Інструментальні методи
1. Оглядова рентгенографія черевної порожнини для виявлення звапніння паренхіми залози і конкрементів в її протоках.
2. Основним інструментальним методом діагностики є УЗД.
При ХП визначається дифузне підвищення ехогенності залози (ущільнення) за рахунок фіброзу та запалення.
При загостренні ХП з'являється сегментарний набряк на фоні локального збільшення розмірів. Характерною є непарність, «зазубренность» контурів ПЖ; можлива візуалізація головного протока з ділянками дилятації, ущільненням стінок, звивистістю ходу, деформацією, в ряді випадків в ньому визначаються конкременти.
Комп'ютерна томографія (КТ) не може замінити УЗД, але доповнює його в діагностично складних випадках.
Лікування хронічного панкреатиту
Консервативне лікування
Основне завдання консервативного лікування ХП полягає в постійному і тривалому впливі на патологічний процес з метою уповільнення прогресування фіброзу та корекції екскреторної і інкреторної недостатності ПЖ. Лікування у фазі загострення в стаціонарі.
Важливо підкреслити, що терапевтичні заходи принципово різняться при гіперсекреторних (гіперферментних) і гіпосекреторних (гіпоферментних) стадіях ХП.
Загальні заходи:
а) безумовний відмова від будь-яких алкогольних напоїв, куріння;
б) дієта в межах лікувального столу 5 П (панкреатичний);
в) дробовий прийом їжі малими порціями 5-6 разів на день.
При наполегливому і стійкому больовому синдромі - голодні дні (1-3 і більше) в поєднанні з рясним лужним питтям.
При гіперсекреторних (гіперферментних) формах ХП протікають, як правило, з інтенсивним больовим синдромом, який приносить хворим фізичні і психічні страждання, найважливіше патогенетичне значення має ефективне купірування болю.
На першому етапі основним завданням є створення «функціонального спокою» оскільки саме активна панкреатична секреція служить головною причиною підвищення гідростатичного тиску в протоковой системі ПЖ при утрудненні відтоку (основна причина болю). Це завдання досягається (крім голодування і лужного пиття) наступними шляхами:
1. Прийомом всередину великих доз сучасних Поліферментні препаратів (креон, панцитрат, мезим - форте). Висока концентрація ферментів ПЖ в 12 п / к викликає пригнічення секреції ПЖ за рахунок феномена зворотного гальмування
(Дуодено - панкреатичний саморегуляторні контур) і руйнування релизинг-пептидів, відповідальних за освіту секретину і панкреозіміна.
2. Максимальним гальмуванням кислої шлункової секреції за допомогою блокаторів Н 2 - рецепторів гістаміну (ранітидин, фамотидин) або / краще інгібіторів протоновой помпи (омепразол). Саме НСL шлункового соку, вступаючи в 12 п / к, стимулює утворення секретину і панкреозіміна різко підвищують секрецію ПЖ.
3. Введенням сандостатина, синтетичного аналога гормону соматостатину, інгібуючої освіта секретину і панкреозіміна в 12 п / к (доза по 100 мкг п / к 3 рази на день 5-10 днів).
Всі перераховані засоби зменшують і купируют біль за рахунок зниження гіпертензії в протоковой системі ПЖ.
При появі у хворих ХП феномена «ускальзиванія панкреатичних ферментів у кров» частина авторів, як і раніше рекомендують призначення інгібіторів ферментів ПЖ (контрикал, гордокс), які інактивують трипсин в кров'яному руслі і здатні обмежувати вогнище аутолізу і зменшити запальний набряк в тканини ПЖ.
Якщо зазначених заходів для купірування болю недостатньо, призначають анальгетики ненаркотичні - анальгін 50% - 2,0; баралгін 5,0, в / м.
При різких болях наркотичні анальгетики:
промедол 2% - 1,0 в / м, 2 р / день або
фентаніл 0,005% -2,0 + дроперидол 0,25% - 2,0 в / в в 10-15 мл ізотонічного р-раNaCl
При дуже різких болях літичні суміші:
Sol. atropinіsulf. 0,1% - 1,0
Sol. promedoli 2% -2,0
Sol. dimedroli 1% - 2,0
Sol. novocaini 0,5% - 15,0 в / в повільно
Інфузійна терапія в / в 1 раз на добу:
поліглюкін 400мл
гемодез 300мл
альбумін 100 мл 10% розчину
глюкоза 500 мл 5% розчину
Антибіотики широкого спектра показані при виражених загостреннях або абсцедуванням ПЖ.
При гіпосекреторних (гіпоферментних) формах ХП, що протікають з недостатністю екзосекреціі ПЖ, основним методом лікування є замісна терапія препаратами панкреатичних ферментів (креон, панцитрат, мезим форте). При панкреатическом цукровому діабеті призначають інсулін.
При вираженому дисбактеріозі кишечника, ускладнити перебіг ХП, для усунення ендотоксемії використовують кишкові антисептики (інтетрікс, ентероседів), біологічні препарати антимікробної дії (Ентерол, флонівін), сімбіотікі (хілак форте, біфіформ, лінекс).
Стаціонарне лікування триває 28-30 днів при відсутності ускладнень.
Диспансерне спостереження, профілактика, лікування в амбулаторних умовах.
Важливою ланкою в системі етапного лікування є диспансеризація хворих ХП, сприяє значному підвищенню ефективності лікування. Доцільність диспансеризації хворих ХП зумовлена частими рецидивами захворювання, нерідко з прогресуючим перебігом і інвалідизацією.
Диспансерне спостереження за хворими ХП здійснюється в поліклініці у терапевта і гастроентеролога з чітким дотриманням наступності між зазначеними спеціалістами, а в необхідних випадках, і хірургом. Диспансеризації у терапевта підлягають також реконвалесценти після перенесеного гострого панкреатиту (при повному клінічному благополуччі протягом року). Хворі після операції на ПЖ спостерігаються також, як і хворі ХП.
Методика спостереження за програмою реабілітації полягає в активному виклику хворих 2-4 рази на рік залежно від тяжкості захворювання, в оцінці загального стану хворого, скарг і фізикальних даних, у проведенні контрольних обстежень і курсів протирецидивного лікування, дієтотерапії. У поліклініці в динаміці повинні досліджуватися ферменти ПЖ в сироватці крові, концентрація цукру та інсуліну, визначатися ступінь стеатореї і креатореи за даними копрограми, проводитися УЗД ПЖ і жовчовивідної системи.
Хворі з легким перебігом ХП спостерігаються дільничним терапевтом. Контрольне обстеження проводиться 2 рази на рік. Протирецидивне лікування включає:
- Дієтичне харчування (в рамках столу № 5п);
- Поліферментні препарати (Креон) курсами по 4-6 тижнів;
-За показаннями спазмолітики (Дуспаталін) або прокінентікі (домперидон) 2-3 тижні;
- За показаннями жовчогінні препарати 2-3 тижні.
Основним засобом стабілізації перебігу ХП в період ремісії є ретельне дотримання дієтичного режиму. Дієта в стадії ремісії повинна містити підвищену кількість білка (120-140 г / добу), знижена кількість жирів (60-80 г / добу) і вуглеводів (до 350 г / добу, головним чином за рахунок простих легкозасвоюваних); загальний каллоража повинен складати 2500-2800 ккал / добу. Навіть при значному покращенні стану здоров'я та уявній благополуччя не слід допускати різких порушень ні з боку якісного змісту дієти, ні з боку режиму харчування. Дієта хворих у цьому періоді включає в основному ті ж продукти, що і при загостренні, тільки страви можуть бути менш щадними. До них відносять: протерті супи замінюють звичайними вегетаріанськими, каші можуть бути більш густими, розсипчастими, включаються макаронні вироби, рослинна клітковина в сирому вигляді (овочі та фрукти), можуть включатися м'які негострі сири, докторська ковбаса, відварне м'ясо шматками, печена риба. Їжу готують в протертому вигляді, на пару або запікають у духовці.
Як і раніше забороняються гострі, кислі, пряні, консервовані продукти, м'ясні та рибні бульйони, гострі супи, морозиво, кава, какао, шоколад, боби, горох, щавель, шпинат, редис, гриби, кислі сорти яблук, лимони, журавлина, вишня , смородина, кислі фруктові соки, алкогольні і газовані напої, квас, вироби із здобного тіста.
Перелік рекомендованих продуктів і страв: хліб пшеничний підсушений (200-300 г / сут.), Не здобне печиво, вегетаріанські овочеві супи (капуста виключається), круп'яні супи (крім пшона) протерті або слизові з додаванням невеликої кількості вершкового масла (5г) або сметани (10г). М'ясо і риба нежирних сортів у відварному або паровому вигляді (котлети, фрикадельки, бефстроганов, пюре, суфле, рулет та ін); курка, кролик, індичка, тріска, окунь, щука, судак, сазан вирішуються у відварному вигляді шматком або рубані; білковий омлет, сир свіжоприготований некислий, парові пудинги. Сметана та вершки вирішуються в невеликій кількості тільки в стравах, кефір - некислий. Сир голландський, російський. Каші з різних круп, протерті полувязкіе, готуються на воді або навпіл з молоком. Овочі відварні і запечені в протертому вигляді (морква, гарбуз, кабачки, картопля, цвітна капуста, зелений горошок, молода квасоля, буряк), яблука в печеному вигляді, виключаються антонівські. Дозволяються протерті компоти з сухих і свіжих фруктів, киселі, желе, мус на ксиліт, сорбіт; чай неміцний з лимоном, фруктово-ягідні соки без цукру, розбавлені водою, відвар шипшини або чорної смородини.
Хворі XП середньої тяжкості і тяжким перебігом знаходяться на активному спостереженні у гастроентеролога. Контрольне обстеження проводиться 3-4 рази на рік. Протирецидивне лікування призначається кожні 2-3 місяці, при необхідності на 6 місяців і більше.
У профілактиці загострень ХП велике значення має виключення напоїв, що містять алкоголь і своєчасна санація жовчовивідних шляхів з усуненням явищ дискінезії, раннє виявлення калькульозного холециститу і своєчасне оперативне лікування. У хворих з доброякісним стенозом великого дуоденального сосочка або термінального відділу загальної жовчної протоки та гирла протоки ПЖ проводиться ендоскопічна папиллосфинктеротомия.
При компенсації хронічного процесу, сприятливою динамікою і відсутності загострень протягом 5 років хворі ХП можуть бути зняті з диспансерного спостереження. Це, як правило, відноситься до хворих, з так званими вторинними ХП, якщо усунена їх причина (холелітіаз, стеноз великого дуоденального сосочка та ін.) Хворі ХП з екскреторної і інкреторної недостатністю, які перенесли оперативне втручання на ПЖ підлягають довічної (безстрокової) диспансеризації.
Матеріали для самопідготовки студентів:
Література:
А. Основна:
Внутрішня медицина у 3 т.: Підручник для студ. ВМНЗ ІІІ-ІV рівнів акредитації / відп. ред. Е.Н.Амосова. ─ К.: Медицина, 2008
Передерій В.Г. Основи внутрішньої медицини: в 3т. - Вінниця: Нова Книга, 2009-2010
Середюк Н.М. Внутрішня медицина. - К.: Медицина, 2009
Конспект терапевта: Зб ст. / Ред.-сост. А.Ю. Заславський, Н.В. Купріненко. ─ Донецьк: Вид. Заславський О.Ю., 2010 -. ─ (Новини медицини і фармації). Ч. 1: Антимікробна терапія. ─ 2010.
Мала Л.Т. Терапія: Захворювання органів дихання. Захворювання органів травлення. Захворювання нирок. Імунологія. Алергічні захворювання. Системні захворювання сполучної тканини. Захворювання системи крові / Л.Т. Мала, В.Н. Хворостинка. ─ 2-е вид., Прав. і доп. ─ Х.: Фоліо, 2005.
Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів/ за ред. Ю.М.Мостового ; Вінницький нац. мед. ун-т ім. М.І. Пирогова . ─ 13-е вид., доп. і перероб. ─ Вінниця: ДП "ДКФ", 2011 .
Клінічна лабораторна діагностика: навч. посібник для студ. та інтернів ВМНЗ IV рівня акредитації / Б.Д. Луцик, Л.Є. Лаповець, Г.Б. Лебедь та ін..; за ред. Б.Д. Луцика . ─ К. : ВСВ "Медицина", 2011 .
Б. Додаткова:
Додаткову монографічну та періодичну літературу рекомендує викладач.
Мавродій В.М. Гастроентерологія: реком. для лікарів: сучасні програми / В.М. Мавродій. ─ тринадцяте вид., Перероб. ─ Донецьк: Вид. Заславський О.Ю., 2009. ─ 92 с. ─ (Б-ка сімейного лікаря; 271/2005). Щербина, М.Б.
Жовчнокам'яна хвороба: терапевтичні аспекти / М.Б. Щербина ─ К.: Медкнига, 2012.
Щербинина М.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - Медкнига- Киев, 2009