Клиническая стоматология 2004-1 / Возвращение к врачебному подходу при лечении кариеса зубов

Возвращение к врачебному подходу при лечении кариеса зубов

Доц. Максимова О.П., Рыбникова Е.П., Петлев С.А.

Учебный центр «ТБИ»

За последние годы, в зарубежных странах, где длительное время проводилась про­граммная государственная профилактика ка­риеса, а также в отдельных клиниках, а точнее среди отдельных групп пациентов в нашей стране, наблюдаются отчетливые перемены: переосмысливается врачебная тактика, изме­няется сознание пациентов. Благодаря регу­лярному применению фтора потребовались методы более ранней диагностики, стали преобладающими реставрации небольших окклюзионных кариозных полостей, которые надежно реставрируются и сохраняются в те­чение длительного времени, не менее 8 лет.

Однако, несмотря на упорные профилак­тические усилия, настойчиво выявляются группы пациентов, у которых превентивные меры имеют низкую эффективность, кариес активно развивается, его темп остается вы­соким, а реставрации оказываются недолго­вечными, к большому сожалению докторов. Отсюда появилась необходимость в своевре­менном выявлении таких пациентов, в диф­ференцированном подходе к проявлениям кариеса и более «врачебном» отношении к нему, без снижения достигнутого уровня эс­тетического реставрирования.

В связи с этим оправдано совершенство­вание методов диагностики и терапии, а по­становка диагноза должна выходить за рам­ки только констатации кариозной полости, ее локализации и глубины. От степени диффе­ренциации диагноза зависит способ препа­рирования, выбор реставрационного матери­ала, и прогноз.

Мы посчитали целесообразным процити­ровать профессора Эльмара Райха (Гамбург), являвшегося руководителем центра стандар­тов в стоматологии Всемирной организации здравоохранения, который в одной из своих публикаций в 1998 году писал: «Долгое время выявление кариеса проводилось по наличию кариозной полости, и только. Локализация полости диктовала выбор пломбировочного материала для фронтальных, жевательных или проксимальных поверхностей - цемента, амальгамы, композита и т.п. В настоящее вре­мя диагноз должен носить более всеобъем­лющий характер: необходимо понимание раз­личных степеней кариеса. Без этого нельзя предотвратить его рецидирование. А в рамках такого всеобъемлющего диагноза требуется больше знаний о резистентности. Для этого следует воспользоваться более широкими па­раметрами, чем констатация кариозного по­ражения зуба, а именно - провести:

1. выявление очагов деминерализации

2. оценку степени разрушения полости

3. определение индивидуальной степени ри­ска кариеса.

С учетом этих диагностических критериев должна определяться стратегия и тактика:

1. в целом для пациента

2. для лечения данного зуба.

Терапия не должна ограничиваться реста­врацией, обновлением пломбы, или тезисом: «Чистый зуб не может разрушаться!».

Необходимо снизить риск заболеваемос­ти, а кариозная полость должна быть реста­врирована для сохранения жизнеспособнос­ти пульпы, восстановления функции зуба и эстетики. Требуется мониторинг кариесрезистентности - это процесс длительного на­блюдения и терапии.

В научной литературе долго дискутиро­вался вопрос «скрытого кариеса», в частно­сти, фиссур. В прежние годы профилактиче­ское иссечение ткани «подозрительной» фиссуры означало удаление большого коли­чества дентина, порой необоснованного.

Другая, более поздняя тактика заключа­лась в проведении профилактических мер с экзогенным использованием фтора. При этом происходило укрепление только поверхност­ных структур эмали, под которыми нередко развивался кариес дентина, частота которого в этих случаях колебалась от 5 до 50%.

Это означает, что необходимым является более точное прогнозирование и дифферен­цированное отношение к кариесу по степени его активности, в том числе и к тактике лече­ния кариеса фиссур.

Так, неправильно диагносцированная ак­тивность кариеса имеет такие нежелатель­ные последствия как:

• необоснованное удаление большого ко­личества дентина при высокой степени резистентности к кариесу или, наоборот;

• нестойкость даже тщательно выполнен­ной реставрации, с перспективой частой замены пломб, каждая из которых неиз­бежно сопровождается расширением зон препарирования.

Хорошая устойчивость к кариесу дает возможность максимально щадящего препа­рирования полости, и обеспечивает стой­кость реставрации.

Как же определить степень активности кариеса?

На этот вопрос сегодня уже существует ответ, и даже не один. Первые попытки вы­делить высокую активность кариеса были предприняты много лет назад, когда появил­ся диагноз «цветущего» кариеса, затем «множественного», а в последствии - высо­кого риска кариеса.

Впервые научно обоснованное представ­ление о различной активности кариеса было дано в работах профессора Т.Ф. Виноградо­вой в 1972 году: кариес был не только разде­лен по степени активности на три группы, но и была сформулирована дифференциро­ванная тактика для каждой из них и, главное, в детской стоматологии она вошла в практи­ку. В последующих научных работах под ру­ководством Т.Ф. Виноградовой, были получены интересные данные зависимости тем­пов развития осложнений кариеса, стойкос­ти пломб, и эффективности профилактики от степени активности кариеса. Так у детей с высокой степенью кариесрезистентности (т.е. низкой степенью активности кариеса), наблюдается низкий темп развития пульпита и периодонтита, с гарантией не менее 13 ме­сяцев от появления кариозной полости, при средней степени кариесрезистентности не менее 7 месяцев, а при высокой - лишь 3,3 месяца (Григорьева Е.Е. 1980 г.).

В последующие годы в этом направлении были продолжены многочисленные исследо­вания (проф. Леонтьев В.К. (1981 г.); проф. Окушко В.Р. (1980 г.); проф. Недосеко В.Б. (1988 г.); проф. Леус П.А. (1992 г.) и др.).

Досадно, что до сих пор эти знания не стали достоянием повседневной врачебной практики, в отличие от того, как в относи­тельно короткие сроки, произошло практи­ческое внедрение композитов в реставрацию зубов. До сегодняшнего дня, стремясь к прочности этих реставраций, либо проводя отбеливание зубов, врачи, тем не менее, не учитывают важнейшие для этого условие: кариесрезистентность. К сожалению, так де­ло обстоит не только в России.

Однако, в развитых странах широкое вне­дрение в практику получили государствен­ные или индивидуальные программы про­филактики кариеса, направленные на повышение устойчивости зубов, а население в значительной мере мотивировано.

Рис. 1. Пациент Л. 32 лет. Высокая степень ак­тивности кариеса: поражены верхние централь­ные резцы, индекс КПУ зубов равен 32, КПУ по­верхностей равен 30.

За рубежом в 1985 году G. Nikiforuk опуб­ликовал классификацию, в которой в основу разделения на группы по степени активности кариеса, были положены клинические при­знаки, легко выявляемые врачом - локализа­ция кариозных поражений в области:

1. окклюзионных ямок и фиссур нижних мо­ляров (очень низкая);

2. окклюзионных ямок, фиссур и контактных поверхностей нижних и верхних моляров (низкая);

3. окклюзионных и контактных поверхностей премоляров и моляров (средняя);

4. проксимальные и пришеечные поверх­ности верхних фронтальных зубов (высо­кая) (рис.1);

5. контактные и пришеечные поверхности нижних фронтальных зубов (очень высо­кая) - всего пять классов.

И в современной литературе имеются работы, привлекающие внимание к этому вопросу, и к необходимости врачебного, а не только «реставрационного» подхода (Elmar Reich 1998, А.С. Cameron, R.P. Widmer 2003, R.E. McDonald, D.R. Avery, G.Stookey 2003 и др.).

Как правило, для восстановления зубов композитами, наиболее часто в стоматоло­гические клиники обращаются пациенты, имеющие высокую и очень высокую степень кариозного поражения. Чем выше актив­ность кариеса, тем выше процент дефектов, и меньше срок службы пломб и реставраций, а также гораздо выше темп и вероятность развития осложнений кариеса, о чем должен быть предупрежден пациент.

В клинике учебного центра «ТВI Company» используется программа прове­дения реставрации зубов, включающая «врачебную» диагностику и микрореставра­цию зубов, предшествующую их макрорес­таврации.

Информация для пациента перед подпи­санием договора-соглашения:

«Чем прочнее и ухоженнее зубы, тем вы­ше гарантия сохранности реставраций. И на­оборот, чем легче разрушаются зубы, и чаще появляются новые полости, тем быстрее «выпадают» пломбы. Признаками «прочнос­ти» являются либо интактные зубы, либо:

• кариозные поражения только жевательных зубов, особенно нижних;

• редкое появление новых кариозных полос­тей (раз в несколько лет);

• отсутствие депульпированных зубов;

• небольшое количество налета на зубах.

Прочными могут стать и зубы, которые «ук­репились» вследствие микрореставрации - природной, либо в процессе специального регулярного и направленного лечения сто­матолога и упорного домашнего ухода за ними. В этих случаях пережитое кариозное поражение проявляется в наличии пломб, сроки сохранности и надежности которых возрастают.

Признаками склонности к разрушению служат:

• кариозное поражение передних зубов;

• появление новых кариозных полостей в интактных и уже ранее пораженных зубах ежегодно и чаще; быстрое «выпадение» пломб (срок сохранности 2 года или 1 год и менее);

• наличие нескольких кариозных полостей в одном зубе;

• наличие депульпированных зубов;

• большое количество налета на зубах, не­смотря на уход за ними».

Эту информацию получают пациенты до осмотра врача, и самостоятельно делают для себя выводы, а затем, как правило, проявля­ют мотивированный интерес к диагностичес­кому заключению доктора и предлагаемому плану лечения.

Рис. 2. Пациент Р. 27 лет. Кариесом поражены премоляры и моляры верхней и нижней челюстей. КПУ зубов равен 20, КПУ поверхностей равен 24. Выявлен прирост 2 новых кариозных полостей за год. Диагноз: средняя степень активности кариеса. Риск кариеса высокий.

Большинство пациентов в нашей клинике имеют низкую степень резистентности кари­еса, т.е. высокий риск его развития (рис. 2). Мы объясняем пациентам, что реставрацией зуба или обновлением пломбы не должно ограничиваться лечение, даже если регуляр­но чистить зубы и полировать реставрации - необходим длительный мониторинг кариесрезистентности.

Для решения вопроса о методах и средст­вах микро- и макрореставрации, мы исходим из следующих параметров:

1. Москва относится к регионам с умерен­ной интенсивностью кариеса (по классифи­кации ВОЗ);

2. содержание фтора в питьевой воде в большинстве округов Москвы значительно снижено, хотя имеются и исключения - т.е. повышенное содержание фтора, проявляю­щееся флюорозом, но таких пациентов на­считываются единицы;

3. социоэкономические факторы прини­маются в расчет, главным образом по уров­ню мотивации пациентов к содержанию соб­ственной полости рта; но помимо этого - при планировании лечебной и профилактической программы, в частности - выборе средств и их стоимости.

Приступая к индивидуальной оценке ак­тивности кариеса, мы прежде всего оценива­ем возраст пациента и другие факторы, су­щественно влияющие на риск развития кариеса, такие как темп роста в молодом возрасте, наличие его резких скачков, бере­менность, ортодонтическое лечение, общий анамнез (заболевания и принимаемые меди­каменты).

Далее, обычно мало принимаемый во внимание фактор - семейный анамнез - со­стояние зубочелюстной системы у родствен­ников, прежде всего родителей и других чле­нов семьи. В последнее время научные представления все больше склоняются к возможности не только рецессивно-диминантного наследования, но к реальности пе­редачи кариесогенных микроорганизмов от родителей и других членов семьи. При нали­чии таких анамнестических данных они вно­сятся в медицинскую карту.

Применительно к диете, оценки ее кари­есогенности, наиболее информативной яв­ляется форма пищевого дневника, которая однако, в основном приемлема для детей и подростков, т.к. взрослые обычно не нахо­дят для этого времени и чаще всего лукавят. Однако оценить частоту употребления лег­коусвояемых углеводов, уровень и объем знаний пациента о кариесогенности продук­тов или их пользе для зубов, привычках в еде, «перекусывании», возможно из доверительной беседы. Особенную помощь в обеспечении этой доверительности играет вышеупомянутая информация для пациента перед подписанием договора-соглашения.

Определение состояния полости рта в мо­мент обследования начинается с выявления зубной бляшки, проводимого при помощи специальных окрашивающих таблеток Paro-Plak. При этом очень важным является об­следование ретенционных зон зубов и выяв­ление под бляшкой в эмали процесса деминерализации, степень которого может быть разной. Если белое пятно диагносцируется только на высушенной поверхности, по­вреждение захватывает до половины глубины слоя эмали, а если и на влажной поверхности, то речь идет о полном кариозном поражении на всю глубину эмали и проникновении в ден­тин, т.е. о среднем кариесе, или кариесе ден­тина. Особенный риск имеют молодые, не­давно прорезывшиеся зубы, зубы с глубокими фиссурами и сложной архитектоникой ок-клюзионной поверхности, скученно располо­женные или с явлениями пороков развития.

Оценивается также состояние уже имею­щихся пломб, признаки появившегося вокруг них кариеса.

При Rg-исследовании проводится выяв­ление скрытого кариеса, сравнение размеров кариозных полостей с клиническими данны­ми. При динамической Rg-диагностике оп­ределяется темп прогрессирования кариеса.

И, наконец, по возможности определяется количество слюны, признаки сухости полос­ти рта, прием антигистаминных препаратов, увеличивающих вязкость слюны и др. Иссле­дование зубов завершается заполнением зуб­ной формулы с указанием локализации кари­озной полости: М, Д, МО, ДО, МОД и т.д.

В итоге полученная информация сумми­руется, интерпретируется и составляется за­ключение о степени активности и риске кари­еса, например: «тяжелый кариес, степень риска высокая» или «тяжелый кариес, сте­пень риска низкая».

В зависимости от этого выбирается одна из трех программ:

Рис. 3. Пациент 37 лет. Кариесом поражены мо­ляры верхней и нижней челюсти. Индекс КПУ ра­вен 8, прироста кариеса за 2 года наблюдения не выявлено. Диагноз: низкая степень активности ка­риеса. Риск развития кариеса низкий.

При низком уровне риска:

• контроль гигиенических навыков и режима ухода, коррекция их при необходимости;

• рекомендации по диете и привычкам питания;

• применение фторосодержащих паст при низком содержании фтора в питьевой воде;

• активное лечение не назначается;

• при необходимости - реставрация зубов;

• кариесмониторинг 1 раз в год (рис.3).

При среднем риске:

• применение флоссов, в том числе с фто­ром, домашний еженедельный контроль зубной бляшки;

• рекомендации по диете и привычкам питания;

• профессиональная гигиена 2 раза в год;

• профессиональные меры микрореставра­ции: Са- и F-аппликации;

• кариесмониторинг два раза в год.

При высоком риске развития кариеса применяются интенсивные меры профи­лактики:

• профессиональная чистка зубов каждый сезон;

•домашнее применение фторсодержащих флоссов и паст, в т.ч. «воскресных» с по­вышенным содержанием фтора;

• профессиональные и домашние апплика­ции Са- и F-содержащих препаратов;

• отсроченная реставрация зубов (рис.2);

• кариесмониторинг 3-4 раза в год.

При последующих посещениях проводит­ся исследование, в план которого включает­ся определение таких параметров как:

1. прирост кариеса, т.е. появление ранее не зарегистрированных локализаций полостей;

2. появление осложнений кариеса;

3. наличие дефектов пломб.

Появление новых кариозных полостей менее чем через год - свидетельствует о высоком риске, через год и более - о среднем, и низком. Но во всех случаях увеличение срока между появлением но­вых полостей, говорит об эффективности принимаемых мер, то же самое относится и к осложнениям кариеса. Развитие их при очередном осмотре спустя 3-4 меся­ца, свидетельствует о высоком риске и не­эффективности профилактики, через 6-7 месяцев - средней степени риска, а при интервале 1 год и более - о низком.

И, наконец, увеличение сроков службы пломб и реставраций в течение 2 и более пе­риодов, также говорит о возможности изме­нения режима наблюдения и кариесмонито-ринга в сторону его либерализации.