Госпитальная хирургия. Экзамен. 5 курс. / ответы по заболеваниям / Холангит

Холангит (cholangitis; от греч. chole — желчь и angeion — сосуд; синоним ангиохолит) — воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Холангит в большинстве случаев возникает как вторичная болезнь. Обычно причиной холангита являются желчнокаменная болезнь и бескаменный холецистит (ангиохолецистит), реже — рак желчных путей. При поражении мельчайших внутрипеченочных желчных ходов в процесс неизбежно вовлекается паренхима печени (холангиогепатит). Этиология и патогенез. Возникновение холангита обусловлено внедрением разнообразной микробной флоры, главным образом кишечной палочки. Возможны холангиты вирусной природы как следствие эпидемического гепатита. Однако холангит развивается только тогда, когда к инфекции присоединяется застой желчи. В возникновении поражений крупных внепеченочных желчных протоков большую роль играет дуоденобилиарный рефлюкс. Инфекция может попасть в желчные протоки двумя путями; восходящим (энтерогенным) и гематогенным. Восходящим путем инфекция распространяется при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, калькулезном холецистите, сужении и сдавлении конечного отдела общего желчного (желчевыносящего) протока (рубцовый сфинктеропапиллостеноз, рак головки поджелудочной железы). Гематогенным путем инфекция распространяется по печеночной артерии и воротной вене. Местом формирования инфекционного процесса являются участки желчевыделительной системы в области прекапилляров. В пожилом возрасте хронический холангит может быть обусловлен фибромускулярной гипертрофией фатерова сосочка с нарушением оттока желчи. Возникновение холангита может быть связано с глистной инвазией и наблюдается особенно часто при описторхозе.  Патологическая анатомия. Патоморфологически различают катаральные, гнойные, дифтеритические холангиты. При катаральном холангите макроскопически слизистая оболочка полнокровная, набухшая, в просвете протоков вязкая, мутная слизь. Микроскопически определяется полнокровие, отек, инфильтрация стенки протока лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, а также значительная десквамация эпителия слизистой оболочки. Катаральный холангит внутрипеченочных желчных ходов развивается иногда при кишечных инфекциях — брюшном тифе, паратифе, дизентерии. При этом стенки протоков инфильтрированы лейкоцитами, макрофагами и лимфоидными клетками, в просвете много клеток слущенного эпителия, лейкоцитов, слизи. Реже при брюшном тифе и паратифе развивается гнойный холангит и крайне редко холангит с гранулемами из так называемых тифозных клеток. Если катаральный холангит принимает хроническое, рецидивирующее течение, стенки протоков склерозируются, слизистая оболочка подвергается атрофии, местами разрастаются аденоматозные полипы. Гнойный холангит, как и гнойный холецистит, чаще бывает при желчнокаменной болезни. Внепёченочные протоки расширены, выполнены гноем, окрашенным желчью; серозная оболочка тусклая, с наложениями фибрина; стенка протоков утолщена, слизистая оболочка полнокровна с кровоизлияниями, иногда с изъязвлениями (язвенный холангит). Микроскопически стенка протоков отечна, обильно инфильтрирована сегментоядерными лейкоцитами. Иногда слизистая оболочка протоков подвергается некрозу и обильно пропитывается фибрином (дифтеритический холангит). При гнойном холангите возможны нагноения и некрозы в стенках желчных протоков с перфорацией их и развитием желчного или желчно-гнойного перитонита. Заживление гнойно-язвенного холангита идет путем гранулирования и эпителизации язв с последующим склерозом и деформацией протока. Гнойное воспаление внутрипеченочных желчных ходов сопровождается выраженными дистрофическими изменениями в паренхиме печени. Печень набухшая, дрябловатая, на поверхности разреза при надавливании из желчных ходов выделяются капельки гноя. Микроскопически стенки протоков обильно инфильтрированы лейкоцитами, возможно распространение гнойного процесса на окружающую ткань (перихолангит), образование так называемых холангитических абсцессов. Воспаление при хроническом холангите бывает преимущественно продуктивным с плазмоцитарной и лимфоцитарной инфильтрацией и склерозом стенок желчных протоков. При хронических холангитах внутрипеченочных протоков вследствие распространения воспалительного процесса на межуточную ткань возникают продуктивный перихолангит, продуктивный интерстициальный гепатит, которые в исходе приводят к развитию цирроза печени (см.) — так называемый холангитический билиарный цирроз. Холангит крупных протоков может осложниться поражением поджелудочной железы. При забрасывании желчи в ductus pancreaticus развивается острый некроз поджелудочной железы, при лимфогенном распространении инфекта — хронический продуктивный панкреатит. Гельминты, поселяясь в желчных протоках, вызывают хронический продуктивный холангит и перихолангит с исходом в цирроз. При описторхозе наблюдается гиперплазия эпителия желчных ходов, на фоне которой иногда развивается рак. При милиарном туберкулезе, врожденном сифилисе специфические гранулемы локализуются в соединительной ткани по ходу протоков или иногда в стенке их (специфический холангит).

Клиническая картина и течение. По клиническому течению холангиты делят на острые, хронические и септические, с острым течением и затяжные. Среди хронических выделяют стенозирующие холангиты, которые в свою очередь могут быть диффузными с пораженцем главных протоков (тотальный пластический ангиохолит) и локализованным];: (в области печеночного протока, терминального отдела желчевыносящего протока). Жалобы больных холангитом: диспептические расстройства, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, боли в правом подреберье, периодически принимающие характер колик, повышение температуры, которая иногда может достигать высоких цифр и сопровождаться ознобами. Желтуха не является обязательным симптомом и свидетельствует либо о воспалительном генезе холостаза, либо о вовлечении печени в патологический процесс (холангиогепатит). Иногда отмечается увеличение селезенки. Увеличение печени умеренное, край ее мягкий, болезненный при пальпации. Могут быть жалобы на колющие боли в области сердца, иногда приступы типа стенокардии, синдром Меньера, вегетативно-сосудистые кризы с повышением кровяного давления. Острый холангит бывает гнойным с поражением внутрипеченочных желчных ходов и катаральным, локализующимся в крупных внепеченочных протоках. Острый внутрипеченочный холангит может быть доброкачественным и злокачественным, ведущим к образованию абсцессов печени. Различают четыре фазы течения острого внутрипеченочного холангита. Первая проявляется ремиттирующей температурой, ознобами, обильным потом с последующим безлихорадочным периодом (псевдомалярийная форма), а также коликообразными болями в правом подреберье, рвотой. Общее состояние больных прогрессивно ухудшается, развиваются вялость, апатия, диспептические расстройства, поносы. Во второй фазе присоединяются симптомы поражения печени — холангиогепатит. Появляется иктеричность кожи и склер, в моче, как правило, определяется уробилин. Печень увеличена, болезненна. Начинает увеличиваться селезенка. РОЭ ускорена, появляется лейкоцитоз (до 18 000—20 000) с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Если не удается своевременно приостановить нарастание патологического процесса, то он вступает в третью фазу, проявляющуюся грозными признаками печеночной недостаточности и значительным повышением уровня мочевины в крови (до 200 мг%). Ведущим симптомом четвертой, конечной, фазы является уремическая кома на почве печеночно-почечной недостаточности (гепато-ренальный синдром, гепатонефрит). Хронический холангит — наиболее частая форма поражения желчных ходов — возникает как следствие острого холангита. У пожилых и старых людей возможен первичный хронический холангит — так называемой возрастной холангит. Клиническая картина неспецифична — длительный (месяцы, годы) субфебрилитет, похудание, непереносимость отдельных, особенно жирных, блюд, повышенная утомляемость, слабость. Наблюдается субиктеричность склер; печень и нередко селезенка увеличены. РОЭ незначительно ускорена. Решающее значение для диагноза имеет обнаружение в порции С желчи значительного количества лейкоцитов, клеток эпителия желчных ходов, микробов. Течение хронического холангита медленное — до 5— 10 лет. Сужение конечной части желчевыносящего протока — стенозирующий папиллит — наиболее частая форма хронических стенозирующих холангитов. Клиника напоминает холедохолитиаз и включает приступы болей в правом верхнем квадранте живота, повышение температуры, желтуху. Правильный диагноз может быть установлен только холангиографически, когда выявляется расширение желчевыносящего протока над местом сужения в области сфинктера Одди. Септический холангит — наиболее грозная форма холангита. Различают холангит острый, рецидивирующий и медленный (cholangitis septica lenta). Первые две формы характеризуются тяжелым течением, высокой температурой (до 40°), ознобами, бактериемией и периодически нарастающей желтухой. Печень увеличенная, болезненная; селезенка умеренно увеличенная, мягкая (септическая). Течение осложняется тромбозом воротной вены, метастатическими гнойниками в легких. Особенно угрожающая форма — анаэробный холангит. Медленный септический холангит развивается преимущественно на фоне истощения в результате инфицирования зеленящим стрептококком мелких желчных ходов. Начало заболевания медленное. Температура субфебрильная, иногда температурные «свечи» (до 39—40е), слабость, боли в суставах. Желтуха бывает редко. Печень и селезенка увеличены. У большинства больных имеется наклонность к лейкопении. Лимфатические узлы увеличены, возможны остеомиелиты, периоститы (септические метастазы), иногда развивается очаговый или диффузный нефрит. Возможные осложнения — абсцессы печени, поддиафрагмальный абсцесс, билиарный цирроз печени. Диагноз холангита нередко бывает весьма затруднительным, особенно у лиц пожилого возраста, и должен базироваться на тщательном изучении анамнеза, клинической картины, данных исследования желчи, функционального состояния печени, холецистографии (см.), холангиографии (см.), лапароскопии (см. Перитонеоскопия). Большое значение имеет наличие указаний в анамнезе на заболевания желчного пузыря (каменный и бескаменный холецистит), толстого кишечника, поджелудочной железы. Из лабораторных исследований наибольшее значение имеет исследование желчи (см. Дуоденальное зондирование), где из порции С, в норме не содержащей ни лейкоцитов, ни бактерий, высеваются кишечная палочка, стрепто-, стафило- и энтерококки, обнаруживаются лейкоциты, признаки десквамативного катара в виде большого количества клеток высоко- или низкоцилиндрического эпителия в различных стадиях распада. При внутрипеченочных холангитах в крови увеличивается активность щелочной фосфатазы (до 300 МЕ при норме 8—10 МЕ). Возможность использования лапароскопии и прицеленной биопсии печени для диагностики холангита не одинаково оценивается различными авторами. Лечение холангитов острых и хронических должно быть направлено в первую очередь на подавление инфекции. Наиболее эффективными являются антибиотики широкого спектра действия [тетрациклин, окситетрациклин (террамицин), ауреомицин (биомицин), сигмамицин (олететрин)], которые в высокой концентрации выделяются через желчные ходы. Наиболее целесообразно использование тех антибиотиков, к которым наиболее чувствительна микробная флора (крови и желчи). При анаэробной флоре в комплекс лечения добавляют противогангренозную сыворотку. При холангиогепатитах с выраженным билиарным синдромом показано включение стероидных гормонов. Лечебное питание — стол № 5-а, 5. При стенозирующих холангитах лечение только хирургическое. Смертность от холангитов остается высокой, особенно неблагоприятен прогноз при cholangitis septica lenta. Хирургическое лечение показано при хроническом холангите, приводящем к сужению внепеченочных желчных протоков (общий желчный проток).