Новая папка / namefix-3

ДЗ «ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ З ОСНОВАМИ ПУЛЬМОНОЛОГІЇ

ТЕМА №11: «ГАСТРОЕЗОФАГАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА»

Кількість навчальних годин: 2

Зміст лекційного матеріалу «ГАСТРОЕЗОФАГАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА»

Гастроезофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) широко поширена в Росії. За вітчизняними даними епідеміологічні показники цього захворювання схожі з такими в країнах Європи і США. Частота типового симптому ГЕРХ - печії складає в популяції 20-40%, що дозволяє з упевненістю оцінити частоту ГЕРХ як 10-20%.

Хворих ГЕРХ слід вважати дуже неоднорідною групою. Це пов'язано з тим, що гастроезофагальний рефлюкс може викликати розвиток ерозійного езофагіту у одних осіб, але у інших не призводить до появи ерозій у стравоході. Традиційно ерозійний езофагіт та неерозійна рефлюксна хвороба(для неї був запропонований термін "ендоскопічно негативна") розглядаються, як дві форми одного захворювання. Незважаючи на чіткі відмінності між ними, вони характеризуються єдиною симптоматикою, а органічне ураження стравоходу при неерозійній формі знаходить своє підтвердження при гістологічному дослідженні, а також при більш прецизійному, ніж рутинна процедура, ендоскопічному дослідженні (хромоскопия, ендоскопія зі збільшенням). Крім того, захворювання, викликане стравохідно-шлунковим рефлюксом, різноманітно і внаслідок того, що може проявляти себе поза стравохідними симптомами, які часто називають "нетиповими". Усе вищесказане про різноманіття ГЕРХ у поєднанні з відсутністю методу діагностики, який можна було б назвати "золотим стандартом", свідчить про те, що концепція ГЕРХ може зазнавати зміни.

Дійсно, ще 30-40 років тому поняття про неерозійну ГЕРХ не існувало зовсім, а в частинах по захворюванням стравоходу різних підручників і керівництва "пептичний" езофагіт був сусідами з грижею стравохідного отвору діафрагми. Величезне значення для формування концепції ГЕРХ зіграла Генвальская конференція(доповідь опублікована в 1999 р. [3]). Ця конференція, назва, що отримала, від міста Генваль у Бельгії, зібрала міжнародних експертів для розробки визначення ГЕРХ і тактики ведення хворих ГЕРХ з точки зору медицини, ґрунтованої на доказах. ГЕРХ відповідно до цього визначення є вулиць, схильних до ризику органічних ускладнень внаслідок гастроезофагального рефлюксу або що випробовують клінічно значиме погіршення обумовленого здоров'ям благополуччя (якості життя) внаслідок симптомів, пов'язаних з рефлюксом, при адекватному підтвердженні доброякісної природи цих симптомів. Як органічні ускладнення перераховані як місцеві стравохідні ускладнення езофагіту, так і астма, аспіраційна пневмонія і ларингіт, пов'язані з рефлюксом(цитата по [3]). Таким чином, в погоджувальній доповіді Генвальской конференції зовністравохідні прояви ГЕРХ практично входять у визначення захворювання (як типові!), далі вводиться трактування терміну "ендоскопічно негативна рефлюксна хвороба", чим відразу ж обкреслюється широкий спектр захворювання. Уявлення про порушення якості життя виявляється базисним у світлі цієї концепції ГЕРХ. Поняття якості життя має на увазі не лише відсутність хвороби, але і фізичне, психологічне, соціальне благополуччя і можливість самореалізації особи. Дійсно, істотне число випадків ГЕРХ діагностується за відсутності її органічних проявів(ерозійного езофагіту, стравоходу Баррета) тільки на основі

симптомів рефлюксу і негативної оцінки хворим його фізичного здоров'я і психологічного стану із-за цих симптомів. В той же час якість життя - також дуже широке і філософське поняття. Неможливо вимагати від практичного лікаря, щоб при рутинній роботі по встановленню діагнозу ГЕРХ це поняття було б обов'язково притягнене. Також маловірогідно, щоб в практичній охороні здоров'я широке використання знайшло заповнення загальних або спеціалізованих опитувачів за визначенням якості життя з метою об`єктивізації та кількісного вираження думки пацієнта і лікаря про зміну його параметрів.

Чергова спроба удосконалити концепцію ГЕРХ була зроблена зовсім нещодавно - в 2006 році опублікована доповідь "Монреальське визначення і класифікація гастроезофагальної рефлюксної хвороби", що претендує на статус міжнародного консенсусу [4]. Ця доповідь вже була піддана в медичному періодичному друці жорсткій критиці, і, дійсно, навряд чи можна беззастережно приймати усі його положення. Проте учасниками Монреальського консенсусу рухала мета уточнити концепцію ГЕРХ, і їх погляд має сенс розглянути.

Згідно з Монреальським визначенням, ГЕРХ - цей стан, який розвивається, коли рефлюкс - вмісту шлунку викликає симптоми, що тривожать, і/або ускладнення. З одного боку, спроба зробити визначення максимально наближеним до клінічної практики зрозуміла, з іншого боку, негайно послідували уточнювальні пункти: безсимптомні особи, що мають, наприклад, стравохід Баррета, безумовно, страждають ГЕРХ. Таким чином, діагноз ГЕРХ може бути поставлений тільки на підставі характерних симптомів (печії та кислої відрижки) чи на підставі методів, що демонструють наявність рефлюксу вмісту шлунку (рН-метрия, імпедансметрія) або ушкоджуючого впливу рефлюкса (ендоскопія, гістологічне дослідження, електронна мікроскопія) за наявності типових і атипових симптомів або ускладнень. Експерти, що брали участь в створенні Монреальського консенсусу, запропонували розділити різноманітні прояви ГЕРХ на езофагальні та екстраезофагальні синдроми (вживається саме термін "синдром", хоча він навряд чи відповідає загальноприйнятому в Росії визначенню синдрому).

Ця класифікація представлена в таблицях 1 і 2. Таблиця 1. Езофагеальні синдроми (класифікація проявів ГЕРХ за Монреальським консенсусом): [4]) Симптомокомплекси Синдроми з ушкодженням стравоходу

1. Типовий рефлюксний синдром 2. Синдром рефлюксного болю в грудній клітці 1. Рефлюкс езофагіт 2. Рефлюксна стриктура 3. Стравохід Баррета 4. Аденокарцинома стравоходу

Терміни "неерозійна рефлюксна хвороба" і "ендоскопічно негативна рефлюксна хвороба" не увійшли до класифікації, хоча використовуються в тексті консенсусу. Неерозійна рефлюксна хвороба, природно, відноситься до типових рефлюксних синдромів без ушкодження стравоходу. Виключення цих термінів з класифікації експерти, що брали участь в створенні Монреальського консенсусу, пояснили тим, що не в усіх випадках ГЕРХ (особливо в сфері первинної ланки охорони) здоров'я можливе проведення ендоскопії. Крім того, сам цей метод, що безпосередньо лежить в основі такого ділення ГЕРХ, розвивається, і, наприклад, ширше поширення ендоскопії зі збільшенням змінить уявлення про ушкодження слизової оболонки стравоходу.

Таблиця 2. Екстраезофагальні синдроми (класифікація проявів ГЕРХ за Монреальським консенсусом [4]) Зв'язок з ГЕРХ доведений Зв'язок з ГЕРХ передбачається 1. Синдром рефлюксного кашлю 1. Фарингіт 2. Синдром рефлюксного ларингіту 2. Синусит 3. Синдром рефлюксной астми 3. Ідіопатичний фіброз легенів 4. Синдром рефлюксної ерозії зубів 4. Рецидивуючий середній отит

Причини виникнення поза стравохідної симтоматики при ГЕРХ зв'язують з двома механізмами. Агресивні компоненти, що потрапляють в стравохід при занедбаності, стимулюють хеморецептори дистального відділу стравоходу, у відповідь на цю стимуляцію розвивається ваго-вагальний рефлекс. В результаті цього рефлексу, як правило, розвивається бронхоспазм. Має місце і безпосередню патогенну дію рефлюксу, коли внаслідок мікроаспірації рефлюксат безпосередньо вражає слизову оболонку глотки і гортані, а також бронхів.

В якості ключової групи лікарських засобів для лікування ГЕРХ застосовуються інгібітори протонної помпи (ІПП). Незважаючи на різноманіття спектру ГЕРХ і наявні в літературі дані про те, що не усі групи хворих можуть бути безумовно успішно проліковані цими препаратами, ІПП виявляються найбільш надійним вибором. Розглянемо в аспекті піднятих в цій статті проблем якості життя при ГЕРХ, стравохідних і поза стравохідних проявів ГЕРХ, ефективність і особливості використання ГЕРХ. Звернемося до даних вітчизняного багатоцентрового контрольованого дослідження. Відкрите не порівняльне дослідження ефективності і безпеки Ультопа® (омепразол, виробництва фармацевтичної компанії "КРКА", Словенія) у хворих гастроезофагальною рефлюксною хворобою було виконано в клініці пропедевтики внутрішніх хвороб, гастроентерлогії та гепатології ім. В.Х. Василенко Московської медичної академії імені И.М. Сеченова (директор клініки - академік РАМН, професор В.Т. Ивашкин), на клінічних базах кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб і гастроентерології Московського державного медико-стоматологічного університету(зав. кафедрою професор И.В. Травня) і кафедри терапії і клінічної фармакології Санкт-петербурзької медичної академії післядипломної освіти (зав. кафедрою професор В.И. Симаненков) [1]. Було обстежено 120 хворих. У 100 чоловік виявлені ерозії стравоходу (відповідно до класифікації Саварі-Міллера більшість хворих були віднесені до I міри езофагіту - 64 людини; 28 чоловік - до II міри езофагіту; найбільш важкі міри езофагіту III і IV були виявлені у 7 і 1 пацієнта відповідно). У 20 хворих на підставі скарг, даних ендоскопічного дослідження і 24-годинної рН-метрии констатована ендоскопічно негативна рефлексна хвороба. При аналізі симптоматики пацієнтів симптоми оцінювали за вираженністю (у балах: 0 - відсутність симптомів; слабкий - 1; помірний - 2; важкий -3)

Печія була зафіксована у 95% обслідуваних до початку терапії, кисла відрижка - у 89,17%. Досить часто зустрічалася і одинофагія - при зверненні до лікаря її відмітили чверть пацієнтів. Печія виявилася не лише найбільш частою скаргою при ГЕРХ, але і найбільш вираженим симптомом - до початку лікування середня бальна оцінка склала 2,31±0,08. Середній бал для кислої відрижки склав 1,78±0,09. Разом з типовими стравохідними проявами ГЕРХ дуже часто відмічені епігастральний біль (у 89,17% обслідуваних). Важливо відмітити, що пацієнти з ГЕРХ відчувають сильний біль - середній бал для епігастрального болю поступався лише печії (1,88±0,09). Зв'язок болю і дискомфорту в епігастральній області (тобто диспепсії) з ГЕРХ відмічений в Генвальском і Монреальських доповідях. У 1999 р. експерти відмічають, що диспепсія, швидше за все, служить частим проявом ГЕРХ(за наявності типової печії цей зв'язок ясний для практикуючого лікаря). У 2006 р. спроба диференціювати симптом диспепсії при ГЕРХ від симптому диспепсії як прояви функціональної диспепсії навряд чи внесла ясність в цей складне питання.

Омепразол, що ефективно знижує кислотність шлункового соку і тривалий контроль інтрагастрального рН, що забезпечує, дозволив успішно купірувати ці кислотозалежні симптоми(таблиця 3). Таблиця 3. Частота і вираженість печії, кислої відрижки і епігастрального болю в динаміці на тлі лікування омепразолом (Ультопом®) Симптом і його характеристика

До початку лікування 28-й день лікування 56-й день лікування

Печія Частота (% хворих з симптомом) 95,00% 29,31% 11,30%

Вираженість(середній бал) 2,31 0,36 0,11

Регургітація Частота(% хворих з симптомом) 89,17% 28,45% 6,96%

Вираженість(середній бал) 1,78 0,34 0,09

Епігастральний біль Частота (% хворих з симптомом) 89,17% 41,38% 12,17%

Вираженість (середній бал) 1,88 0,51 0,12

Важливо відмітити, що разом з типовими стравохідними симптомами з високою частотою були зафіксовані і поза стравохідні симптоми. Так, ретростернальний біль до початку лікування випробовували 61,34% хворих, а на кашель скаржилися 40,68% хворих. У цьому дослідженні не провели ні моніторування ЕКГ, ні дослідження функції зовнішнього дихання для уточнення стану серцево-судинної і бронхолегеневої систем. Паління не служило критерієм виключення, хоча заперечували цю звичку тільки 65,83% досліджуваних осіб. Диференціювали обумовленість цих симптомів патологічним рефлюксом або наявністю самостійного захворювання серця або легенів на підставі розпитування хворих. Проте враховуючи виражену позитивну динаміку впливу омепразола на частоту ретростернального болю (мал. 1) і кашлю(мал. 2), слід зробити висновок про те, що у великого числа хворих ці симптоми були пов'язані саме з гастроезофагальним рефлюксом.

Мал. 1. Частота ретростернального болю у обстежених хворих ГЕРХ в динаміці на тлі лікування омепразолом (Ультопом9). Мал. 2. Частота кашлю у обстежених хворих ГЕРХ в динаміці на тлі лікування омепразолом (Ультопом*). Дані про можливість купірування позастравохідних проявів ГЕРХ за допомогою ІПП суперечливі. Виділення синдрому болю в грудній клітці, як стравохідного прояву ГЕРХ в Монреальському консенсусі, обумовлене не лише механізмами виникнення цього болю, але і принципово різною оцінкою ефективності використання ІПП при некоронарогенному болі в грудній клітці і при позастравохідних синдромах ГЕРХ. Підводячи підсумки клінічних досліджень, накопичених до 2006 р., експерти висунули в якості твердження, що дослідження фармакологічного і хірургічного лікування ГЕРХ з метою поліпшення рефлюксного кашлю, ларингіту і астми дають недостовірний і нестійкий результат (цитата з [4]).

Мал. 3. Фізичний компонент здоров'я поданим SF - 36: динаміка показника на тлі лікування омепразолом (Ультопом®) (на 28-й і 56-й день лікування). Мал. 4. Психологічний компонент здоров'я за даними SF - 36: динаміка показника на тлі лікування омепразолом (Ультопом®) (на 28-й і 56-й день лікування).

В той же час відсутність строгої доказової бази не служить підставою для відмови від призначення ІПП в клінічній практиці, оскільки результат, як правило, швидше, слід оцінити як позитивний.

Некоронарогенні болі в грудній клітці, пов'язані з ГЕРХ, очевидно, можна не лише добре лікувати, але і діагностувати за допомогою ІПП. Так, за даними мета-аналізу F. Cremonini і співавт. (2005) [2], при порівнянні тесту з інгібітором протонної помпи(пробне лікування ІПП) з ендоскопічним дослідженням і рН-метрієй при некардіальному болі в грудній клітці встановлено, що для діагностики цього стану його чутливість складає 80% специфічність - 74NNT - 3. При некоронарогенному болі в грудній клітці доцільне призначення ІПП в стандартній дозі на короткий курс лікування - наприклад, однотижневий, чого буває досить для зняття больового синдрому. За даними тих же авторів, ризик продовження епізодів некардіального болю в грудній клітці після лікування цими потужними антікислотними засобами помпи склав 0,54 (95% CI I 0,41 -0,71), a NNT склав 3(95; CI I 2-4).

Застосування при ГЕРХ омепразола і інших ІПП достовірно призводить до поліпшення якості життя, що може розцінюватися, як один з основних результатів лікування, незалежно від форми захворювання і характеру симптомів. За даними відкритого непорівняльного дослідження ефективності і безпеки Ультопа®, динаміка значень фізичного компонента здоров'я (РН) і психологічного компонента (МН) здоров'я за стандартним опитувачем SF - 36 до початку лікування і в динаміці лікування омепразолом представлені на малюнках 3 і 4. Різниця в показниках РН і МН між початком лікування і 28-м днем лікування, а також між 28-м днем лікування і 56-м днем лікування достовірна(р<0,001). Досить ефективний контроль більшості симптомів ГЕРХ за допомогою ІПП - очікуваний результат лікування, незважаючи на різноманіття проявів цього захворювання.

7. Матеріали активації студентів під час викладу лекції(питання, проблемні ситуації і ілюстративні матеріали і тому подібне).

8. Матеріали для самопідготовки студентів : -за темою викладеної в лекції (література, питання, завдання); -за темою подальшої лекції (література і перелік основних питань).

Матеріали для самопідготовки студентів:

Література:

А. Основна:

1. Внутрішня медицина у 3 т.: Підручник для студ. ВМНЗ ІІІ-ІV рівнів акредитації / відп. ред. Е.Н.Амосова. ─ К.: Медицина, 2008

2. Передерій В.Г. Основи внутрішньої медицини: в 3т. - Вінниця: Нова Книга, 2009-2010

3. Середюк Н.М. Внутрішня медицина. - К.: Медицина, 2009

4. Конспект терапевта: Зб ст. / Ред.-сост. А.Ю. Заславський, Н.В. Купріненко. ─ Донецьк: Вид. Заславський О.Ю., 2010 -. ─ (Новини медицини і фармації). Ч. 1: Антимікробна терапія. ─ 2010.

5. Мала Л.Т. Терапія: Захворювання органів дихання. Захворювання органів травлення. Захворювання нирок. Імунологія. Алергічні захворювання. Системні захворювання сполучної тканини. Захворювання системи крові / Л.Т. Мала, В.Н. Хворостинка. ─ 2-е вид., Прав. і доп. ─ Х.: Фоліо, 2005.  

6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів/ за ред. Ю.М.Мостового ; Вінницький нац. мед. ун-т ім. М.І. Пирогова . ─ 13-е вид., доп. і перероб. ─ Вінниця: ДП "ДКФ", 2011 .

7. Клінічна лабораторна діагностика: навч. посібник для студ. та інтернів ВМНЗ IV рівня акредитації / Б.Д. Луцик, Л.Є. Лаповець, Г.Б. Лебедь та ін..; за ред. Б.Д. Луцика . ─ К. : ВСВ "Медицина", 2011 .

Б. Додаткова:

Додаткову монографічну та періодичну літературу рекомендує викладач.

1. Мавродій В.М. Гастроентерологія: реком. для лікарів: сучасні програми / В.М. Мавродій. ─ тринадцяте вид., Перероб. ─ Донецьк: Вид. Заславський О.Ю., 2009. ─ 92 с. ─ (Б-ка сімейного лікаря; 271/2005). Щербина, М.Б.

2. Жовчнокам'яна хвороба: терапевтичні аспекти / М.Б. Щербина ─ К.: Медкнига, 2012.

3. Щербинина М.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - Медкнига- Киев, 2009