Тазовое предлежание.

Этиология.

Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза.

Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты и опухоли плаценты, отек плаценты.

Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии развития плода, опухоли плода (щитовидной железы).

Классификация:

1. Ягодичное: а) неполное

б) смешанное

2. Ножное: а) полное

б) неполное

3) Коленное.

Клиника и диагностика. Жалобы. Акушерский анамнез. Наружное обследование: сердцебиение (140 – 180 уд/мин), точка наилучшего выслушивания – выше пупка. Влагалищное исследование – пальпация тазового конца. Высокое стояние дна матки.

Ведение беременных. Раннее вставание на учет. Профилактические мероприятия: 22 – 24 недели – профилактика ФПН; 28 – 32 недели – максимальное растяжение матки и максимальный тонус – профилактика преждевременных родов; госпитализация на роды в 36 – 38 недель для полного обследования и выбора тактики родоразрешения.

Показания к плановому КС: (не ранее 39 недель)

• АУТ

• Вес плода более 3,6 кг

• Разгибание головки 2 и 3 степени

• Обвитие пуповиной

• ЭГП

• Гипоксия плода (нарушение ДМИ 2-3 степени)

• Тяжелый гестоз

• Ножное предлежание

• Многоплодие при тазовом предлежание хотя бы одного плода.

• Задний вид. Но если плод менее 32 недель, менее 2 кг, то родоразрешение через естественные родовые пути.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании.

1. внутренний поворот ягодиц и опускание их на тазовое дно

2. первая точка фиксации – середина между передней верхней остью и вертелом бедренной кости. Боковое сгибание туловища в поясничном отделе

3. внутренний поворот плечиков и опускание их на дно

4. вторая точка фиксации – передняя плечевая кость. Боковое сгибание в грудном отделе

5. внутренний поворот головки

6. третья точка фиксации – подзатылочная ямка. Сгибание и рождение головки

Проводящая точка – передняя ягодица. Размер, которым рождается плод, - Distantia trochanterica.

План ведения родов.

Роды вести консервативно-выжидательно. Подведение фона готовности. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод. КТГ и профилактика гипоксии плода.

II период вести с иглой в вене. Эпизиотомия при рождении плода до угла лопаток. В/в атропин с целью профилактики спазма ШМ. Оказание пособий по Цовьянову I, классического пособия. ППК (1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора в момент рождения головки, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. ДК 0,5 % от массы тела. В послеродовой период – антибактериальная и сокращающая терапия. Народы иметь свежезамороженную плазму.

При отклонениях от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей асфиксии плода, ПОНРП роды закончить КС.

Многоплодная беременность.

• это наличие в матке 2 и более плодов.

Этиология.

• Наследственность

• Экология

• Радиация

• Экстракорпоральное оплодотворение

• Прием препаратов – стимуляторов овуляции (кпомифен, клостильбегид)

• Прием оральных контрацептивов.

Классификация.

1. По количеству плодов

2. По количеству хорионов: монохориальная двойня (всегда однояйцовая)

монохориальная моноамниальная

монохориальная биамниальная

бихориальная (всегда биамниальная)

Клиника и диагностика.

Жалобы на шевеление по всему животу, тянущие боли в низу живота, если угроза прерывания беременности.

Объективно: несоответствие роста матки и ВДМ сроку задержки менструации,

быстрый рост окружности живота и ВДМ

пальпация трех крупных частей плода

выслушивание двух сердцебиений (2 наилучшие точки выслушивания, между ними 'зона молчания' и разница между ними 7 и более уд/мин.)

УЗИ – абсолютный диагноз (определяется 2 и более плодов). Разница БПР головок должна быть не менее 5 мм.

ДМИ – 2 кривые кровотока.

Осложнения беременности:

• Невынашивание

• Анемия

• Уродства плодов

• Синдром отмирания второго плода

• Гипоксия и гипотрофия плодов

• Неправильное положение плодов

• Гестоз (ранний и поздний)

• Преждевременное излитие вод

• ПОНРП

Осложнения I периода родов:

• Раннее излитие вод

• Гипоксия плодов

• Слабость родовой деятельности

• ПОНРП

• Инфицирование

Осложнения II периода родов:

• Коллизия близнецов (КУТ)

• Асфиксия плодов

• Слабость потуг

Осложнения III периода родов:

• Кровотечение

Осложнения раннего послеродового периода родов:

• Кровотечение

Осложнения позднего послеродового периода родов:

• Послеродовая инфекция

• Анемия

• Субинволюция матки

• Относительная гипогалактия.

Ведение беременных.

Приход в ЖК в 2 раза чаще. Влагалищное исследование при каждой явке в ЖК, для своевременного выявления угрозы прерывания, проявление которого – истмико-цервикальная недостаточность.

Профилактические госпитализации.

10 – 12 недель, цель – сохраняющая терапия. 22 – 24 недели, цель – профилактика гестоза, гипоксии плода. 28 – 32 недели, наибольшее растяжение матки, цель – лечение гестоза и ФПН. Госпитализация на роды в 36 недель.

Показания к плановому КС.

• Один плод в тазовом предлежании

• Неправильное положение плодов

• Тяжелый гестоз

• Преждевременные роды (34 недели и ранее)

• Тяжелая экстрагенитальная патология

• Три плода и более

• Моноамниотическая двойня.

План ведения родов через естественные родовые пути.

1. Роды вести консервативно-выжидательно

2. подведение фона готовности

3. применение анальгетиков, спазмолитиков, гипотензивных и седативных средств по показаниям

4. ранняя амниотомия

5. КТГ плодов и лечение гипоксии плодов

6. II период вести с доступом в вену

7. Эпизиотомия по показаниям

8. Сразу после рождения первого плода акушерка тщательно пережимает пуповину первого плода, второй врач вторым приемом Леопольда фиксирует продольное положение второго плода; врач, ведущий роды, делает влагалищное обследование с целью определения предлежания второго плода и амниотомии второго плода. Родоусиление второго плода.

9. ППК в момент рождения головки второго плода (метилэргометрин 1:20 + окситоцин 5 ЕД:400)

10. ДК 0,2 % от массы тела

11. На роды иметь СЗП

12. В послеродовой период антибактериальная, сокращающая, иммунокорригирующая терапия, препараты железа

13. При отклонении от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей гипоксии плодов, ПОНРП, поперечном положении второго плода – КС. В экстренной ситуации: отслойка, асфиксия – производится поворот плода на ножку, экстракция за тазовый конец.