11. Какова первая помощь пациенту с разрывом задней уретры?

Непосредственно после травмы выполняют эпицистостомию. Производят ревизию мочевого пузыря и, в случае обнаружения его повреждения, выполняют восстановительные мероприятия. Если состояние пациента стабильно, оправдана попытка проведения выпрямляющего катетера по мочеиспускательному каналу. Обычно при этом пытаются комбинировать ретроградное и антеградное проведение катетеров в сочетании с эндоскопией или без нее. Если эта процедура удается, уретральный катетер заглушают и устанавливают страхующий надлобковый катетер. При ухудшении состояния пациента в экстренном порядке выполняют эпицистостомию. В целом введение распрямляющего катетера не предохраняет от формирования стриктуры мочеиспускательного канала, однако способствует сопоставлению верхушки предстательной железы и дистальной части мочеиспускательного канала. Это облегчает последующее проведение реконструкции уретры.

12. Через какое время после разрыва задней уретры следует выполнять ее реконструкцию?

Обычно реконструктивная операция задней уретры откладывается примерно на 4-6 мес для того, чтобы произошло полное заживление промежности и ликвидировалась тазовая гематома. В большинстве случаев предстательная железа возвращается близко к своему первоначальному положению. Между концами мочеиспускательного канала остается рубцовый дефект размером примерно 1,5-2 см.

13. Какой оперативный доступ применяется для реконструкции задней уретры?

Реконструкция задней уретры почти всегда выполняется через промежностный разрез, при этом пациент находится в положении, используемом для проведения литотомии, — с широко разведенными ногами. Иссечение рубца с первичным уретральным анастомозом — это залог успеха. Технически такая операция выполнима у большинства пациентов.

14. Опишите несколько способов увеличения длины передней уретры с целью наложения анастомоза без натяжения.

После иссечения рубца и подготовки к вскрытию проксимального отдела мочеиспускательного канала передняя уретра мобилизируется от кавернозных тел до уровня суспензорных связок полового члена. Фасция Бака полностью отсепаровывается от спонгиозного тела, что позволяет максимально удлинить мочеиспускательный канал. После этого кавернозные тела необходимо разделить проксимально по средней линии, что позволит уменьшить расстояние до просвета проксимального отдела мочеиспускательного канала. Это расстояние можно еще более сократить, произведя нижнюю пубэктомию с супракруральным проведением мочеиспускательного канала или без него. Используя эти подходы последовательно, в большинстве случаев можно выполнить первичный анастомоз мочеиспускательного канала без натяжения.

15. Есть ли какие-нибудь ограничения для трансуретральной резекции предстательной железы (турпж) у пациентов после реконструкции задней уретры?

Да. Благодаря своей природе разрывы задней уретры часто приводят к повреждению поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала. После реконструкции задней уретры удержание мочи происходит преимущественно за счет гладкой мускулатуры, расположенной на уровне шейки мочевого пузыря. ТУРПЖ приводит к ликвидации данного механизма удержания. У больных, которым выполняют эту операцию после реконструкции задней уретры, имеется высокий риск выраженного недержания мочи. Таким образом, симптоматическая доброкачественная гиперплазия предстательной железы у таких пациентов является показанием к медикаментозной терапии или, при необходимости, к периодической самокатетеризации.

Чаще всего травматические повреждения мочеиспускательного канала происходят в связи с общей травмой — в автомобильной катастрофе, аварии на производстве, при огнестрельных и ножевых ранениях. Различают повреждения закрытые и открытые, изолированные и комбинированные.

К закрытым повреждениям мочеиспускательного канала относятся такие травмы, при которых не нарушается целостность наружных тканей. Они могут происходить как в результате непосредственного воздействия на мочеиспускательный канал (удар тупым предметом, падение), так и в результате общей травмы с нарушением целостности костей таза.

Чаще всего повреждается поверхностно расположенная луковичная часть уретры. Этот отдел мочеиспускательного канала прочно фиксирован к лобковым костям. При травме тупым предметом он раздавливается между лобковыми костями.

При переломе костей таза в зону действия смещенных костных осколков чаще попадает перепончатая часть канала.

Важно знать, что мочеиспускательный канал может травмироваться и при инструментальных исследованиях.

Неумелое введение катетера, цистоскопа или уретроскопа приводит к повреждению мочеиспускательного канала — образованию ложного хода. Такие ложные ходы образуются в местах анатомических сужений или в местах патологической обструкции мочеиспускательного канала. Чаще это происходит в губчатой, перепончатой и реже в предстательной частях.

Клиника характеризуется триадой симптомов: уретроррагия, задержка мочи, промежностная гематома (урогематома).

Это ранние симптомы. Дальнейшее течение болезни зависит от степени повреждения.

При частичном, непроникающем повреждении, когда нарушается целостность только некоторых слоев мочеиспускательного канала, могут наблюдаться: примесь крови в моче, затрудненное мочеиспускание, которое постепенно улучшается.

При полном разрыве канала моча поступает в окружающие ткани, что приводит к развитию воспалительного процесса, образованию урогематомы, а впоследствии — флегмоны, некроза тканей, уросепсиса.

Нарушение мочеиспускания — определяющий признак. Оно может быть затрудненным вследствие сдавления гематомой, закупорки канала кровяным сгустком или расхождения и смещения концов разорванного мочеиспускательного канала.

Задержка или затрудненное мочеиспускание возникает непосредственно после травмы или развивается спустя несколько дней. В последнем случае затруднение мочеиспускания зависит от нарастания отека, напряжения тканей или гематомы в околоуретральных тканях.

Случаи повреждения перепончатой и губчатой частей мочеиспускательного канала сопровождаются гематомами в области мошонки, лобка. Резкая припухлость, болезненность, гиперемия, флюктуация в околоуретральной зоне на фоне высокой температуры и тяжелого общего состояния больного свидетельствуют о развитии флегмоны и сепсиса.

Таким образом, выявление закрытых повреждений мочеиспускательного канала не требует специальных исследований. Другое дело — определить характер и распространение повреждения, степень которого помогает установить уретрографию.

Непроникающие повреждения мочеиспускательного канала поддаются консервативному лечению, включающему постельный режим, холод на область повреждения, обильное питье, мочегонные, антибактериальные препараты.

Проникающие и комбинированные травматические повреждения требуют хирургического вмешательства — отведения мочи через эпицистостому, вскрытия и обнажения поврежденного участка канала с целью остановки кровотечения и устранения мочевой инфильтрации.

При небольших травмах и незначительных переломах костей таза без смещения накладывают первичный уретроанастомоз. Противопоказанием являются массивная кровопотеря, шок, размозжение мочеиспускательного канала, тяжелые повреждения смежных органов.

После восстановления мочевыводящей функции у больных, перенесших обширные травмы заднего отдела мочеиспускательного канала, как правило, развиваются копулятивные дисфункции — расстройства.

Диагностика открытых повреждений мочеиспускательного канала (резаные, колотые, рваные и огнестрельные ранения) не вызывает особых трудностей. Лечение их, по существу, также не отличается от лечения проникающих ранений мочеиспускательного канала. Оно включает отведение мочи, обработку раны, восстановление целостности и проходимости мочеиспускательного канала.

При лечении ранений вследствие укуса животных требуется антирабическая вакцинация. При колотых и резаных ранах обязательным является введение противостолбнячной сыворотки.

Наиболее частыми осложнениями травматических повреждений мочеиспускательного канала являются стриктуры (сужения), или полная облитерация просвета канала.

Сужения являются результатом образования воспалительного процесса, химических и травматических повреждений или изъязвлений рубцовой ткани. Стриктуры воспалительного характера чаще всего располагаются в губчатой или луковичной ее частях, иногда бывают множественными. Ткань в месте сужения постепенно переходит в нормальную стенку канала, чего не происходит при сужении вследствие травмы, и она менее плотная, более податлива и эластична.

 

По форме стриктуры бывают муфтообразные, воронкообразные, кольцевидные, спиральные, различной протяженности.

Посттравматические .стриктуры мочеиспускательного канала необходимо отличать (дифференциальная диагностика) от тех заболеваний, при которых наблюдается затрудненное мочеиспускание: аденома и рак предстательной железы, острый и хронический простатиты.

Лечение осуществляется блокированием или оперативным путем.

Бужирование производится при помощи прямых металлических бужей (висячая часть), а задняя и луковичная части — бужами со специальной кривизной. При значительном сужении используются бужи с проводником (бужи Лефора).

Бужирование начинают с введения тонкого проводника, к которому привинчивается буж. По проводнику буж, не травмируя, проходит сужения мочеиспускательного канала. Систематическое бужирование один раз в 2—3 дня применяется до тех пор, пока не будет достигнуто прохождение бужей № 20—22 (по Шарьеру).

Для лучшего преодоления рубцовой стриктуры применяются рассасывающие средства: алоэ, пирогенал, стекловидное тело, лидаза. Плотные рубцовые сриктуры, не поддающиеся консервативному лечению, подвергаются хирургическому лечению.