13. Посттромботическая болезнь. Диагностика, методы хирургического лечения. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

ХЗ про посттромботическую болезнь…м.б. это то же, что и…

Посттромбофлебитный синдром (синонимы: посттромбофлебитическая болезнь, хронический тромбофлебит) — тяжелая форма хронической венозной недостаточности нижних конечностей, развивающейся после тромбофлебита или тромбоза глубоких вен.

    Основной причиной П. с. являются грубые морфологические изменения глубоких вен и нарушение венозного оттока, вслед за которыми возникают вторичные, вначале функциональные, а затем и органические изменения в артериальной, лимфатической системах и мягких тканях конечности.

    После стихания тромбофлебита тромботические массы в вене частично лизируются, частично прорастают соединительнотканными элементами. В первом случае наступает реканализация тромба и восстанавливается проходимость сосуда, в результате второго процесса происходит окклюзия вены. Реканализация может быть полной и частичной, но в любом случае она сопровождается гибелью клапанного аппарата в зоне перенесенного тромбоза. Поэтому оба исхода флеботромбоза ведут к стойким нарушениям кровотока в глубоких венах.

    Другой патогенетический фактор — недостаточность перфорантных вен возникает вследствие их тромбоза, реканализации или эктазии, вызванной гипертензией в глубоких венах. По несостоятельным перфорантным венам кровь сбрасывается в подкожные сосуды, которые в ответ на гипертензию трансформируются и варикозно расширяются (см. Варикозное расширение вен). Это в свою очередь приводит к клапанной недостаточности поверхностных вен. Возникает ретроградное движение крови во всей венозной системе нижней конечности.

    Основную роль в обеспечении адекватного венозного возврата крови в условиях физических нагрузок играет «мышечно-венозная помпа» голени. В результате разрушения клапанного аппарата в глубоких и перфорантных венах «мышечно-венозная помпа» не способна эвакуировать всю притекающую к работающим мышцам кровь. Возникает динамическая венозная гипертензия, депонирование крови, включается внекапиллярный путь оттока, который как бы обкрадывает ткани и вызывает их ишемию. Особенно тяжело протекает ишемия кожи, приводящая к трофическим язвам. Нарушения микроциркуляции сопровождаются ослаблением сократительной способности мышц, расслаблением связок, что ухудшает деятельность «мышечно-венозной помпы» голени. Поражение глубоких вен голени с последующим развитием дисфункции «мышечно-венозной помпы» наблюдается примерно у 86% больных, перенесших флеботромбоз.

    Признаки П. с. чаще появляются спустя несколько месяцев и даже лет после перенесенного острого тромбофлебита. Клиническая картина складывается из ряда характерных признаков (боль, отек нижней конечности, индурация кожи и подкожной клетчатки, гиперпигментация кожи, часто экзема, хронические трофические язвы в нижней трети голени и варикозное расширение подкожных вен), проявляющихся в различных сочетаниях. Отек и увеличение объема конечности встречаются всегда, варикозное расширение вен — не более чем у 25% больных, патология кожи — примерно у 70% лиц, обращающихся за медицинской помощью. Наиболее ранние признаки — боль, чувство тяжести, распирания в конечности при длительном стоянии и ходьбе. Боль быстро стихает при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение. Характерным симптомом являются мучительные судорога мышц пораженной конечности в ночное время. Индурация появляется обычно спустя несколько месяцев после развития стойкого отека в области лодыжек и в нижней трети голени. Кожа и подкожная клетчатка вследствие развития в них фиброзной ткани приобретает деревянистую плотность. При этом кожа теряет подвижность по отношению к подлежащим тканям. Постоянным симптомом П. с. является пигментация кожи над лодыжками в виде кольца, охватывающего всю нижнюю треть голени. В дальнейшем в этой области нередко возникают экзема и дерматит, сопровождающиеся мучительным зудом. При длительном течении П. с. в зоне индурации и пигментации образуются упорно не заживающие трофические язвы.

    В зависимости от клинического течения различают отечную и отечно-варикозную формы П. с. Он может быстро прогрессировать или, напротив, длительное время проявляться весьма умеренными симптомами. Различают три стадии заболевания. В I стадии периодически появляется отечность стоп и голеней после длительной ходьбы, исчезающая за время ночного отдыха. Почти постоянная отечность нижних конечностей, появление трофических расстройств кожи (пигментация и индурация) характеризуют II стадию. В III стадии указанные симптомы резко выражены, отмечается образование обширных трофических язв голени.

    Диагностика посттромбофлебитического синдрома осуществляется в 2 этапа. На поликлиническом уровне выясняют, имеется ли поражение глубоких вен. Если в анамнезе был выраженный продолжительный отек ноги, отмечались синюшность кожного покрова, ощущение резкого распирания, то диагноз посттромбофлебитического синдрома более чем вероятен. Его легко подтвердить с помощью ультразвуковой допплерографии, уже имеющейся в антологических центрах и все шире внедряемой в поликлиниках. Второй этап диагностики осуществляет специалист-флеболог. Он определяет форму и локализацию поражения глубоких вен, выявляет так называемые патологические сбросы, устанавливает степень компенсации гемодинамических нарушений. Для этого применяются ультразвуковое ангиосканирование, рентгено- и радиофлебография (рис. 1,2,3), которые проводятся, как правило, в условиях стационара.

    Лечение зависит от стадии и формы П. с. В течение первого года после перенесенного острого тромбофлебита (адаптационный период) показано консервативное лечение. Только при формировании ранней прогрессирующей декомпенсации кровообращения в конечности требуется консультация специалиста для уточнения показаний к реконструктивным и разгрузочным вмешательствам.

    Лечение больных по окончании адаптационного периода зависит от степени компенсации кровообращения и формы П. с. При наличии состояний компенсации или субкомпенсации кровообращения, характеризующихся отсутствием жалоб и признаков венозной недостаточности или умеренным отеком, усилением рисунка подкожных вен и небольшим цианозом кожи, показано бинтование ног эластичным бинтом, ношение медицинского чулка постоянно, кроме времени ночного сна, физиотерапевтические процедуры (токи Бернара, переменное магнитное поле, дарсонвализация), санаторно-курортное лечение. Большую роль играет правильное трудоустройство лиц, перенесших флеботромбоз. Даже при компенсации кровообращения им противопоказана тяжелая физическая работа, длительное пребывание на ногах, работа при пониженной температуре и в горячих цехах.

    С течением времени возможен переход заболевания в стадию декомпенсации, при которой боль и отек становятся постоянными, появляются вторичные изменения подкожных вен и трофические расстройства кожи. В этом случае требуется консультация специалиста для уточнения показаний к операции. До и после операции пациенты с декомпенсированной стадией П. с. нуждаются наряду с перечисленными лечебными рекомендациями в медикаментозной терапии. Применяют препараты, снижающие агрегацию форменных элементов крови (ацетилсалициловую кислоту, бутадион, пентоксифиллин, дипиридамол, льняное и хлопковое масло), легкие фибринолитики (препараты никотиновой кислоты), средства, уменьшающие воспалительные изменения венозной стенки (трибенозид, троксевазин, венорутон, эскузан). При наличии трофических расстройств показаны аевит, пиридоксин, десенсибилизирующие средства. Если у больного имеются признаки аллергии или контактного дерматита, необходима консультация дерматолога.

    Хирургическое лечение П. с. состоит из реконструктивных (обходное шунтирование, пластика и резекция вен) и корригирующих (перевязка перфорантных вен, удаление варикозно-измененных поверхностных вен) операций, выполняемых в специализированных учреждениях. Примером реконструктивного оперативного вмешательства является операция перекрестного бедренно-бедренного шунтирования, или операция Пальмы — Эсперона.

    Диспансерное наблюдение показано всем больным, перенесшим острый флеботромбоз, независимо от сроков и формы заболевания как до, так и после хирургического лечения.

    В современных условиях все виды лечения П. с., включая операции, не могут предупредить его неблагоприятное течение. Примерно у 38% больных через 10 лет от начала болезни наступает инвалидность.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в предупреждении и своевременном лечении флеботромбозов и тромбофлебита при повышенном риске их развития (в частности, у беременных женщин, больных с венозным застоем). Больным с предоперационном и раннем послеоперационном периодах, а также лицам, вынужденным длительно находиться на строгом постельном режиме, проводят терапию антиагрегантами. Хирургическая профилактика заключается в своевременной флебэктомии у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей и парциальной окклюзии магистральных вен (пликация нижней полой вены, установка зонтичного кава-фильтра) для задержки мигрирующего тромба при высоком риске эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены.