Новая папка / namefix-17

Етіологія, патогенез.

Гострий ДВЗ-синдром супроводжує важким інфекційно-септичним захворюванням (у тому числі при абортах, під час пологів, у новонароджених - більше 50% всіх випадків), всіма видами шоку, деструк-тивним процесам в органах, важких травм і травматичним хірур-ня втручань , гострому внутрішньосудинному гемолізу (у тому числі при несумісних гемотрансфузіях), акушерської патології (передлежання і рання відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами, особливо інфікованими, ручне відділення плаценти, ги-потоніческіе кровотечі, масаж матки при її атонії), масивним гемотрансфузій (небезпека зростає при використанні крові більше 5 днів зберігання), гострих отруєнь (кислоти, луги, зміїні отрути та ін), іноді гострих алергічних реакцій і всім термінальних станів. Патогенез синдрому в більшості випадків пов'язаний з мас-пасивного надходженням з тканин в кров стимуляторів згортання крові (тканинного тромбопластину та ін) і активаторів агрегації тром-боцітов, пошкодженням на великій площі ендотелію судин (бакте-ріального ендотоксинами, імунними комплексами, компонентами комплементу, продуктами клітинного та білкового розпаду). При інфек-ційно-септичних процесах стимулятори згортання крові і фер-менти, які пошкоджують стінки мікросудин, інтенсивно продукуються також макрофагами (моноцитами) і нейтрофілами; секретується останніми еластаза відіграє важливу роль у формуванні легеневого дистрес-синдрому (шокової легені).

ПідгострийДВС-синдром, що змінявся в термінальній фазі гострим, спостерігається при більш легкому перебігу всіх перерахованих вище захворювань, а також при пізньому токсикозі вагітності, внутрішньоутробної загибелі плода, лейкозах, імунокомплексних хворобах (підгострі форми геморагічного васкуліту), гемолітико-уремічний синдром (може виникнути і гострий ДВЗ-синдром).

Хронічний ДВЗ-синдромчасто ускладнює злоякісні но-новоутворень (рак легені, нирок, передміхурової залози, печінки та ін), хронічні лейкози, всі форми згущення крові (еритремі, еритроцитоз), гіпертромбоцітоз (при числі тромбоцитів у крові більше 8 • 10 вересня (л), хронічну серцеву і легенево-серцеву недостатність точність, хроніосепсису, васкупіти, гігантські гемангіоми (синдром Казабаха - Меррітт). До хронічного ДВС-синдрому веде також масивний контакт крові (особливо повторюється) з чужорідної по-верхностью - гемодіаліз при хронічній ниркової недостатності, використання апаратів екстракорпорального кровообігу.

Патогенетично особливою формою, пов'язаної зі зниженням антіаг-регаціонного потенціалу судинної стінки і крові, є тром-ботіческаятромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошкович).

Схематично патогенез ДВС-синдрому може бути представлений наступною послідовністю патологічних порушень: активація системи, гемостазу зі зміною фаз гіпер-ігіпокоагуляції - внут-рісосудістое згортання крові, агрегація тромбоцитів і еритроцитів - мікротромбірованіе судин і блокада мікроциркуляції в органах з їх дисфункцією і дистрофією - виснаження компонентів системи згортання крові і фібринолізу, фізіологічних антикоагулянтів (ан-тітромбіна III, протеїнів С і S), зниження вмісту тромбоцитів у крові (тромбоцитопенія споживання). Істотно позначається ток-сических вплив продуктів білкового розпаду, які накопичуються у великій кількості як в крові, так і в органах у результаті різкої активації протеолітичних систем (згортання, каллікреінкіні-нової, фібринолітичної, комплементу та ін), порушення кровоснаб-жения, гіпоксії та некротичних змін в тканинах, частого ослаблений-нядезінтоксикаційної і видільної функції печінки і нирок. Цей протеолітичний вибух з накопиченням в крові і позасудинним просторі токсичних продуктів білкового розпаду послужив ос-нований для. розробки та використання низки нових ефективних способів лікування ДВЗ-синдрому - плазмаферезу і трансфузій свіжої нативної або свіжозамороженої плазми, введення у високих дозах антипротеаз, використання методів екстракорпорального очищення крові і т. д.

Симптоми, перебіг. Клінічна картина складається з при-знаків основного (фонового) захворювання, зумовило розвиток внутрішньосудинного згортання крові, і самого ДВС-синдрому. По-следний в своєму розвитку проходить наступні стадії:

I. - Гіперкоагуляції і тромбоутворення;

II. - Перехід від гіпер-догіпокоагуляції з різноспрямованими зрушеннями різних параметрів згортання крові;

III. - Глибокої гіпокоагуляція (аж до повної несвертиваемості крові і вираженої тромбоцитопенії);

IV. - Зворотного розвитку ДВС-синдрому.

При гострому ДВЗ-синдромі перший короткочасна фаза часто проглядається. Для її виявлення слід звертати увагу на легке тромбуванняпунктіруемих вен і голок при заборі крові на аналізи, дуже швидке згортання крові в пробірках (незважаючи на змішування її з цитратом), поява невмотивованих тромбозів і ознак органної недостатності (наприклад, зниження діурезу внаслідок порушення мікроциркуляції в нирках як рання ознака розви-БЕЗПЕЧУЮТЬ ниркової недостатності). Найчастіше гострий ДВЗ-синдром вперше виявляють у момент появи множинних геморагії в місцях ін'єкцій, пальпації, нижче місця накладання манжети для вимірювання артеріального тиску, в пологих частинах тіла; при тривалому і нерідко по-вівторків кровотечі з місць проколу шкіри на пальцях або в області ліктьового згину , різкому посиленні кровоточивості дифузного типу з операційних ран; при кровотечах з матки (під час пологів, після аборту тощо) без видимих ​​локальних причин, кровоточивості серозних оболонок, поганий згортання випливає крові (малі, швидко лізує згустки, повна несвертиваемость). Часто одночасно виникають носові та шлунково-кишкові кровотечі, з'являються ознаки порушення мікроциркуляції в органах - легких (раптово розвивається часте неефективне дихання, ціаноз, хрипи), нирках (падіння діурезу, білок і еритроцити в сечі), мозку (загальмованість, завантаженість), надпочечнике (повторні падіння АТ), печінки (біль у правому предреберье, гіпербілірубінемія, жовтяниця). Можуть переважати то одні, то інші органні порушення.

Лабораторні ознаки: різноспрямовані зрушення в згортаю-щей системі крові, що переходять у глибоку гіпокоагуляція (замед-ня згортання крові і плазми в парціальному тромбопластину-вом тесті, аутокоагуляціонном тесті, на тромооеластограмме, подовження тромбінового та протромбінового часу, зниження рівня плазми-сних факторів згортання крові (включаючи фібриноген); підвищений-ва спонтанна агрегація тромбоцитів (пластівці в плазмі) у поєднанні з тромбоцитопенією; підвищений вміст в крові зруйнованих (фрагментованих) еритроцитів; позитивні результати одного або декількох паракоагуляціонних тестів, які виявлятимуть циркуляцію в крові активного тромбіну і розчинних комплексів фібрінмономеров (РФМК) - етанолового, протамінсульфатний, бетанафтолового, ортофенантролінового. Внаслідок інтенсивного фібринолізу підвищення вмісту в плазмі продуктів ферментної деградації фібрину (ПДФ), які визначаються імунологічно або по тесту склеювання стафілококів (ТСС). Внаслідок інтенсивного внутрішньосудинного згортання крові та фібринолізу в циркуляції знижується вміст не тільки факторів згортання крові і тромбоцитів, але й найважливіших антикоагулянтів - антитромбіну III (кофактор гепарину), білків С і S, а також плазміногену (профібринолізину) і його активаторів (плазмового прекаллікреін, високомолекулярного кининогена та ін.)

У зв'язку з блокадою мікроциркуляції і гіпоксією органів виявив-ляють порушення газового складу крові, кислотно-лужного одно-весія, пізніше наростає вміст у плазмі креатиніну, сечовини (гостра ниркова недостатність), білірубіну (гемоліз, ураження печінки).

Таким чином, гострий ДВЗ-синдром - важка катастрофа орга-низма, що ставить його на межу між життям і смертю, характеризую-щаяся важкими фазовими порушеннями в системі гемостазу, тромбо-зами і геморагіями, порушенням мікроциркуляції і важкими мета-боліческімі порушеннями в органах з вираженою їх дисфункцією, протеолізу, інтоксикацією, розвитком або поглибленням явищ шоку (гемокоагуляціонних-гіповолемічного природи).

Діагноз. Рання діагностика носить ситуаційний характер і ба-зіруется на виявленні тих захворювань і впливів, при яких за-закономірностей розвивається ДВЗ-синдром (інфекційно-септичні про-процес, всі види шоку і важкої гіповолемії, гострий внутрішньосудинний гемоліз, ряд видів акушерської патології та т . д.). У всіх цих випадках необхідна рання профілактична терапія ДВЗ-синдрому до розвитку виражених клінічних та лабораторних його ознак. При наявності причинних факторів, що викликають

ДВС-синдром, розвиток останнього стає безсумнівним при появі геморагії різної локалізації, ознак гострої нку-котельної недостатності (тахіпное, ядуха, ціаноз), гострої ниркової або Гепаторенальний недостатності, посиленні та рецидивуванні явищ шоку, різноспрямованих порушень різних параметрів згортання крові, переходу гіперкоагуляції в глибоку гіпокоа-гуляціі в поєднанні з агрегацією в плазмі клітин крові (муть, пластівці) і тромбоцитопенією. Тип кровоточивості змішаний. Додатково ДВС-синдром документується позитивними паракоагуляціонних тестів (етаноловий, протамінсульфатний, бетанафтоловим, орто-фенантролиновую), виявленням підвищеного вмісту в плазмі ПДФ (експрес-метод - тест склеювання стафілококів), виявленням в сироватці після згортання заблокованого фібриногену при до-додаванням до неї отрути змії піщаної ефи (освіту в сироватці другу згустку). Всі ці тести швидко здійсненні, але терапію не слід відкладати до їх виконання.

Лікування гострого ДВЗ-синдрому повинно бути спрямоване в першу чергу на швидку ліквідацію його причини. Без рано розпочатої успішний-ноїетіотропної терапії не можна розраховувати на порятунок життя біль-ного. Хворі потребують негайного напрямку або переведення в реанімаційне відділення, обов'язкове залучення до лікувального процесу реаніматологів-трансфузіологів і фахівців з патології системи гемостазу. Основними патогенетичними методами лікування є протишокові заходи, внутрішньовенне крапельне введення гепарину, струменеві трансфузії свіжої нативної або свіжо-замороженої плазми при необхідності з плазмозаменой, боротьба з крововтратою і глибокої анемізації (кровозамінники, свежецітратной кров, ерітровзвесь), гострими порушеннями дихання (раннє під-ключення штучної вентиляції легенів) і кислотно-лужної рівноваги, гострої ниркової або Гепаторенальний недостатністю.

Гепарин слід вводити внутрішньовенно краплинно (в ізотонічному розчині натрію хлориду, з плазмою та ін), в деяких випадках в соче-Британії з підшкірними ін'єкціями його в клітковину передньої черевної стінки нижче пупкової лінії. Внутрішньом'язові ін'єкції не рекомен-дуються через різній швидкості резорбції препарату (що ускладнює його дозування), легкого освіти в умовах розвитку ДВС-синдрому великих, інфікуються гематом. Доза гепарину варіює в зави-ності від форми і фази ДВЗ-синдрому: в стадії гіперкоагуляції і на початку початкового періоду при достатньо збереженою ще Згортати-мости крові добова доза його при відсутності рясного вихідного кровотечі може доходити до 40 000 - 60 000 ОД (500 - 800 ОД / кг). Якщо ж початок ДВС-синдрому супроводжується профузнимкровотечею-ням (маточним, з виразки або розпадається пухлини і т. д.) або име-ється високий ризик його виникнення (наприклад, в ранньому послеопера-Ціон періоді), добова доза гепарину повинна бути знижена в 2 - 3 рази. У цих ситуаціях, як і у фазі глибокої гіпокоагуляція (II - III стадія ДВЗ-синдрому), введення гепарину використовують в основному для прикриття трансфузій плазми і крові (наприклад, на початку кожної трансфузії вводять 2500 - 5000 ОД гепарину крапельно разом з гемопре-парат ).

При наявності в крові хворого білків «гострої фази» (наприклад, при гострих інфекційно-септичних процесах, масивної деструкції тканин, опіках) дози гепарину, навпаки, повинні бути найвищими, оскільки ці білки зв'язують гепарин і перешкоджають його анти-коагулянтна дії. Недостатній ефект гепарину може бути пов'язаний з блокадою і зниженням вмісту в плазмі хворого його плазмового кофактора - антатромбіна III. Тому часто істотне підвищення ефективності лікування досягають не нарощуванням доз ге-Паріні, а раннім підключенням струменевих трансфузій свіжої нативної або свіжозамороженої плазми (до 800 - 1600 мл на добу в 2 - 4 прийоми). Такі трансфузії показані у всіх стадіях ДВС-синдрому, вони відшкодовують недолік всіх компонентів системи згортання та фібрінолі-тичної систем, в тому числі антитромбіну III і білків С і S (виснаження яких при ДВЗ-синдромі йде особливо інтенсивно - у кілька разів швидше, ніж всіх прокоагулянтов), дозволяють ввести в кровотік повний набір природних антіпротеаз і факторів, відновлюють антиагрегационной активність крові і тромборезістентность ендотелію.

У ряді випадків (особливо при інфекційно-токсичних формах ДВЗ-синдрому) трансфузії свіжозамороженої або свіжої нативної плазми проводять після сеансів плазмаферезу - видалення 600 - 1000 мл плазми хворого (тільки після стабілізації гемодинаміки!). При ДВС-синдромі інфекційно-септичній природи і розвитку легеневого дистрес-синдрому показаний плазмацітаферез, оскільки в патогенезі цих форм істотну роль відіграють лейкоцити, одні з яких на-чина продукувати тканинний тромбопластин (мононуклеари), а інші - естерази, що викликають інтерстиціальний набряк легень ( ній-трофіли). Ці методи плазмотерапіі і плазмозамени значно по-щують ефективність лікування ДВЗ-синдрому і викликають його за-болеваній, знижують в кілька разів летальність, що дозволяє вважати їх основним способом терапії хворих із цим порушенням гемостазу. При значному анемізації до цієї терапії приєднують трансфузії свіжої консервованої крові (добової або до 3 днів зберігання), еритроцитної маси і еритроцитарної суспензії (гематокритное показник повинен підтримуватися вище 25%, рівень гемоглобіну - більше 80 г / л, еритроцитів - 3 • 1012 / л і вище). Не слід прагнути до швидкої та повної нормалізації показників червоної крові, так як помірна гемодилюція необхідна для відновлення нормальної мік-роціркуляціі в органах. Слід пам'ятати, що надмірно рясні ге-мотрансфузіі (особливо консервованої крові більше 3 днів зберігання-ня) посилюють ДВС-синдром (синдром масивних трансфузій), в свя-зи з чим при трансфузійної терапії необхідні певна стримування жанность, суворий облік кількості перелитої крові , її компонентів і кровозамінників, а також крововтрати, втрати організмом рідини, діурезу. Слід пам'ятати, що гострий ДВС-синдром легко ускладнюється набряком легенів, тому значні перевантаження системи кровообра-домлення при синдромі небезпечні.

B ІІІ стадії ДВЗ-синдрому і при вираженому протеолізу в тканинах (гангрена легені, некротичний панкреатит, гостра дистрофія печінки та ін) плазмаферез і струменеві трансфузії свіжозамороженої плазми (під прикриттям малих доз гепарину - 2500 ОД на вливання) поєднують з повторним введенням великих доз контрикал (до 300 000 - 500 000 ОД і більше) або інших антіпротеаз. На пізніх етапах розвитку ДВС-синдрому і при його різновидах, що протікають на тлі гіпоплазії і дисплазії кісткового мозку (променева, цитотоксичних хвороби, лейкози, апластичні анемії) для купірування кровотеч необхідно також робити трансфузії концентратів тромбоцитів.

Важливою ланкою комплексної терапії є застосування дезаг-регантов і препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію в органах [ку-рантьє, дипіридамол - в поєднанні з тренталом; допамін - при нирковій недостатності, а-адреноблокатори (серміон), тиклопідин, де-фібротід та ін] . Важливий компонент терапії - раннє підключення штучної вентиляції легенів. Виведенню хворого з шоку спо-власної застосування антіопіоідов - налоксана та ін

Перехід в гіпокоагуляціонная і геморагічну фазу відбувалосядит або поступово, або раптово (нерідко з трансформацією у гострий ДВЗ-синдром). Нерідкі (особливо при інфекційно-септичних, неопластичних формах) повторні зміни фаз гіпер-ігіпокоагуля-ції.

ПідгострийДВС-синдром. Симптоми, перебіг. Характерний більш тривалий, ніж при гострому ДВЗ-синдромі, початковий період гіпер-коагуляції - бессимптомний або виявляється тромбозами і на-руйнуванням мікроциркуляції в органах (завантаженість, неспокій, почуття несвідомого страху, зниження діурезу, набряки, білок і циліндри в сечі).

Діагностика грунтується на виявленні поєднання симптомів ос-новного захворювання з тромбозами і (або) геморагіями різної лока-лізації (синці, особливо на місцях ін'єкцій, тромбози в місцях ве-непункцій) та ознаками порушення мікроциркуляції в органах. При дослідженні крові виявляють зміну фаз гіпер-ігіпокоагуляції, раз-нонаправленние зрушення коагуляційних тестів, гіпер-або помірну гіпофібриногенемія, нерідко гіпертромбоцітоз. Паракоагуляціонних тестів (етаноловий, протамінсульфатний та ін) стабільно положитель-ні; ПДФ в плазмі підвищені.

Лікування - приєднання до терапії основного захворювання ка-пельно внутрішньовенних та підшкірних введень гепарину (добова доза від 20 000 до 60 000 ОД), дезагреганти (дипіридамол, трентал та ін.) Швидке купірування або ослаблення процесу часто досягається лише при проведенні плазмаферезу (видалення 600 - 1200 мл плазми щоденно-але) із заміною частково свіжою, нативної або свіжозамороженої плазмою, частково - кровезамінюючими розчинами і альбуміном. Процедуру ведуть під прикриттям малих доз гепарину.

Хронічний ДВЗ-синдром. Симптоми, перебіг. На тлі ознак основного захворювання відзначається виражена гіперкоагуляція крові (швидке згортання у венах - спонтанне і при їх проколі; голках, пробірках), гіперфібріногенемія, схильність до тромбозів, по-ложітельниепаракоагуляціонних тести (етаноловий, протамінсуль-фатний та ін.) Час кровотечі по Дюка і Борхгревінк часто вкорочені, вміст у крові тромбоцитів нормальний або підвищений-ное. Часто виявляється їх спонтанна гіперагрегація - дрібні пластівці в плазмі. При ряді форм відзначається підвищення гематокриту, високий рівень гемоглобіну (160 г / л і більше) і еритроцитів (більше 5 • 1012 / л), уповільнення ШОЕ (менше 5 мм / год). У деяких випадках маніфестують невмотивовані множинні тромбози вен, у тому числі при не-розпізнаному раку різної локалізації (синдром Труссо), при імунних васкулітах, колагенозах та ін В інших випадках легко з'являються геморагії, петехії, синці, кровотечі з носа і ясен і т . д. (в со-поєднанні з тромбозами і без них).

Лікування такoe само, як і при підгострій формі. При поліглобуліі і згущення крові - кровопускання, п'явки, цітоферез (видалення еритему-РОЦИТ, тромбоцитів та їх агрегатів), гемодилюція (реополіглюкін внутрішньовенно до 500 мл щодня або через день). При гіпертромбоці-Тозе - дезагреганти (ацетилсаліцилова кислота по 0,3 - 0,5 г щоденно, трентал та

Матеріали для самопідготовки студентів:

Література:

А. Основна:

1. Внутрішня медицина у 3 т.: Підручник для студ. ВМНЗ ІІІ-ІV рівнів акредитації / відп. ред. Е.Н.Амосова. ─ К.: Медицина, 2008

2. Передерій В.Г. Основи внутрішньої медицини: в 3т. - Вінниця: Нова Книга, 2009-2010

3. Середюк Н.М. Внутрішня медицина. - К.: Медицина, 2009

4. Конспект терапевта: Зб ст. / Ред.-сост. А.Ю. Заславський, Н.В. Купріненко. ─ Донецьк: Вид. Заславський О.Ю., 2010 -. ─ (Новини медицини і фармації). Ч. 1: Антимікробна терапія. ─ 2010.

5. Мала Л.Т. Терапія: Захворювання органів дихання. Захворювання органів травлення. Захворювання нирок. Імунологія. Алергічні захворювання. Системні захворювання сполучної тканини. Захворювання системи крові / Л.Т. Мала, В.Н. Хворостинка. ─ 2-е вид., Прав. і доп. ─ Х.: Фоліо, 2005.  

6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів/ за ред. Ю.М.Мостового ; Вінницький нац. мед. ун-т ім. М.І. Пирогова . ─ 13-е вид., доп. і перероб. ─ Вінниця: ДП "ДКФ", 2011 .

7. Клінічна лабораторна діагностика: навч. посібник для студ. та інтернів ВМНЗ IV рівня акредитації / Б.Д. Луцик, Л.Є. Лаповець, Г.Б. Лебедь та ін..; за ред. Б.Д. Луцика . ─ К. : ВСВ "Медицина", 2011 .

Б. Додаткова:

Додаткову монографічну та періодичну літературу рекомендує викладач.

1. Льюїс С.М. Практична та лабораторна гематологія: перев. з англ. / С.М. Льюїс, Б. Бейн, І. Бейтс; під ред. А.Г. Румянцева. ─ М.: ГЕОТАР-Медіа, 2009. ─ 670 с. : Іл., Табл., Схеми.

2. Тромбоцити: фізіологія, морфологія, вікові і патологічні особливості, антитромбоцитарна терапія: у 2 кн. - Кн. 1 ─ 2011.

3. Свiнцiцький А.С.,Гусєва С.А., Скрипниченко С.В., Родіонова І.О. Діагностика та лікування системи крові (посібник для студентів та лікарів- інтернів). - К.: Медкнига,2011- 192 с.