Фролов - Йогатерапия позвоночника

- Растяжение ППМ проводится по принципам ПИР (пост-изометрической релаксации, подробнее о ПИР см. предыдущие разделы). На первом этапе выполняется изометрическое сокращение ППМ: и.п. — лёжа на спине, левая нога прямая, правая согнута в тазобедренном и коленном суставах; ладонями упираемся в правое колено, коленом давим на ладони (рис. 13). Тем самым выполняем статическое напряжение правой ППМ, приводящей бедро к животу. Фиксируемся на 7-10 секунд, дышим свободно.

рис. 13

После этого переходим ко второму этапу, растяжение ППМ в васудевасане (опора на левую ногу, расположенную впереди; правая нога сзади с опорой на колено и голень, рис. 14), тазом проседаем глубже вниз, растягивая ППМ справа; фиксация 15-20 секунд, поясница при этом кифозирована.

рис. 14

Затем та же последовательность выполняется на другую сторону. Кроме того, растяжение ППМ может выполняться в более мягком варианте из положения ардха паванамуктасаны: в

этом случае левая нога выпрямлена и лежит на полу; правая нога сгибается и подтягивается к животу; рекомендуется зафиксировать выпрямленную левую ногу, положив на неё мешочек с песком либо с помощью инструктора. В этом случае растяжение ППМ происходит с левой стороны (Епифанов В.А.)

- Растяжение мышц-выпрямителей позвоночника, а также межостистых мышц, производится в положении маджариасаны на выдохе (см. выше).

Применение элементов, «кифозирующих» поясничный отдел. В этом качестве могут применяться элементы, описанные выше («покачивание тазом», маджариасана) с фиксациями в кифозирующих положениях. Фиксация в кифозируещем положении выполняется на 5-10 дыхательных циклов, после чего следует компенсаторное движение таза в противоположном направлении на 1 дыхательный цикл.

Мягким кифозирующим воздействием обладает техника, общедоступная и широко применимая при стойких болевых синдромах, описанная ниже.

- «Скотч». И.п. – лёжа на спине, ноги согнуты, стопы стоят на полу на ширине таза параллельно друг другу. Руки лежат вдоль туловища ладонями вверх. На выдохе – последовательно отрываем от пола копчик, крестец, поясницу (рис. 15). Скотч невозможно оторвать от поверхности целиком, приходится отрывать его последовательно, миллиметр за миллиметром – так и при выполнении данной техники мы постепенно, сантиметр за сантиметром отрываем от пола нижние отделы позвоночника. При этом поясничный отдел позвоночника кифозируется. На вдохе также последовательно раскладываем поясницу по полу, опуская вначале один за другим поясничные позвонки, затем как можно дальше от лопаток укладываем крестец и последним - копчик. Техника является мягким, общедоступным и эффективным кифозирующим воздействием.

рис. 15

При гиперлордозе поясничного отдела порой следует полностью избегать лордозирующих положений, используя только те элементы, которые увеличивают поясничный кифоз (или говоря иначе, уменьшают лордоз). К примеру, при выполнении маджариасаны на выдохе выполняется глубокое скругление спины, кифозирование поясницы и растяжение мышц, выпрямляющих позвоночник; на вдохе же глубокого прогиба не выполняется, таз просто возвращается в нормальное положение без формирования выраженного лордоза.

При выполнении скручивающих элементов также необходимо учитывать наличие гиперлордоза поясницы. Так, при работе с межпозвоночными грыжами поясничного отдела в сочетании с гиперлордозом оптимальным техникой на скручивание позвоночника будет мягкий вариант джатхара паривартанасаны с согнутыми ногами (рис. 16). При этом следует обращать внимание на то, чтобы поясничный отдел при скручивании оставался скруглённым.

рис. 16

Гиперлордоз поясничного отдела является деформацией, которая всегда усугубляет течение уже имеющейся патологии позвоночника и способна приводить к появлению новых проблем. Поэтому при построении йогатерапевтических алгоритмов всегда необходимо учитывать наличие гиперлордоза и расставлять акценты в практике по описанным выше принципам.

«Плоская поясница».

Как всякий физиологический изгиб, поясничный лордоз может увеличиваться и уменьшаться, формируя два типа отклонений. Первый вариант (гиперлордоз) мы рассмотрели в предыдущем разделе. Второй вариант – уменьшение поясничного лордоза, или «плоская поясница» -будет рассмотрен ниже. Уменьшение поясничного лордоза – не столь грубое

отклонение по сравнению с гиперлордозом, гораздо чаще встречается и не всегда требует обязательной коррекции.

Сглаженность лордоза или его отсутствие выявляется при поясничных дискогенных синдромах в 96% (!) случаев. В 11%, в особенности у молодых с хорошо развитой поясничной мускулатурой, отмечается поясничный кифоз (Я.Ю. Попелянский). Особенно часто и наиболее грубое уплощение лордоза дают межпозвоночные грыжи на уровне четвертого и более высоких поясничных позвонков.

Такую высокую частоту симптома сглаженного поясничного лордоза многие авторы связывают с целесообразностью данной установки. Увеличение поясничного лордоза приводит к повышению давления на задние отделы межпозвоночного диска и на нервный корешок; эти явления при наличии грыжи нередко наблюдаются уже при нормальной степени лордоза. Уменьшение же лордоза в этих условиях приводит к снятию давления на область нервного корешка, а следовательно, является защитной позой.

Рентгенологические исследования показывают, что сгибание в пояснице (то есть кифозирование её) приводит к увеличению диаметра межпозвонкового отверстия, а разгибание (то есть увеличение лордоза) – к уменьшению диаметра межпозвонкового отверстия и спинномозгового канала (L.Hadley, P. Duus et al., 1951). Многочисленные исследования также показывают, что в позе умеренного сгибания поясницы может уменьшаться грыжевое выпячивание (Бродская З.Л., 1966 и др.).

При возникновении грыжевого выпячивания и воздействии грыжей на нервный корешок либо другие чувствительные образования со стороны мышечной системы происходит защитная реакция: тонус мышц перераспределяется так, чтобы уменьшить патологическое воздействие на рецепторный аппарат позвоночника – и в большинстве случаев при этом сглаживается поясничный лордоз. Уменьшение лордоза приводит к увеличению пространства, в котором располагается нервный корешок и сжатие последнего уменьшается. Кроме того, такая мышечная реакция призвана ограничить подвижность в пораженном двигательном сегменте. Образование грыжи в данном случае – лишь наиболее частый сценарий; воздействовать на нервные окончания могут и другие патологические образования (например, костные разрастания).

Однако кифозирование поясницы носит защитный, компенсаторный характер лишь в части случаев и до определенной степени. При кифозировании задняя часть фиброзного кольца растягивается, что ведёт к уменьшению выпячивания диска кзади. Но это возможно лишь в тех случаях, если разрыв кольца невелик. При существенных разрывах фиброзного кольца наклоны туловища вперед усиливают выпадения пульпозного ядра (Я.Ю. Попелянский).

Таким образом, кифозирование поясницы лишь в некоторых случаях и лишь до определенной степени может быть благоприятной реакцией; при сгибании имеет место растяжение задней продольной связки и капсул межпозвонковых суставов, что может запустить рефлекторную реакцию противодействия, приводящую к противоположному эффекту и возникновению пояничного гиперлордоза. Кроме того, сгибание поясницы в сочетании с наклоном туловища к прямым ногам – движение, которое часто провоцирует начало заболевания или ухудшение его течения.

Какая именно конфигурация поясничного отдела сформируется у конкретного больного с грыжей поясничного отдела, зависит от того, какой рефлекторный ответ будет преобладать. И

Рис. 2

По практическим наблюдениям, использование супта-баддха-конасаны с ремнём лёжа на спине либо в висе с целью «восстановления поясничного лордоза» не всегда оправдано, так как эти техники способны провоцировать обострения заболевания (и потому должны применяться лишь в стадии уверенной ремиссии). При этом в других случаях применение данной техники (которая сочетает в себе тракцию, то есть вытяжение поясничного отдела, в сочетании с лордозированием) приводит к улучшению.

Мягкие динамические практики, восстанавливающие в первую очередь физиологическую подвижность поясницы (и параллельно нормализующие кровообращение в области межпозвоночных дисков), можно считать основой йогатерапии при уплощении поясничного лордоза в сочетании с остеохондрозом и межпозвоночными грыжами. Этого, как правило, бывает достаточно для получения положительной динамики при грыжах. Если же мы получаем хороший клинический эффект – устранение болевого синдрома, восстановление чувствительности и двигательных функций, то при сохраняющейся «плоской пояснице» это не повод непременно восстанавливать идеальный физиологический лордоз, так как, согласно приведённым выше научным данным, у здорового человека физиологический поясничный лордоз нередко имеет тенденцию к сглаживанию.

Тракционные техники

Существенную роль в йогатерапии заболеваний позвоночника (в первую очередь межпозвоночных грыж) играют тракционные техники. Под термином «тракция» понимается процесс растяжения, или приложение к позвоночному столбу (либо к отдельно взятому сегменту опорно-двигательного аппарата) двух сил, действующих в противоположных направлениях. Такими силами могут быть: сила тяжести тела, мышечная сила самого

пациента или внешняя сила (воздействие грузов или ассистента). В результате тракционного воздействия снижается давление в межпозвоночных дисках, увеличивается диаметр межпозвоночных отверстий, в которых проходят нервные корешки, растягиваются мышцы и связки позвоночного столба.

Следует понимать, что расхожий термин «вытяжение», столь широко принятый сегодня в йогической среде, далеко не всегда обозначает истинную тракцию. К примеру, так называемое «вытяжение» позвоночника в тадасане не имеет ничего общего с тракцией; выстраивание в асане, вытягивание макушкой вверх может улучшать общую конфигурацию и геометрию позвоночника, степень его физиологических изгибов. Однако вес головы продолжает оказывать давление на шейный отдел позвоночника, плечевой пояс, шея и голова – на грудной, всё перечисленное вкупе с грудной клеткой – на поясничный отдел. Позвоночник продолжает испытывать естественную нагрузку, механического растяжения его не происходит — и потому данная техника не является тракцией.

Истинное растяжение, или тракция, оказывает благотворное воздействие прежде всего при патологии межпозвоночных дисков. Имеется множество сообщений о вправлении пульпозного ядра при растяжении (J.Matews, 1972, R.Gupta, S.Ramarad, 1978 и другие). При увеличении силы, растягивающей позвоночник (или увеличении веса тянущего груза) происходит пропорциональное снижение внутридискового давления. Этот процесс идёт, пока вес груза не превышает 17-20 кг; при большей нагрузке происходит рефлекторное генерализованное напряжение позвоночной мускулатуры (Я.Ю. Попелянский).

Компьютерно-томографический контроль показал, что у половины подвергшихся тракциям грыжевое выпячивание уменьшалось в 2-2,5 раза, уменьшался отёк корешка (Акимов Г.А., Коваленко П.А., 1985).

В исследовании, сравнивающем две группы пациентов с хроническими болями в пояснице, показано, что в группе, получавшей упражнения, физиотерапевтическое лечение и тракции, были получены лучшие результаты по сравнению со второй группой, получавшей лечение в виде только упражнений и физиотерапии (Diab A.A., Moustafa I.M., 2013).

Эффект тракционного лечения хуже при секвестрированной грыже (Цивьян Я.Л., 1975). Это вполне логично, так как секвестр, потерявший структурную связь с основным пульпозным ядром, уже не может «втянуться» в межпозвоночное пространство при выполнении тракции.

По свидетельству Я.Ю. Попелянского, «…корешковые боли исчезают у многих больных сразу же с началом тракции… Под влиянием тракции часто исчезают шейные и поясничные боли, что связано, видимо, с уменьшением давления грыжи на заднюю продольную связку».

Можно выделить три механизма действия тракционных воздействий. Первый – механический; наиболее очевидный логически, этот вариант лучше других изучен и подтвержден экспериментально (см. выше). Растяжение позвоночного сегмента увеличивает расстояние между телами позвонков, снижает внутридисковое давление, увеличивает градиент между «грыжевой» и основной частью межпозвоночного диска, что способствует втягиванию пролабированной части пульпозного ядра; увеличивается высота межпозвонкового пространства и диаметр межпозвонкового отверстия – а это, в свою очередь, снижает давление на нервный корешок.

Второй механизм – рефлекторный – основан на том, что растяжение действует на механорецепторы диска, связок, мышц и суставов, что во многом определяет эффект тракции (B.D. Wyke, 1975). Растяжение позвоночника — не только механическое растягивающее воздействие, но и влияние на рецепторный аппарат позвоночника, меняющее взаимоотношения различных звеньев нервно-мышечной системы, моторных зон спинного и головного мозга, регуляции периферического кровоснабжения и мышечного тонуса.

Третий механизм подразумевает воздействие на межпозвоночные суставы. Капсулы суставов имеют внутренние слои – менискоиды. Изнутри суставная полость покрыта так называемой хондросиновиальной тонкой и скользкой желатиновой мембраной. Она заключает между своими сотами, как в губке, синовиальную жидкость (J.Kos, 1968, Н.А. Чудновский и Р.Л. Зайцева, 1986). При полиартритах эта мембрана поражается первой, еще до поражения хряща. При остеохондрозе в полостях межпозвонковых суставов может наблюдаться смещение менискоида в полость сустава, а также его отрыв, секвестрирование и ущемление этого фрагмента между суставными хрящами; это приводит к блокированию сустава и нарушению его нормальной подвижности (K. Levit, 1973). При тракционных воздействиях может происходить восстановление нормального положения менискоида, что ведёт к временному уменьшению болей или длительной ремиссии (Yung D., Bavermeister H., 1984).

Таким образом, при выполнении тракционных техник клиническое улучшение может быть обусловлено: механическим растягивающим воздействием на структуры позвоночника, реализацией рефлекторных влияний на рецепторы мышц и связок, а также за счет улучшения состояния (деблокирования) межпозвонковых суставов.

В современной вертебрологии тракции зачастую выполняются с помощью специальных приспособлений – тракционных столов, подвесов, выполняются тракции в воде в специальных ваннах и т.п. Йогатерапия ориентирована на то, чтобы человек помогал себе сам, применяя минимум специальных средств. Поэтому здесь мы рассмотрим те йогические техники, которые могут быть выполнены каждым в обычных домашних условиях.

Ардха бхуджангасана (половинная поза кобры) – тракция грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 1). И.п. – лёжа на животе, руки согнуты в локтях, предплечья на полу и параллельны друг другу. Локти располагаются на полу под плечевыми суставами либо несколько дальше в сторону таза; прогиб в позвоночнике при этом практически отсутствует, и весь позвоночный столб образует пологую дугу от крестца до макушки (голова не опускается и не запрокидывается, являясь продолжением линии позвоночника). Из этого положения выполняем тянущее движение руками, как будто хотим «затянуть» пол под себя. Плечи при этом плавно подаются вперёд, позвоночник натягивается вперёд вслед за плечами. На первом этапе выполняется динамический вариант: плечи медленно движутся вперёд, позвоночник натягивается и тянет за собой таз и ноги, которые медленно ползут вслед за плечами. Протащив таз вперёд на несколько сантиметров, перемещаем руки вперёд и снова протаскиваем заднюю часть тела по полу. Последовательность повторяем несколько раз; лучше это делать не на йогическом «липком» коврике, а на относительно скользком полу.

Рис. 1

Статический вариант выполняется из того же исходного положения: «натягивая» пол под себя, подаём плечи вперёд так, чтобы позвоночник растянулся между плечами и тазом, но не развиваем такого усилия, чтобы таз пополз вперёд; сохраняя растяжение позвоночника, оста ёмся в этом положении. Статический вариант могут дополнять мягкие движения плечами из стороны в сторону, позвоночник при этом остаётся растянутым (рис. 2). Фиксация в статическом варианте 1-2 минуты, либо выполняется неколько менее продолжительных подходов.

В этом варианте тракции позвоночник растягивается по оси при помощи двух разнонаправленных сил – движения вперед за счет работы мышц плечевого пояса и силы тяжести таза и нижних конечностей.

Рис. 2

Тракция шейного отдела лёжа на животе – изолированно воздействует на шейный отдел (рис. 3). И.п. – лёжа на животе, кисти рук расположены ладонями вниз друг на друге в области горла, большими пальцами в сторону грудной клетки. Локти симметрично выдвинуты вперёд. Подбородок упирается в рёбра ладоней. Голова не запрокидывается макушкой вверх; по возможности макушка направлена вперед, а шея располагается параллельно полу. Иногда нос при этом упирается в пол, в этом случае ладони следует сдвинуть на 1-2 см вперёд. Точка опоры в данном случае – подбородок; слегка напрягая кивательные (грудино-ключично- сосцевидные) мышцы шеи, нужно упереться подбородком в рёбра ладоней, при этом расслабляя и растягивая заднюю поверхность шеи. Расслаблять лицо, дышать свободно. Фиксация 20-60 секунд.

После описанного выше (статического) варианта выполняется динамический: продолжая мягко упираться подбородком в рёбра ладоней, выполняются перекатывания головы из стороны в сторону. Задняя поверхность шеи при этом расслаблена. Многократные перекаты в течение 2-3 минут.

В данной тракции растягивающей силой являются: сила тяжести головы и сила кивательных мышц шеи, с одной стороны, и сила тяжести грудной клетки и всего тела – с другой.

Рис. 3

Тракция шейного отдела также может выполняться из положения сидя или стоя за счет надавливания подбородком на кулак, вставленный между подбородком и грудиной (Я.Ю. Попелянский, 1997). Возможен вариант использования вместо кулака мягкого пенополиуретанового кирпича ( рис. 4 и 5).