Дз «луганський державний медичний університет»
КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ З ОСНОВАМИ ПУЛЬМОНОЛОГІЇ
ТЕМА №16: «ХРОНІЧНІ ГЕПАТИТИ»
Кількість навчальних годин: 2
Зміст лекційного матеріалу «ХРОНІЧНІ ГЕПАТИТИ»
Хронічні гепатити - дуже поширені захворювання печінки. Поширенню хронічних гепатитів сприяє збільшення числа інвазивних впливів, міграція населення, особливо в країни Південно-Східної Азії (де рівень захворюваності на вірусний гепатит В і С дуже високий), вживання їжі з високим вмістом барвників та консервантів, доступність і необгрунтоване застосування лікарських препаратів. А оскільки всі ці чинники працюють особливо у людей молодого працездатного віку, проблема діагностики, лікування та профілактики хронічних гепатитів є не тільки медичною, але й важливою соціальною проблемою.
Хронічний гепатит - це поліетіологічне дифузне запальне прогресуюче або стабільне ураження печінки, яке триває більше 6 міс. і клінічно проявляється астеновегетативним, диспептичним та холестатичним синдромами або їх поєднанням, без ознак портальної гіпертензії.
Хронічний гепатит є морфологічною основою для розвитку цирозу і гепатоцелюлярного раку печінки.
Сучасна класифікація хронічних гепатитів була затверджена в 1994 р. у Лос-Анджелесі США) на Всесвітньому конгресі гастроентерологів.
Класифікація хронічних гепатитів:
1. По етіології:
- Вірусний гепатит В
- Вірусний гепатит С
- Вірусний гепатит D
- Невизначений вірусний гепатит
- Аутоімунний гепатит, типи 1, 2, 3
- Токсичний, в т.ч. лікарсько-індукований гепатит
- Метаболічний (при гемохроматозі, при хворобі Коновалова-Вільсона, при недостатності α-1-антитрипсину
- Криптогенний
Класифікація не позбавлена недоліків: так, наприклад, алкогольний гепатит винесено в окрему рубрику - «алкогольна хвороба печінки», не виділяється як окрема нозологічна одиниця «неспецифічний реактивний гепатит», так як має місце при інших захворюваннях (системних, інфекційних і т.д. ).
За активністю виділяють (в основі лежить індекс Knodell - в основі лежать гістологічні зміни, а для клініцистів орієнтир - рівень АЛТ):
- Мінімальну (до 3-х норм АЛТ);
- Помірну (3-10 норм АЛТ);
- Високу (понад 10 норм АЛТ).
Рівень АЛТ - 0,68 мкмоль / год-л.
Стадії (по гістології):
0-4, де 0 - відсутність фіброзу, де
I - незначний фіброз (портальний, перипортальній);
II - помірно виражений фіброз (портальний, перипортальній, ступінчастий);
III - значний фіброз (поширений мостообразний і ступінчастий);
IV - цироз печінки.
Деякі автори виділяють (як правило, для гепатитів з високою активністю) компенсований і декомпенсований (за функціональним станом печінки) і ускладнення - печінкова енцефалопатія, кровотеча, асцит, перикардит, плеврит, гломерулонефрит та інші позапечінкові ускладнення хронічного гепатиту з високою активністю.
У класифікації відсутня вказівка на вірус гепатиту А як етіологічного чинника виникнення хронічних гепатитів. Ви знаєте, що антитіла до вірусу гепатиту А кл IgМ нетривало циркулюють в крові. Однак у літературі є вказівки на підвищення ймовірності розвитку аутоімунного гепатиту в осіб, які перенесли вірусний гепатит А.
Імовірність виникнення ХВГ В у осіб, що перенесли гострий гепатит В - 20-30%. Це пов'язано як з особливостями вірусу, так і з особливостями імунної системи індивіда. Вірус гепатиту В (ДНК-вірус) має поверхневий антиген HBsAg, до внутрішньої частини вірусу звернений НВеAg і в серцевинною частини вірусу знаходиться корови НВсAg. НВеAg і HBsAg можуть визначатися доступними імунологічними методами дослідження в сироватці крові, корови антиген в сироватці крові не визначається, однак методами імуноферментного аналізу (ІФА) його можна виявити в тканині печінки.
Дати механізм реакції організму на вірус.
Виявлення антигенів вірусу в сироватці крові пов'язано з особливістю вірусу секретувати свої частки в кров, які в органах РЕЗ (макрофагах, селезінці, лімфовузлах) можуть збиратися в повний або неповний, але цілком патогеноспособнийвіріон (так звана позаклітинна реплікація і розмноження вірусу), який і надає патогенний дію. Це відбувається в осіб з ослабленим імунітетом. Звідси, і підходи до терапії у осіб з вірусними гепатитами для етіопатогенетичної лікування застосовуються інтерферони (ІФН), які стимулюють як клітинний, так і гуморальний імунітет, і особливості клініки в осіб з хронічним вірусним гепатитом В - позапечінкові прояви гепатиту: лімфаденопатія, міалгії, спленомегалія .
Найбільша роль в хронізації процесу при вірусних гепатитах належить вірусу гепатиту С (РНК-вірус). Цей вірус називають «ласкавим вбивцею». Гострі вірусні гепатити С дуже часто протікають з наявністю безжовтяничну форм під маскою хронічних гастродуоденітів, дискінезій жовчовивідних шляхів, а значить, і неадекватно лікується. Має 10 генотипів і понад 40 підтипів, що володіють різною чутливістю до інтерферонотерапії, наприклад, підтип 1b нечутливий до ІФН-терапії, а значить, вимагає альтернативних варіантів лікування. Однак хронізація процесу відзначається в 60-80% випадків. Вірус гепатиту D являє собою ко-ілсуперінфекції вірусного гепатиту В. Коли у пацієнта з вірусним гепатитом В відзначається прогресуючий перебіг, слід подумати про суперінфекції вірусом гепатиту D. Однак, за розвиток вірусних гепатитів можуть бути відповідальні і інші віруси, наприклад, GB, SEN, TTV-віруси. Найбільш часто ці абревіатури були обрані за прізвищами хворих гепатитами, у яких виявлялися дані віруси. Ці віруси були виділені методами культивування вірусів на курячих ембріонах. В даний час не розроблені методи визначення цих вірусів ІФА в сироватці крові. Тому, якщо хворий вказує на факт зараження, а відомими методами ІФА жоден з вірусів не визначається, не виділяються віруси і методами культивації, роблять висновок про невизначеному вірусному гепатиті.
Аутоімунний (ХАГ) гепатит розвивається, коли внаслідок дії інсоляції, іонізіруюшей радіації, нервових стресів або інших впливів ділянки тканини печінки стають для організму аутоантигенами, на які виробляються аутоантитіла. Аутоантигену в поєднанні з аутоантитіл формує ЦВК і місце осадження ЦВК визначає клінічну картину захворювання. Найбільша їх кількість осяде на тканини печінки, формуючи клінічну картину гепатиту, але можуть осідати на ендотелії судин, викликаючи розвиток васкуліту, міокарді - міокардиту, ендотелії капілярів клубочків нирок - нефрит і т.д.
Лікарсько-індукований гепатит - це часто медична проблема, коли призначаються лікарські препарати з гепатотоксичними властивостями - препарати тетрацикліну, сильнодіючі анальгетики, проносні, протитуберкульозні. Поліпрагмазія, а також частий тривалий прийом ліків може бути чинником розвитку лікарсько-індукованого ХГ. (Розповісти механізм лікарського пошкодження гепатоцита).
Криптогенний ХГ - це ХГ, який має місце у пацієнта, однак, пацієнт заперечує факт зараження, не виявляються відомі віруси і відсутні ознаки аутоімунного гепатиту.