17. Грыжи белой линии живота, пупочные, послеоперационные грыжи. Клиника, диагностика. Методы операций

Пупочная грыжа встречается чаще у женщин, т. к. беременность и роды ослабляют пупочное кольцо. Образованию Г. способствует наличие дивертикула брюшины в пупочном кольце. Большие Г. имеют нередко многокамерный грыжевой мешок, содержимым которого могут быть помимо сальника и петель тонкой кишки также толстая кишка и желудок. Невправимая пупочная Г. чаще вызывает боли, тошноту. Диагноз пупочной Г. несложен, однако при невправимом образовании необходимо исключить первичную или метастатическую опухоль пупка. Пупочную Г. может имитировать выпяченный пупок, в котором находится дивертикул брюшины, но отсутствует содержимое и не ощущается симптома кашлевого толчка.

Грыжа белой линии живота чаще наблюдается у мужчин. Грыжевыми воротами являются щели и отверстия в белой линии живота, через которые проходит предбрюшинный жир, постепенно подтягивающий за собой листок брюшины. Различают надпупочную, околопупочную и подпупочную Г. белой линии живота. Возможна скрытая Г., когда грыжевое выпячивание находится в толще белой линии живота, не выходя за ее пределы. Наблюдаются множественные Г., располагающиеся одна над другой. Грыжевым содержимым иногда являются толстая кишка, желудок, круглая связка печени и желчный пузырь. Чаще эти Г. протекают бессимптомно, реже имеются жалобы на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, тошноту и даже рвоту. Боли связаны со сдавлением органов или натяжением сальника. Дифференциальный диагноз проводят с предбрюшинной липомой. Появление выпячивания брюшной стенки в вертикальном положении больного или при натуживании и исчезновение его в положении лежа при вправлении указывают на наличие грыжевого мешка. Нередко такая Г. сопутствует язвенной болезни, холециститу и другим заболеваниям. Поэтому при наличии Г. белой линии живота необходимо тщательное клиническое обследование.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационных рубцов после аппендэктомии, операций на желчных путях и других вмешательств, главным образом после нагноения послеоперационной раны или введения в нее тампонов. Грыжевые ворота имеют различную форму и величину, чаще бывают щелевидными или полуокружными; они образованы краями разошедшихся мышц и апоневроза. Предоперационные грыжи могут достигать больших размеров, обычно хорошо вправляются. Диагноз основывается на наличии выпячивания в области послеоперационного рубца, появляющегося при повышении внутрибрюшного давления.

О ЛЕЧЕНИИ написано в предыдущем вопросе.

18. Ущемленные грыжи. Клиника, диагностика, лечение.

Далее идет лекция по грыжам, в т.ч. и ущемленным…

ГРЫЖА - выхождение внутренностей какой-либо полостей через дефект брюшной стенки, через каркас, с сохранением целостности внутренней и наружной оболочек.

ЭВЕНТРАЦИЯ - дефект внутренней ВЫПАДЕНИЕ - дефект во внутренней

оболочки и наружной оболочках

(propapsus)

АНАТОМИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

1. Грыжевое содержимое внутренности, вышедшие за пределы через грыжевые ворота. Зависит от размера ворот, расстояния до гр. ворот. Содержимым грыжи м.б. органы менее фиксированные или слобозафиксированные: мочевой пузырь.

- кишка; - мочевой пузырь;

- большой сальник; - поджелудочная железа;

- аппендикс; - желудок;

- матка с придатками; - меккелев диверкул - h.litrica.

а) простая - 1 орган;

б) комбинированная - несколько органов.

! приводящий, центральный и отводящий отрезки кишки, входящие в грыжевое содержимое, определяются по перистальтике.

2. Грыжевые ворота:

- апоневростические

- мышечные

- мыш.-апоневр. (паховый канал)

- костно-мыш-апоневр (запир.канал-седалищные грыжи)

- приобретенные - прямые - внутренние | отверстия

- врожденные - косые - наружные |

- сл. хор. |

3. Грыжевой мешок: устье, шейка, тело, дно.

Механизм образования грыжевого мешка обусловлен растяжением брюшины

за счет эластических свойств и ее смещением.

- врожденные (processus vaginalis)

- приобретенные

- содержит много полостей и перемычек.

! при скользящей грыже стенкой грыжевого мешка является и орган, соскользнувший в грыжевые ворота.

4. Грыжевые оболочки: Чаще грыжа состоит из трех слоев:

- грыжевой мешок

- внутренняя оболочка: плевра,брюшина,мозговые оболочки

- наружная оболочка: кожа,подкожная клетчатка,поверхностная фас

Другие слои - при пупочной (кожа), пуповинной, запирательной, седалищной грыжах.

СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА

- это грыжа, при которой орган соскальзывает или входит в грыжевые ворота

- чаще орган, который покрыт мезоперитонеально (с трех сторон)

- соскальзывает орган, к которому брюшина прочно прикреплена

- орган соскальзывает в том случае, если между ним и брюшиной стенкой есть прослойка жировой ткани

- соскальзывающий орган является стенкой грыжевого мешка

Диагноз: симптомы грыжи + симптомы соскользнувшего органа (дизурия для моч. пузыря)

Частота отдельных грыж: - паховые-86%; - белой линии-4%; - бедренные-3%; - прочие-1%; - пупочные - 4-6%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

1. Насилие: растяжение, травма, операция, напряжение брюшной стенки при физических нагрузках.

2. Слабость: анатомическая (паховый канал)

приобретенная (проф. нарушения)

врожденная (пупочная грыжа)

3. Способствующие факторы: повышение внутрибрюшного давления различной этиологии; похудание, ожирение, инфекционные заболевания (брюшной тиф), возраст, пол, наследственность, нарушения трофики, бронхит (повышение внутрибрюшного давления при кашле).

ПРОФИЛАКТИКА: трудоустройство (медосмотр), массовый спорт, физкультура, механизация тяжелого труда, осмотр и оздоровление населения, ранняя операция.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. от полости: - черепно-мозговые; - брюшной полости;

- спино-мозговые; - мышечные грыжи;

- грудной полости.

2. от направления выхождения внутренностей:

1) наружные: паховые, бедренные, пупочные, белой линии, спигелевой линии, треугольника Пти, треугольника Лесгафта-Грюнфельда, запирательного канала, седалищные (большого, малого отверстия), промежностные.

2) внутренние:

- диафрагмальные (пищеводного от- - малого сальника;

верстия, аорты, нижней полой вены, - слепой кишки;

парастернальные); - большого сальника;

- гепатодуоденальные; - брыжейки тонкой кишки;

- брыжейки сигмовидной кишки; - винслова отверстия;

- придатков и связки матки; - карманов связки Трейца;

- recessici recti.

(истинные-наружные - входят все анатомические элементы, ложные - внутренние).

3). по анатомическим особенностям:

- простые (содержимое - 1 орган)

- комбинированные (несколько органов)

- скользящие.

4). по происхождению: врожденные - hernia congenita

приобретенные - hernia aequisita

5). по клинике: - неосложненные - вправимые - h. reponibilis

- невправимые - h. anreponibilis

- осложненные - ущемленные - h. incorcerata

- воспаление

- копростаз

6). по степени развития:

1 ст. - начинающаяся (incipiens) только ворота;

2 ст. - неполная (incompleta) все составные части, не выходит > 2/3 бр.ст.;

3 ст. - полная (completa);

4 ст. - большая (magna);

5 ст. - огромная(permagna)

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НЕОСЛОЖНЕННОЙ ГРЫЖИ (вправимой)

Субъективно: 1. - боль: появляется при выхождении внутренностей в области грыжи (или в эпигастрии), исчезает после вправления. Местно - фактор напряжения, давления, в эпигастрии - фактор напряжения.

2. опухоль: появляется при напряжении, стоя, исчезает при пальпации, лежа.

Объективно: местные признаки: - грыжевая опухоль; - вправление; - определение грыжевых ворот; - положительный кашлевой толчок; - появление при натуживании.

Лабороторные исследования:

1) аускультация - перистальтика - кишечник

2) рентгеновский снимок

3) перкуссия: тимпанит - кишечник, тупость - большой сальник.

НЕВПРАВИМАЯ ГРЫЖА:

Боль и опухоль постоянны, вздутие живота, запоры, головные боли, слабый илеус, невправимость, непроходимость.

Причины: 1. сращение грыжевого мешка с грыжевым содержимым и с окружающими тканями;

2. образование конгломерата;

3. гипертрофия (венозное полнокровие);

4. склероз;

5. большие размеры, длительное существование.

ЛЕЧЕНИЕ

Операция: - нет самоизлечения, нет другого лечения.

Подготовка: - вправление большой грыжи,

- подготовка легких, сердца,

- лечение гнойных очагов.

После операции: - предупреждение и лечение осложнений сердца, легких;

- тромбозы, нагноения;

- вставать через 6 - 10 дней;

- снимать швы через 7 - 12 дней;

- больничный лист на 1 месяц;

- освобождение от тяжелого труда до 3 - 4 мес.

Результаты: летальность - казустика, рецидив 4 - 12 %

Рецидивы из-за: - плохой пластики;

- нагноения раны;

- легочных осложнений (кашель);

- раннего вставания;

- раннего физического труда;

- возраста;

- слабости тканей.

Этапы операции:

1. рассечение наружных оболочек грыжи;

2. выделение и обработка грыжевого мешка;

3. вкрытие грыжевого мешка и вправление содержимого;

4. пластика грыжевых ворот;

5. сшивание наружной грыжевой оболочки;

Противопоказание: - у малышей, - у стариков, - при наличии инфекционного очага, - перед родами, - после тяжелых заболеваний, - при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖИ

Осложнения: 1. ущемление; 2. воспаление; 3. копростаз.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА (h. incorcerata) - сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации.

Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наружного отверстия, карманы, щели мешка.

Способствующие факторы: спазм тканей, склероз, тяжи, щели, узость грыжевых ворот, невправимость.

Механизмы ущемления:

1. эластическое: напряжение брюшного пресса -> повышение внутрибр. давления -> при снятии напряжения -> ущемление.

2. каловое: грыжевое содержимое - толстая кишка. Образуется плотная пробка в центральном отделе кишки; происходит раздражение окружающей ткани + спазм -> окончательное сдавление.

3. смешанное: каловое + рефлекторный спазм тканей -> сдавление грыжевого содержимого.

Некроз: 1. ишемический (сила давление > АД) сразу прекращается артериальный приток + кишечная флора -> инфицирование -> флегмона грыжевого мешка (бр. полость ограничена).

2. геморрагический: венозный отток нарушен, артериальный сохренен. За счет пропитывания тканей кровью происходит образование грыжевой воды -> транссудат -> экссудат. Воспалительные изменения -> гр. мешок, гр. оболочки -> флегмона гр. оболочек -> флегмозная грыжа.

На границе сдавления образуется странгуляционная борозда, здесь обнаруживаются наибольшие изменения.

В приводящем отрезке - непроходимость. При повышении давления выше 40 - 50 мм рт ст -> нарушение венозного кровообращения -> разрыв кишки -> перитонит + присоединение инфекции; или же впраление грыжи с измененным и инфицированным кишечником.

В отводящем отрезке перистальтика затихает.

! ущемление жировых привесок можно удалять вместе со слепой кишкой.

Осложнения ущемленной грыжи: - абсцесс, - перитонит, - флегмона, - илеус, - свищ.

РАЗНОВИДНОСТИ УЩЕМЛЕНИЯ

1. пристеночное (рихтеровское) ущемление стенки кишки, но нет непроходимости.

2. ретроградное проверить весь участок от 1 до 2. Д-оз ставится лишь во время операции на основании нахождения 2 и > петель кишки в гр. мешке.

3. интерстициальное: если есть признаки ущемленной грыжи и она вправляется (ущ. большой сальник).

КЛИНИКА:

1. Местные симптомы:

-боль в месте ущемления, иррадиирует в солнечное сплетение, около пупка,в подложечной области;

-невправимость грыжи (произвольно и насильственно);

-пальпаторная болезненность;

-увеличение в объёме,уплотнение гр. опухоли.

2.Общие симптомы:

-явление кишечной непроходимости (илеус);

-воспалительный синдром (лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

-изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром интоксикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД.

Диагноз ставится на основании 3-ёх местных и общих симптомов.

Диагностика: 1.болевой синдром,

2.местные признаки ущемления,

3.пальпаторная болезненность,

4.воспалительный синдром.

Дифференциальная диагностика:

-кишечной непроходимости; -лимфаденита;

-перетонита; -флегмоны паховой области;

-доброкачественные опухоли; -копростаза;

-флегмоны грыжи при ущемлении; -невправимой грыжи.

Ущемление сальника 1.нет кишечной непроходимости;

2.нет воспалительного синдрома,повышения t.

Рихтеровская грыжа 1.нет илеуса;

2.очень маленькая грыжевая опухоль.

Прогноз: без операции летальность - 29%, после операции -2-5%

Противопоказания к операции:

- агональное состояние больного;

- болевой шок (снятие шока -> операция);

- далеко зашедший процесс грыжи (реанимация, ин-

фузионная терапия после - операция).

Операция: -резекция кишки в преиедлах здоровых тканей;

-анастомоз;

-дренаж всех слоёв пластики.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:

1.Выделение грыжевого мешка;

2.Обложить операционное поле, удалить гр.воду;

3.Вскрываем гр. мешок и удерживаем ущемлённый орган;

4.Рассекаем гр.ворота (сдавливающее кольцо);

5.Оживить орган:

а) рассечение гр. ворот,

б) обкладываем орган салфетками с тёплым раствором фурацилина, новокаина на 15 минут

в) признаки жизнеспособности:

-блестящий, зеркальный оттенок брюшины;

-кишка и сальник приобрели нормальный розовый цвет;

-появление перестальтики ;

-появление пульсации артериальных сосудов

Нельзя делать больному с ущемлённой грыжей:

1.мыть в ванне;

2.давать слабительное;

3.вводить морфин;

4.вправлять грыжу:

М.Б. -ложное вправление;

-разрыв гр. мешка;

-вправление мёртых участков внутрь.

ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ (гыжевых оболочек) .

Причины:

- наружная травма; - аппендицит;

- насильственное вправление; - диверкулит;

- длительное невправление; - каловый застой;

- воспаление придатков матки (анексит).

Осложнения:

- флегмона оболочек;

- перитонит (попадание эксудата из гр.мешка в бр. полость)

Клиника:

1. спонтанная боль;

2. боль при пальпации;

3. синдром воспаления;

4. ранние признаки перитонита;

5. признаки воспаления органа, попавшего в гр. мешок.

Диагноз - ставиться на основании клиники.

Диффер. диагноз: от

- вправимой свободной грыжи;

- невправимой свободной грыжи;

- ущемленной грыжи;

- копростаза;

- перитонита;

- флегмоны наружных грыжевых оболочек.

Лечение:

1. вначале консервативное

- голодная диета;

- холод местно, вправление;

- антибиотики, сульфаниламиды, фурагин;

- противовоспалительные;

- сердечные, CaCl2, профилактика пневмонии;

- очистительные микроклизмы с хлоридом натрия;

- анальгетики с антигистаминными.

2. несложная операция

3. при воспалении брюшины - экстренная операция и ревизия органов бр. полости.

Воспаление грыжи + перитонит:

1. лапаротомия,

2. ревизия органов бр.полости,

3. лаваж бр. полости,

4. дренирование резиновыми трубками,

5. пластика грыжевых ворот.

Флегмона:

1. разрез вне флегмоны через 4. лаваж (удаление экссудата)

здоровые ткани, 5. дренирование,

2. ревизия бр.полости, 6. удаление некротич. масс,

3. удаление источника, 7. редкие швы,

8. дренирование.

КОПРОСТАЗ

застой каловых масс в центральном отрезке кишечной петли.

Причины: 1. наличие в грыжевом мешке толстой кишки,

2. большая грыжа,

3. невправимость,

4. пожилой возраст.

Клиника: - невправимость,

- увеличение в размерах и уплотнение,

- метеоризм,

- чувство тяжести и легкой болезненности,

- деформация грыжи при пальпации,

+ воспалительный синдром -> каловое ущемление.

Дифф.диагноз:

- ущемленная грыжа; - опухоль; - невравимая грыжа.

Лечение:

1. вправить грыжу,

2. комплекс противовоспалительных мероприятий,

3. клизмы с гипертоническим раствором,

4. сердечные для профилактики легочных осложнений,

5. операция в плановом порядке,

6. при каловом ущемлении - срочная операция.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Анатомические предпосылки: fossa inguinale mediale, laterale наружное отверстие пахового канала

прямая - через f.inguinale mediale et f.supravesicalis

косая - через f.inguinale laterale

Косая - кнаружи от элементов семенного канатика

1. врожденные - яичко и гр. опухоль составляют одно целое

2. приобретенные - гр.опухоль отделена от яичка.

Прямая - кнутри от элементов семенного канатика. Прямая грыжа не опускается в мошонку.

Сочетания: + патология развития яичка (криптохизм)

+ нарушение облитерации влагалищного отростка (киста семенного канатика)

+ варикоз вен семенного канатика.

Методы пластики:

1. по Жирару-Спасокукоцкому,

2. по Бассини - укрывание задней стенки (при прямой грыжи).

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Ниже пупартовой связки, кнутри от бедренной вены.

- через мышечное окно; - позади бедренных суставов;

- кнаружи от бедренной артерии; - через жимбернатову связку;

- корона мортис.

Клиника: сопровождается симптомами сосуд-нервного пучка. Трудно дифференцировать от лимфоденита паховой области. М.б. скользящими.

Методы пластики: 1. Бильрот-Бассини, 2. Руджи-Парловеччи.

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ

У детей: 1. врожденная: - пупочная, - пуповинная, - эмбриональная

(сразу после рождения)

2. приобретенная.

У взрослых: только приобретенная: - пупочная, - околопупочная, - прямая, косая.

1. на врожденную пупочную грыжу после оформления пупка положить пуговицу или монету и прикрепить лейкопластырем. Операции не надо.

2. при пуповинной грыже - операция в первые 2 - 3 дня.

3. при эмбриональной грыже операция сразу.

Анатомические особенности:

1. короткие ворота,

2. брюшина прикрепляется прочно к фибр. ткани с образованием перемычек,

3. наружные оболочки: кожа, фасциальные образования.

Пластика:

1. кисет Лекслера

2. Сапежко (чаще рецидивы)

3. Мейо - Дьяконова

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ

Клиника:

1. бессимптомное течение,

2. болевые ощущения,

3. диспептические расстройства,

4. приступ колики.

Грыжа Littre - флегмонозно воспаленный меккелев диверкул, ущемленный вместе с тонким кишечником в послеоперационной грыже.

Грыжа Майделя - (ретроградное ущемление) - 2 петли тонкого кишечника, ущемленные третьей.