Клиническая стоматология 2004-1 / Дифференцированный подход в лечении глубокого кариеса

Дифференцированный подход в лечении «глубокого» кариеса

Шумский А.В.,

профессор, зав. кафедрой стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ»

Елин В.А.,

ассистент кафедры стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ»

Эффективное и дифференцированное ле­чение глубокого кариеса, с целью восстанов­ления структуры измененного дентина и функции пульпы, предупреждает развитие таких осложнений как пульпит и периодонтит. Проблема лечения глубокого кариеса до сих пор остается неполностью решенной [2,10]*. (* В классификации ВОЗ диагноз "глубокий кариес" не значится (стр. 6-9)).

В результате жизнедеятельности микро­организмов в дентине происходит активный литический процесс, который протекает с рассасыванием и декальцинацией ткани, и отражает выраженность активности фермен­тов, в частности щелочной и кислый фосфа-таз [9]. Известно, что «глубокий» кариес со­провождается значительными изменениями в пульпе зуба. Прежде всего, происходят микрогемоциркуляторные нарушения, которые инициируют атрофию одонтобластов. Лекар­ственные ингредиенты, входящие в компози­ции, используемые при лечении «глубокого» кариеса, должны обладать антисептическим, одонтотропным, реминерализующим и др. свойствами [2, 5,10].

Несмотря на разнообразие применяемых препаратов, ни один из них не обладает все­ми необходимыми свойствами. Кроме того, осложнения в виде выпадения пломб и гибе­ли пульпы при лечении «глубокого» кариеса по нашим данным составляют 18-27%.

Для адекватного дифференцированного подхода в лечении «глубокого» кариеса нами проводились реодонтографические иссле­дования, а также изучался фосфорно-каль-циевый обмен в дентине [14, 15]. Всего про­ведено 96 исследований зубов у 81 пациента с глубокими кариесами различных групп зу­бов. Возраст пациентов от 25 до 51 года. По­лученные данные позволили нам выделить 3 варианта течения «глубокого» кариеса.

При I варианте (32 зуба у 17 пациентов) на­блюдались глубокие кариозные полости с плотным светлым дном, умеренно болезнен­ные при зондировании. Отмечалось снижение содержания Са и фосфатов в пораженном ден­тине. Регистрировались реодентограммы, от­ражающие незначительные изменения сосуди­стого тонуса вазоконстрикторного характера.

Во II варианте отмечалось хроническое те­чение «глубокого» кариеса. Клинически вы­являлись кариозные полости с плотным пиг­ментированным дном, слабоболезненные при зондировании. Ткани зуба были достаточно минерализованы, хотя на реодонтограмме отмечалось снижение амплитуды на 30-40% с замедлением кровотока. Данная группа бы­ла представлена 42 зубами с «глубоким» ка­риесом у 33 больных. Обращало внимание, что в двух первых группах кариозные полос­ти имели широкое входное отверстие без на­висающих краев эмали. Интенсивность кари­еса была умеренная, КПУ - 3,1 ±0,2.

У 18 пациентов (22 зуба, пораженных «глубоким» кариесом) наблюдались кариоз­ные полости с нависающими краями эмали, светлым рыхлым дном, болезненным при зондировании. Реакция на температурные, химические, механические раздражители бо­лезненная проходящая после их устранения. Отмечалось снижение кальция и фосфатов соответственно в 7,8±0,4 и 6,3±0,2 раза (р<0,05) по сравнению с нормальным содер­жанием макроэлементов в дентине. Данные реодентографии свидетельствовали о спазме сосудов пульпы с замедлением кровотока. У данной группы пациентов наблюдалась вы­сокая интенсивность и риск развития кариеса.

В литературе приводятся противоречивые сведения в определении и оценке показате­лей электровозбудимости пульпы при «глу­боком» кариесе. Проанализировав результа­ты электроодонтодиагностики фронтальных и боковых зубов, а также варианты течения глубокого кариеса, мы получили показатели в довольно широких диапазонах (табл. 1).

Табл. 1. Показатели электровозбудимости зубов при глубоком кариесе (мкА)

Группа зубов	Количество зубов	I вариант	II вариант	III вариант
Фронтальные зубы	37	6,3+1,8	8,3±2,0	12,1+1,9
Боковые зубы	59	7,1+2,1	11,7±1,7	16±2,9

Разница электровозбудимости фронталь­ных и боковых зубов (Р<0,05) очевидна и статистически достоверна.

В связи с современным пониманием харак­тера кариозного процесса нами предложены дифференциальные алгоритмы лечения «глу­бокого» кариеса. При I варианте течения кари­озного процесса целесообразно применять лечебные прокладки на основе гидроксида кальция «Dycal» (De Trey / Densply), «Calcipulpe» (Septodont), «Septocalcine ultra» (Septodont), «Life» (Kerr). Для более пролонги­рованной реминерализации более эффектив­ны светоотверждаемые материалы Septocal LC (Septodont) «Lica» (Praimer), «Calcimol LC» (Voco) и др. [6] (рис. 1).

Рис. 1. Светоотверждаемый материал Septocal

При II варианте, когда выражены микроциркуляторные изменения в пульпе зуба, ис­пользование только одонтотропных препа­ратов зачастую бывает недостаточным, так как микрогемоциркуляторные изменения могут иметь необратимый характер и спро­воцировать «немую» форму пульпита [9].

Для формирования зоны заместительного дентина, ускорения репаративных процессов в пульпе предлагалась костно-гепариновая паста [8]. Входящая в состав костная мука стимули­рует дентинообразование, а гепарин препятст­вует образованию тромбов, способствует рас­сасыванию образовавшихся тромбов [7, 8,12].

Нами с успехом апробирован препарат ксидифон, который воздействует как на ми­неральный обмен, так и на мембрану клеток, эндотелий сосудов [1,11,14, 15]. Ксидифон (рис. 2) - препарат, относящийся к классу дифосфоновых комплексообразующих со­единений, обладающих свойствами регули­ровать обмен кальция.

Рис.2. Препарат «Ксидифон» LC (Septodont)

Как мембранопротектор, ксидифон оказы­вает мощное тормозящее действие на выделе­ние медиаторов воспаления и аллергии - лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов, снижает степень дегрануляции базофилов [13]. Нами предложен способ лечения «глубокого» кариеса, позволяющий создать депо ксидифо­на в тканях зуба, восстановить микроциркуля­цию, нормализовать фосфорно-кальциевый обмен в дентине (приоритетная справка).

Кариозная полость медикаментозно с по­мощью низкочастотного ультразвука (частота 24,5-28,5 кГц) обрабатывается 2% раствором ксидифона, в течение 30 сек. Затем на дне ка­риозной полости оставляется ватный тампон, смоченный в ксидифоне, под повязкой из водного дентина на 4 дня. При ультразвуковом введении происходит пенетрация ксидифона в дентинные трубочки, кроме того, низкочастот­ный ультразвук обладает противомикробным и противовоспалительным действием [3,4, 5].

После применения ксидифона не наблю­дались постпломбировочные боли. Во время контрольного осмотра через 3 и 6 месяцев пациенты жалоб не предъявляли, при осмотре пломбы сохранены, твердые ткани зуба не изменены, перкуссия зубов безболезненна, электроодонтометрия в пределах нормы (2-9 мА). На рентгенограмме патологических изменений выявлено не было. Аналогичная картина отмечалась и через 12 месяцев.

Изучение эффективности восстановления микроциркуляции сосудов пульпы у 42 па­циентов (46 зубов) методом реодонтографии показало, что уже через 2-3 дня микроцир­куляция сосудов пульпы зуба практически полностью восстанавливается.

При сочетании микроциркуляторных на­рушений с выраженной деминерализацией дентина нами с успехом применялась меди­каментозная обработка кариозной полости ксидифоном с использованием низкочас­тотного ультразвука, после чего применя­лись одонтотропные гидроксидкальцийсодержащие лечебные прокладки. Нами использовался «Contrasil» (Septodont) пред­ставляющий собой самоотвердевающий лак.

Рис. 3. Эффективность применения ксидифона для нормализаци фосфорно-кальциевого обмена в дентине

Текучесть препарата позволяет глубоко про­никнуть в дентин. Кроме лечебного воздей­ствия «Contrasil» хорошо защищает пульпу зуба от воздействия постоянных пломбиро­вочных материалов и их адгезивных систем.

Клиническая эффективность подтверж­далась реодонтографическими исследова­ниями, нормализацией электровозбудимости пульпы зуба. В морфоэкспериментальных и биохимических исследованиях доказано, что ультразвуковое введение ксидифона обеспе­чивает нормализацию фосфорно-кальциевого обмена в дентине. Концентрация каль­ция увеличивается в 3,67 раза, а фосфора в 2,92 раза уже к 4 дню (рис.3).

Таким образом, применение ксидифона в сочетании с лечебными прокладочными мате­риалами при лечении «глубокого» кариеса позволяет восстановить микроциркуляцию, устранить венозные застои в сосудах пульпы. Ксидифон противодействует образованию тромбов, оказывает противовоспалительное действие за счет торможения медиаторов вос­паления и аллергии; оказывает мощное мемб-раностабилизирующее и антиоксидантное действие. Целесообразность применения кси­дифона объясняется еще и тем, что препарат восстанавливает минерализацию дентина - нарушенный баланс кальция и фосфора. Тог­да как для достижения аналогичного эффекта требуется последовательное или комбиниро­ванное воздействие нескольких препаратов.

Литература:

1. Аллахвердов Г.Р., Рожинская Л.Я. Как предупредить остеопороз // Новости в Новосибирске. - 2003.

2. Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. - М.: АО «Стома-тология», 2001. -144 с.

3. Ефанов О.И., Джафарова А.Д., Зильберман Ю.В., Тюпенко Г.И. Физиотерапия пульпита: Учеб.- метод, посо­бие; Моск. мед. стоматол. ин-т им. Н.А.Семашко. - Каф. физиотерапии, - М. - 1991. 36 с.

4. Заболотный А.И., Хитров В.Ю. Использование ультрафонофореза при лечении острого кариеса. Материа­лы конференции, посвященной 70-летию Общества сто­матологов и 100-летию со дня рождения профессора Е.А. Домрачевой Казань. - 1992. - С. 19-20.

5. Иванов В.С, Урбанович Л.И., Бережной В.П. Воспа­ление пульпы зуба. - М.: Медицина, 1990. -208 с.

6. Костромская Н.Н., Глотова О.Н. Лечебные и изолиру­ющие прокладки в стоматологии. - М.: Медицинская книга, Н.-Новгород: изд-во НГМД. - 2001. - 80 с.

7. Максимовский Ю.М., Халикова Н.В., Меджидов М.И. и др. Применение костной муки для лечения пульпита // Стоматология. - 1987. -Т. 66, № 3. -С.5-7.

8. Меджидов М.И. Применение костной муки, гепарина и альгипора при лечении глубокого кариеса и пуль­пита: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Москва. -1986.-22 с.

9. Михальченко В.Ф., Рукавишникова Л.И., Морозова Н.М., Радышевская Т.Н., Петрухин А.Г. Глубокий кариес: Методические рекомендации; ВМА. - Каф. тер. стом. - Волгоград, 1994.-18 с.

10. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевти­ческая стоматология. - Смоленск, 1999.

11. Родионова С.С. Метаболические остеопатии и остеомаляция у взрослых: Автореф. дисс. док. мед. наук. - М., 1992.

12. Чумаков А.А., Комнова З.Д., Леонтьев В.К. и др. Вли­яние пасты из простерилизованной костной муки и гепа­риновой мази на состояние пульпы зубов обезьян при сформированной глубокой полости и травматическом пульпите // Стоматология, 1986. - Т. 65. № 2. - с. 4-5.

13. Святкина О.П., Круглый Б.И. Изменение высвобож­дения лейкотриенов у детей с атопической бронхиаль­ной астмой. Деп. ВНИИМИ АМН СССР. N 10328, М„ 1986; 2.

14. Чертыковцев В. Н., Кортуков И. Е. Реодентография-клинический метод объективной диагностики функцио­нального состояния пульпы зуба // Новое в стоматоло­гии. Специальный выпуск. -1993. - № 4. - С. 25-31.

15. Чертыковцев В. Н. Исследование функционального со­стояния кровеносных сосудов пульпы зуба методом реодентографии. Дис. канд. мед. наук. - Москва. -1989. - 24