3 Пути проникновения:

• Гематогенный

• Восходящий или уриногенный

• Восходящий по стенке мочевых путей

Факторы патогенеза

• Генетическая предрасположенность

• Нарушение уродинамики почки (аномалии почек и мочевых путей: поликистоз почек, подковообразная почка, удвоение почки), травма и стриктура мочевых путей, камни почек и мочеточника, аденома предстательной железы, беременность

• Повышение давления в мочевыводящей системе и рефлюкс

• Иммунологические сдвиги с преимущественным нарушением местного и гуморального иммунитета

• Изменение гормонального фона

Морфологические изменения

• Атрофия и дистрофия канальцев,

крупно- и мелкоочаговый склероз интерстиция мозгового и коркового слоев, лейко-лимфогистиоцитарная инфильтрация,

отек интерстиция

• На терминальной стадии – появление ишемически сморщенных клубочков. В макропрепарате – деформация чашечно-лоханочной системы почки

Клинические синдромы

• болевой

• мочевой

• дизурический

• поллакиурический

• интоксикационный

• гипертензионный

Боли в поясничной области ноющего характера, иногда довольно интенсивные, могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро

Мочевой синдром – лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия (до 1,5 г/сут), цилиндрурия

Осмотр

• бледность кожи и видимых слизистых оболочек

• пастозность лица

• болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области

Диагностика

• Анализ мочи. Лейкоцитурия, тубулярная протеинурия. Снижение плотности мочи свидетельствует о вовлечении обеих почек в воспалительный процесс.

• Анализ Нечипоренко. Значительное нарастание числа лейкоцитов.

• Бактериологическое исследование мочи (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи, а в случае выделения стафилококков – 10 000 и выше)

• Бактериурия

• Рентгенологическая диагностика характерна деформация чашек и лоханок

• Радионуклидная ренография – асимметрия выведения

• Эхография почек. Оценивается соотношение паренхимы почки и ее синуса

• Биопсия почек

Классификация хронического пиелонефрита

По возникновению:

• Пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием)

• Пиелонефрит вторичный (на фоне поражения мочевыводящих путей урологического характера)

По локализации воспалительного процесса:

• Пиелонефрит односторонний (справа, слева)

• Пиелонефрит двусторонний

• Пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку)

• Пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки)

Стадии

• Фаза заболевания

• Фаза обострения

• Фаза ремиссии

Активность воспалительного процесса:

Фаза активного процесса

• Лейкоцитурия – 25 000 и более лейкоцитов в 1 мл мочи

• Бактериурия – 100 000 и более микробных тел в 1 мл мочи

• Активные лейкоциты (30% и более) в моче у всех больных

• СОЭ свыше 12 мм/ч у 50-70% больных

Фаза латентного воспалительного процесса

• Лейкоцитурия – до 25 000 лейкоцитов в 1 мл мочи

• Бактериурия – не более 100 000 микробных тел в 1 мл мочи

• Активные лейкоциты (15 - 30% в моче у 50 – 70 % больных

• СОЭ не выше 12 мм/ч

Фаза ремиссии

• Лейкоцитурия отсутствует

• Бактериурия отсутствует

• Активные лейкоциты отсутствуют

• СОЭ менее 12 мм/ч

Клинические формы:

• Гипертоническая

• Нефротическая (редко)

• Септическая

• Гематурическая

• Анемическая

• Латентная (малосимптомная)

• Рецидивирующая

Степень хронической почечной недостаточности

Лечение

• устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения

• антибактериальная терапия

  • лечение нарушений коагуляции

  • симптоматическая терапия

  • профилактика рецидивов и обострений

Препараты 1-го ряда

• левофлоксацин,

• моксифлоксацин,

• офлоксацин,

• пефлоксацин,

• цефиксим,

• цефотаксим,

• цефтриаксон,

• цефуроксим,

• ципрофлоксацин

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - обычно следствие неизлеченного или недиагностированного острого пиелонефрита. О хроническом пиелонефрите говорят в тех случаях, когда в течение 3-6 мес не наступает выздоровление от острого пиелонефрита. Характерной морфологической особенностью, как и при остром пиелонефрите, являются очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: наряду с участками здоровой ткани располагаются очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений. Воспалительный процесс поражает вначале межуточную ткань, позже - канальцы, и лишь в поздней (терминальной) стадии в патологический процесс вовлекаются клубочки, поэтому и клубочковая фильтрация снижается значительно позже, чем развивается концентрационная недостаточность.

Диагноз. Указания в анамнезе на перенесенный цистит, уретрит, пиелит, почечную колику, на отхождение конкрементов, аномалии развития почек и мочевых путей помогают в диагностике хронического пиелонефрита.

При дифференциальной диагностике хронического пиелонефрита чаще всего приходится иметь в виду хронический гломерулонефрит , амилоидоз почек, .

Амилоидоз почек в начальной стадии может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствуют лейкоцитурия, активные лейкоциты, бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита; почки одинаковой величины, нормальных размеров или несколько увеличены. Кроме того, для вторичного амилоидоза характерны длительно текущие хронические заболевания, чаще гнойно-воспалительные, и возможно поражение других органов (селезенки, печени и др.).

Гипертоническая болезнь. Если изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии или задолго до ее развития наблюдались цистит, уретрит, почечная колика, конкременты в мочевых путях, то симптоматическое происхождение гипертензии как следствия пиелонефрита не вызывает сомнения. Гипертонические кризы встречаются чаще и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выражены в большей степени при гипертонической болезни. Гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким диастолическим давлением, большей стабильностью, незначительным и нестойким эффектом от гипотензивных средств и существенным повышением эффективности тех же гипотензивных средств, если они применяются в сочетании с противомикробными средствами.

В дифференциальной диагностике учитываются также данные исследования мочи по Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев на микрофлору и степень бактериурии, обращается внимание на возможность немотивированной анемии, увеличение СОЭ, снижение относительной плотности мочи в пробе по Зимницкому, которые свойственны пиелонефриту. О пиелонефрите могут свидетельствовать результаты экскреторной урографии (деформация чашечек и лоханок, стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, конкременты и др.) и радиоизотопной ренографии (неравномерное снижение функции почек).

Лечение. В период обострения больные нуждаются в стационарном лечении. Им назначаются постельный режим, диета В период обострения лечение проводится до 4-8 нед. При тяжелом течении прибегают к различным комбинациям антибактериальных препаратов. Эффективна комбинация пенициллина, его полусинтетических аналогов с производными нитрофурана (фурагином, фурадонином) и сульфаниламидами (уросульфаном, этазолом, сульфадиметоксином). Препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) можно комбинировать со всеми противомикробными средствами. При особо тяжелых случаях пиелонефрита рекомендуется сочетанноеприменение гентамицина с цефалоспоринами (предпочтительно кевзолом). Эффективно действует сочетание цефалоспоринов и нитрофуранов; пенициллина и эритромицина, а также антибиотиков с 5-НОК. Критерии эффективности лечения: нормализация температуры тела, показателей периферической крови, исчезновение или значительное уменьшение протеинурии, лейкоцитурии, бактериурии.

В связи с частыми рецидивами заболевания целесообразна длительная многомесячная (до 2 лет) противорецидивная терапия. Приводим одну из схем такой терапии. Каждый месяц в течение 8-10 да поочередно применяются различные противомикробные средства (антибиотик, например левомицетин, по 0,5 г 4 раза в сутки, в следующем месяце - сульфаниламидные препараты, например уросульфан или этазол, в последующем -фурадонин, невиграмон, 5-НОК). По окончании цикла лечение повторяется. В промежутках между медикаментозными препаратами целесообразно принимать клюквенный морс, отвары или настои различных трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием (шиповника, хвоща полевого, плодов можжевельника, листьев березы, толокнянки, брусничного листа, листьев и стеблей чистотела и др.). С этой же целью можно использовать и никодин. При гипертензии назначаются резерпин, адельфан, гемитон, клофелин, допегит и др. в сочетании с гипотиазидом, фуросемидом, триампуром и др.

При вторичном пиелонефрите наряду с консервативной терапией нередко прибегают и к хирургическим методам лечения с целью устранения причины стаза мочи вследствие калькулезного пиелонефрита, аденомы предстательной железы и др.

Существенное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита занимает санаторно-курортное лечение, особенно при вторичном пиелонефрите (калькулезном), после операции удаления конкрементов. Показаны бальнсопитьевые санатории (Трускавец, Железноводск, Саирме, Березовские Минеральные Воды). Обильное питье минеральных вод способствует уменьшению воспалительного процесса в почках и мочевых путях, “вымыванию” из них слизи, гноя, микробов и мелких конкрементов.

Профилактика хронического пиелонефрита заключается в своевременном и активном лечении острого пиелонефрита, регулярном диспансерном наблюдении и обследовании этого контингента больных, правильном их трудоустройстве, устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи, тщательном лечении острых заболеваний мочевого пузыря и мочевыводящих путей, санации хронических очагов инфекции.

Хроническая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность (ХПН)-

• симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью нефронов при первичных или вторичных хронических заболеваниях почек

• Частота колеблется в пределах 100-600 на 1 млн взрослого населения

Этиология

• хронический гломерулонефрит

• диабетическая нефропатия

• нефропатия при ДЗСТ

• хронический пиелонефрит

• атеросклероз

• гипертоническая болезнь

• подагра

• урологические заболевания

• онкологические заболевания

Классификация ХПН

• латентная (доазотемичная), концентрация креатинина плазмы до 200 мкмоль/л, СКФ - до 50 мл/мин.

• 2 – азотемическая

• 2а – концентрация креатинина 200-400 мкмоль/л, СКФ 50-20 мл/мин

• 2б – концентрация креатинина 400-700 мкмоль/л, СКФ 20-10 мл/мин

• 3 – уремическая (выраженных клинических проявлений) наступает при гибели более 90% нефронов:

• 3а – концентрация креатинина 700-1000 мкмоль/л, СКФ 5-10 мл/мин

• 3б -– концентрация креатинина более 1000 мкмоль/л, СКФ менее 5 мл/мин

• Для 1, начальной стадии характерно латентное течение с:

• полиурией,

• никтурией,

• гипертонией,

• умеренно выраженной анемией (из-за снижения почечного синтеза эритропоэтина

Для 2, консервативной стадии характерно:

• полиурия, никтурия,

• слабость, снижение работоспособности,

• потеря массы тела.

• Для 3, терминальной стадии характерно:

• олигурия, вялость, апатичность,

• резкое снижение аппетита,

• сухость и неприятный вус во рту,

• частая тошнота,

• резкая слабость,

• зябкость,

• инверсия сна,

• тонические судороги икроножных мышц,

• кожа сухая, желтушная с серым оттенком, геморрагиями и следами расчесов,

• полинейропатия,

• носовые кровотечения,

• при далеко зашедшей уремии обнаруживается запах аммиака изо рта, периодическое дыхание, перикардит, прекома.

Диагностика ХПН

• максимальная относительная плотность мочи (ниже 1,018)

• величина клубочковой фильтрации (ниже 60-70 мл/мин)

• уровень креатинина крови при снижении клубочковой фильтрации до 40-30 мл /мин

Лечение

В консервативной стадии должны быть достигнуты:

• нефропротективный эффект

• кардиопротективный эффект

• корригированы уремические водно-электролитные, гормональные и метаболические нарушения

Диета:

• ограничение белка (0,6 г/кг/сут)

• ограничение калия (до 2,7 г/сут)

• ограничение фосфора (до 700 мг/сут)

• при высокой калорийности (35-40 ккал/кг)

• при гиперлипидемии-статины

• гипотензивные препараты – АД 130/80-85. При протеинурии 1г/сут – АД – 125/75 мм рт.ст. – ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина 2; антагонисты кальция-желательно недигидропиридиновые; в-адреноблокаторы, периферические вазодилататоры

• гормональная терапия

Показания к гемодиализу:

• снижение клубочковой фильтрации ниже 10мл/мин

• повышение креатинина крови до 800-1000 мкмоль/л

• уремический перикардит

• уремическая прекома