Клиническая стоматология 2004-1 / Традиционный мостовидный протез, имплантат или CBW
.docТрадиционный мостовидный протез, имплантат или CBW?
Чикунов CO.,
К.М.Н.
Ершова Е.В.
Инновационный центр «8 микрон»
Основное внимание врача и зубного техника обращено на изготовление зубного протеза, обеспечивающего высокий эстетический и функциональный результат. Возросшая информированность пациентов и осознанное отношение к своему здоровью обуславливают поиск наиболее щадящих и биосовместимых методов лечения.
В связи с почти безграничными возможностями современной стоматологии выбор ортопедической конструкции в каждом конкретном случае становится все более сложным. В то же время знание четких показаний, противопоказаний и возможностей каждой системы в совокупности с клиническим мышлением и отсутствием скептицизма в отношении всего нового, появляющегося на рынке стоматологической продукции, делают этот выбор богаче, интереснее и тем не менее проще.
В данной статье речь пойдет о системе CBW (Crownless Bridge Works) - изготовлении мостовидных протезов без традиционного препарирования опорных зубов. Система была разработана в Голландии и имеет более чем 20-летний клинический опыт.
Суть ее заключается в восстановлении целостности зубного ряда при отсутствии 1-2 зубов без «обтачивания» под коронку. В опорных зубах формируются микроканалы длиной 1,6 мм и диаметром 1,2 мм, в которых адгезионно фиксируются металлические или стекло-волоконные микрозамки CBW (патрицы). В фасетке устанавливаются матрицы. Соединение патрицы с матрицой может быть жестким или лабильным (при использовании торсионных замков).
Система в корне отличается от конструкций типа Maryland, поскольку основана на принципиально другой схеме фиксации и распределения векторов нагрузки. Прочность CBW-моста более чем достаточна для выдерживания функциональной нагрузки в жевательной области (в 2 раза выше величины максимального жевательного давления).
Какие показания существуют к применению системы CBW?
•отсутствие 1-2 зубов во фронтальной или жевательной областях на н/ч или в/ч;
• временная конструкция на период приживления имплантата.
CBW возможно использовать в комбинации с традиционным мостовидным протезом. Микрозамок можно фиксировать не только в твердых тканях зуба, но и в композитной пломбе, вкладке, накладке и коронке (литой или металлокерамической, а также в сочетании с имплантатом).
Преимущества системы целесообразно разобрать в сравнении с 4 видами аналогичных ортопедических концепций лечения: традиционный мостовидный протез, мостовидный протез на вкладках, Maryland-мост и коронки на имплантатах.
По сравнению с традиционным мостовидным протезом:
• для постановки CBW необходимо минимальное препарирование опорных зубов. Риск травматического повреждения пульпы сведен к минимуму. Длина микроканала в опорном зубе для фиксации замка CBW составляет 1,6 мм. Препарирование того же опорного зуба под искусственную коронку привело бы к круговому снятию минимум 1,5-2 мм здоровых тканей зуба, и это при том, что зуб не наклонен и не развернут по оси.
• не происходит травмирования периодонта опорных зубов краем коронки
• осуществляется меньшее вмешательство в окклюзионные взаимоотношения. Поскольку ни один техник никогда не воссоздаст прежней индивидуальной окклюзионной поверхности, стачивать естественную окклюзионную поверхность опорных зубов лучше как можно реже. Микроизменения привычной окклюзии могут привести к непредсказуемым последствиям со стороны ВНЧС.
По сравнению с протезированием одиночного дефекта на имплантате:
• отсутствует этап хирургического вмешательства и длительного приживления, а значит и все противопоказания как общего (любые основания для отказа от хирургической операции, общесоматическая, иммунопатология, психоэмоциональные заболевания), так и местного характера (состояние и структура костной ткани, минимальное расстояние между опорными зубами - 7 мм, неблагоприятное расстояние до Nervus alveolaris inferior, верхнечелюстной пазухи).
Сравнивать CBW с Maryland-системой или мостовидным протезом на вкладках вообще не совсем корректно, поскольку это лишь хорошие временные конструкции. Их надежность и долговечность из-за недостаточной ретенции и особенностей распределения нагрузки сомнительна. При цементировании мостовидного протеза на вкладках очень быстро появляются проблемы с прилеганием вкладок за счет их жесткой фиксации при микроподвижности зубов. С CBW таких сложностей не возникает в связи с лабильным креплением замков.
У технологии CBW есть еще 3 преимущества над всеми 4 вышеперечисленными: лечение обратимо (конструкцию можно снять без повреждения опорных зубов), ниже себестоимость, меньше затрат времени врача и пациента.
В отношении противопоказаний к использованию системы CBW, к которым производители причисляют недостаточную гигиену полости рта, патологию со стороны ВНЧС (болевой синдром дисфункции неясного генеза, бруксизм), маргинальный гингивит, пародонтит средней степени тяжести, то мы не считаем их серьезными. Протезировать пациента с симптомами функциональной патологии, не проведя функционального обследования и адекватного лечения, при современных диагностических и терапевтических возможностях, с нашей точки зрения, неприемлемо. То же самое от-носится и к заболеваниям пародонта. Что же касается недостаточной гигиены полости рта и небрежного отношения к собственному здоровью, то врач до начала любого лечения в первую очередь должен настроить пациента, используя все свое красноречие и логические доводы, на поддержание тщательной гигиены, поскольку в противном случае любая прекрасно выполненная реставрация обречена на недолгую службу.
В принципе система CBW лишена недостатков. Есть только несколько ключевых моментов, определяющих конечный результат работы. Это, во-первых, необходимость четкого следования всем этапам методики и соблюдение всех условий ее проведения, и во-вторых, использование исключительно инструментов и материалов, входящих в набор CBW. Для работы с системой недостаточно только понять концепцию ее функционирования. Точность не терпит малейшей небрежности или приблизительного исполнения.
Мы не рекламируем и не представляем эфемерную панацею. Мы даем четкую, объективную информацию, основанную на собственном 5-летнем клиническом опыте использования системы. Но выбор и разумное решение всегда остаются за Вами.
Клинический случай
Исходная ситуация отражена на рис. 1. При выборе конструкции в данном случае от постановки имплантата мы сразу же отказались - расстояние между опорными зубами было меньше 7 мм. Используя традиционные мостовидные протезы, при таком расстоянии невозможно было бы добиться оптимального эстетического результата. Тем более пациент категорически отказался от препарирования опорных зубов. Кроме того, мы как можно меньше хотели вмешиваться в окклюзионные взаимоотношения после их стабилизации в течение 6 месяцев. (Полгода назад мы выявили у пациента бруксизм, и после проведения полной функциональной диагностики с аксиографией, изучением окклюзионных особенностей в артикуляторе и MPI-диагностикой, небольшой психокоррекции, изготовили окклюзионную шину на в/ч. Через 3 месяца симптомы дисфункции ВНЧС исчезли, но, из опасений рецидива, лечение окклюзионной шиной было решено продлить еще на 2-3 месяца). О протезе типа Maryland-моста не могло идти и речи, поскольку нужна была надежная долговечная конструкция. Т.о. в этом случае мы выбрали систему CBW, основные клинические этапы работы с которой представлены ниже.
Рис. 1 а, б, в. Исходная ситуация
Рис. 2. Параллельное выравнивание аппроксимальных стенок опорных зубов с использованием колпачков из Pattern Resin, изготовленных в лаборатории на диагностических моделях.
Рис. 3 и Рис. 4. С помощью специальных наконечников и боров CBW в аппроксимальных стенках опорных зубов препарируются микроканалы.
Рис. 6. Микрозамок закреплен в пазах держателя
Рис. 7. Микрозамки покрыты адгезивным цементом и с помощью держателей установлены строго параллельно друг другу. Держатели снимаются только после полного затвердевания цемента
Рис. 8. Замки зацементированы в
микроканалах опорных зубов
Рис. 9. На замки одеты специальные слепочные колпачки
Рис. 10. Силиконовой массой снят двойной слепок, куда и перешли слепочные колпачки. Слепок отправлен в лабораторию
Рис. 11. Готовая работа
Рис. 12. С медиальной стороны установлен торсионный замок, исключающий жесткую фиксацию мостовидного протеза (видна втулка торсионного элемента)
Рис. 13. Дистально: обычный замок и антиретенционная лапка на дистальной опоре
Рис. 14 и Рис. 15. 2 мостовидных протеза CBW непосредственно после фиксации