Классификация нежелательных (побочных) эффектов лекарственных средств

Тип А - частые, предсказуемые реакции, связанные с фармакологической активностью лекарственных средств могут наблюдаться у любого человека:

- токсичность, связанная с передозировкой лекарственных средств

- второстепенные побочные реакции (седация при приеме антигистаминных лекарственных средств)

- вторичные побочные эффекты (дисбактериоз при использовании антибиотиков)

- токсичность, связанная с лекарственным взаимодействием

Тип В - нечастые, непредсказуемые реакции, встречающиеся только у людей с повышенной чувствительностью

- лекарственная непереносимость

- идиосинкразия

- гиперчувствительность (иммунологическая)

- псевдоаллергические реакции (неиммунологические)

Тип С - реакции связанные с длительной терапии - лекарственная зависимость (психическая, физическая)

Тип Д - канцерогенные, мутагенные и тератогенные эффекты лекарственных средств

Аллергические реакции

Большинство лекарственных средств обладают слабыми антигенными свойствами.

Не зависят от дозы.

Развиваются, если лекарственное средство:

- является химгаптеном и связывается с белками с последующим образованием антител

- изменяет свойства белков некоторых тканей, вызывая аутоиммунологическую реакцию

- вызывает продукцию антител, которые перекрестно реагируют с белками тканей

Типы аллергических реакций

1. Реакции немедленной гиперчувствительности или анафилаксии (I тип).

2. Цитотоксические реакции (II тип).

З. Реакции иммуннных комплексов (III тип).

4. Реакции замедленной гиперчувствительности (IV тип).

Клинические проявления аллергической реакции на лекарства могут быть острыми местными (реакция Артюса-Сахарова, аллергический дерматит, крапивница, отек Квинке) или острыми общими, часто угрожающими жизни пациента (в виде токсидермии, синдрома Лайелла - распространенного токсикоэпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона). Острые общие аллергические реакции на лекарства сопровождаются выраженной интоксикацией, дисметаболическими проявлениями и зудом кожных покровов и слизистых оболочек, резким повышением температуры тела, гематологическими (перераспределительный лейкоцитоз, повышенная СОЭ иследе тние выраженных реологических сдвигов) и биохимическими (снижение альбуминов вследствие потери белка и дисметаболизма их) сдвигами.

Аллергические реакции после их купирования могут продолжаться в виде рецидивирующей крапивницы, отека Квинке, эозинофильных инфильтратов самой разной локализации (в паренхиматозных органах, сосудистой стенке с формированием аллергического панваскулита). Подобные реакции могут возникнуть и после перенесенного анафилактического шока

Лекарственные реакции, возникающие на дисметаболической основе, часто обусловлены индуцированием нестероидными противовоспалительными препаратами - аспирином и др. липоксигеназного пути обмена простагландинов с образованием лейкотриенов. Последние в значительной мере способствуют формированию воспалительной реакции, сопровождающейся инфильтрацией, пролиферацией тканевых структур слизистой оболочки органов дыхания эозинофилами, способствуя рецидивам полипозных разрастаний в полости носа и резкому повышению бронхиальнойчувствительности к различным неспецифическим раздражителям.

ОТРАВЛЕНИЕ КИСЛОТАМИ И ЩЕЛОЧАМИ

Смертельная доза 80 % раствора уксусной кислоты (уксусной эссенции) - около 50 мл, крепких минеральных кислот и щелочей - 5-30 мл, перманганата калия - 0,3-0,5 г/кг, пергидроля - 50-100 мл. Эти яды оказывают на организм местное прижигающее и резорбтивное действие. Последнее более выражено у органических кислот (щавелевой и уксусной), которые обладают и нефротоксическим действием.

Ранние осложнения (до 3 сут): экзотоксический шок (в 40 % случаев), ранние первичные (вследствие деструкции тканей) и ранние вторичные (в результате ДВС-синдрома) желудочно-кишечные кровотечения, механическая асфиксия, реактивный панкреатит и перитонит, интоксикационный делирий, воздушная эмболия (при отравлении окислителями). Поздние осложнения: желудочно-кишечные кровотечения (в результате отторжения некротических масс), прободение пищевода и желудка, медиасгинит, перитонит, бронхопневмония, ОПН, ОППН, рубцовые деформации пищевода и желудка с возможностью малигнизации, астеновегетативный синдром. Патология сопровождается длительной потерей трудоспособности и значительной инвалидизацией.

Клиническая картина. При энтеральном поступлении возникают потеки на лице, химические ожоги полости рта, пищевода, желудка, иногда верхних дыхательных путей и кишечника, что сопровождается интенсивным болевым синдромом, саливацией, рвотой, часто с примесью крови, одышкой, отеком голосовых связок с угрозой механической асфиксии. В случаях отравления уксусной эссенцией часто наблюдается внутрисосудистый гемолиз, сопровождающийся гипоксией и гематурией. Моча приобретает цвет от розового до темно-коричневого в зависимости от величины гемолиза. Гемолиз в условиях метаболического ацидоза способствует развитию гемоглобинурийного нефроза и ОППН. Химической ожоговой болезни присущи все стадии термической ожоговой болезни: шока - в 1-е сутки, токсемии - на 2-е-3-й сутки, инфекционных осложнений -на 4-14-е сутки, стенозирования и ожоговой астении - с конца 3-й недели и до выздоровления. Постоянно отмечается ожоговая астения с потерей массы тела, нарушением белкового и водно-электролитного гомеостаза. Фиброзно-язвенный гастрит и эзофагит могут приобрести хроническое течение.

В случаях отравления пергидролем и перманганатом калия возможны судороги, апноэ вследствие воздушной эмболии атомарным кислородом сосудов мозга и сердца.

При ОО щавелевой кислотой судороги наступают вследствие развития гипокальциемии.

Неотложная помощь и лечение. 1. Купирование угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. 2. Купирование судорог антиконвульсантами. В случаях отравления щавелевой кислотой внутривенно вводят 10-20 мл 10 % раствора глюконата или хлорида кальция. 3. Обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. 4. Атропин, 0,1 % раствор - 0,5 мл, папаверин, 2 % раствор - 2 мл подкожно. 5. При ОО перманганатом калия необходимо обработать полость рта и кожи тампоном, смоченным 1 % раствором аскорбиновой кислоты. Последняя образует с перманганатом калия нетоксичное соединение (2,3-дикето-1-гулоновую кислоту, которая распадается на ряд индифферентных веществ и выводится из организма). При отсутствии аскорбиновой кислоты кристаллы перманганата, адсорбированные тканями, можно удалить протиранием салфеткой, смоченной смесью 3 % раствора перекиси водорода (100 Мл), 3 % раствора уксусной кислоты (100 мл) с 2 л воды, однако при этом образуется много пены. Простое промывание водой пораженных кожи и слизистых оболочек кристаллы перманганата калия практически не удаляет. 5. Купирование психомоторного возбуждения путем внутривенного или внутримышечного введения по 2 мл 0,5 % раствора диазепама и 2,5 % раствора дроперидола. 6. Промывание желудка холодной водой, а при ОО перманганатом калия - 0,5 % раствором аскорбиновой кислоты или перекиси водорода с 3 % раствором уксусной кислоты (см. ранее) через зонд, обильно смазанный растительным или вазелиновым маслом. Промывание желудка через зонд в первые 6-8 ч после отравления обязательно! Если больной отказывается от промывания или сопротивляется ему, необходимо промыть желудок, выключив ему сознание внутривенным введением анестетиков (диазепама, оксибутирата натрия, гексенала) или ингаляцией закиси азота с кислородом. Появление алой крови в промывных водах не является показанием для прекращения промывания желудка. Лучше промывать желудок в положении больного лежа на боку с опущенным изголовьем. Слабительное не вводить. Нельзя при отравлении кислотами промывать желудок раствором бикарбоната натрия! 7. В случаях ОО кислотами внутривенную инфузию начинать с бикарбоната натрия (600 мл 4 % раствора) следует, если позволяют показатели гемодинамики, затем применить другие плазмозаменители (реополиглюкин, раствор глюкозы и др.). 8. Форсированный диурез с ощелачиванием крови. 9. Глотать кусочки льда, применить пузырь со льдом на область желудка. 10. Лечение экзотоксического ожогового шока под контролем ЦВД, АД и почасового диуреза. 11. Устранение ДВС-синдрома по общепринятым принципам. 12. В случае внутрисосудистого гемолиза - ощелачивание плазмы крови большими объемами (до 2 л) 4 % раствора бикарбоната натрия до получения щелочной реакции мочи. 13. Антибиотики, витамины, ингибиторы протеаз. 14. Глюкокортикоиды: 60-120 мг преднизолона через день в утренние часы внутримышечно с целью замедления репаративных процессов и профилактики стенозирования. Гормонотерапия при ожогах тяжелой степени проводится длительно, до 2-3 мес. 15. Для местного лечения ожогов каждые 3 ч дают внутрь 20 мг микстуры следующего состава: 200 мл 10 % эмульсии подсолнечного масла, 2 г анестезина, 2 г левомицетина и по 2 ч, ложки алмагеля. 16. При отеке гортани -ингаляции аэрозолей: новокаина (3 мл 0,5 % раствора), декса-или бетаметазона, при безуспешности ингаляций, нарастании ОДН выполняют интубацию трахеи на фоне выключения сознания без введения миорелаксантов или трахеотомию. 17. Лечение нефро- и гепатопатии, ОПН и ОППН по общепринятым принципам. 18. В случае пневмонии проводят комплексную терапию, включающую комбинацию антибиотиков с учетом чувствительности флоры к ним, бронхофиброскопию, УФО крови, витамины, антисептики, массаж грудной клетки и др. 19. Гемостатическая общепринятая терапия, локальная гипотермия, лазерное облучение, хирургическое лечение - при пищеводно-желудочных кровотечениях. 20. ГБО-терапия, смекта, витамин А - при фиброзно-язвенном гастрите. 21. Диета № 1а, по Певзнеру, в течение 3-5 сут, затем столы № 16, 1, 5а, при кровотечениях -голод. 22. Бужирование - в случае ограниченных рубцовых сужений пищевода. Хирургическое лечение - при распространенных Рубцовых сужениях пищевода и желудка. 23. Лечение астении по общепринятым принципам. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении и реабилитации в санаториях гастроэнтерологического профиля.

ОТРАВЛЕНИЕ ФОВ

Все симптомы отравления ФОВ можно условно разделить на парасимпатические (М- и Н-холиномиметические), двигательные и смешанные (Н.С.Голиков и В.И.Розенгард). Существующие классификации поражений по степени тяжести (Е.А.Лужников) описывают крайне тяжелые поражения, встречающиеся в быту и не очень подходят для систематизации отравлений в практике промышленного врача, чаще встречающего легкие степени отравления. Так, в условиях производства, поведения лабораторных работ 80% отравлений относятся к легким, 15% - к средним, 5% - к тяжелым. Летальность составляет 1-2%.

Клиника острых отравлений ФОВ легкой степени независимо от вещества, вызвавшего интоксикацию, - однотипна. Однако периферический гипергидроз, односторонний миоз, меньшая частота жалоб на затрудненное дыхание более характерны для отравлений веществом Ви-икс (табл.10).

Наиболее частые признаки отравления (головная боль, затрудненное дыхание, слабость, нарушение зрения, миоз сохраняются при отравлении зарином и Ви-икс максимум до 3-х дней, некоторые из них исчезают при правильной терапии в течение первых суток. При отравлении зоманом они наблюдаются несколько дольше.

Самым трудным для диагностики острых отравлений ФОВ легкой степени является разграничение симптомов, обусловленных нервно-психическим переживанием ситуации, страхом

Таблица 10.

Симптомы острого поражения ФОВ в зависимости от степени тяжести

Система или орган, период	Легкая степень интоксикации (миотическая)	Интоксикация средней степени тяжести (бронхоспастическая)	Интоксикация тяжелой степени
			Судорожный период	Паралитический период (коматозный)
1	2	3	4	5
Скры-тый период	От нескольких минут до суток	Минуты	Может отсутствовать	Отсутствует
Нейро-психическая сфера	Слабость, вялость, головокружение, снижение выносливости к нагрузкам обычной интенсивности, повышренная чувствительность и раздражительность, неустойчивость настроения, вегетативные расстройства, нарушения сна, кошмарные сновидения, боли в области лба, затылка висков.	Головная боль, утомляемость, сильное чувство страха, неадекватная реакция на окружающую обстановку, бессонница, зрительные галлюцинации и аффективные бредовые идеи, аффективно-двигательное возбуждение, страх смерти, помрачение сознания (оглушенность, обнубиляции, сумеречное помрачение сознания). Прогностически неблагоприятным является «предделириозное состояние»: нарушение сна с гипногогическими галлюцинациями (нарушения усиливаются в вечернее и ночное время), неотчетливая ориентация в месте нахождения и во времени, двигательное возбуждение, кратковременно наступающие делириозные расстройства макропсическими галлюцинациями (часто производственного характера, телевизора, качающихся помещений, богоявлений)	Сопорозность сознания, временная его потеря, возбуждение сменяется угнетением. Делириозно-аментивные расстройства, галлюцинаторно-бредовые состояния и астено-невротические явления, не фоне которых развиваются психотические расстройства и нарушение сознания.	Бессознательное состояние, резкое угнетение корнеальных и иных рефлексов
Опорно-двига-тельный аппарат	Изредка отмечаются боли в мышцах к онечностей, при попадании ФОВ на кожу или в рану могут быть мышечные фибрилляции	Мышечная слабость, миофибрилляции, подергивание отдельных мышц и мышечных групп, повышение сухожильных рефлексов, боли в мышцах конечностей	Приступы клонических и тонических судорог	В коматозном состоянии судороги отсутствуют, тонус мышц повышен
Кожные покровы	Не изменены	Выраженная потливость, розово-синюшная окраска кожи лица	Профузный пот, рез ко выраженный цианоз	Выраженный цианоз
Слизистые оболочки	Некоторая инъецированность сосудов конъюнктивы	Явления конъюнктивита, цианоз слизистых губ	Резкий цианоз слизистых, конъюнктивит
Глаза	Боль в глазницах при конвергенции, односторонний или двухсторонний миоз, нарушение зрения, слезотечение, ослабленная реакция зрачков на свет, Снижается болевая чувствительность роговицы и нарушается периферическое зрение на различные цвета. При защите глаз миоза и других симптомов может не быть	Резкий миоз, реакция зрачков на свет отсутствует, слезотечение, боль в глазницах, особенно выраженная при напряжении зрения, нарушение дальнего зрения, «частокол перед глазами», длительное (недели) нарушение чувствительности роговицы, сужение полей периферического зрения; изменение окраски окружающего мира, чаще в розовый цвет	Миоз выражен максимально, резкая боль в глазницах, нарушения зрения	При выраженной асфиксии и в терминальных стадиях миоз может отсутст вовать

Система или орган, период	Легкая степень интоксикации (миотическая)	Интоксикация средней степени тяжести (бронхоспастическая)	Интоксикация тяжелой степени
			Судорожный период	Паралитический период (коматозный)
1	2	3	4	5
Органы дыхания	Сдавление в груди, дыхание учащено и углублено, удлинение и усиление выдоха, единичные сухие хрипы на фоне ослабленного аускультивно дыхания	Боли в груди, ощущение затруднения выдоха, насморк, кашель, ритм дыхания сохранен; Выдох удлинен, умеренная бронхорея, признаки острой эмфиземы легких, рессеянные сухие и единичные влажные хрипы	Резкое затрудненное дыхание, выраженная бронхорея, пенистые выделения из носа и рта, аритмия дыхания; аускультативно: выраженная эмфизема легких, большое количество сухих и влажных хрипов на фоне удлиненного выдоха; возможен отек легких	Нарушение глубины и ритма дыхания (пе-риоды Чайн-Стокса), паралич дыхания, остановка его
Сердеч-но-сосу-дистая система	Боль за грудиной, тахикардия, незначительное снижение или повышение артериального давления, тоны сердца могут быть приглушены	Боль за грудиной интенсивная, пульс редкий (реже учащенный), артериальное давление чаще повышено, границы сердца увеличены, тоны глухие; на электрокардиограмме - удлинение Р Q, изменение желудочкового комплекса	Артериальная гипертанзия, нерегулярный пульс (бради-кардия сменяется тахикардией), атриовентрикулярная блокада, высокие, сливающиеся с Т волны U	Пульс частый, слабый, выраженная артериальная гипотония, коллапс, резкое приглушение тонов
Желу-дочно-кишечный тракт	Снижение аппетита, изжога, отрыжка, тошнота, незначительные боли в области живота спастического характера	К болям в животе присоединяется слюнотечение, тошнота, рвота, жидкий стул, позывы на низ; могут наблюдаться изменения функции печени	Повторная обильная рвота (фонтаном), жидкий стул может быть несколько раз в сутки	Непроизвольное отделение кала
Мочевы-водящая система	Изменений нет	Может быть учащенное мочеиспускание	Может быть непроизвольное мочеиспускание	Непроизвольное мочеиспускание
Темпе-ратура тела	Нормальная или суб фебрильная	Нормальная, несколько понижена, при лечении холинолитиками может быть повышена	Понижена на 1-2°С
Кровь	Может быть незначи тельный лейкоцитоз	Некоторое увеличение гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, нейтрофилез, эозинопения, умеренная лимфоцитопения, гипоксемия и гиперкапния	Резко выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, резкая лимфо- и эозинопения	Выраженная гипоксемия и гиперкапния
Актив-ность холинэстеразы крови	Первые часы может быть повышенной, в большинстве случаев угнетена на 20-50%	В первые часы может быть повышенной, в дальнейшем угнетена на 60-70%	Может быть угнетена полностью на сроки естественного восстановления со скоростью синтеза в печени 1% в сутки
Транс-порти-ровка	Могут транспортироваться сидя	Перевозятся обязательно лежа в сопровождении медицинского персонала	Больные не траспортабельные, вопросы перевозки решаются в каждом случае индивидуально
Экспер-тиза трудо-способ-ности	Лечение 3-10 дней, 2 недели работа без контакта с ФОВ, возвращение к прежнему труду, динамическое наблюдение	Лечение в стационаре 2-3 недели, возвращение к прежнему труду в зависимости от восстановления функций, желательно дополнительный отпуск, санаторно-курортное лечение	Лечение в стационаре 1-2 месяца, из-за ранней инвалидизации больные не могут быть возвращены к труду; требуется длительная реабилитация, лечение в условиях санаториев затруднено из-за плохой адаптации и эпилептических состояний

Мероприятия при отравлении легкой степени.

Всем лицам с легкой степенью отравления, если этого не было сделано ранее, вводят однократно подкожно 2 мл 0.1% раствора атропина или 1 мл афина. Аналогичный терапевтический эффект можно получить от 1-2 таблеток афина внутрь, 1 мл 1% раствора амизила подкожно (0.002 -внутрь), 2 мл 1% раствора апрофена подкожно (0.025 - внутрь), 0.002 артана (циклодола), 1 мл 1% раствора тропацина подкожно (0.02-0.04 - внутрь). Появление выраженной сухости слизистых, тахикардии, мышечной слабости является противопоказанием к повторному введению перечисленных препаратов.

При нервном возбуждении дают успокаивающие средства из группы барбитуратов, валериану, белласпон, седуксен (0.01 внутрь) мепробамат (0.02-0.04 внутрь), фенозепам (0.001-0.003 внутрь).

Наличие миоза служило ранее показанием для снятия его путем закапывания атропина в глаза. Однако это мероприятие лишае врача контроля за динамикой состояния больного по ширине зрачков, их реакциям на свет, что заставило отказаться от введения атропина в конъюнктивальный мешок. Миоз проходит самостоятельно к концу первых суток, иногда держится 3-4 дня.

При подозрении на попадание яда в желудок проводят его промывание 10-15 литрами воды или 2% раствора соды, дают выпить 2-3 ложки активированного угля или другого сорбента (полисорб, полифепам) и через 15-20 минут повторно промыть желудок 10-15 литрами воды или раствором соды.

Лица с легкой степенью отравления госпитализирутся в стационар сантранспортом лежа или сидя в сопровождении медперсонала.

Мероприятия при тяжелых и средних степенях отравления.

До проведения интенсивной антидотной терапии и реанимационных мероприятий такие больные не транспортабельны и подлежат лечению в здравпунктах. Ведение антидотных средств или других лекарственных средств при выраженной гипоксии и нарушенном кровообращении мало эффективно, поэтому в первую очередь обеспечивают мероприятия по поддержанию дыхания и кровообращения.

В судорожном периоде при сохраненном дыхании проводят следующие мероприятия:

внутримышечно вводят 1 мл афина или будаксима, повторные введения продолжают до прекращения судорог и возвращения сознания с интервалом в 15-20 минут в зависимости от состояния больного;

вводят 2 мл 0.5% раствора седуксена внутримышечно или 2 мл 3% раствора фенозепама;

вводят 150 мг дипироксима внутримышечно, повторяя инъекции в первые сутки каждые 4 часа, а в последующем каждые 6 часов (общее количество препарата на курс 2.5 г);

если после 4-6 введений антидота судороги не проходят, вводят дополнительно: 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутрримышечно; 1 мл 2.5% раствора гексония или 5 мл 10% раствора барбамила или другого барбитурата; 2 мл 2% раствора аминазина, 2 мл1% раствора димедрола и 2 мл 2% раствора промедола внутримышечно;

после выведения из бессознательного состояния и ликвидации судорожного синдрома переходят на поддерживающие дозы атропина, вводя 1 мл 0.1% раствора каждые 20-30 минут, исходя из состояния больного;

появление сухости кожных покровов, слизистых, тахикардии, микропсических галлюцинаций является сигналом к прекращению введения атропина или к уменьшению дозы (удлинение периодов между введениями);

при гипоксии поводят прерывистую (по 10-15 минут каждые полчаса) ингаляцию увлажненного кислорода;

вводят бронхолитические средства (эуфиллин, эфедрин, алупент);

при резком снижении артериального давления вводят гидрокортизон 300 мг внутримышечно или внутривенно капельно из расчета 0.2 мг на 1 мл 5-10% раствора глюкозы, преднизолон 20-40 мг (2-3дня с последующим снижением дозы);

при развитии коллаптоидного состояния внутривенно капельно (осторожно!) вводят 1.мл 0.1% раствора мезатона или -.2% раствора норадреналина в 500 мл 4% раствора бикарбоната натрия или 5% раствора глюкозы; при уменьшении ударного объема сердца прибегают к введению реополиглюкина, полиглюкина или других кровезаменителей с целью поддержания минутного объема кровообращения;

начинают раннюю антибактериальную терапии сульфалиламидами или антибиотиками;

при отсутствии прямых противопоказаний к транспортировке (коллапс, судороги, психомоторное возбуждение) больного перевозят токсикологическое отделение больницы в сопровождении врача.

Следует отметить, что при обильной бронхореи, появлении большого количества хрипов, пенистых выделений изо рта и при наличии судорожного синдрома добиваться устранения этих явлений общепринятыми способами (ингаляции антифомсилан, спиртовой раствор, санация полости рта, отсасывание слизи, интубация и т.п.) практически невозможно. Введение антидотов в достаточных дозах и атропина снимают указанные явления достаточно быстро и эффективно. Вопрос о возможности снятия судорог с помощью наркоза (закиси азота) остается открытым из-за крайней трудности осуществления этой процедуры.

В паралитическом (коматозном) периоде судороги значительно ослабевают, исчезает миоз, поэтому порядок оказания помощи несколько видоизменяется:

при нарушении дыхания (бронхоспазм, апноэ и др.) проводят интубацию, отсос слизи, ингаляцию кислорода; лекарственные препараты вводят как и при судорожной стадии (возвращение судорог, миоза свидетельствуют об адекватно проводимой терапии);

при отсутствии дыхания, но сохраненном сердцебиении немедленно освобождают верхние дыхательные пути от слизи и пены, налаживают искусственное дыхание при помощи аппаратов РДД или ДП, проводят интубацию или трахеотомию, ингалируют кислород;

при остановке сердца на фоне искусственного дыхания проводят наружный массаж сердца, введение препаратов калия внутрисердечно и другие реанимационных мероприятия.

После выведения пострадавшего из угрожающего состояния проводят антидотную терапии по писаной выше схеме. При невозможности внутривенных введений лекарств проводят веносекцию или препараты вводят подязычно (не более 4-5 мл).

ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

• Современная система этапного лечения с эвакуацией по назначению включает следующие виды медицинской помощи:

а) первую медицинскую,

• Первая медицинская помощь оказывается непосредственно на месте поражения в порядке самопомощи и взаимопомощи, а также младшим медицинским персоналом (санитарными инструкторами, санитарами, санитарными дружинницами).

• Для оказания первой медицинской помощи используются табельные и не табельные средства.

• Задачей первой медицинской помощи является временное устранение причин, угрожающих жизни или способствующих развитию тяжелого состояния.

• - надевание противогаза при нахождении на зараженной местности;

• - применение антидотов;

• - дегазацию зараженных участков кожи и прилегающих участков об- мундирования жидкостью из индивидуального противохимического пакета;

• - дачу противорвотных средств при первичной реакции на облучение;

• - введение обезболивающих средств с помощью шприц-тюбика;

• - борьбу с асфиксией освобождением верхних дыхательных путей от слизи, инородных тел, при рвоте, обильном носовом кровотечении пострадавшего укладывают на бок;

• - искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот» или «рот в нос», а также с помощью S-образной трубки - при резком ослаблении и остановке дыхания;

• - щадящий ранний вывоз (вынос) пораженных с поля боя или из очага массового поражения, сосредоточение их в обозначенных укрытиях (в местах погрузки на транспортные средства спасательных отрядов, ОПМ и др.).

б) доврачебную (фельдшерскую)

• Доврачебная помощь дополняет и расширяет мероприятия пер вой медицинской помощи, направленные на борьбу с угрожающими жизни расстройствами, и осуществляется фельдшером медицинского пункта батальона (МПБ).

• Для оказания доврачебной медицинской помощи используется табельное оснащение медицинских пунктов, а также индивидуальное табельное оснащение личного со става.

  • повторное введение антидотов по показаниям;

  • введение сердечно-сосудистых средств;

  • дополнительную дегазацию открытых участков кожи и прилегающих к ней частей обмундирования;

  • туалет полости рта и носоглотки, при необходимости - введение воздуховода;

  • при возможности искусственную вентиляцию легких с помощью ручногоаппарата и кислородного ингалятора;

  • - введение обезболивающих средств.

в) первую врачебную,

• Первая врачебная помощь включает комплекс лечебно профилактических мероприятий, выполняемых врачами МПП, в ОПМ и в сохранившихся в очаге лечебных учреждениях здравоохранения с целью:

• устранения расстройств, угрожающих жизни пораженного,

• предупреждения развития неблагоприятных осложнений при подготовке пораженных к дальнейшей эвакуации.

Неотложные мероприятия первой помощи включают:

• мероприятия, направленные на устранение и десорбцию 0В с обмундирования, позволяющие снять противогаз с поступающих из очагов химического поражения (частичная санитарная обработка, смена обмундирования);

• очистку полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс;

• введение антидотов, противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств;

• промывание желудка с помощью зонда при пероральных отравлениях;

• применение антитоксической сыворотки при отравлениях бактериальными токсинами и неспецифическую профилактику при поражениях бактериологическим оружием

• - ингаляцию кислорода;

• - искусственную вентиляцию легких;

• - кровопускание;

• - инъекции сердечно-сосудистых средств, дыхательных аналептиков, обезболивающих, десенсибилизируюищих и других медикаментов.

г) квалифицированную медицинскую (терапевтическую),

• Квалифицированная терапевтическая помощь в системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск оказывается врачами терапевтического профиля в омедб, омо, госпитальных базах фронта.

  • устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражения (асфиксия, судороги, коллапс, отек легких, острая почечная недостаточность),

  • профилактику вероятных осложнений и борьбу с ними для обеспечения дальнейшей эвакуации пораженных.

Мероприятия первой группы включают:

• - введение антидотов, противоботулинической сыворотки;

• - комплексную терапию острой сердечно-сосудистой недостаточности, различных нарушений сердечного ритма;

• - лечение токсического отека легких;

• - проведение искусственной вентиляции легких;

• - введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противорвотных, противосудорожных и бронхолитических средств;

• - применение транквилизаторов, нейролептиков при острых реактивных состояниях.

Ко второй группе относятся мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено:

• введение антибиотиков и сульфаниламидов с профилактической целью;

• применение симптоматических средств.

д) специализированную медицинскую (терапевтическую) помощь.

комплекс лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых специалистами-терапевтами (терапевтами-токсикологами, терапевтами-радиологами, инфекционистами, невропатологами, психиатрами, дерматовенерологами, фтизиатрами, имеющими специальное лечебно-диагностическое оснащение, в специально предназначенных лечебных учреждениях госпитальных баз фронта, больничных баз медицинской службы ГО и тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).

этапами медицинской эвакуации называются:

развернутые на путях медицинской эвакуации для оказания определенного вида медицинской помощи :

• медицинские пункты (отряды первой медицинской помощи - ОПМ медицинской службы ГО)

• военные полевые лечебные учреждения (лечебные учреждения медицинской службы ГО)

• Объем медицинской помощи:

Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации

РОЛЬ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА

В число функциональных обязанностей терапевта хирургического госпиталя входят:

1. участие в сортировке пострадавших по объему терапевтической помощи;

2. участие в проведении противошоковой и дезинтоксикационной терапии;

3. прогнозирование, профилактика и распознавание висцеральных осложнений;

4. участие в проведении интенсивной терапии при развитии у раненых и обожженных острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;

5. Лечение осложнений;

6. Контроль за организацией госпитального питания, физиотерапией и лечебной гимнастикой;

7. Участие в определении показаний и противопоказаний к операциям;

8. Участие в военно-врачебной экспертизе;

9. Участие в организации реабилитационных мероприятий.

Как видно, задачи терапевта отличаются большим объемом, сложностью и многообразием. Основу работы терапевта составляет его диагностическая и лечебная функции. Анализируя многолетний опыт работы терапевта в специализированном травматологическом стационаре, профессор Кириллов М.М. пришел к заключению, что среди раненых, поступающих в общехирургический госпиталь, до 30% будут нуждаться в постоянном наблюдении и лечении терапевта. Терапевтическое обследование, особенно тяжелораненых потребует проведения лабораторных исследований в динамике, рентгенологического исследования, нередко - записи ЭКГ, пневмотахометрии. Однако возможности такого обследования в полевых условиях ограничены. Можно ожидать, что особенно большая нагрузка будет у терапевта госпиталя на протяжении первых 2-3 недель от момента поступления раненых, когда с набольшей частотой развиваются висцеральные осложнения.

Трудности диагностики связаны с тремя группами причин: первая состоит в изменении клинических проявлений и течения заболеваний на фоне шока и других реакций. Клиническая картина патологии внутренних органов у этого контингента больных бедна симптомами. Нужен определенный опыт, чтобы разобраться в этих особенностях.

Вторая группа причин связана со сложностью или невозможностью обследования многими методами пострадавших из-за тяжести их состояния. Возрастают требования к анамнезу, приходится прибегать к необычным методам физикального и инструментального исследования (аускультация че-

рез повязку, наложение электродов ЭКГ в нетипичных местах и т.д.)

Третья группа причин связана с неиспользованием имеющихся диагностических возможностей вследствие недостаточной профессиональной подготовленности терапевтов, работающих с ранеными. Опыт показывает , что независимо от квалификации и специализации, стажа и клинического опыта терапевта, не имевшие отношениях лечению раненых в течение длительного времени испытывают значительные трудности в отделениях и учреждениях хирургического профиля.

Лечение осложнений в целом строится на общетерапевтической основе. Своеобразие лечебной тактики терапевта в отношении раненых состоит:

1. в необходимости учета хирургических задач лечения;

2. в устранении влияния общих синдромов, обусловленных травмой;

3. в учете особенностей течения висцеральных осложнений, применительно конкретно к каждому случаю травмы.

Со 2-3 недели после ранения следует планомерно проводить меры реабилитации раненых, в том числе с заболеваниями внутренних органов. Эта работа займет особенно большое место в деятельности терапевтов ВПГЛР, на долю которых придется завершающий этап активного восстановительного лечения. Его основу составляют методы ЛФК, трудотерапии, физиотерапии. Терапевты должны определять объем и темп нарастания физической нагрузки, оценивать и контролировать ее переносимость, вносить необходимые коррективы в проводимые программы реабилитации раненых.

Принципы медицинской сортировки

• Медицинской сортировкой называется распределение поpaженных и больных, требующих однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятий.

• Цель медицинской сортировки - обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию.

• Распределение осуществляется исходя из медицинских показаний, объема медицинской помощи на данном этапе и принятого порядка медицинской эвакуации.

• Медицинская сортировка проводится на каждом этапе медицинской эвакуации, во всех его функциональных подразделениях.

Два вида медицинской сортировки:

• внутрипунктовая

• эвакуационно-транспортная.

Цель внутрипунктовой медицинской сортировки — определить характер и очередность медицинской помощи, а также функциональное подразделение, в котором она должна оказываться.

• Цель эвакуационно-транспортной медицинской сортировки - определить, куда, в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении (лежа, сидя) необходимо эвакуировать пораженных.

В процессе медицинской сортировки выделяют следующие основные группы пораженных:

• нуждающихся в санитарной обработке (частичной, полной) и временной изоляции;

• нуждающихся в оказании медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации;

• не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации.

I группа. Пораженные, нуждающихся в терапевтической помощи на данном этапе медицинской эвакуации:

• пораженные, нуждающиеся в неотложной терапевтической помощи (бурные проявления первичной реакции на облучение, бронхоспастический и судорожный синдромы, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких, парез и паралич дыхания, коматозные и острые реактивные состояния);

• пораженные, нуждающиеся во временной госпитализации (начиная с омедб, омо, ОПМ) в связи с нетранспортабельностью

(пораженные с неукротимой рвотой, резким обезвоживанием, судорогами, острой сердечно-сосудистой недостаточностью и сложными нарушениями ритма, острой дыхательной недостаточностью, отеком легких, выраженным психомоторным возбуждением, глубокими расстройствами сознания, признаками внутреннего кровотечения, анурией, симптомами нарастающего отека мозга, ангинозным статусом);

• пораженные с короткими (7 - 10 сут.) сроками лечения, которые остаются на данном этапе медицинской эвакуации (омедб, омо) до выздоровления с последующим возвращением в часть

(легкие формы отравления окисью углерода, ограниченные эритематозно-буллезные дерматиты, тяжелые поражения 0В раздражающего действия);

• агонизирующие и получившие поражения, не совместимые с жизнью , например, кишечная и церебральная формы лучевой болезни.

• II группа. Пораженные, не нуждающиеся в медицинской помощи и стационарном лечении на данном этапе медицинской эвакуации:

• а) военнослужащие, возвращаемые в часть или на амбулаторно-поликлиническое лечение.

• (облучение в дозе до 2 Гр, легкие формы острых реактивных состояний, легко контуженные);

• б)пораженные, подлежащие дальнейшей эвакуации. Эта группа выделяется, начиная с омедб (омо), а в системе ГО - с ОПМ.

сортировочно-эвакуационные отделения развертываются В МПП, омедб, ОПМ, ВПСГ, головной больнице

приемно-сортировочные (приемные) отделения развертываются в госпиталях и профилированных больницах медицинской службы ГО

Характеристика санитарных потерь терапевтического профиля

• Боевые (пораженные с боевой терапевтической патологией)

• не боевые (больные).

Боевая терапевтическая патология:

• чистые формы радиационных поражений;

• комбинированные поражения от различных факторов ядерного взрыва с преобладанием радиационного воздействия;

• поражения отравляющими веществами;

• поражения бактериологическим оружием (токсины, бактериальные рецептуры);

• закрытые травмы головного мозга;

• психогении военного времени (реактивные состояния);

• поражения продуктами горения в очагах применения напалма и в результате ядерных взрывов.

• возможно возникновение значительного числа отравленных разнообразными высокотоксичными ядохимикатами, техническими жидкостями, компонентами ракетных топлив, ядовитыми дымами угарным газом при проведении боевых операций на территории с крупными промышленными комплексами

• Может иметь место появление еще мало известных форм боевой терапевтической патологии в результате применения противником новых средств поражения, например биологического, лазерного и других видов оружия.

• Систематического участия терапевтов потребуют диагностика и лечение соматических заболеваний у раненых и обожженных.

• Оказание медицинской помощи пораженным, их лечение во время войны проводятся на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению, сущностью которой является сочетание процесса оказания медицинской помощи и лечения пораженных с их медицинской эвакуацией.

Хроническая лучевая болезнь

ХЛБ – общее заболевание организма, развивающееся в результате длительного (месяцы, годы) воздействия ионизирующих излучений в относительно малых дозах, но заметно превышающих предел дозы, установленной для лиц, постоянно контактирующих с источником ионизирующих излучений

• Период формирования

• Период восстановления

• Период отдаленных последствий и исходов

Основные синдромы:

• Костномозговой

• Синдром нарушения нервно-сосудистой регуляции

• Астенический синдром

• Синдром органических поражений нервной системы.

Клиника 1 степени:

• Постепенно и незаметно

• Изменения со стороны нервной системы

• Лейкопения не менее 3,5Х10 _9/л

• Тромбоцитопения 150Х 10_9/л

• Лечение 2-3 мес.

2 степень:

• Более выраженные симптомы со стороны нервной системы

• Более выраженные трофические нарушения

• Появление геморрагического синдрома

• Лейкопения до 2Х10_9/л

• Анемия – эр. до 3Х10_12/л

• Тромбоцитопения до 100Х10_9/л

• ретикулоцитопения до 1-3%о

3 ст:

• Эритроциты 1,5 -2,0Х10_12/л

• Тромбоциты – до 60Х10_9/л

• Лейкоциты – до 1,2Х10_9/л

ЛЕЧЕНИЕ:

• Лечение комплексное в зависимости от степени выраженности заболевания.

• При ранних проявлениях болезни щадящий режим и общеукрепляющие мероприятия:

  • пребывание на воздухе,

  • лечебная гимнастика,

  • полноценное питание,

  • витаминизация.

• Широко применяются физические методы лечения:

  • водные процедуры,

  • гальванический воротник,

• Из седативных средств:

  • бром,

  • кальция глицерофосфат,

  • фитин,

  • фосфрен,

пантокрин, женьшень и т. д

• При неглубоких и нестойких нарушениях кроветворения назначают:

  • витамин В12 в комбинации с натрия нуклеинатом или лейкогеном.

  • В12 рекомендуется вводить внутримышечно по 100-300 мкг в течение 10 дней.

  • симптоматическая терапия.

• Помимо общеукрепляющих и симптоматических средств, применяют стимуляторы лейкопоэза (витамин В12, тезан, пентоксил, натрия нуклеинат), антигеморрагические препараты (аскорбиновая кислота в больших дозах, витамины В6, Р, К; препараты кальция, серотонин), анаболические гормоны (неробол) и т.д. Если присоединяются инфекционные осложнения, вводят антибиотики.

• При тяжелых формах лучевой болезни лечение должно быть упорным и длительным.

• Главное внимание уделяют борьбе:

  • с гипопластическим состоянием кроветворения (многократное введение эритромассы, трансплантация костного мозга),

  • инфекционными осложнениями, трофическими и обменными нарушениями (гормональные препараты, витамины, кровезаменители) и т. д.

• При инкорпорировании стронция рекомендуются специальные диеты: щелочная - при инкорпорировании урана, магниевая.

• Для связывания и ускорения выведения изотопов назначают комплексоны (тетацин-кальций, пентацин).

• При стойком астеническом синдроме показано лечение в условиях санатория общесоматического типа.

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез:

1. Воздействие радиотоксинов (гистаминоподобные вещества гемолизины, аномальные пептиды, перекиси)

2. Воздействие на экстеро- и интеро- рецепторы.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ)-возникает при единовременном или в период короткого промежутка времени (до 10 дней) при воздействии ионизирующей радиации поглощенной дозой более 1 Гр.

Клинические формы:

Клинические формы ОЛБ:

• вызванная воздействием внешнего равномерного облучения

• ОЛБ, вызванная внешним равномерным пролонгированным облучением

• ОЛБ, вызванная неравномерным облучением

• Острые местные радиационные поражения

• Костномозговая форма (Доза 1-10 Гр.):

• Первая (легкая).(Доза 1-2 Гр. Прогноз абсолютно благоприятный.

• Вторая (средней тяжести) - 2 – 4 Гр. Прогноз относительно благоприятный.

• Третья (тяжелая) - 4 – 6 Гр. Прогноз сомнительный

• Четвертая (крайне тяжелая) – 6 – 10 Гр. Прогноз неблагоприятный

Кишечная форма (10-20 Гр.) - прогноз абсолютно неблагоприятный.

Токсемическая форма (20-80 Гр.) – прогноз абсолютно неблагоприятный.

Церебральная форма (>80 Гр.) прогноз абсолютно неблагоприятный

Периоды: 1. Начальный – период общей первичной реакции.

2. Скрытый – период относительного, или мнимого, благополучия.

3. Период разгара

4. Период восстановления.

Синдромы:

Гематологический (панцитопенический) синдром.

Геморрагический синдром

Синдром инфекционных осложнений

Кишечный

Орофарингиальный

Трофических нарушений

Синдром функционального и органического поражения ЦНС.

Эндокринные расстройства.

Эндогенной токсемии

Диагностика:

Физическая дозиметрия.

Выраженность и длительность 2-х первых периодов зависит от дозы облучения.

Клиническая картина заболевания определяется дозой облучения

Степень тяжести болезни	Клинические проявления
	Рвота, срок появления и выраженность	Диарея	Головная боль	Температура тела	Состояние кожи и видимых слизистых
1	Через 2 ч и более,	1Через 2 ч и более,	нет	Нормальная.	Нормаль-ные
2	Через 1-2ч, повторная	«	Неболь-шая	Субфебрильная	Слабая преходя-щая гиперемия
3	Через ½-1ч, многократная	Как правило, нет	Выраженная	То же	Умеренная гиперемия
4	Через 5-20 мин., неукротимая	Может быть	Сильная	38°-39°	Выраженная гиперемия

1 помощь:

• Противорвотные – этаперазин, диметкарб, латран;

• При опасности дальнейшего облучения – радиопротектор цистамин (6 таблеток однократно) или радиопротектор экстренного действия индралин (3 таблетки);

Частичная санитарная обработка

Доврачебная:

• При тошноте

  • повторно этаперазин, или латран;

• При развившейся рвоте –

  • 1 мл. атропина сульфата п/к;

• При явлениях серд.-сос. н-ти –

  • кордиамин или кофеина – бензоат Na.

• При психомоторном возбуждении и реакции страха

  • 1-2 табл. Фенозепама или сибазона;

• При необходимости дальнейшего пребывания на зараженной местности –

  • прием цистамина (1,2 г. внутрь);

• При заражении радиоакт. в-вами –

• част. Сан. обработка

1 врчебная:

• При развившейся рвоте –

  • В/м введение диксафена

• При неукротимой рвоте – дополнительно 1 мл. атропина сульфата п/к.

• При резком обезвоживании –

  • в/в 0,9% NaCl.

• При о. с/сосудистой нед-ти кордиамин, кофеин

• При сердечной недостаточности-

  • Коргликон или строфантин в/в

• При судорогах – 5,0 мл. 5% р-ра барбамила в/в

• Отсроченные мероприятия:

  • Оксациллин с ампициллином по 0,5 каждого внутрь или 500 000 ЕД пенициллина в/м.

  • При кровоточивости – внутрь 100 мл. 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты.

  • Облученные в дозе до 2 Гр. После купирования первичной реакции возвращаются в подразделения и госпитализируются только в период разгара.

Квалифицированная:

• При упорной рвоте –

  • диксафен 1 мл в/м

  • Атропин;;

  • Аминазин 1 мл 0,5%;

  • Sol/ NaCl 0,9% в/в до 3л;

  • 400-500 мл. реополиглюкина

  • 300-400 мл. гемодеза.

• При острой сердечно-сосудистой н-ти –

  • Мезатон 1 мл. 1% р-р в/м;

  • Норадреналин в/м капельно 0,2%-2-4 мл. раствор на 1л глюкозы со скоростью 20-60 капель в мин.

• При возбуждении – фенозепам по 1 т. 3 раза в день

• При агранулоцитозе или появлении инфекционных осложнений: А/биотики (ампициллин с оксациллином до 6 г/сутки, рифампицин – до 1,2 г/сут.

• Для борьбы с кровоточивостью: амбен (5-10 мл 1% раствора ).Эпсилон - аминокапроновую кислоту, местно-гемостатическую губку, тромбин. При выраженной анемии –Эр. /масса.

• При угрозе отека мозга – в/в 15% раствор маннита (0,5-1,5 г. сухого в-ва на 1 кг массы тела), 10% р-р Nacl (10-20 мл), 25% MgSО4 (10-20 мл)

• При церебральной форме ОЛБ проводят симптоматическую терапию

Специализированная:

Проводится в полном объеме.

В дополнение к квалифицированной помощи:

• Размещение в антисептических палатах

• ТКМ

• Заместительная терапия компонентами крови

СОЧЕТАННОЕ ОБЛУЧЕНИЕ

Комбинированные радиационные поражения (КРП) – это поражения, для которых характерно сочетание механической и (или) термической травмы с лучевой болезнью

• Радиационно-механические:

  • Облучение+ воздействие ударной волны или огнестрельное ранение;

• Радиационно-термические;

• Радиационно-механо-термические

Возникает синдром взаимного отягощения!!!

Периоды:

• Начальный

• Период преобладания клинических проявлений нелучевых компонентов

• Период преобладания лучевого компонента;

• Период восстановления

Мероприятия:

Удаление РВ с кожи, сл. Оболочек, раневой пов-ти, верхних отделов ЖКТ и ДП.

• Респиратор, вынос с поля боя, снятие загрязненной одежды, частичная сан.

• Обработка (средства «защита», «деконтамин»).

• Глаза и полость рта промыть проточной водой и 2% раствором соды

Лечение по принципу острых отравлений:

• Промывание желудка

• Прием слабительных средств

• Адсорбенты

• Очистительные клизмы

• Форсированный диурез

• Предотвращение дальнейшего всасывания радионуклидов в кровь и лимфу.

• Профилактика резорбции цезия – ферроцин

• Стронция – полусурьмин, адсорбар, альгинт кальция, альгисорб, фосфалюгель

• Йод –калия йодид, раствор Люголя, настойка йода

• Радиоактивный плутоний – пентамин, тримефацин (образуют комплексные соединения с радонклидом)

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

В течении ожоговой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и период реконвалесценции.

Ожоговый шок развивается при глубоких О., занимающих у взрослых свыше 15% поверхности тела. Ведущими признаками ожогового шока являются выраженный болевой синдром, гиповолемия, гемоконцентрация, олигурия или анурия. Уменьшение объема циркулирующей крови связано с большой плазмопотерей, депонированием крови и шунтированием кровотока. В кровь и лимфу поступает большое количество продуктов распада клеточных мембран (пептиды, липопротеины), внутриклеточных ферментов, свободных радикалов, что служит причиной тяжелых гемодинамических расстройств, повышения проницаемости сосудистых мембран, ухудшения коагулологических и реологических показателей крови, нарушения кислотно-щелочного обмена.

Начало острой ожоговой токсемии проявляется лихорадкой, нормализацией диуреза, стабилизацией АД, снижением гемоконцентрации (гематокрита). Характерны плохой аппетит, иногда рвота, бессонница, лихорадка, тахикардия. Одним из наиболее тяжелых проявлений ожоговой болезни является интоксикация, особенно выраженная в первые 10—14 дней после О., часто проявляющаяся расстройством психики в форме делириозного состояния (дезориентация, возбуждение, галлюцинации, бред). В крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, развиваются анемия, гипопротеинемия и диспротеинемия.

При поверхностных поражениях, протекающих без выраженного нагноения ран, острая ожоговая токсемия может переходить в период реконвалесценции, минуя период септикотоксемии.

Третий период ожоговой болезни — период ожоговой септикотоксемии — характеризуется явлениями, связанными с нагноением ран и отторжением ожогового струпа. При этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка, часто развивается пневмония. В крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастают анемия, гипопротеинемия, диспротеинемия.

У больных с обширными О. часто развивается психастения; ее интенсивность коррелирует с тяжестью ожоговой болезни. На этом фоне может возникать сонливость, осложняющаяся у некоторых больных состояниями помраченного сознания в форме делирия и онейроида, в которых преобладает обыденное содержание. Появление аменции свидетельствует о тяжести соматического состояния. Психозы при ожоговой болезни обычно кратковременны. После исчезновения психозов остается астения, продолжающаяся иногда многие месяцы. На фоне астенических расстройств отмечаются отдельные истерические симптомы, изменчивое настроение с преобладанием субдепрессивных состояний, навязчивые страхи, например страх огня.

В четвертом периоде — периоде реконвалесценции — происходит постепенное заживление ожоговых ран, приживление кожных трансплантатов, восстановление функции внутренних органов, кроветворной системы, обменных процессов и др.

Ожоговая болезнь может осложниться развитием сепсиса, эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, гепатита. Крайне тяжелым осложнением является ожоговое истощение, которое характеризуется прекращением репаративных процессов и прогрессирующим некрозом в ранах, резким похуданием, вплоть до кахексии, анемией, гипопротеинемией. У пострадавших могут возникнуть также абсцессы мягких тканей, рожистое воспаление, тромбофлебиты, флегмоны, артриты, лимфангииты и лимфадениты.

Лечение. В оказании медпомощи при ожогах выделяют 4 этапа. Первый этап (догоспитальный) включает первую медицинскую помощь, оказываемую в порядке само- и взаимопомощи на месте происшествия, а также бригадами скорой медицинской помощи или работниками здравпунктов предприятий и учреждений, и амбулаторное лечение в травматологических пунктах или хирургических кабинетах поликлиник при небольших ожогах.

Второй этап (госпитальный — первый уровень) — стационарное лечение в травматологических, хирургических отделениях районных (городских) больниц пострадавших с поверхностными, в том числе с обширными ожогами, и ограниченными (до 5% поверхности тела) глубокими ожогами.

Третий этап (госпитальный — второй уровень) — специализированное стационарное лечение в ожоговых отделениях областных (республиканских), городских больниц, куда госпитализируются пострадавшие с поверхностными (свыше 35% поверхности тела) и глубокими ожогами (15% площади тела). Ожоговые отделения выполняют в регионе функции ожоговых центров, где наряду с лечебной помощью проводится консультативная и организационно-методическая работа, а также подготовка хирургов и травматологов в области ожоговой травмы.

Четвертый этап (госпитальный — третий уровень) — специализированное стационарное лечение во Всесоюзном ожоговом центре (ожоговое отделение института хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР) или других крупных ожоговых центрах, где проходят лечение пострадавшие с глубокими О. площадью свыше 15% поверхности тела.

На догоспитальном этапе следует срочно прекратить действие на пострадавшего высокой температуры, дыма, токсических продуктов горения, а также снять с него одежду. При О. лица, верхних дыхательных путей удаляют слизь из ротоглотки, вводят воздуховод. После выноса пострадавшего в безопасную зону ему вводят раствор промедола или омнопона, накладывают на обожженную поверхность сухую ватно-марлевую повязку, а при ее отсутствии чистую ткань (например, заворачивают пострадавшего в простыню). Целесообразно погружение обожженных участков в холодную поду или обмывание их струей водопроводной воды в течение 5—10 мин. Пострадавшему необходимо дать выпить не менее 0,5 л воды с растворенными в ней ¹/₄ чайной ложки гидрокарбоната натрия и ¹/₂ чайной ложки хлорида натрия. Внутрь дают 1—2 г ацетилсалициловой кислоты и 0,05 г димедрола.

В амбулаторно-поликлинических условиях можно лечить ожоги II—IIIA степени, занимающие до 5% поверхности тела, только в том случае, если они не располагаются на лице, шее, кистях, стопах; можно лечить О. на голенях при отсутствии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Пострадавших старше 60 лет с ограниченными ожогами II—IIIA степени независимо от их локализации целесообразно лечить в условиях стационара. В поликлинике обожженному вводят анальгетики и седативные препараты, противостолбнячную сыворотку. После этого удаляют отслоившийся на больших участках эпидермис, а пузыри надсекают и выпускают из них жидкость. Ожоговая поверхность при поверхностных О. болезненна, поэтому механическая очистка ее допускается лишь в случае сильного загрязнения землей путем орошения растворами антисептиков. Не следует пытаться отмывать битум при О. им. На ожоговые раны накладывают противоожоговые не прилипающие к ранам повязки с металлизированной поверхностью или стерильные повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, дермазин). Последующие перевязки с этими же мазями проводят ежедневно или через день, вплоть до полного заживления ран. После заживления ожогов IIIA степени на их месте возможно развитие келоидных рубцов. С целью их профилактики, особенно при О. лица, кистей и стоп, на только что зажившие раны накладывают эластичные давящие повязки. С этой же целью назначают физиотерапевтическое лечение (ультразвук, магнитотерапию, грязелечение).

При поступлении пострадавшего в амбулаторно-поликлиническое учреждение в состоянии, расцененном как шок, ему вводят анальгетики, начинают инфузионную противошоковую терапию и транспортируют в стационар. В специализированной машине скорой помощи продолжают комплекс реанимационных мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление гемодинамики. С этой целью вводят обезболивающие средства, внутривенно полиглюкин (400—800 мл), натрия гидрокарбонат (5% раствор — 200—250 мл), глюкозу (5% раствор 0,5—1,0 л), кортикостероиды (гидрокортизона гемисукцинат — 200 мг или преднизолона гемисукцинат — 60 мг), коргликон (1 мл); при начинающемся отеке легких — пентамин (25—50 мг).

В стационаре продолжают инфузионную терапию. При глубоких циркулярных О. конечностей и туловища, нарушающих кровообращение и дыхание, показано неотложное рассечение ожогового струпа до появления кровотечения с последующим наложением асептической повязки. Наркотические анальгетики комбинируют с антигистаминными средствами (димедролом, дипразином и др.), оксибутиратом натрия, сибазоном, нейролептиком — дроперидолом (4—6 раз в сутки). Улучшения реологических свойств крови достигают назначением дезагрегантов (пентоксифиллина, дипиридамона) и гепарина. При выраженной артериальной гипотензии показаны кортикостероиды в больших дозах. Рано начатое интенсивное лечение ожогового шока заметно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, предупреждает ряд серьезных осложнений.

Контроль за состоянием больного и эффективностью терапии осуществляют по показателям диуреза, АД, центрального венозного давления (ежечасно), гематокрита, кислотно-щелочного состояния. Пострадавшим с ожогами площадью 15—20% поверхности тела, поступившим в стационар без признаков шока, необходима инфузионная терапия, направленная на профилактику развития гемоконцентрации, гиповолемии и расстройств микроциркуляции.

После выведения из шока на первый план выдвигается защита обожженных от алиментарного и энергетического истощения, интоксикации и госпитальной инфекции.

Лечебные мероприятия в периоде острой ожоговой токсемии направлены на дезинтоксикацию, коррекцию метаболических и энергетических расстройств, борьбу с инфекцией. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, проведение гемодилюции с форсированным диурезом. Пострадавшим с интоксикационно-делириозным состоянием производят плазмаферез, гемосорбцию, плазмосорбцию. Показано усиленное питание. Эффективно проведение дополнительного энтерального питания, при котором через постоянный зонд в желудок дозированно вводят высококалорийные смеси. Внутривенно вливают растворы аминокислот, белковые гидролизаты, жировые эмульсии, раствор глюкозы. Антибактериальные препараты назначают и соответствии с результатами посева из раны и определения чувствительности флоры к антибиотикам и антисептикам. Больные должны постоянно получать обезболивающие и антигистаминные препараты, кардиотонические средства, витамины С, группы В. Для предотвращения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта необходимо применение препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (атропин, алмагель, блокаторы гистамин-Н₂ рецепторов).

Лечебные мероприятия в периоде септикотоксемии направлены на подготовку больного к аутодермопластике. Для этого продолжают энтеральное и парентеральное введение белков, жиров и углеводов, ведут борьбу с инфекцией. Последняя включает обработку ожоговых ран 1%, раствором йодопирона, активное удаление некротических тканей, частые смены повязок с антисептическими мазями на водорастворимой основе, парентеральное введение антибиотиков. Продолжают применение кардиотонических, седативных, антигистаминных препаратов, дают поливитамины, антацидные средства.

 Лечение ожоговых ран осуществляют открытым и закрытым способами. Открытый способ применяют в палате с ламинарным потоком подогретого до 30—33° воздуха или в палате с инфракрасными источниками тепла и системой очистки воздуха. При О. задней поверхности тела эффективно лечение на флюидизированных кроватях, например типа «Клинитрон» (Франция). При О. конечностей открытое лечение проводят в аэротерапевтических установках (АТУ-3) и (АТУ-5).

Закрытый способ лечения О. показан при отсутствии технического обеспечения открытого ведения ран и заключается в применении повязок с антисептическими мазями и растворами антисептиков (йодопирона, сульфадимизина серебра, мафенида ацетата, левомеколя, левосина, диоксиколя). Они способствуют высыханию струпа, обладают мощным бактерицидным действием и предотвращают развитие инфекции. Перевязки проводят ежедневно или через день в зависимости от количества раневого отделяемого. Особенно эффективно проведение перевязок в ваннах с растворами антисептиков, приготовленных в виде шампуней (йодопирон). При открытом методе ведения ожоговые поверхности обрабатывают раствором йодопирона 3—4 раза в сутки.

Раннее удаление погибших от термического воздействия тканей и пластическое закрытие образовавшихся ран собственной кожей предотвращает или сокращает следующие периоды ожоговой болезни. Поэтому некротические ткани при глубоких О. площадью до 15% поверхности тела целесообразно иссекать хирургическим путем на 3—5-день после О. и сразу же закрывать образовавшуюся рану расцепленным перфорированным аутодермотрансплантатом. При благоприятном исходе операции заживление ран наступает через 3—3¹/₂ недели после ожога.

При глубоких О. площадью более 15% поверхности тела эффективной является химическая некрэктомия с применением 40% салициловой мази, которую на 7—8-й день после травмы наносят на участок, занимающий не более 10% поверхности тела. Через 3 дня осуществляют бескровное удаление струпа, а на образовавшуюся рану накладывают перфорированную ксенокожу. Через 2 дня ее снимают и производят аутодермопластику. Салициловую мазь накладывают последовательно с промежутками в 3—5 дней на другие участки струпа и таким образом удаляют некротизированные ткани, а затем закрывают все ожоговые раны путем аутопластики.

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

- увеличение воздушности легких, которое может быть функциональным (острое вздутие легких), компенсаторным (викарным), старческим (атрофическим), хроническим субстанциальным (обструкционным) и др.

Наиболее часто встречающиеся формы эмфиземы легких делятся на две большие группы - необструкционные и обструкционные эмфиземы легких. При необструкционных эмфиземах отсутствуют явления обструкции терминальных бронхиол и мелких бронхов, а при обструкционных эмфиземах нарушения вентиляции, обусловленные коллапсом терминальных бронхиол и (или) обтурацисй мелких бронхов, составляют часть потенциала болезни.

К необструкционным эмфиземам легких относятся компенсаторная и старческая, а к обструкционным - функциональная и хроническая субстанциальная эмфизема как самостоятельная форма хронической обструкционной болезни легких.

Эмфизематозное легкое напоминает собой изношенную перерастянутую резину, которая, потеряв свои эластические свойства, не может сократиться до своего прежнего объема. Эмфизематозное легкое не спадается, а следовательно, занимает больший объем, чем здоровое.

Патогенез. В большинстве случаев эмфизема легких вторична и является следствием диффузных заболеваний легких, прежде всего хронического обструктивного бронхита (обструкционная, центрилобулярная, или центриацинозная, эмфизема легких). Эмфизематозный процесс поражает альвеолы, расположенные вблизи от респираторных бронхиол, поскольку воспалительно-дистрофический процесс переходит с респираторных бронхиол на прилежащие к ним альвеолы.

Эмфизема легких может развиваться и без предшествующего заболевания легких (первичная диффузная, идиопатическая или панацинозная). Возникновение первичной эмфиземы прежде всего связывается с наследственным дефицитом альфа-1-ингибитора протеаз (альфа-1-антитрипсина), определенное значение имеют также нарушения легочной микроциркуляции, изменения свойств сурфактанта, курение и т. п. Первичная эмфизема при наследственном дефиците альфа-1-антитрипсина возникает у молодых людей, поэтому называется юношеской эмфиземой легких. В последние годы отмечается существенное увеличение больных ХНЗЛ с дефицитом альфа-1-антитрипсина. Первичная панацинозная (панлобулярная) эмфизема легких равномерно поражает все альвеолы, входящие в состав дольки легкого. Уменьшается функционирующая поверхность легкого.

Клиническая картина и диагноз. Клиника эмфиземы легких в основном ограничивается симптомокомплексом повышенной воздушности легочной ткани, а также симптомами дыхательной и сердечной недостаточности. Клинические проявления хронической субстанциальной (истинной) эмфиземы легких заметно “отстают” от патоморфологических, поэтому по клиническим признакам диагностируется уже полностью сформировавшаяся эмфизема. Главные жалобы больных эмфиземой легких - одышка и повышенная утомляемость.

Больные эмфиземой, страдающие хроническим бронхитом, жалуются также на сухой кашель, усиливающийся с одышкой.

Для больных эмфиземой легких внешне характерны приподнятые плечи, короткая шея, бочкообразная грудная клетка, сдавленная с боков, со втягивающимися при вдохе межреберными промежутками, акроцианоз. Выбухает грудина. Расширены и даже выбухают межреберные промежутки, сглаживаются или выбухают надключичные области, уменьшается дыхательная экскурсия грудной клетки. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы: на вдохе - грудино-ключично-сосцевидные и лестничные, на выдохе - передние зубчатые и брюшного пресса. На выдохе больные прикрывают рот, раздувая щеки (пыхтение). Перкуторно определяются “коробочный” звук, ограниченная подвижность легочного края, низкое стояние и уменьшение подвижности диафрагмы, ослабленное дыхание с усиленным выдохом. Выслушиваются рассеянные сухие, иногда влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца определяются с трудом. У больных эмфиземой легких снижается масса тела, что объясняется преобладанием катаболических процессов, которые главным образом затрагивают альвеолы и в меньшей степени - другие ткани.

При выраженной дыхательной недостаточности в периферической крови могут отмечаться эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина.

У больных с первичной панацинозной эмфиземой легких понижен уровень альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови.

Наиболее характерными рентгенологическими симптомами первичной панацинозной эмфиземы являются: однородное повышение прозрачности легочных полей и обеднение легочного рисунка, особенно в нижних отделах, низкое стояние диафрагмы и “висячее сердце”. При вторичной центриацинозной эмфиземе легких прозрачность их нижних отделов значительно уменьшена вследствие перибронхита и других изменений. Диафрагма обычно не смещается книзу, так как общий объем легких изменен незначительно.

Лечение. Полное излечение эмфиземы легких невозможно в связи с ее неуклонным прогрессирующим течением и необратимостью структурных изменений легочной ткани. Поэтому лечение эмфиземы легких направлено в основном на борьбу с заболеванием, вызвавшим ее развитие (например, хроническим бронхитом, дыхательной недостаточностью, легочной гипертензией и хроническим декомпенсированным легочным сердцем). При наличии хронического обструктивного бронхита назначаются отхаркивающие и успокаивающие кашель средства (термопсис, муколитики, кодеин), аэрозольтерапия, трахеобронхиальные вливания антимикробных растворов, ферментов; при бронхоспазме - бронхоспазмолитики (эуфиллин); при декомпенсированным легочном сердце - сердечные гликозиды (коргликон), препараты, разгружающие систему легочной артерии (лазикс).

При лечении эмфиземы легких необходимо учитывать негативные последствия использования адреналина, Шадрина, норадреналина, эфедрина, холинолитических средств. Так, адреналин ухудшает вентиляционную функцию, способствует открытию артериовенозных шунтов. Изадрин, норадреналин, эфедрин у многих больных эмфиземой легких также ухудшают легочную вентиляцию. Холинолитические препараты эффективны только при парентеральном введении.

Не следует применять стимуляторы дыхания, поскольку дыхательный центр у больных эмфиземой легких остается функционально сохранным. Эуфиллин наиболее эффективен при внутривенном введении (2,4 % раствор по 5 мл в изотоническом растворе натрия хлорида 2-3 раза в день повторными 10-дневными курсами) или при назначении его в суппозиториях по 0,4 г 2 раза в день.

Лечение дыхательной недостаточности включает в себя прежде всего обязательный отказ от курения, употребления алкоголя, ограничение физической активности, обучение рациональному дыханию с участием диафрагмы. Рекомендуется работа в теплом помещении с хорошей вентиляцией и чистым воздухом. Противопоказано работать при загрязненном воздухе, в сырости и холоде. Больные эмфиземой легких не должны находиться и накуренном помещении. Иногда целесообразно сменить место жительства, причем предпочтение следует отдавать районам с сухим и теплым климатом (например, Крым и юг Украины). Большую пользу может принести лечебная физкультура, которая укрепляет дыхательную мускулатуру, обеспечивает полноценный выдох. Особое внимание обращается на дыхательные упражнения. Больному рекомендуется делать короткий вдох и длительный выдох. Причем в дыхании должны участвовать мышцы диафрагмы и брюшной стенки. Если эти мышцы тренированы, усиливается выдох. Одним из наиболее действенных является следующее упражнение: вдох через нос, во время медленного выдоха - через рот - больной произносит как можно дольше одну из следующих букв: С, 3, Ш, Ж, И или У. Это упражнение повторяется 4-5 раз с паузами в одну-полторы минуты.

Назначаются также массаж грудной клетки, аэротерапия прогулки на свежем воздухе с постепенным удлинением маршрута. Показаны курсы оксигенотерапии, которые позволяют уменьшить гипоксемию и способствуют снижению давления в легочной артерии. Однако при этом необходимо помнить, что если эмфизема легких осложняется гиперкапнией, то чувствительность дыхательного центра к углекислому газу резко снижается. Поэтому бесконтрольное применение оксигенотерапии, устраняя гипоксемический стимул дыхания, ведет к усилению гиповентиляции и усугублению гиперкапнии. При тяжелой эмфиземе легких оксигенотерапия должна проводиться методом прерывистой ингаляции кислородно-воздушной смеси с 30 % концентрацией кислорода.

В случаях тяжелой дыхательной недостаточности можно применять вспомогательную искусственную вентиляцию легких с помощью респираторов любого типа, регулируемых по объему, частоте или давлению (Ро-1, Ро-2, Ро-5, РД-1, ДП-8, РЧП-1). Методика вспомогательной искусственной вентиляции заключается в проведении двухразовых сеансов продолжительностью 40-60 мин. Длительность курса составляет S*-4 нед.

При локализованных формах эмфиземы легких (в пределах доли), крупных буллах, осложнениях в виде спонтанного пневмоторакса применяется хирургическое лечение. Удаление эмфизематозных булл расправляет и улучшает работу той части легкого, которая до этого была сдавлена и практически бездействовала.