3. Дистальная резекция поджелудочной железы, несущей кисту

Выполняют при дистальной локализации кисты, при наличии нескольких кист, при сообщении просвета кисты с образованием аневризмы селезеночной артерии или вены, когда киста становится ложной аневризмой селезеночной артерии, при обоснованном подозрении на опухолевый характер.

Свищи поджелудочной железы

Свищи поджелудочной железы, как и кисты, являются осложнениями воспалительного процесса или травмы, следствием операций по поводу кисты или при операциях по поводу острого деструктивного панкреатита. Другим фактором в формировании свища является нарушение оттока в просвет ДПК. Этому способствуют спазм сфинктера Одди, рубцовый стеноз папиллы, вклиненный камень, калькулезный панкреатит, опухоль.

Классификация

1. По отношению к протоковой системе железы: сообщающиеся и не сообщающиеся;

2. По этиологии (спонтанные, после острого панкреатита, послеоперационные, посттравматические);

3. По характеру (внутренние, наружные, комбинированные);

4. По анатомическому строению (терминальные, Т-образные, и.т.д);

5. Полный, неполный панкреатический свищ .

Диагностика наружного свища не вызывает затруднений с учетом анамнеза, длительность выделяемого секрета (более одного месяца), и характера секрета (содержимое альфа-амилазы больше, чем в сыворотке крови). Отмечается мацерация кожи вокруг свищевого отверстия. Окончательный диагноз устанавливается после фистулографии, которая позволяет определить из какого сегмента железы исходит данный свищ, через или без полости сообщается в внешней средой, протяженность, ширину и направление свищевого хода, а также выявить полный или неполный характер свища. Дополнительными исследованиями являются УЗИ и КТ

Консервативное лечение включает диету, препараты, подавляющие панкреатическую секрецию, атропин, эфедрин, панкреатин, викалин. Местно: йодная настройка, ляпис, сульфат цинка.

Пломбировка вирсунгова протока приводит к обострению острого панкреатита, рецидиву свища и формирования кисты поджелудочной железы.

Если свищ сообщается с вирсунговым протоком, то он самостоятельно никогда не закроется; лишь свищи железы из субсегментарных протоков могут облитерироваться.

Методами хирургического лечения являются:

1. Прямой панкреатоеюноанастомоз между сегментом поджелудочной железы,

несущей свищ и тощей кишкой.

2. Дистальная резекция поджелудочной железы несущей свищ.

Опухоли поджелудочной железы

Гистологическая классификация эпителиальных опухолей

1. Опухоли из ацинарных клеток:

А. Доброкачественные (аденома)

Б. Злокачественные (ацинарноклеточный рак)

2. Опухоли из протокового эпителия:

А. Доброкачественные (цистаденома)

Б. Злокачественные (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, анапластический рак)

3. Опухоли из эндокринных клеток (островковых и диффузной эндокринной

системы) – карциноиды

- высокодифференцированные;

- средней степени дифференцировки;

- низкодифференцированные.

4. Опухоли смешанного строения

5. Опухоли неясного гистогенеза

Клиника

При локализации опухоли в головке поджелудочной железы на первый план выступает желтуха с ее прогрессированием, зуд кожи. При раке фатерова соска желтуха имеет волнообразный характер, что объясняется распадом опухоли и кратковременным восстановлением оттока желчи. Пальпируется увеличенный, безболезненный желчный пузырь (признак Курвуазье).

В основе клиники опухолей островкового аппарата лежит гиперинсулинизм, который характеризуется следующим симптомокомплексом: обильное потоотделение, тахикардия, бледность кожных покровов, слюнотечение, тошнота, возбуждение, бред, снижение АД, потеря сознания, искажение речи, галлюцинации.

Диагностика

1. Жалобы, анамнез заболевания

2. Объективное обследование

3. Лабораторное исследование (б/х крови, опухолевый маркер СА-199)

4. Инструментальное обследование: УЗИ, КТ, ЯМР

Оперативное лечение

1. Радикальные операции – при локализации опухоли в головке железы выполняют

панкреатодуоденальную резекцию; при локализации в теле и хвосте – дистальная

резекция; при поражении всей железы – панкреатэктомия.

2. Паллиативные операции выполняют при невозможности удалить опухоль

Полностью – накладывают обходные анастомозы (холецистоеюно- и гепатикоеюноанастомозы).

1.

Вопросы для тестового контроля

1 .Осложнением острого панкреатита может быть все, кроме:

а) абсцесса сальниковой сумки;

б) печеночно-почечной недостаточности;

в) портальной гипертензии;

г) кисты поджелудочной железы;

д) перитонита.

2. К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относятся:

а) панкреатогенный шок;

б) острая печеночная недостаточность;

в) абсцесс сальниковой сумки;

г) киста поджелудочной железы;

д) панкреатогенный перитонит

Правильным ответом будет: 1) а, в, г, д; 2) б, в, г 3) в, г 4) б, д 5) все верно

З. У больного, перенесшего месяц назад деструктивный панкреатит, в верхних отделах живота определяется объемное образование с флюктуацией в центре. Живот мягкий, без перитонеальных явлений. Температура и формула крови в пределах нормы. Ваш диагноз:

а) опухоль поджелудочной железы;

б) абсцесс сальниковой сумки;

в) ложная киста поджелудочной железы;

г) истинная киста поджелудочной железы;

д) псевдотуморозный панкреатит.

4. Какое исследование окажется наиболее информативным в диагностике кисты

поджелудочной железы?

а) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография;

б) исследование пассажа бария по желудку и кишечнику;

в) определение сахара крови;

г) УЗИ органов брюшной полости;

д) ничего из названного

5. Что неверно? Кисты поджелудочной железы:

а) большей частью псевдокисты;

б) обусловливают боли при их увеличении;

в) могут быть выявлены при ультразвуковом сканировании брюшной полости;

г) часто развиваются после острого панкреатита;

д) являются следствием инсуломы;

6. 37-летний больной жалуется на нарастающие боли в верхней половине живота. Около 2

месяцев назад у него был приступ болей с рвотой, после чего боли в эпигастральной области носят постоянный характер. Связи боли с приемом пищи нет. Под левой реберной дугой пальпируется гладкое опухолевидное образование с четкими контурами, около 15 см. в диаметре. Рентгенологически желудок оттеснен вправо и вперед. Какой предположительный диагноз наиболее вероятен?

а) рак печени;

б) рак желудка;

в) киста поджелудочной железы;

г) инсулома;

д) киста левой почки.

Ситуационные задачи

1. Больной 46 лет жалуется на наличие опухолевидного образования в верхней половине живота, увеличивающегося в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года тому назад перенес тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухоль размерами 18х15х10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечная ободочная кишка оттеснена книзу. Какой диагноз можно поставить. Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Как следует лечить больного?

2. При операции у больного с флегмонозным холециститом обнаружено, что на большом сальнике имеются "бляшки" жирового некроза, забрюшинное пространство в области гепатодуоденальной связки пропитано желчью. При интраоперационной холангиографии

патологии не обнаружено. Какое сопутствующее заболевание развилось у больного? Какие мероприятия следует провести для уточнения диагноза? Что следует предпринять хирургу в связи с этим заболеванием?

Самостоятельная работа студентов:

1. Хронический панкреатит: изменения эндокринной функции поджелудочной железы, терапия.

2. Неадекватная терапия опухолей поджелудочной железы.

3. Ведение послеоперационного периода у больных после вмешательств на поджелудочной железе.

Список литературы

1. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. –

М.: Медпрактика – М, 2003. – 100с.

2. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. – М.: «Триада Х», 2002. – 223с.

3. Маев И.В. Наследственные болезни поджклудочной железы // Клинические

перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2002. – №4. – С. 20-27.

4. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. – М. Изд-

ель Мокеев, 2000. – 182с.

5. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Рук-во для врачей. –

М.: Медицина, 1995. – 512 с.

6. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф.. Хронический панкреатит. Руководство для врачей. М., 1985.

7. Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев Д.К. Кисты и свищи поджелудочной

железы. М., 1977.

8. Госпитальная хирургия. Под. Ред.А. М. Игнашова., Н. В. Путова. Баркаган. Питер.,

2003.

9. Ванцян Э.А. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике. М.:Медицина, 1990. –

244 с.

Методическая разработка составлена доцентом А.Е. Токаревым

Обсуждена на кафедральном заседании « » 2007 г.

11