80. Дистрофические процессы вульвы: крауроз и лейкоплакия. Клиника, диагностика, лечение, профилактика

Крауроз вульвы (craurosis vulvae; греч. krauros сухой, хрупкий + -ōsis; синоним прогрессирующая диффузная атрофия вульвы) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей атрофией, склерозом кожи и слизистых оболочек вульвы. Нередко при распространенном процессе поражается и влагалище.

Этиология и патогенез К. в. недостаточно выяснены. Заболевание развивается преимущественно в климактерическом периоде вследствие недостаточной продукции половых гормонов в яичнике.

Наиболее частый и ранний симптом заболевания — мучительный зуд вульвы, сопровождающийся иногда чувством жжения. В результате развивающейся атрофии сморщиваются малые половые губы, клитор, а затем и большие половые губы, промежность, паховые складки. Становится скудным волосяной покров больших половых губ. Постепенно суживается вход во влагалище, в связи с чем половые сношения болезненны, а в дальнейшем совсем невозможны. Расчесы, трещины, ссадины, в которые внедряются микроорганизмы, способствуют возникновению изъязвлений в области вульвы. Вследствие появления пигментации и телеангиэктазий окраска поверхностных тканей вульвы становится неравномерной. Нередко К. в. сочетается с лейкоплакией. Течение заболевания хроническое с периодическими ремиссиями.

Помимо данных анамнеза и осмотра для установления диагноза важное значение имеет исследование вульвы с помощью кольпоскопа (см. Кольпоскопия). Уточнить диагноз и провести дифференциальную диагностику с эссенциальным зудом, нейродермитом, старческой атрофией вульвы, красным плоским лишаем, витилиго, вирусными поражениями позволяет прицельная биопсия пораженных тканей с последующим гистологическим исследованием. При гистологическом исследовании измененной кожи и слизистых оболочек вульвы и влагалища выявляются атрофия, уплотнение, развитие коллагеновых и уменьшение количества эластических волокон.

Лечение проводят амбулаторно. Предпочтение отдается местному (в т.ч. вагинальному) применению гормональных препаратов в виде мазей, содержащих 3 мг дипропионата эстрадиола (3 мл 0,1% раствора) или 100 мг пропионата тестостерона (2 мл 5% раствора) в 30 мл 5% или 10% эмульсии синтомицина. За рубежом используют мази, содержащие конъюгированные эстрогены. Менструирующим женщинам во второй фазе менструального цикла назначают 0,15% прогестероновый крем. Благотворное влияние, особенно при вторичных воспалительных проявлениях, оказывают мази с глюкокортикоидами (синафлан, синалар, локакортен-Н и др.). Глюкокортикоиды можно вводить также с помощью ультразвука (фонофорез).

С лечебной целью перорально женщинам пожилого возраста назначают препараты женских половых гормонов локального действия в прерывистом режиме: 3—4 дня в неделю по 0,5 мг эстриола внутрь в течение 1—3 мес., затем гестагены — например, 1 мл 12,5% раствора оксипрогестерона капроната внутримышечно однократно или норколут по 5 мг внутрь в течение 7—10 дней. В комплекс терапии включают биостимуляторы: экстракт алоэ, ФиБС, апилак. Перорально (или местно в виде мазей) назначают витамины А и Е. Благотворный эффект дают теплые сидячие ванны длительностью 15 мин с настоем ромашки. При зуде рекомендуются мази с анестезирующими (анестезин) и десенсибилизирующими (димедрол) средствами, внутрь — димедрол; дипразин, супрастин. При резко выраженном зуде делают новокаиновые блокады путем инфильтрации болезненно измененных тканей 50 мл 0,25% раствора новокаина с 1 мл 0,1% раствора гидрохлорида адреналина. При мокнутии прикладывают примочки с риванолом, фурацилином, антибиотиками. Обнадеживающие результаты получены при применении лазера. В тяжелых случаях показаны криохирургические воздействия и как самое радикальное вмешательство — вульвэктомия.

Прогноз для жизни обычно благоприятный. К обратному развитию патологические изменения тенденции не имеют. Наиболее опасно развитие рака, в связи с чем необходимо постоянное наблюдение гинеколога и своевременное проведение прицельной биопсии.

Лейкоплакия (leucoplakia; греч. leukos белый + plax, plakos пластинка; синоним лейкоплазия) — поражение слизистых оболочек, характеризующееся ороговением покровного эпителия разной степени выраженности. Относится к предопухолевым заболеваниям. Локализуется на слизистой оболочке нижней губы, угла рта, дна полости рта, языка, щек (в двух последних случаях чаще располагается по линии смыкания зубов), на вульве, клиторе, во влагалище, шейке матки, реже в области головки полового члена и препуциального Мешка, в окружности заднепроходного отверстия. Встречается обычно в возрасте около 30 лет.

Этиология окончательно не выяснена. Большинство исследователей рассматривают Л. как реакцию на различные экзогенные и эндогенные факторы. К первым относится травмирование слизистых оболочек, например некачественными зубными протезами, разрушенными коронками зубов, раздражение их при курении, чрезмерном употреблении алкоголя. Среди эндогенных причин одно из первых мест занимает патология желудочно-кишечного тракта, нарушение обмена витамина А. Лейкоплакию женских половых органов связывают с инволюционной атрофией слизистой оболочки. Л. может быть симптомом таких хронических воспалительных процессов как сифилис, туберкулез, микозы. В развитии Л. имеет также значение наследственная предрасположенность.

В зависимости от особенностей клинического течения и морфологической картины выделяют простую, или плоскую, и веррукозную (лейкокератоз) формы Л., а также лейкоплакию курильщиков Таппайнера. Очага простой Л. имеют вид тонкой пленки серовато-белого цвета, плотны на ощупь, размер их до 2—3 см в диаметре. Гистологически отмечается утолщение многослойного плоского эпителия за счет разрастания базального и зернистого слоев, явления паракератоза, гиперкератоза и акантоза. Веррукозная Л. представляет собой молочно-белые, резко ограниченные бляшки с шероховатой поверхностью (бляшечная форма) или бугристые (узелковые) разрастания серо-белого цвета, возвышающиеся на 2—3 мм над окружающей их измененной слизистой оболочкой (бородавчатая форма). Гистологически при веррукозной Л. отмечаются пролиферация и расширение базального слоя, беспорядочность расположения эпителиальных клеток с явлениями атипии, субэпителиально — лимфоцитарная, реже плазмоклеточная инфильтрация. При простой и веррукозной Л. может возникать изъязвление — эрозивная форма (рис. 2). При бородавчатой и эрозивной формах примерно в 20—25% случаев наблюдается малигнизация процесса.

Диагноз устанавливают на основании данных осмотра и результатов гистологического исследования. Ранними признаками малигнизации Л. являются исчезновение гликогена и прогрессирующее уменьшение содержания РНК в очаге. Дифференциальный диагноз проводят с лишаем красным плоским, красной волчанкой, гиперкератотическим невусом (см. Кожа), некоторыми формами кандидоза; очаги простой Л. дифференцируют с участками физиологического ороговения слизистой оболочки полости рта в местах хронической травмы. Дифференциальный диагноз Л. половых органов проводят с краурозом вульвы, полового члена (см. Половой член), а также твердым шанкром и сифилитическими папулами (см. Сифилис).

Лечение, в первую очередь, направлено на устранение факторов, способствующих развитию Л. Непременное условие лечения Л. — прекращение курения. Показаны препараты витамина А внутрь и местно в виде аппликаций.

Одновременно участки поражения смазывают 10% раствором тетрабората натрия (буры) в глицерине или каротолине. При веррукозной Л. участки, подвергающиеся механическому воздействию, иссекают. Широкое применение получили электрокоагуляция (см. Электрохирургия) и криодеструкция (см. Криохирургия). Больные Л. должны находиться под диспансерным наблюдением у специалистов соответствующего профиля (гинеколога, стоматолога или онколога).

Прогноз при отсутствии малигнизации благоприятный. Профилактика включает устранение травмирующих факторов, исключение курения, злоупотребления алкоголем, своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, гиповитаминоза. См. также Предопухолевые заболевания.