Патогенетическая классификация желтух (е.Н. Тер-Григорова)

На пути преобразования гема нарушения могут произойти, пре­жде всего, при повышении распада эритроцитов, т.е. различных ге­молитических процессах (1-й тип, 1-й вид). К ним относятся гемотрансфузионные осложнения, токсические воздействия, патология эритроцитарного ростка (болезнь Минковского-Шоффара, серпо-видноклеточная анемия), аутоиммунная тромбоцитопения и др. При этих заболеваниях в сыворотке крови повышается уровень непрямо­го билирубина. В моче пигмент отсутствует.

Следующий этап - захват и конъюгация свободного билирубина - может быть нарушен в связи с отсутствием ферментов на синусои­дальном полюсе гепатоцита (1-й тип, 2.1 вид), а также в результате нарушения процесса конъюгации при отсутствии глюкуронил­трансферазы или глюкуроновой кислоты (1-й тип, 2.2 вид). Ферментопатия носит название болезни Жильбера. Уровень билирубина при ней также повышается за счет свободной фракции, и моча не содер­жит пигментов.

Дальнейшие нарушения могут произойти, когда конъюгация билирубина завершилась, но предстоит его экскреция в желчный капилляр. Этот процесс остается неосуществленным при блокаде клеточной мембраны в результате снижения активности ферментов и нарушения ее проницаемости (2-й тип, 2.3 вид), что может быть обусловлено воздействием метилтестостерона и другими гормонами и лекарственными веществами, и встречается при болезни Ротора. С этого уровня в сыворотке крови преобладает прямой (конъюгированный) билирубин, а моча делается окрашенной.

Первичные повреждения гепатоцитов вирусами, токсинами, в том числе лекарствами и алкоголем, влекут за собой повреждение клеточных структур и мембран на обоих полюсах клетки, что со­провождается вторичным нарушение транспорта пигментов в билиарный тракт и нарушениями химического состава желчи(2-й тип, 3-й вид).

Последней ступенью в процессе желчевыделения являются желчные пути, где могут возникнуть препятствия на разных уровнях при рубцовых стриктурах, закупорке камнем, опухолевой обструкции (2-й тип,. 4-й вид). Повышение давления в протоках ведет за со­бой его повышение и в желчных капиллярах, что препятствует экс­креции: желчи из гепатоцита в желчный капилляр.

В условиях, когда блокирована каналикулярная мембрана (2-й тип) в функционирующей клетке, о чем свидетельствует наличие конъюгированного билирубина, основные компоненты желчи не мо-1уг проникнуть через мембрану желчного капилляра в его просвет, и меняют направление в сторону синусоидального полюса, откуда по­падают в сосудистый сектор. Таким образом, изменяется функцио­нальная полярность гепатоцита. В сыворотке крови повышается со­держание прямого билирубина и других компонентов желчи. Оче­видно, что ключ к патогенезу желтухи при гепатите, желчнокамен­ной болезни и опухолевой обструкции следует искать в изменениях каналикулярной мембраны гепатоцита.

Как видно из сопоставления схемы обмена билирубина с пато­генетической классификацией желтух, различить вид пигмента воз­можно по цвету мочи. Это сразу позволяет разделить заболевания на два типа. Первый - с преобладанием в сыворотке крови непрямого билирубина и ахолурией включает в себя спектр патологии, подле­жащей терапевтическому лечению, и, возможно, в качестве заклю­чительного этапа - спленэктомию. Ко второму типу - с повышением уровня прямого билирубина и холурией - относятся заболевания, принадлежащие компетенции хирурга. В дальнейшем речь пойдет именно о втором типе заболевания.