«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. В.А. Черкасов

« » 2007 г.

Методическая разработка

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ, КИСТЫ, СВИЩИ, ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

(для студентов V курса лечебного факультета)

2007 г

СОДЕРЖАНИЕ

Хронический панкреатит

Под хроническим панкреатитом подразумевается симптомокомплекс, развивающийся вследствие воспалительно-дегенеративных процессов, как в строме, так и железистой ткани железы. Заключительной стадией становится цирроз железы с почти полной утратой ее функции – эндо и экзокринной.

Причины хронического панкреатита различны, однако морфологические изменения довольно типичны и закономерны.

В ткани железы на первых этапах происходят воспалительные изменения, а затем продуктивно-дегенеративные процессы. В последующем образуется фиброзная ткань. На этой стадии заболевания увеличивается объем железы. В дальнейшем ацинарные клетки почти полностью погибают, и развивается типичная картина цирроза до образования хрящевой плотности ткани. Железа сморщивается и уменьшается в объеме. Изменения захватывают все участки тканей, в том числе и протоки, приводя к их стенозу, выпадению солей и полной обтурации. Накопление еще оставшимися протоками секрета ведет к расширению последних, вызывая невыносимую боль, эндокринные патологические сдвиги.

Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы

Поджелудочная железа располагается забрюшинно позади желудка на уровне L1 - L2, растянута в горизонтальной плоскости от правой до левой почечной области и имеет 4 отдела: головку, перешеек, тело и хвост.

Наружная секреция поджелудочной железы осуществляется через 2 протока: главный - вирсунгов и добавочный – санториниев. Кровоснабжается поджелудочная железа за счет 3 основных артерий (печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной). Симпатическая иннервация осуществляется солнечным, печеночным, селезеночным, верхнебрыжеечным и левым почечным сплетениями, парасимпатическая - за счет ветвей блуждающего нерва. За сутки поджелудочная железа выделяет 500-2000 мл сока, важными составными элементами которого являются ферменты (трипсин, амилаза, липаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза, эрепсин, ренин). Стимулирует секрецию поджелудочной железы гормон секретин, который вырабатывается в слизистой ДПК, а стимулирующими факторами являются зрительные, обонятельные восприятия, вкусовые ощущения, эмоциональные взрывы, а также механическое раздражение слизистой оболочки ДПК.

Внутрисекреторная деятельность осуществляется за счет гормонов, вырабатываемых островками Лангерганса, бетта-клетки которые выделяют инсулин, альфа-клетки - глюкагон (антагонист инсулина). Кроме этого, поджелудочная железа вырабатывает еще 2 гормона, липокаин, который участвует в регуляции жирового обмена, и калликреин - вызывает понижение кровяного давления, расширяет сосуды кишечника.

Исторические вехи

Учение о поджелудочной железе зародилось в глубокой древности. Хирургические вмешательства на этом органе начали выполняться только в конце XIX века.

Первое описание панкреас в качестве анатомического образования с признаками функционирующей железы восходит к 1627 г. и принадлежит Г. Аселли (pancreas Aselli). Спустя 15 лет прозектор из Падуи Иоганн Вирсунг (1642 г.) кратко описал главный панкреатический проток. Более подробные сведения о нем были даны в труде анатома Ренье де Грааф (1641-1673 гг.) «Tractatus anatomico medicus de succi pancreatici». Этот ученый впервые в эксперименте на собаках дренировал панкреатический проток гусиным пером и получил панкреатический сок, не предприняв, однако, попыток исследования его свойств. Готфрид Бидлоо (1685) впервые обнаружил соединение панкреатического и общего желчного протоков с формированием ампулы, а также большой дуоденальный сосок. Наиболее полная характеристика дистальных отделов желчевыводящих и панкреатических протоков принадлежит Бойдену (1926-1971). Исследования Бидлоо не были замечены современниками и приоритет открытия этих анатомических образований был признан за Абрахамом Фатером, повторно описавшим большой сосочек двенадцатиперстной кишки в 1728 году.

В 1724 г. Джиованни Санторини открыл проток, который получил название добавочного панкреатического или Санториниева. Пептические свойства панкреатического сока были впервые показаны Albreht von Haller в 1748-1752 гг. в Геттингенском Университете. Его исследованиям мы также обязаны первым описанием артериальных аркад в головке поджелудочной железы (1758).

Округлые обособленные скопления клеток в панкреас ("островки") в 1869 году обнаружил Paul Langerhans, в честь которого они получили название «островков Лангерганса». Эндокринная природа этих тканевых структур прояснилась в последующих исследованиях von Mering J. и Minkowski O . (1889-1890), Laguesse G.E. (1893), Opie E.L. (1901), McCallum W.G ., (1909).

Важным шагом в развитии представлений о структуре эндокринного аппарата поджелудочной железы стало исследование Соболева Л.В. (1900г.) - сотрудника лаборатории академика Павлова И.П. Этот талантливый ученый считал, что островки анатомически и функционально отличаются от внешнесекреторного аппарата поджелудочной железы. Он писал, что они "представляют собой самостоятельные образования, не имеющие связи с пищеварительными железами и их протоками". Им впервые высказана идея об отделении островков для органотерапии и разработаны методические приемы, позволившие вплотную приблизился к созданию способа получения активного антидиабетического гормона. Отдавая дань научным заслугам Соболева, в русской литературе конца 19 - первой четверти 20 вв. анатомически обособленные скопления эндокринных клеток называли «островками Лангерганса - Соболева».

Tersch и Kulenkamph (1881-82 гг.) произвели наружное дренирование кисты поджелудочной железы, а Trussenbauer (1882 г.) – марсупиализацию.

Frank (1901 г.) почти полностью удалил поджелудочную железу по поводу рака. Подобное вмешательство в 1913 году выполнил И.И. Греков.

В 1922 г. Banting и Best выделили из поджелудочной железы – инсулин – активный гормон, влияющий на регуляцию углеводного обмена.

Классификация хронического панкреатита

1. Этиология хронического панкреатита:

1. последствия острого панкреатита;

2. алкогольный панкреатит;

3. идиопатический (причина неизвестна).

2. Основное клиническое течение:

1. безболевое (терапевтические формы);

2. болевой синдром (хирургические формы).

3. Характер поражения поджелудочной железы:

1. фиброзное поражение ткани поджелудочной железы:

2. кальциноз;

3. стеноз вирсунгова протока;

4. калькулезный вирсунгиит;

5. аррозия (изъязвление) кровеносных сосудов в просвет вирсунгова протока железы;

6. кисты;

7. наружные панкреатические свищи;

8. сочетанные поражения.

4. Локализация процесса:

1. по всей железе;

2. в головке;

3. в теле;

4. в хвосте;

5. различные сочетания.

5. Стадии заболевания:

1. начальная;

2. исходная.

6. Характер нарушения функции поджелудочной железы:

1. Преимущественное поражение внешнесекреторной функции;

2. Преимущественное поражение эндокринной функции;

3. сочетанный характер.

.

Безболевая форма

Характерны жалобы на чувство тяжести в животе после приема пищи, отрыжку тухлым яйцом, вздутие живота, неустойчивый стул, чаще поносы. Похудание при хорошем аппетите.

Болевая форма

Боли опоясывающего характера, иррадиируют в левой плечо, левую лопатку, в спину, за грудину. Обострение болевого синдрома на фоне приема острой, жирной пищи, что сопровождается диспептическими расстройствами. У лиц пожилого возраста хронический панкреатит в 25-50% случаев сопровождается диабетом.

Диагностика

1. Анамнез

2. Объективное обследование

3. Лабораторная диагностика

4. Рентгенологическое исследовании

5. УЗИ

6. КТ

7. ЯМР

8. Радионуклидная диагностика

9. ЭРХПГ

10. ангиографическое исследование

11. лапароскопия.

Основные принципы лечения

1. Лечение должно быть направлено на устранение факторов, приводящих к развитию хронического панкреатита.

2. Терапевтическое лечение безболевых форм хронического панкреатита при отсутствии

опухоли.

3. Хирургическое лечение болевого хронического панкреатита.

4. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы

Консервативное лечение

- при ремиссии: белковая диета, спазмолитики, анаболические препараты, сан-

курортное лечение

- при обострении: голодная диета, спазмолитики, антигистаминные препараты, отказ

от приема алкоголя

Хирургическое лечение

Неэффективность консервативного лечения, усиление болевого синдрома являются основными показаниями к хирургическому лечению; выбор вида операции зависит от характера патологического процесса, локализации и клинического течения.