. при угрозе возникновения аварий, катастроф, стихийных бедствий;

2. при возникновении крупных производственных аварий, катастроф, стихийных бедствий (чрезвычайный режим) по оказанию помощи пораженным;

3. при попадании больницы в зону действия поражающих факторов аварии, катастрофы, стихийных бедствий;

4. при организации медицинского снабжения.

3. Организация управления.

К текстовой части плана готовятся приложения и расчеты. В качестве приложения к первому пункту плана дается карта или схема, где показывается: расположение больницы и потенциально опасных объектов района города. На схеме размещения больницы указываются защитные сооружения, их расчетная нагрузка по защите и вместимости, подъездные пути и возможные места погрузки отделений, если предусматривается эвакуация больницы; расположение водопроводной, канализационной сетей.

В качестве приложений предусматривается календарный план работы, порядок и сроки оповещения и сбора штаба ГО ЧС, персонала больницы в рабочее и нерабочее время, а также схемы размещения больницы, развертывания приемно-сортировочного, перепрофилирования лечебных отделений и др.

К плану готовятся следующие расчеты: укрытия персонала и больных в защитных сооружениях в рабочее и нерабочее время, обеспеченности персонала и больных индивидуальными и медицинскими средствами защиты, создания формирований общего и специального назначения и др. В больнице на случай, если она окажется в зоне действия поражающих факторов ЧС, штаб разрабатывает "План основных мероприятий по повышению ее устойчивости к работе в ЧС", в котором предусматриваются мероприятия, проводимые в больнице по повышению устойчивости функционирования ее в ЧС мирного времени. Последнее предусматривает дооборудование убежищ, при необходимости их строительство, укрепление зданий в сейсмоопасных районах, накопление медицинского, хозяйственного имущества, организацию автономного энерго- и водоснабжения, проведение расчета транспорта, необходимого для эвакуации больницы, и др.

В период повседневной готовности проводится накопление и обновление неснижаемого запаса медикаментов, перевязочных материалов, средств иммобилизации, оборудования, аппаратуры и другого медицинского имущества необходимого для оказания помощи пораженным в соответствии с Планом-заданием.

Начальник штаба ГО ЧС больницы:

• заблаговременно организует взаимодействие с территориальным центром медицины катастроф (комитетом фармации, центром госсанэпиднадзора и др.), службами, привлекаемыми к ликвидации медицинских последствий ЧС;

• отрабатывает порядок экстренного получения медикаментов, медицинского кислорода, санитарно-хозяйственного имущества, крови и ее препаратов;

• отрабатывает получение автотранспорта для доставки медицинского персонала, эвакуации пораженных, перевозке медицинских грузов;

• отрабатывает порядок привлечения дополнительных медицинских сил и средств;

• отрабатывает подготовку стационара и персонала к работе в ЧС.

Подготовка стационара предусматривает в основном подготовку приемного, лечебно-диагностических и лечебных отделений, а также и других подразделений больницы.

Заведующие лечебными отделениями после получения выписки из "Плана-задания", в котором указывается, сколько и какого профиля коек должно быть развернуто в отделении, совместно со старшей сестрой и сестрой-хозяйкой готовит его к работе. Заведующий отделением планирует размещение коек исходя из норматива на 1 койку - 4 м²; если в отделении в обычных условиях приходится 6 м² на койку, то дополнительно можно развернуть 0,5 койки, если 9 м² на койку - можно дополнительно развернуть 1 койку; он же составляет план размещения коек отделения.

Под предполагаемые дополнительные койки старшая сестра с сестрой-хозяйкой накапливают необходимое хозяйственное и медицинское имущество. Заведующий отделением рассчитывает медикаменты, оборудование, инвентарь из расчета на 100 коек для соответствующих групп пораженных. Запасы имущества на 72 часа из расчета 4% от коечной емкости отделения на первый же час работы должны находиться в аптеке у старшей сестры отделения.

У старшей сестры находятся комплекты медицинского имущества бригад специализированной медицинской помощи, если они формируются на базе отделения, средства индивидуальной и медицинской защиты персонала и частично для больных.

Заведующий отделением с ординаторами ежедневно готовят списки больных, которые при ЧС могут быть переведены на амбулаторное лечение, должны быть оставлены в стационаре ввиду нетранспортабельности и могут быть эвакуированы. Эти списки старшая сестра ежедневно сдает в приемное отделение. Заведующий отделением организует занятия с персоналом на случай массового поступления больных и перераспределение части врачебной нагрузки на медицинских сестер. Готовность стационара зависит от профессиональной и специальной подготовки врачей, медицинских сестер и персонала невоенизированных формирований.

Подготовка приемного отделения больницы к массовому поступлению пораженных проводится исходя из того, что в приемном отделении при поступлении пораженных проводят их регистрацию, медицинскую сортировку, устанавливают диагноз и решают вопрос о госпитализации. Там же при необходимости все пораженные проходят полную или частичную санитарную обработку, а их вещи обеззараживаются.

Для предупреждения развития внутрибольничной инфекции организуют боксы, изоляционные палаты.

Приемное отделение обязано иметь все необходимое для оказания экстренной медицинской помощи при травме, шоке, отравлении и других состояниях.

В ЧС в приемное отделение больницы одномоментно может поступить столько пораженных, сколько отделение принимает за день или несколько дней. Поэтому персонал отделения должен быть заранее подготовлен к массовому приему пораженных из очагов аварий и катастроф.

Персонал приемного отделения при массовом поступлении пораженных должен знать вид очага аварии, катастрофы, из которого поступают пораженные, ожидаемое число санитарных потерь, опасны ли они для персонала или нет, наличие перевязочного материала, шин, медикаментов, возможности и готовность персонала приемного, лечебных отделений к приему и оказанию медицинской помощи и др. С учетом того, что часто по заданию больница, особенно краевая, областная может работать на прием пораженных из очагов всех видов, возникает настоятельная необходимость готовить персонал приемного и лечебных отделений по приему пораженных из очагов массовой хирургической травмы и ожогов, очагов АХОВ, радиационной аварии, инфекционных больных.

Основная нагрузка при массовом поступлении пораженных из очагов аварий и катастроф ложится на плечи персонала приемного отделения и тех лечебных отделений, которые в соответствии с Планом-заданием перепрофилируются на их прием.

Поэтому персонал приемного и лечебных отделений стационара больницы (терапевтические, хирургические и др.), отделений интенсивной терапии, реанимационного и восстановительного лечения и вспомогательных отделений медицинского и хозяйственного назначения, штат которых зависит от числа коек, типа и профиля больницы, требует постоянной подготовки к приему, оказанию медицинской помощи пораженным, от чего будет зависеть успех работы больницы при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Заведующий приемным отделением после получения выписки из Плана-задания, в котором содержится информация о том, сколько пораженных и какого профиля планируется к поступлению, приступает к подготовке и развертыванию на базе своего отделения приемно-сортировочного отделения. Оно включает подготовку помещений к раздельному приему носилочных, ходячих, зараженных радиоактивными и химическими веществами, пораженных и соматических больных; организацию их санитарной обработки; осмотр; медицинскую сортировку; временную госпитализацию для уточнения диагноза и в случае облегчения страдания при безнадежности состояния (агонизирующих). Заведующий приемным отделением совместно с заведующим поликлиникой готовит ее помещения к массовому приему ходячих пораженных, организацию их осмотра, медицинскую сортировку, оказание первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи и в случае поступления пораженных АХОВ временную госпитализацию.

Одновременно дооснащают отделение:

• дозиметрическими приборами типа СРП-68, ДП-5 "А", "Б", "В" или др. - для обнаружения ионизирующего излучения у пораженных, доставленных из очагов радиационной аварии;

• приборами типа УГ-3,8, Колион или др. – для обнаружения вида химических веществ, у пораженных, доставляемых из очагов химических аварий;

• дыхательной аппаратурой, ларингоскопом, дефибриллятором, кардиопомпой, пульсооксиметром, ротоглоточным воздуховодом и др.

На оснащении приемного отделения необходимо иметь пневматические противошоковые брюки, транспортные шины, щиты, жгуты, зонды и др. Рекомендуется иметь следующие медикаменты:

• адреналин 0,1% по 1 мл,

• атропин 0,1 % - 1 мл,

• анальгин 50% - 2 мл,

• глюкоза 40% - 10 мл,

• диазепам по 2 мл в ампуле,

• димедрол 1% - 1 мл,

• изоптин 2,5% - 2 мл,

• клофелин 0,01% - 1 мл,

• лазекс - 2 мл,

• лидокаин 2% - 2 мл,

• морфий 1% - 1 мл,

• налоксон 1 мл в ампуле,

• норадреналин 0,2% - 1 мл,

• пипольфен 2,5% - 2 мл,

• другие из расчета 4% от числа коек больницы на первый час работы.

Кроме того, в отделении должна быть аптечка первой помощи на случай радиационной аварии, антидоты при отравлении АХОВ, средства их дегазации, дезинфекции и индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, противочумные костюмы на весь персонал. В отделении кроме положенной документации необходимо иметь сортировочные марки, первичную медицинскую карту (форма 167/4-96), инструкцию "Действия дежурного врача приемного отделения при массовом поступлении пораженных из очагов катастроф при ЧС” (в дальнейшем - Инструкция). Для облегчения сортировки пораженных необходимы также таблицы и схемы развертывания приемно-сортировочного отделения при поступлении пораженных различного профиля: с механической травмой, пораженных АХОВ, ионизирующим излучением и загрязненных радиоактивными веществами, инфекционных больных. В отделении желательно иметь запас медикаментов из расчета 4% от коечной мощности больницы на первый час работы при массовом поступлении пораженных.

Работа больницы при массовом поступлении пораженных с

механической травмой и ожогами

При массовом поступлении пораженных с механической травмой и ожогами согласно Плана-задания и Инструкции дежурный врач оповещает главного врача и персонал больницы, приемное отделение разворачивается в приемно-сорти-ровочное.

На въезде в больницу устанавливается распределительный пост (РП). Фельдшер, работающий на РП, разделяет пораженных на потоки ходячих, носилочных и в случае возможного поступления зараженных химическими и радиоактивными веществами - опасных для окружающих. Каждый из потоков направляется в соответствующие подразделения приемного отделения.

При малом числе пораженных приемное отделение может быть единым для всех потоков. В случае массовых санитарных потерь для каждого потока пораженных выделяются свои помещения.

В первом случае в приемном отделении предусматривается: вестибюль с подставками, козлами для носилочных пораженных, стулья с кушетками для ходячих, смотровые палаты, палаты для временной госпитализации пораженных, в безнадежном состоянии (агонизирующие), диагностические боксы, процедурные, перевязочная.

Помещения приемного отделения распределяют так, чтобы поток ходячих не пересекался с потоком носилочных. Желательно для ходячих пораженных иметь отдельный вход и выход. При массовом поступлении ходячих пораженных предусматривают помещения вне приемного отделения - это чаще всего поликлиника больницы. В ней развертывают вестибюль-ожидальню, оборудованную стульями, кушетками; смотровые кабинеты, перевязочную, процедурную.

При массовом поступлении пораженных с механической травмой и ожогами, в случае выявления на РП зараженных химическими или радиоактивными веществами (РВ), они выделяются отдельным потоком, и мероприятия, проводимые с ними, рассматриваются в соответствующих разделах.

Пораженные, незагрязненные РВ или химическими веществами, доставляются к приемному отделению, где после выгрузки из машины скорой медицинской помощи или другого транспорта вносятся в вестибюль. В зависимости от размера вестибюля носилки с пораженными устанавливаются на подставки или козлы ве-ером или пироговскими рядами для удобства проведения медицинской сортировки и наблюдения дежурного персонала за ними. В вестибюле для ходячих устанавливается достаточное количество стульев и кушетки для пораженных, у которых может развиться ухудшение состояния.

Сортировочные бригады формируются из травматологической, ожоговой, бригад специализированной медицинской помощи. В их состав входят врач, два регистратора, две медицинские сестры. На оснащении бригад имеются: планшеты и истории болезни, первичные медицинские карты для записи фамилии, имени, отчества, анамнеза, объективных данных, предварительного диагноза, установленного врачом бригады, назначений; укладки для оказания неотложных мероприятий врачебной помощи; марки с указанием очередности оказания медицинской помощи в подразделениях больницы, куда направляются пораженные. Сортировочные бригады сортируют пораженных и при необходимости оказывают им экстренную медицинскую помощь, затрачивая на каждого не менее 10 мин.

При проведении медицинской сортировки и ее ускорения может быть использован табличный метод оценки (в баллах) состояния пораженного с тяжелой множественной сочетанной травмой, который позволяет определить перспективность его дальнейшего лечения. Один из методов оценки характера повреждений по В.К.Калнберзу, модифицированный нами, заключается в определении прогностического индекса, равного сумме баллов соответственно схеме.

Характер повреждений:	Оценка в баллах:
Повреждение головы		2
Повреждение груди (позвоночника)		3
Повреждение живота (таза)		4
Перелом бедренной кости		5
Перелом костей голени		3
Перелом плечевой кости		3
Перелом костей предплечья (кисти)		3
Состояние сознания отсутствует		5
Возраст старше 50 лет		2
Возраст старше 60 лет		5
Возраст старше 70 лет		7
Возраст старше 80 лет		10

По этому индексу пораженные разделяются на 4 группы (табл. 23).

Таблица 23