Дз «луганський державний медичний університет»

КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ З ОСНОВАМИ ПУЛЬМОНОЛОГІЇ

ТЕМА №12: «ШЛУНКОВА ДИСПЕПСІЯ ТА ХРОНІЧНІ ГАСТРИТИ»

Кількість навчальних годин: 2

Зміст лекційного матеріалу «ШЛУНКОВА ДИСПЕПСІЯ ТА ХРОНІЧНІ ГАСТРИТИ»

Функціональна диспепсія

Диспепсія — це комплекс неспецифічних розладів, які тривають понад три місяці і включають біль або відчуття дискомфорту в надчеревній ділянці ближче до серединної лінії, пов'язані або не пов'язані з їдою, важкість і раннє насичення, відчуття переповнення в надчерев'ї після їди, нудоту та інші диспепсичні явища. При цьому первинний синдромний діагноз, який потребує подальшого обстеження з метою встановлення органічних або функ­ціональних причин диспепсії, визначається терміном "необстежена дис­пепсія".

У випадках, коли симптоми диспепсії зумовлені такими захворювання­ми, як виразкова хвороба, гастодуоденальна рефлюксна хвороба, злоякісна пухлина, жовчнокам'яна хвороба і хронічний панкреатит, прийнято говори­ти про синдром органічної диспепсії. Якщо внаслідок ретельного обстежен­ня вказаних захворювань виявити не вдається, правомірно говорити про функ­ціональну (невиразкову) диспепсію. Рідше для визначення цього симптомо- комплексу використовують терміни "неорганічна диспепсія", "ідіопатична диспепсія", "есенціальна диспепсія","синдром подразненого шлунка" і особ­ливо часто — "невиразкова диспепсія", що свідчить про функціональний (неорганічний) характер захворювання. Що ж до хронічного гастриту, то вченими доведено відсутність будь-якого зв'язку між гастритичними зміна­ми слизової оболонки шлунка і наявністю в пацієнта диспепсичних скарг. Так, частота хронічного гастриту в популяції досить висока (за деякими да­ними, 60—80%), однак у переважної більшості хворих він перебігає безсимптомно: багато хворих на хронічний гастрит почуваються практично здоро­вими. Щоб націлити лікаря на з'ясування інших механізмів виникнення дис­пепсичних розладів у таких пацієнтів, зокрема порушень гастродуоденальної моторики, у клінічній практиці використовують термін "функціональна (не­виразкова) диспепсія".

Згідно з Римськими критеріями III (2005), функціональна диспепсія ви­значається як наявність протягом не менше ніж 3 міс за останні півроку одного симптому і більше (відчуття переповнення після іди, раннє насичен­ня, біль, печія) за відсутності доведених органічних захворювань (у т. ч. за даними ендоскопії), які могли б пояснити перелічені симптоми.

Епідеміологія. Диспепсичні розлади належать до найпоширеніших гаст­роентерологічних скарг. У розвинутих країнах вони зустрічаються в 30—40% і є причиною 4—5% усіх звертань до лікарів загального профілю. При цьому 60—65% приходиться на частку функціональної диспепсії. Частіше хворіють жінки після психічних травм. Така значна поширеність синдрому диспепсії серед населення потребує величезних коштів, які витрачаються на обстежен­ня і лікування таких пацієнтів.

Етіологія і патогенез синдрому функціональної диспепсії вивчені недо­статньо. Серед можливих причин і механізмів, які призводять до розвитку функціональної диспепсії, розглядаються такі: гіперсекреція хлоридної кис­лоти, аліментарні порушення, шкідливі звички, вживання медикаментів, нервово-психічні чинники, інфікованість Helicobacter pylori, порушення мо­торики шлунка і дванадцятипалої кишки. Останні зустрічаються у 75% хво­рих на функціональну диспепсію. Спостерігають наступні порушення моторно-евакуаторної функції шлунка:

1)  сповільнення евакуаційної функції шлунка;

2) зниження амплітуди і частоти перистальтики антрального відділу шлун­ка, порушення антрокардіальної і антродуоденальної координації (що може сприяти появі дуоденогастрального рефлюксу);

3)  ослаблення постпрандіальної моторики антрального відділу;

4) розлад рецептивної і адаптивної релаксації (релаксаційної акомодації) шлунка, що спричинює порушення розподілу їжі всередині шлунка, суб'єк­тивно — відчуття швидкого насичення;

5) порушення циклічної активності шлунка в міжтравний період — шлун­кова дисритмія (тахігастрія, брадигастрія, антральна фібриляція), дуоденогастральний рефлюкс;

6) підвищення чутливості рецепторного апарату стінок шлунка до роз­тягнення (вісцеральна гіперчутливість).

Єдиним патогенетичним чинником, значення якого в розвитку функціо­нальної диспепсії можна вважати доведеним, є порушення моторики шлунка і дванадцятипалої кишки. При цьому важливу роль відіграють розлади акомо­дації шлунка, тобто здатності проксимального відділу шлунка розслаблювати­ся після споживання їжі під впливом тиску шлункового вмісту на його стінки, що постійно зростає. Нормальна акомодація шлунка призводить до збільшен­ня його об'єму після їди без підвищення внутрішньошлункового тиску. Розла­ди акомодації шлунка ведуть до порушення розподілу їжі в шлунку.

До інших розладів рухової функції шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих на функціональну диспепсію відносять порушення ритму перисталь­тики шлунка (шлункова дисритмія — тахігастрія, брадигастрія, змішана дис­ритмія), а також порушення біоелектричної активності шлунка, які корелю­ють с такими симптомами, як нудота, блювання, відчуття переповнення в надчерев'ї. Крім того, у хворих на функціональну диспепсію спостерігається ослаблення моторики антрального відділу шлунка з наступним розширен­ням антрального відділу, гастропарезом і порушення антродуоденальної ко­ординації.

У разі нормальної евакуаційної функції шлунка причиною диспепсич­них скарг може бути підвищена чутливість рецепторного апарату стінки шлун­ка, де розтягнення (вісцеральна чутливість) пов'язане зі справжнім підви­щенням чутливості механорецепторів стінки шлунка або підвищенням тону­су його функціонального відділу. Крім того, у хворих на функціональну диспепсію біль у надчеревній ділянці виникає при значно меншому підви­щенні внутрішньошлункового тиску порівняно зі здоровими особами.

Поряд з порушеннями рухової функції шлунка у хворих із синдромом функціональної диспепсії нерідко виявляють порушення моторики дванад­цятипалої кишки. Так, послаблення моторики антрального відділу шлунка часто поєднується з порушенням нормальної періодичності моторної функції дванадцятипалої кишки або навіть з ретроградним поширенням її перис­тальтики. У частини хворих зберігається нормальний міжтравний моторний комплекс, однак з'являються нерегулярні епізоди топічних і фазових скоро­чень (як натще, так і після їди).

У хворих на функціональну диспепсію не тільки підтверджена роль по­рушень гастродуоденальної моторики у виникненні скарг, а й виявлена по­зитивна кореляція між різними клінічними симптомами і певними пору­шеннями рухової функції шлунка та дванадцятипалої кишки: відчуття пере­повнення шлунка, нудота і блювання після їди, пов'язані з гастропарезом. Відчуття переповнення в надчерев'ї може також бути зумовлене порушенням чутливості рецепторного апарату шлунка до розтягнення, раннє насичення — порушенням акомодації.

Різні варіанти функціональної диспепсії відрізняються один від одного не тільки переважанням тих чи тих клінічних симптомів, а також різною частотою і характером порушень гастродуоденальної моторики, що свідчить про їхню провідну роль у патогенезі цього захворювання.

Причини порушень гастродуоденальної моторики верхніх відділів трав­ного тракту при функціональній диспепсії можуть бути пов'язані з розлада­ми рефлекторних функцій нервово-м'язової системи шлунка і дванадця­типалої кишки, а також з розладами функціонування розташованих вище відділів центральної нервової системи. Установлено, що у хворих з вираз- ковоподібним варіантом функціональної диспепсії концентрація соматостатину в слизовій оболонці шлунка значно вища, ніж у хворих з іншими варіантами функціональної диспепсії, а також порівняно з хворими на пептичну виразку та з практично здоровими людьми. Крім того, хворі на функціональну диспепсію, у слизовій оболонці антрального відділу шлунка яких виявлено підвищену кількість тканинних базофілів, добре піддають­ся лікуванню Н,-антагоністами на відміну від стандартної противиразко- вої терапії.

Наведені факти підкреслюють патогенетичні особливості і нозологічну самостійність функціональної (невиразкової) диспепсії.

Інгібувальний вплив на моторику має HP за участі цитокінів, зокрема інтерлейкінів (IJI-1, IJ1-6, IJI-8) і фактора некрозу пухлини альфа (ФНП-а). Припускають також, що у виникненні розладів гастродуоденальної мотори­ки певну роль можуть відігравати і психогенні чинники. Гостра стресова ситуація здатна впливати (переважно шляхом гальмування) на моторну діяльність шлунка і дванадцятипалої кишки, викликаючи ослаблення мото­рики антрального відділу після їди і перешкоджаючи появі міжтравних мо­торних комплексів у натще-фазу.

Певне значення в розвитку функціональної диспепсії мають також чин­ники зовнішнього середовища, а саме: тривале вживання НПЗП, зловжи­вання алкогольними напоями, міцною кавою та споживання харчових про­дуктів, які призводять до порушення процесу травлення.

Класифікація. У МКХ-10 диспепсія представлена рубрикою КЗО. Разом з аерофагією і функціональним блюванням синдром функціональної диспепсії об'єднується в групу функціональних гастродуоденальних розладів. Що ж до самої функціональної диспепсії, то за переважанням тих чи тих патогенетич­них механізмів і клінічних проявів виділяють виразковоподібний, дискінетичний і неспецифічний варіанти захворювання.

Клінічна картина. Погоджувальна нарада робочої групи вдосконалення діагностичних критеріїв функціональних захворювань травного тракту (Римські критерії II, 1999) дала детальне визначення кожного із симптомів, які входять до синдрому диспепсії (табл. 33).

Таблиця 33