Клиническая стоматология 2004-1 / Теоретические предпосылки рационального одонтопрепарирования ортопедического профиля

Теоретические предпосылки рационального

одонтопрепарирования ортопедического профиля

Чудинов К.В.,

врач-консультант кампании «SS WHITE»

ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЕ (ОП)- меха­нический процесс удаления ручным или ма­шинным способом поврежденных, нежизне­способных или мешающих лечению твердых тканей зуба. [1]

Начиная разговор об одонтопрепарировании необходимо, прежде всего, сформули­ровать те цели и задачи, которые ставит пе­ред собой врач-стоматолог-ортопед на этапе препарирования твердых тканей зуба:

1. удаление объема твердых тканей зуба для размещения зубного протеза;

2. формирование оптимальной геометричес­кой формы культи;

3. формирование микрорельефа поверхнос­ти культи.

Решение поставленных задач неизбежно связано с повреждением определенных структур, что в свою очередь сказывается на выполняемых ими функциях и, следователь­но, одонтопрепарирование всегда должно рассматриваться нами как сложное и небезо­пасное травматическое воздействие для зуб­ных тканей, ЗЧЛС и всего организма.

Т.о. можно сказать, что рациональное ОП подразумевает создание условий для изго­товления протеза с наименее травматичным воздействием на зуб.

Говоря о решении поставленных задач, а иными словами, говоря о создании опти­мальных условий для изготовления и фикса­ции протеза, необходимо, прежде всего, ос­тановиться на проблеме выбора танген­циального (безуступного) препарирования, или же препарирования с уступом.

По мнению отдельных авторов [2] безус­тупное препарирование полностью потеряло свою актуальность в силу все более возрас­тающих норм эстетики, в силу возрастающих требований к гигиеническим свойствам зуб­ных протезов, и т.д.; иные авторы [3], ссыла­ясь на опыт работы зарубежных стоматоло­гических клиник, считают возможным применение тангенциального препарирова­ния под ортопедические стоматологические конструкции, определяя при этом отдельные виды протезов, которые уместны при препа­рировании без уступа, и конструкции, пока­занные при уступной технологии.

Обе эти точки зрения имеют право на су­ществование.

Наша точка зрения состоит не в определе­нии конкретных видов протезов при той или иной форме препарирования, и не к четкому определению оптимального вида ОП; наша позиция сводится к вдумчивому врачебному подходу в ОП, в тактике выбора формы пре­парирования в зависимости от комплекса факторов, который определяется в каждом конкретном клиническом случае индивиду­ально. ОП рассматривается нами как небезо­пасное врачебное вмешательство на твердых тканях зуба (операция) и одновременно как систему научных подходов, а не как «сумму» научных знаний для достижения поставлен­ных целей. Иными словами мы не пытаемся построить некий универсальный «набор» знаний по этому вопросу, четко выделить единственно верную форму препарирования, не пытаемся ограничить ОП уверенными рамками и догмами о том что «это - хорошо, а это - плохо», наш подход к ОП можно сравнить с дорожными указателями, на кото­рых написано: «В ту сторону опасно». Или скорее, - «Врачебный подход так не учит». В нашем понимании ОП не несет в себе некое­го умозрительного содержания, а является полностью прикладным знанием, сводящимся к определению, как нельзя проводить ОП, а не о том, как «Нужно проводить ОП».

Именно поэтому мы не будем вторгаться в сферу «истинно верных технологий» пре­парирования зубов под ортопедические конструкции, предоставляя врачу в каждом конкретном случае определять самому так­тику самой главной стоматологической опе­рации - одонтопрепарирования. Мы лишь обозначим некоторые возможные, мотиви­рованные, системные подходы к ОП, кото­рые позволяют решать врачебные задачи с большой эффективностью.

Касаясь уступной технологии препариро­вания, хочется отметить, что все разнообра­зие уступов, применяемых в практике орто­педической стоматологии имеет полное право на существование. Тактика выбора ви­да уступа зачастую определяется, прежде всего технологическими моментами в изго­товлении последующей конструкции, осо­бенностями положения опорных зубов в зуб­ном ряду, финансовой стороной вопроса. Особенности топографии уступа относитель­но десневого края могут определяться место­положением опорных зубов в зубном ряду, эстетическими требованиями, гигиенически­ми требованиями, парадонтологической спе­цификой опорных зубов, особенностями ли­тейного и зуботехнического производств.

Несколько слов о допустимых размерах конвергенции стенок культи. По данным С.И.Абакарова при конвергенции стенок куль­ти свыше 12° наблюдается резкое снижение жизнеспособности пульпы всех функцио­нальных групп зубов, особенно моляров. [4] По его же данным при математическом мо­делировании наиболее полноценное распре­деление жевательной нагрузки, а также не вызывающее затруднений наложение и фик­сация протезов происходит при конвергенции стенок культи в 4-7°. Соответственно этим данным для зубов с не измененным местопо­ложением нежелательно производить препа­рирование с конусностью более 12°. Конечно в практической стоматологии зачастую при­ходится сталкиваться с зубными рядами во вторичных деформациях, аномалийном по­ложении отдельных зубов и.т.д., где по изна­чальным условиям невозможно придержи­ваться установленных ориентиров конвер­генции, а значит мы, независимо от нашего желания, будем вынуждены задавать боль­ший угол наклона стенок культи. Как соотне­сти эти моменты с грамотным одонтопрепарированием? И тут мы снова подходим к во­просу ОП с позиций рациональной врачебной тактики. Чтобы ответить на этот вопрос необ­ходимо иметь представления о свойствах фиксирующих цементов, о механизмах сцеп­ления, об удерживающих и об устойчивых к возникновению вторичного кариеса участках культи.

Рис. 1а. Поверхность зуба после его Рис.1 б. Поверхность зуба после его

препари­рования бором с алмазным препариро­вания твердосплавным бором.

покрытием. Борозды и микротрещины Поверхностные де­фекты минимальны.

поверхности.

Говоря о механизмах сцепления на участ­ке дентин-фиксируюший цемент-искусст­венная коронка можно говорить о том, что истинная адгезия проявляется лишь в связях дентина и стеклоиномерного цемента [5], при использовании же иных видов фиксиру­ющих материалов, а также на участке стеклоиномерный цемент - искусственная ко­ронка фиксация происходит по пути исключительного механического удержания. Не стоит забывать и то, что свойства фикси­рующих стеклоиномеров проявляются лишь в тонких пленках и что жевательная нагрузка значительно превышает силу химических связей стеклоиномера и дентина [6]. Учиты­вая это можно однозначно определить необ­ходимость создания «элементов удержания» на поверхности культи и на внутренней по­верхности коронки.

Рис. 2. Сканирующая электронная микрограм­ма (Масштаб: размер маркера 10 мкм.) Поверх­ность препарированного зуба собаки через 5 суток после фиксации искусственной коронки на цинк-фосфатный цемент. Кислотная деструкция.

Прежде всего, выделим элементы макромеханического удержания и элементы мик­ромеханического удержания искусственной коронки.

К макроэлементам, успешно использо­ванным нами можно отнести вертикальные рельсовые направляющие пазы на культе опорного зуба (в этом случае точное литье позволяет выполнить конгруэнтную внут­реннюю поверхность искусственной коронки с последующей фиксацией на стеклоиномерный цемент), либо в случае фиксации на цинк-фосфатный цемент нами были удачно использованы спиралевидные пазы на всю высоту культи зуба. В этом случае насечки наносились перед этапом фиксации проте­за. Хочется отметить неудачный опыт при­менения циркулярных горизонтальных насе­чек (в силу неполного заполнения их фиксирующим материалом с образованием пузырьков воздуха).

Элементы микромеханического удержа­ния на искусственной коронке - это отпеско-струенная либо протравленная внутренняя поверхность коронки. На вопросе элемен­тов микромеханического удержания на культе опорного зуба хотелось бы остано­виться подробнее.

Вполне ясно, что отпрепарированная по­верхность дентина приобретает характер­ный рельеф в виде микроборозд различной глубины и направления. Эти микроборозды обозначают термином - шероховатость. Шероховатость препарированной поверх­ности имеет важное клиническое значение [7]. С одной стороны увеличение шероховатости усиливает ретенцию несъемных орто­педических конструкций при фиксации на цинк-фосфатный цемент [8]. С другой сто­роны шероховатость, переносимая на сле­пок, модель, восковую заготовку может препятствовать точности изготовления ли­того каркаса [9].

Рис. 3.

Образование микроборозд на поверхнос­ти препарированного зуба, с одной стороны способствует усилению ретенции, но с дру­гой стороны неизбежно связано с поврежде­нием определенных структур, а подобное по­вреждение тканей или их структурных элементов является одним из проявлений патологических процессов [11]. Исследова­ния отмечают реактивные изменения в пре­парированном зубе на уровне пульпы, и да­же на уровне периодонта. То обстоятельство, что структурные изменения затрагивают все ткани зуба, дает основание расценивать про­цесс одонтопрепарирования как небезопас­ное вмешательство на уровне органа и всего организма.

Поэтому значимыми моментами в тактике ОП является выбор правильного режима препарирования и выбор непосредственно инструмента препарирования. Под термином «режим препарирования» мы понимаем со­отношение, или вернее дозированную ком­пиляцию, времени препарирования, давления на инструмент и скорости вращения бора. Ис­следования Н. П. Спицыной 1996 г. [12] пока­зали, что наименьшая глубина микроборозд и наименьшее количество и величина сколов на микрорельефе получается при использо­вании мелкокристаллических алмазных бо­ров при небольшом давлении и малых ско­ростях. Более шероховатая поверхность препарированного зуба получается при ис­пользовании крупных алмазных абразивов и высоких скоростей. Показано также, что вы­раженность изменений в пульпе зуба также напрямую зависит от выбранного режима препарирования. Интенсивные режимы препарирования вызывают более стойкие изме­нения в пульпе зуба.

Образование функциональной шерохо­ватости, как и вся операция одонтопрепа­рирования, представляет собой постепен­ное иссечение твердых тканей зуба. И характерные изменения имеют своим нача­лом как раз место непосредственного кон­такта бора и зуба. Механизмы вовлечения в реакцию всех тканей зуба проистекают именно отсюда и могут выражаться в тем­пературном воздействии, механическом (микроудары), изменении проницаемости сошлифованной поверхности [11]. Поэтому особое внимание в тактике рационального одонтопрепарирования следует уделить бору, как самому главному инструменту врача-стоматолога.

На данный день боры подразделяются в основном по размеру алмазной крошки (для алмазных боров), по типу наконечников, для которых они предназначены, по структуре рабочей поверхности (твердосплавные, ал­мазные, с резиновой или карборундовой ра­бочей поверхностью), по технологии изго­товления. Хотя анализ литературы показал отсутствие полной врачебной классифика­ции боров, можно выделить лишь один па­раметр, по которому разделяется все много­образие боров, как принципиальный. Этим параметром, на наш взгляд, является меха­низм удаления твердых тканей зуба. Наибо­лее логично выделить боры с режущей по­верхностью и боры с абразивной, сошли-фовывающей рабочей поверхностью. В пер­вом случае (режущая рабочая поверхность) удаление твердых тканей происходит за счет послойного срезания тканей, во втором - за счет постепенного сошлифовывания с по­верхности. Такой подход к разделению бо­ров подтверждается исследованиями по­верхностей препарированного зуба [12], а также исследованиями тканевых реакций на препарирование [11].

Рабочая поверхность абразивного бора состоит из зерен минералов высокой твер­дости, связанных между собой. Изготавли­вается такая поверхность в основном мето­дом прессования зерна искусственного минерала и металлической связки. Эффек­тивную работу по иссечению твердых тканей зуба выполняет шлифовальное зерно. Рабо­чие свойства абразивного инструмента опре­деляются его типом, размером рабочей по­верхности, количеством и размером зерна, видом минерала, прочностью сцепления зе­рен в связке, ориентацией граней зерна по отношению к рабочей поверхности. На твер­дость и, соответственно, время эффективной работы оказывает влияние выбранный ре­жим препарирования и прочность сцепления зерен между собой и подлежащим основа­нием [13].

Рабочая поверхность инструмента, дейст­вующего по принципу «послойного среза­ния», состоит из направленных соответст­венно оси вращения бора граней - ножей. Грани выполняются из твердых металлов или их сплавов и имеют определенную за­точку режущих поверхностей соответствен­но оси вращения бора. Эффективную работу по удалению твердых тканей зуба выполняет лезвие ножа. Рабочие свойства такого бора определяются твердостью металла ножа, ко­личеством граней, углом вращения лезвия относительно оси бора, остротой лезвия, шагом (расстоянием) между ножами. На твердость и, соответственно, время эффек­тивной работы влияют выбранный режим препарирования, острота лезвий, прочност­ные характеристики металла.

Наибольшая шероховатость поверхности дентина отмечена при использовании абра­зивных боров, по сравнению с твердосплав­ными режущими борами при прочих одинако­вых параметрах препарирования (рис.1 а, б). Наибольшее значение этому факту придает­ся при препарировании пришеечной зоны культи. Зубы под искусственной коронкой оказываются в специфических условиях: они лишаются во время препарирования наибо­лее плотной и устойчивой зоны - слоя эма­ли, поверхность препарированного зуба по­крыта микротрещинами, увеличивающими проницаемость твёрдых тканей, эта поверх­ность вступает в постоянный контакт с фик­сирующим цементом способным вызывать поверхностную кислотную деструкцию пре­парированной поверхности зубов и за счет краевой проницаемости способствует мик­робной инвазии (рис. 2). Все это формирует кариесогенную ситуацию под искусственной коронкой в пришеечной области [10]. Поэто­му основным предупреждающим фактором этого является формирование гладкой, ров­ной поверхности дентина у края коронки. Боковые же поверхности культи отвечают за фиксацию ортопедической конструкции и, соответственно, должны иметь достаточную для удержания шероховатость.

Рис. 4 Рис. 5 Рис. 6

Рис. 7 Рис. 8 Рис. 9

Рис. 10 Рис. 11 Рис. 12

Рациональная врачебная тактика в ОП учитывает обоснованный выбор бора с уче­том эффективности препарирования, безо­пасных режимов препарирования, зон безо­пасности, фиксирующих и стабилизирующих участках поверхности культи, микрострукту­ры поверхности оптимальной для изготовле­ния и длительной фиксации протеза.

Нами было произведено одонтопрепарирование 42 витальных зубов (премоляров и моляров с неизмененным местоположением в зубном ряду) по методике Dr. Scott Perkins. Мы использовали твердосплавные турбин­ные боры GW2 производства компании «SS WHITE» для удаления большого объема тка­ней и формирования предварительного ус­тупа. Принимая во внимание определенное и закономерное расположение эмалевых призм, при котором препарирование в пре­делах эмали по типу «послойного срезания» можно считать малоэффективным, и наобо­рот препарирование менее прочных дентинных слоев инструментом, работающим по принципу вращающегося ножа можно отне­сти к наименее интенсивным режимам пре­парирования и, соответственно, наиболее благоприятным, удаление эмали произво­дили не путем сошлифовывания с поверх­ности, а подрезая эмаль по эмалево-дентинной границе. Для чего сначала производили тоннельное препарирование в области щечных бугров, по месту соедине­ния щечной и жевательной поверхностей, (рис. 4, 5, 6.) Далее продвигая бор в перед­не-заднем направлении по эмалево-дентинной границе производили срезание щеч­ных бугров зуба для создания необходимого частичного окклюзионного разобщения, (рис. 7.) Величину разобщения достаточного для последующего размещения протеза проверяли в момент смыкания зубных ря­дов. Затем, также по эмалево-дентинной границе, срезали язычные бугры, чем до­стигалось полное окклюзионное разобщение, (рис. 8, 9.) На следующем этапе бор также по эмалево-дентинной границе погру­жался соответственно оси культи зуба вер­тикально на необходимую глубину, (рис. 10, 11.) Далее производилось удаление твер­дых тканей зуба, формирование культи зу­ба с одновременным оформлением пред­варительного кругового уступа, (рис. 12, 13, 14.) Следует отметить, что бор GW2 имеет горизонтальные насечки на режущих гранях по всей рабочей поверхности, за ис­ключением полукруглого торцевого окон­чания (рис. 3), что увеличивает его режу­щие свойства, а пришеечная область препарируется торцевой частью бора с об­разованием ровной, гладкой поверхности даже на этапе формирования предвари­тельного уступа, (рис. 15.)

Рис. 13 Рис. 14 Рис. 15

Окончательная обработка придесневой области осуществляется соответственно требованиям будущей ортопедической кон­струкции протеза и может заключаться в формировании поддесневого окончатель­ного уступа, уступа со скошенным краем, и т.д. С этой целью мы использовали твердо­сплавные боры с соответствующей формой рабочей поверхности бора.

Изложенная методика основана на вдумчивом, системном, мотивированном врачебном подходе и ее с уверенностью можно отнести к рациональному одонто-препарированию. Список литературы находится в редакции.