45. Язвенная болезнь желудка. Клиника, диагностика. Показания к хирургическому лечению, виды операций

ДУОДЕНАЛЬНАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА

Патофизиология. Известное мнение, что «кет кислоты, нет язвы» не является правильным, так как гиперсекреция кислоты не всегда сопровождается язвенной болезнью. Этиология включает воздействие кислого желудочного содержимого, пепсина и дуоденальных факторов (уменьшение щелочной секреции, влияние желчи, панкреатического сока, нарушение обмена водорода в дуоденальном эпителии), но почти никогда — неопластические процессы. В качестве причины отмечают избыточное несбалансированное или продолжительное воздействие кислоты на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (рН < 2). Сильная гиперхлоргидрия (синдром Золлингера—Элли-сона, или гастринома) указывает на тяжелую язвенную болезнь, тогда как стандартные язвы обычно излечиваются с помощью терапии, нейтрализующей кислоту. Таким образом, хирургическое лечение должно быть направлено на максимальную редукцию секреции кислоты.

Клинические проявления. Заболевание обычно отмечают у лиц среднего возраста, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1, тип А личности может представлять высокий риск, особенно у индивидуумов, злоупотребляющих алкоголем и курением. Генетические факторы (множественная эндокринная неоплазия) также играют роль. Абдоминальная боль, наиболее типичный признак, является «грызущей» или острой, локализована в средней эпигастральной области, купируется посредством приема пищи или антаци-дов и может быть эпизодической. Жалобы на боль в спине могут указывать на заднюю пенетрацию в поджелудочную железу. Генерализованная (разлитая) боль предполагает появление перфорации. Часто возникает кровотечение. Обширное кровоизлияние наступает в случае язв, локализованных на задней стенке луковицы, когда подвергается эрозии гастродуоденальная артерия. Однако наиболее часто наблюдают незначительное кровотечение с гем-положительным или дегтеобразным стулом. Обструкция возникает при наличии пилороспазма или стриктуры вследствие хронического воспаления. Длительную рвоту непереваренной пищей без желчи вызывают нарушения питания и метаболический алкалоз. Лечение, как правило, хирургическое. Перфорацию обычно отмечают при локализации язв на передней стенке луковицы, процесс часто ограничен сальником или внутренними органами. У 5% больных наблюдают открытую перфорацию с наличием генерализо-ванного перитонита, лихорадку, дегидратацию и присутствие свободного воздуха в брюшной полости. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства.

Синдром Золлингера—Эллисона. Это состояние характеризуется ги-пергастринемией и тяжелым пептическим изъязвлением в результате наличия гастриномы. Величина ВАО значительно увеличена, уровень гастрина может составить больше 1000 пг/мл. В случае сомнения уровень гастрина может быть стимулирован с помощью внутривенного введения кальция или секретина. Гастриномы — это неоплазмы, в подавляющем большинстве злокачественные (= или > 90%), но медленно растущие; 50% больных в период постановки диагноза имеют метастазы в лимфатические узлы и печень. 

Диагностика. Для установления диагноза большое значение имеют тщательно собранный анамнез и физикальное обследование. Следует спросить у больного о виде и локализации боли, взаимосвязи ее с приемом пищи, временем появления и реакцией на антациды. Присутствие измененной крови в кале может указывать на кровотечение. Из инструментальных методов исследования применяют следующие: рентгенографию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (при использовании которой, однако, можно пропустить 50% поверхностно расположенных изъязвлений), эндоскопию, рентгенографию грудной клетки в вертикальной позиции больного (для выявления свободного воздуха, локализованного под диафрагмой).

Консервативная терапия. Включает в типичных случаях 6-недельный курс блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов (циметидин, ранитидин) и частый прием антацидов. В конце курса терапии необходимо повторное обследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для подтверждения излечения. Используют омепразол, который блокирует протонный насос, и блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов.

Хирургическое лечение. Заключается в двух главных принципах: 1) коррекции или предотвращении осложнений, угрожающих жизни больного, таких как обструкция, перфорация, массивное кровотечение и 2) лечении хронической язвенной болезни, рефрактерной к консервативной терапии, и в профилактике рецидива. При перфорации производят закрытие полости двенадцатиперстной кишки с помощью сальниковой бляшки (бляшка Грехема). Одновременно может быть выполнено определенное кислотно-редуцирующее вмешательство — проксимальная селективная ваготомия (ПСВ) или стволовая ваготомия, эксцизия язвы и пилоропластика, зависящие от состояния больного и местных изменений. Обетрукцию корригируют посредством резекции и гастроэнтеростомии. Массивное или продолжающееся кровотечение требует неотложного хирургического вмешательства. Технически операцию по ликвидации кровотечения из задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки проводят путем наложения швов из прочных нитей, а при хронической каллезной язве выполняют пилоропластику и стволовую ваготомию. Кровотечение малой интенсивности лечат как рефрактерную язвенную болезнь. Лечение хронического рецедивирующего заболевания, недостаточно поддающегося консервативной терапии, осуществляют посредством кислотно-редуцирующего вмешательства с проведением дренажа /резекции или без такового. Недавние исследования показали, что проксимальная селективная ваготомия (ПСВ) дает обнадеживающие результаты, выражающиеся в низкой частоте осложнений и приемлемой частоте рецидивов (сохраняя при .этом функцию антрального отдела и, следовательно, не требуя процедуры дренажа) (табл. 24.1).

Таблица 24.1. Результаты операций, проводимых для устранения дуоденальной язвы  

Операция	Смертность (%)	Послеоперационные осложнения (%)	Частота рецидивов (%)
Резекция желудка	3	10	5
Ваготомия и антрумэктомия	3	12	1
Ваготомия и дренаж	1	15	10
Проксимальная селективная ваготомия	0,5	5	15

Если хирург выполняет стволовую ваготомию, то параллельно он всегда должен осуществить дренирующую желудок операцию, ввиду возможного развития денервации насоса антрального отдела и желудочного стаза. Лечение, выражающееся в проведении резекции, должно быть оставлено в резерве для больных, обладающих высоким риском развития осложнений, и при наличии гипергастринемии. Лечение синдрома Золлингера—Элли-сона требует специального обсуждения. Если массивные дозы блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов или омепразол не устраняют симптомы заболевания, то ПСВ может явиться полезным дополнением к лечению. Кроме того, следует проводить тщательный поиск гастриномы. При заболевании, не подлежащем резекции, наличии стриктур или болезни, протекающей без клинических ремиссий, полная гастрэктомия (не частичная) и эзофагоеюностомия являются операциями выбора.

ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА 

Острый эрозивный гастрит

Острый эрозивный гастрит — наиболее типичная причина кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, часто сопутствует тяжелому заболеванию, связанному со стрессом.

Патогенез. Включает воздействие кислой секреции, обратную диффузию ионов водорода, нарушение кровотока в слизистой оболочке желудка, появление слизи и щелочной секреции, а также буферов в подслизи-стом слое. Процесс может быть инициирован разрушением барьера для ионов водорода. Аспирин, этанол или желчные соли служат способствующими факторами.

Диагностика. Безболевое кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта заставляет предполагать наличие у больного острого эрозивного гастрита. Инструментальная диагностика затруднена, так как эндоскопия опасна и малоэффективна, а рентгенография с использованием бария бесполезна.

Лечение. Направлено на: 1) возмещение кровопотери после кровотечения, 2) предоставление желудку покоя с использованием лаважа для удаления оставшейся крови и сгустков, при этом у 80% больных кровотечение останавливается самопроизвольно, и 3) нейтрализацию кислоты желудочного содержимого посредством приема блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов и антацидов с титрованием рН до величины, превышаю 5 ед. Другие вспомогательные методы включают трансэндоскопическую термокоагуляцию, а также интраартериальную эмболизацию. Продолжающееся кровотечение, характеризующееся массивной кровопотерей более 4-6 ед.), изначально можно лечить эндоскопически с применением наутеризации или артериографически, но отсутствие эффекта требует гастротомии и ушивания мест кровотечения через край с сопутствующим проведением ваготомии и пилоропластики. Гастрэктомия может быть вынужденной операцией при неэффективности всех других методов лечения.

Профилактика. Состоит в ингибировании секреции кислоты путем нейтрализации последней с помощью антацидов. Однако проведение этой методики затруднительно у больных, находящихся в состоянии стресса. Может быть полезным применение простагландинов (цитотек),

Хроническая язва желудка

Все хронические язвы требуют множественных биопсий и эндоскопии, При определении малигнизации биопсия дает 5% фальшивых отрицательных сведений.

Патогенез. Патогенез заболевания остается неясным. Заболеванию подвержены лица старше 40 лет, соотношение заболеваемости у женщин и мужчин составляет соответственно 2:1. Факторами, способствующими развитию заболевания, являются: прием таких медикаментов, как аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, а также недостаточность питания. В генезе заболевания предполагают значение разрушения катионного барьера слизистой оболочки. Появление язвы может быть отмечено в результате распада раковой опухоли желудка.

Симптомы. Включают анорексию, чувство неясного дискомфорта в эпигастральной области, возникающее после приема пищи, потерю массы тела. Исключение составляют язвы пилорического канала, подобные дуоденальным. Массивное кровотечение — нетипичный признак, обычным проявлением является хроническая медленная кровопотеря с меленой или гем-позитивным стулом.

Диагностика. В диагностике используют рентгенографию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта; следует подчеркнуть значение эндоскопического метода исследования. Проведение эндоскопии с биопсией обязательно. Повреждения, свойственные доброкачественным процессам, выглядят как «выбитые гвоздями», тогда как язвы, подвергнутые малигнизации, имеют неровные края и вид «куч мусора».

Лечение. Изначально пробуют консервативное лечение с использованием антацидов и блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов. Рекомендуют принимать пищу часто и небольшими порциями, а также избегать применения некоторых лекарств (аспирина, нестероидных противовоспалительных средств)'и ограничить употребление алкоголя. Могут быть эффективными другие препараты, такие как сукральфат. Хирургическое лечение показано при малигнизации язвы, язвенной болезни, рефрактерной к терапии, кровотечении, перфорации или обструкции (редко). Часто используют вмешательства, связанные с резекцией (ваготомия и антрэктомия). Также могут быть эффективными локальное иссечение с применением кислотно-редуцирующих/дренирующих методов. Язвы, расположенные в предпило-рическом отделе желудка или в канале пилоруса, лечат как дуоденальные язвы.

В следующем вопросе разобрано то же самое, но из другого источника…