33,34. Закрытая травма живота: классификация, клиника, диагностика повреждений паренхиматозных органов

Читай всеобъемлющий предыдущий вопрос…

35. Проникающие ранения живота. Классификация, клиника, диагностика

См. вопрос № 32…

36. Разрывы мочевого пузыря. Виды, диагностика, лечение

Наполненный мочевой пузырь более чувствителен к травме. Прямые удары и проникающие ранения из-за воздействия расположенных рядом костных образований могут приводить к разрыву мочевого пузыря. Прямые удары ведут к интраперитонеальным разрывам, проникающие повреждения — к экстраперитонеальным. Видна макрогематурия, пациент не способен самостоятельно помочиться. При подозрении на травму мочевого пузыря необходимы ретроградные уретрограмма и цистограмма. Наличие крови говорит о повреждении уретры ретроградная уретрография должна быть сделана до любых инструментальных методов обследования или лечения. Терапия тяжелых повреждений состоит в хирургическом восстановлении целостности и цистостоме для дренирования. Большинство травм мочевого пузыря требует консервативного лечения без хирургического вмешательства. Это особенно применимо при экстраперитонеальном разрыве, когда сама по себе катетеризация оказывает лечебный эффект. Если уретра оторвана, это восстанавливается во время ушивания разрыва мочевого пузыря. Однако при распространенной травме и очень тяжелом состоянии пациента цистостомия под местной анестезией становится методом выбора; радикальное лечение будет осуществляться на следующих этапных операциях.

ВОПРОСЫ В ТЕМУ (И ОТВЕТЫ НА НИХ):

1. Какие виды разрывов мочевого пузыря бывают?

Разрывы мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинными, внебрюшинными и комбинированными.

2. Каков механизм внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря при тупой травме живота?

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно происходят при тяжелой, тупой травме нижних отделов живота в тех случаях, когда мочевой пузырь наполнен или растянут мочой. Он разрывается в месте наименьшего сопротивления — в области верхушки от резкого повышения давления.

3. Объясните, как происходят внебрюшинные разрывы.

Существуют два механизма появления внебрюшинных разрывов:

1. При сопутствующем переломе костей таза экстраперитонеальные разрывы происходят вследствие перелома лонного сочленения со смещением костных фрагментов и перфорацией мочевого пузыря в области верхушки.

2. Второй механизм призван объяснить экстраперитонеальные разрывы мочевого пузыря при отсутствии переломов костей таза. Когда мочевой пузырь пуст, тяжелая травма нижних отделов живота может привести к разрыву мочевого пузыря, аналогично повреждению его верхушки при наполненном мочевом пузыре.

4. Каковы показания к обследованию мочевого пузыря у больных тупой травмой нижних отделов живота?

Цистограмму выполняют всем пациентам с макрогематурией. Если больной не может помочиться, а в области наружного отверстия мочеиспускательного канала определяется кровь либо имеются кровоподтек на промежности и увеличение размеров предстательной железы или же предстательная железа не определяется при пальцевом ректальном исследовании, то перед проведением цистографии необходимо выполнить уретрографию.

5. Всем ли пациентам с переломом костей таза и микроскопической гематурией показано обследование мочевого пузыря?

Установлено, что при отсутствии макрогематурии частота поражения мочевого пузыря низка и, следовательно, урологическое обследование при отсутствии симптомов, характерных для поражения мочевыводящих путей, проводить не следует.

6. Как выполняется цистография?

В мочевой пузырь вводят катетер Фолея (Foley) 18 F, и через него под давлением заполняют мочевой пузырь контрастным препаратом (300-500 мл). Затем дополнительно вводят 10-15 мл контраста под небольшим давлением, чтобы обеспечить полное заполнение мочевого пузыря и избежать ложноотрицательных результатов. Когда катетер перекрыт зажимом, делают рентгенограмму в проекции живота. Для полного исследования мочевого пузыря требуются снимки в косой проекции и после его дренирования.

7. Какие признаки характерны для внебрюшинного разрыва мочевого пузыря при цистографии?

К радиографическим признакам относят мочевой пузырь в форме слезы, которая обусловлена вторичным сдавлением гематомой таза в сочетании с экстравазацией, ограниченной пределами таза. Участки экстравазации могут различаться: от клочков, по форме напоминающих пламя, и линейных полос до больших звездчатых или лучевидных образований, которые будут более заметны на снимке после дренирования.

8. Какие признаки при цистографии характерны для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря?

При внутрибрюшинном разрыве могут выявляться диффузная экстравазация контрастного препарата в брюшную полость и отсутствие заполнения мочевого пузыря. Контрастное вещество накапливается в определенном участке таза, затемняя верхнюю часть мочевого пузыря, что приводит к появлению изображения, напоминающего песочные часы. Контрастный препарат по брюшной полости может распространяться до диафрагмы.

9. Как лечить пациента с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря?

Всем пациентам с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря проводится хирургическое вмешательство — герметичное ушивание мочевого пузыря.

10. Как лечить пациентов с внебрюшинными разрывами мочевого пузыря?

Мнения в отношении лечения пациентов при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря противоречивы. В тех случаях, когда выполняется хирургическое вмешательство в связи с другими сопутствующими поражениями, мочевой пузырь осматривают и ушивают. Если у больного имеется изолированное внебрюшинное повреждение, рекомендуется неоперативный подход, который заключается в установке дренирующего катетера и назначении антибиотиков широкого спектра действия. Обычно через 7-14 дней выполняют цистографию, после чего удаляют катетер. Выраженное кровотечение со сгустками, сепсис и постоянная мочевая экстравазация являются показаниями к хирургическому вмешательству.