Новая папка / namefix-12

ДЗ «ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ З ОСНОВАМИ ПУЛЬМОНОЛОГІЇ

ТЕМА №13: «ЖОВЧНОКАМ'ЯНА ХВОРОБА, ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ТА ФУНКЦІОНАЛЬНІ БІЛІАРНІ ПОРУШЕННЯ»

Кількість навчальних годин: 2

Зміст лекційного матеріалу «ЖОВЧНОКАМ'ЯНА ХВОРОБА, ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ТА ФУНКЦІОНАЛЬНІ БІЛІАРНІ ПОРУШЕННЯ»

Хронічний холецистит - запальне захворювання, що викликає поразку стінки жовчного міхура, утворення в ньому каменів і моторно-тонічні порушення біліарної системи. Розвивається поступово, рідко після гострого холециститу. При наявності каменів говорять про хронічному калькульозному холециститі, при їх відсутності - хронічному бескаменном холециститі. Часто протікає на фоні інших хронічних захворювань ШКТ: гастриту, панкреатиту, гепатиту. Частіше страждають жінки.

Розвиток хронічного холециститу обумовлено бактеріальною флорою (кишкова паличка, стрептоккі, стафілококи та ін), в окремих випадках наробамі, глистова інвазією (опісторхом, лямблії) і грибкових поразкою (актиномікоз), вірусами гепатиту. Зустрічаються холецистити токсичної і алергічної природи.

Проникнення мікробної флори в жовчний міхур відбувається ентерогенним, гематогенним або лімфогенним шляхом. Сприяючим чинником виникнення холециститу є застій жовчі в жовчному міхурі, до якого можуть призводити жовчні камені, здавлення і перегини жовчовивідних шляхів, порушення тонусу і рухової функції жовчних шляхів під впливом різних емоційних стресів, ендокринних і вегетативних розладів. Застою жовчі в жовчному міхурі також сприяють опущення нутрощів, вагітність, малорухомий спосіб життя, рідкі прийоми їжі та ін має також значення занедбаність панкреатичного соку в жовчні шляхи при їх дискінезії з його протеолітичних дією на слизову оболонку жовчних проток і жовчного міхура.

Безпосереднім поштовхом до спалаху запального процесу в жовчному міхурі часто є переїдання, особливо прийом дуже жирної і гострої їжі, прийом алкогольних напоїв, гострий запальний процес в іншому органі (ангіна, пневмонія, аднексит і т.д.).

Хронічний холецистит може виникнути поле гострого, але частіше розвивається самостійно і поступово, на тлі ЖКБ, гастриту із секреторною недостатністю, хр.панкреатіта та ін захворювань органів травлення, ожиріння.

При хроніческ4ом холециститі характерна тупа, ниючий біль в області правого підребер'я постійного характеру або виникає через 1-3 години після прийому рясної і особливо жирної і смаженої їжі. Біль іррадіює вгору, в область правого плеча і шиї, правої лопатки. Періодично може виникнути різкий біль, що нагадує жовчну кольку. Нерідкі діспептічнескіе явища: відчуття гіркоти і металевого смаку в роті, відрижка повітрям, нудота, метеоризм, порушення дефекації (нерідко чергування запору і проносу). А також дратівливість, безсоння.

Жовтяниця не характерна. При пальпації живота, як правило, визначається чутливість, а іноді і виражена болючість в проекції жовчного міхура на передню черевну стінку і легке м'язове опір черевної стінки (резистентність). Часто позитивні симптоми Мюссе-Георгіївського, Ортнера, Образцова-Мерфі. Печінка дещо збільшена, з плотноватого і болючим при пальпації краєм при ускладненнях (хронічний гепатит, холангіт). Жовчний міхур в більшості випадків не пальпується, оскільки зазвичай він зморщений внаслідок хронічного рубцево-склерозирующего процесу. При загостреннях спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ і Т реакція. При дуоденальному зондуванні часто не вдається отримати міхурово порції В жовчі (внаслідок порушення пузирного рефлексу) або ж порція жовчі має кілька більш темне забарвлення, ніж А і С, часто мутна. При мікроскопічному дослідженні в дуоденальному вмісті виявляється велика кількість слизу, клітин десквамированного епітелію, лейкозів, особливо в порції В жовчі (виявлення лейкоцитів в жовчі не надають такого значення, як раніше; як правило, вони виявляються ядрами розпадаються клітин дуоденального епітелію).

Перебіг в більшості випадків тривалий, характеризується чергуванням періодів ремісії і загострення; останні часто виникають в результаті порушень харчування, прийому алкогольних напоїв, важкої фізичної роботи, приєднання гострих кишкових інфекцій, переохолодження.

Прогноз в більшості випадків сприятливий. Погіршення загального стану хворих і тимчасова втрата їх працездатності характерні лише в період загострення хвороби. Залежно від особливостей перебігу виділяють латентну (повільну), найбільш поширену-рецидивуючий, гнійно-виразкову форму хронічного холециститу.

Ускладнення: приєднання хронічного холангіту, гепатиту, панкреатиту. Часто запальний процес є "поштовхом" до утворення каменів у жовчному міхурі.

Діагностика хронічних холециститів.

Діагностика хронічного холециститу грунтується на аналізі:

-Анамнезу (характерні скарги, дуже часто в сім'ї є інші хворі з патологією жовчовивідних шляхів) та клінічної картини захворювання;

-Даних ультразвукового дослідження;

-Результатів комп'ютерної томографії гепатопанкреатобіліарної зони, гепатосцінтіграфіі;

-Клінічних та біохімічних показників крові і жовчі;

-Показниківкопрологіческого дослідження.

Інструментально-лабораторні дані:

-Аналіз крові при загостренні: нейтрофільний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ до 15-20 мм / год, поява С-реактивного білка, збільшення гама - глобулінів, підвищення активності ферментів «печінкового спектру»: амінотрансфераз, лужної фосфатази, гамма-глутаматдегідрогенази, а також рівня загального білірубіну.

-Дуоденальне зондування: враховують час появи порцій і кількості жовчі. При виявленні пластівців слизу, білірубіну, холестерину її мікроскопіруют: наявність лейкоцитів, білібірубінатов, лямблій підтверджує діагноз. Наявність змін в порції В вказує на процес у самому міхурі, а в порції С-на процес в жовчних ходах.

-Узігепатобіліарної зони виявить дифузне потовщення стінок жовчного міхура більше 3 мм і його деформації, ущільнення і / або шаруватість стінок цього органу до нього, зменшення обсягу порожнини жовчного міхура (зморщений міхур), «негомогенну» порожнину. При наявності дискінезії ознак запалення немає, але міхур буде сильно розтягнутий погано або дуже швидко спорожняється.

Перебіг хронічного холециститу може бути рецидивуючим, прихованим латентним або у вигляді приступів печінкової коліки.

При часто рецидивуючому холециститі можливий розвиток холангіту. Це запалення великих внутрішньопечінкових проток. Етіологія в основному та ж, що при холециститі. Часто супроводжується підвищенням температури тіла, іноді ознобом, лихоманкою. Температура добре переноситься, що взагалі характерно для коли-бацилярних інфекції. Характерно збільшення печінки, край її стає болючим. Часто з'являється жовтизна, пов'язана з погіршенням відтоку жовчі внаслідок закупорки жовчних проток слизом, приєднується шкірний свербіж. При дослідженні крові - лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Лікування

При загостреннях хронічного холециститу хворих госпіталізують у хірургічні чи терапевтичні стаціонари і лікування проводять, як при гострому холециститі. У легких випадках можливе амбулаторне лікування. Призначають постільний режим, дієтичне харчування (дієта № 5а) з прийомом їжі 4-6 разів на день.

Етіотропне лікування призначається, як правило, в фазою загострення процесу. З антибіотиків рекомендується призначати препарати широкого спектру дії, які надходять в жовч в досить високій концентрації-макроліди, останнього покоління кларитроміцин (синоніми: коаліціада, Фромілід) 250 мг, 500 мг 2 рази на день і більш відомі еритроміцин 250 мг 4 рази на день, пролонговані тетрацикліни доксициклін 100 мг, ЮнідоксСолютаб 100 мг за схемою в перший день 200 мг за 2 прийоми, надалі по 100 мг під час їжі протягом 6 днів. Всі препарати призначаються у звичайних терапевтичних дозах курсами 7-10 днів. При лямбліозі жовчних шляхів ефективні метронідазол 200 мг або 400 мг, добова доза 1200 мг (синоніми: МЕТРОГІЛ, трихопол, кліон) або тинідазол 500 мг добова доза 2 г протягом 2-3 днів. При опісторхозу жовчовивідних шляхів ефективний протипаразитарний препарат празиквантел 600 мг по 25 мг / кг 1-3 рази на добу.

Для усунення дискінезії жовчних шляхів, спастичних болів, поліпшення желчеоттока призначають симптоматичну терапію одним з наступних лікарських препаратів.

Селективні міотропнуспазмолітики: мебеверин (Дюспаталин) по 200 мг 2 рази на день (вранці та ввечері, курс лікування 14 днів).

Прокінетікі: цізапрін (коордінакс) 10 мг 3-4 рази на день; домперидон (мотіліум) 10 мг 3-4 рази на день; метоклопромід (церукал, реглан) 10 мг 3 рази на день.

Системні міотропноїспозмолітікі:

Но-шпа (дротаверин) 40 мг 3 рази на день; никошпан (но-шпа + вітамін РР) 100мг 3 рази на день.

М-холінолітики: бускопан (гіоціна-бутил бромід) 10 мг 2 рази на день.

 Порушення відтоку жовчі у хворих на хронічний холецистит коригуються жовчогінними препаратами. Розрізняють жовчогінні засоби холерітіческого дії, які стимулюють утворення і виділення жовчі печінкою, і холекінетіческім препарати, що підсилюють м'язову скорочення жовчного міхура і надходження жовчі в 12 п / к.

Холеретичний препарати:

-Оксафенамід, циквалон, никодин-синтетичні засоби;

-Хофітол, аллахол, танацехол, Тиквеол, холензим, ліобіл, фламін, безсмертник, холагон, одестон, гепатофалькпланта, гепабене, Гербіон краплі жовчогінні, кукурудзяні рильця-рослинного походження;

-Фестал, дігестал, котазім - ферментні препарати, що містять жовчні кислоти.

Холекінетіческім препарати: холецистокінін, сульфат магнію, сорбіт, ксиліт, карловарська сіль, обліпихова і оливкове масло.

Холекінетіческім препарати можуть застосовуватися при основних формах холециститу, у фазах згасаючого загострення або ремісії, призначаються зазвичай на 3 тижні, потім препарат доцільно змінити.

Холекінетікі не слід призначати хворим калькульозним холециститом, вони показані хворим некалькульозним холециститом з гипомоторнаядискінезією жовчного міхура.

Ефективні у хворих некалькульозним холециститом лікувальні дуоденальні зондування, 5-6 разів через день, особливо при гипомоторнаядискінезії. У фазі ремісії таким хворим слід рекомендувати «сліпі дуоденальні зондування« 1 раз на тиждень або 2 тижні. Для їх проведення краще використовувати ксиліт і сорбіт.

Хворим калькульозним холециститом дуоденальні зондування протипоказані через небезпеку розвитку механічної жовтяниці.

Дієта: обмеження жирної їжі, обмеження калорійної їжі, виключення погано переносите продуктів. Регулярно 4-5 разове харчування.

При безуспішності консервативного лікування і частих загостреннях необхідно хірургічне втручання.

Жовчнокам’яна хвороба – цезахворювання, яке викликаноутвореннямкаменіввпросвітіжовчногоміхура. Наявністькаменіввпросвітіжовчногоміхуразаважає нормальному йогофункціонуванню, а також становить загрозу для життя та здоров’я хворого у випадкувиникненняускладнень.

    

Причини виникненнязахворювання.

Єдиної причини не існує. До основних причин належитьпорушеннядієти. Наприклад, люди які часто вживаютьжирну, жаренуїжу та багаті на холестерин продуктиданоюхворобоюстраждаютьзначночастіше. Алкоголь та куріннятакожявляються факторами, якісприяютьвиникненнюхвороби. Жінкихворіють в 3 – 4 разичастіше, ніжчоловіки.

Видикаменівжовчногоміхура та жовчовивіднихпротоків.

Жовчнікамені – цесправжнікамені, якіутворюються в жовчовивіднійсистемівнаслідокпорушенняїїфункціонування. В переважнійбільшостікаменіскладаються з трьохкомпонентів: холестерину, білірубіну та кальцію. Їхможе бути від одного до 10 і більше, а розміриможуть бути відкількохміліметрів до 5 – 6 см.

Основні прояви (клініка) хвороби.

До основнихпроявіввідносятьсяболі в правому підребер’ї, які часто виникають спонтанно абопісляприйомужирноїїжі. Більможевіддавати в праву руку, праву лопатку, поясничну, підлопаточнуабопідключичну область. До іншихпроявівналежитьнудота, блювота, підвищеннятемпературитіла.

Основніускладнення та перебігхвороби.

Як правило, вищеперерахованісимптомирозвиваютьсявнаслідок того, щоконкременти, якізнаходяться в жовчномуміхурі, вклинюються в йогошийку, цим самим перешкоджаючинормальномувідтокужовчі. Такий стан називаєтьсягострим холециститом.

Гіршаситуаціяспостерігаєтьсятоді, коли виникаютьускладнення. До основнихускладненьвідносятьсяперфораціяжовчногоміхура та витіканняйоговмісту (інфікованоїжовчі та камінців) у вільнучеревнупорожнину з розвиткоммісцевогоабозагальногоперитоніту, водянка жовчногоміхура. Не меншгрізнимускладненнямявляєтьсямеханічнажовтяниця, яка виникає у випадках, коли каміньзакупорюєзагальнужовчну протоку, а інколинавіть і проток підшлунковоїзалози. Як правило в таких випадкахрозвиваєтьсясильнезапаленняпідшлунковоїзалози, панкреатит, а інколи й панкреонекроз, що становить загрозу для життя хворого.

Діагностика.

На сьогоднішній день золотим стандартом в діагностиціжовчнокам’яноїхворобиявляєтьсяультразвуковедослідження (УЗД) черевноїпорожнини. Для уточненнядіагнозу, а особливо при виникненніускладнень, використовуютькомп’ютернутомографію, ендоскопічнуфіброгастродуоденоскопію, ендоскопічнуретрограднупанкреатохолангіографію.

Лікуванняхвороби.

Безлічдосліджень та науковихробіт довели, щоякщокамінці в жовчномуміхурівжеутворились, то такийміхур «скомпрометований», а тому своєїфункціївінвже не виконує. Багаточисельніспробилікуватитаку хворобу консервативно довели свою неефективність, а в багатьохвипадкахнавітьнебезпечність для життя. Дуженебезпечним є призначенняжовчогіннихпрепаратівабонародних методик, яківикликаютьжовчогіннийефект. Такіхворі в переважнійбільшостівипадківпоступають до хірургавже з грізнимиускладненнями, оскількикамінцізакупорюютьжовчні протоки, викликаючижовтуху, панкреатит, панкреонекроз та інші. Більше того, тривалийприйомпрепаратів, якіначебторозчиняютькамінці (як правило роками), негативно впливає на функціюпечінки, нирок та іншихорганів, крім того, такелікуваннядосить дороге, щотакождужеважливо в нас час.

Хірургічнелікування.

На сьогоднішній день цеєдинаможливістьліквідувати причину хвороби та повернутихворого до нормального життя. У всьомусвіті «золотим стандартом» в лікуванніжовчнокам’яноїхворобиявляєтьсялапароскопічнахолецистектомія. Вона полягає у видаленніжовчногоміхура разом з каменями з допомогоюспеціальногообладнання.

Так, замість великого традиційногорозрізучеревноїпорожнинивиконують 3 – 4 розрізи до 1 см. Через цірозрізи (проколи) в живітвводять камеру, яка передаєзображення на монітор, та тонкінадточніінструменти, з допомогоюяких і виконуєтьсяоперація. Такіопераціївиконуютьсяпідзагальним наркозом, тривалістьоперації в середньому становить не більшегодини.

Дана методика по сутізробилареволюцію в хірургії, аджезавдякиїївпровадженнюз’явилисьвеличезніперевагивпорівнянні з традиційними методиками.

Так, наприклад, хворийпісляопераціївиписуєтьсявже на 3 день, великий післяопераційнийрубецьвідсутній, натомість є 3 – 4 маленьких рубчика, якізашиваються одним косметичним швом – бездоганнийкосметичнийефект. При ційметодиціфактичновідсутняможливістьпотраплянняінфекції в черевнупорожнину та в рану. Внаслідок невеликих розрізівфактичновідсутнітакіускладнення, як післяопераційнігрижі. Больовий синдром настількималий, що в переважнійбільшостінавіть не призначаютьсясильнінаркотичнізнеболювальні, натомістьдостатньозвичайниханальгетиків. Щеоднієюперевагою є значноменшапсихологічна травма та дуже короткий час соціальної та трудовоїреабілітаціїхворих. Всіціперевагипризвели до того, що дана методика скрізь в світівизнана «Золотим стандартом» в лікуванніжовчнокам’яноїхвороби.

Післяопераційнареабілітація.

Післявидаленняжовчногоміхурайогофункцію на себе берутьжовчні протоки, щодозволяєорганізмулюдиниповноціннофункціонувати. Хворі, які перенесли операцію по видаленнюжовчногоміхура, протягом року дотримуютьсядієти № 5, яка обмежуєвживання в їжужирних, жаренихстрав, та стравякібагаті на холестерин. Післязакінченняреабілітаційногоперіодулюдинавважається здоровою, показано санаторно-курортнелікування

Матеріали для самопідготовки студентів:

Література:

А. Основна:

1. Внутрішня медицина у 3 т.: Підручник для студ. ВМНЗ ІІІ-ІV рівнів акредитації / відп. ред. Е.Н.Амосова. ─ К.: Медицина, 2008

2. Передерій В.Г. Основи внутрішньої медицини: в 3т. - Вінниця: Нова Книга, 2009-2010

3. Середюк Н.М. Внутрішня медицина. - К.: Медицина, 2009

4. Конспект терапевта: Зб ст. / Ред.-сост. А.Ю. Заславський, Н.В. Купріненко. ─ Донецьк: Вид. Заславський О.Ю., 2010 -. ─ (Новини медицини і фармації). Ч. 1: Антимікробна терапія. ─ 2010.

5. Мала Л.Т. Терапія: Захворювання органів дихання. Захворювання органів травлення. Захворювання нирок. Імунологія. Алергічні захворювання. Системні захворювання сполучної тканини. Захворювання системи крові / Л.Т. Мала, В.Н. Хворостинка. ─ 2-е вид., Прав. і доп. ─ Х.: Фоліо, 2005.  

6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів/ за ред. Ю.М.Мостового ; Вінницький нац. мед. ун-т ім. М.І. Пирогова . ─ 13-е вид., доп. і перероб. ─ Вінниця: ДП "ДКФ", 2011 .

7. Клінічна лабораторна діагностика: навч. посібник для студ. та інтернів ВМНЗ IV рівня акредитації / Б.Д. Луцик, Л.Є. Лаповець, Г.Б. Лебедь та ін..; за ред. Б.Д. Луцика . ─ К. : ВСВ "Медицина", 2011 .

Б. Додаткова:

Додаткову монографічну та періодичну літературу рекомендує викладач.

1. Мавродій В.М. Гастроентерологія: реком. для лікарів: сучасні програми / В.М. Мавродій. ─ тринадцяте вид., Перероб. ─ Донецьк: Вид. Заславський О.Ю., 2009. ─ 92 с. ─ (Б-ка сімейного лікаря; 271/2005). Щербина, М.Б.

2. Жовчнокам'яна хвороба: терапевтичні аспекти / М.Б. Щербина ─ К.: Медкнига, 2012.

3. Щербинина М.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - Медкнига- Киев, 2009