Погружной остеосинтез

Погружной остеосинтез — это оперативное введение фиксатора кости непосредственно в зону перелома. В зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости данный метод бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным. Для внутрикостного остеосинтеза используют различные виды стержней (гвозди, штифты), для накостного — различные пластинки с винтами, шурупами, для чрескостного — винты, спицы. Нередко возможно сочетание этих видов остеосинтеза.

Внутрикостный остеосинтез

Внутрикостный остеосинтез может быть закрытым и открытым. При закрытом после сопоставления отломков по проводнику через небольшой разрез вдали от места перелома вводят под рентген-контролем фиксатор. При открытом зону перелома обнажают, отломки репонируют и в костный канал сломанной кости вводят фиксатор.

Накостный остеосинтез

Накостный остеосинтез производят с помощью фиксаторов-пластин различной толщины и формы, соединяемые с костью при помощи шурупов и винтов. Иногда при накостном остеосинтезе в качестве фиксаторов возможно применение металлической проволоки, лент, колец и полуколец, крайне редко — мягкий шовный материал (лавсан, шелк).

Чрескостный остеосинтез

При чрескостном остеосинтезе фиксаторы проводятся в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.

Показания

Абсолютные показания:

• переломы, не срастающиеся без оперативного вмешательства

• переломы, при которых есть риск повреждения костными отломками кожи, мышц, сосудов, нервов и т.д.

• неправильно сросшиеся переломы

Относительные показания:

• медленносрастающиеся переломы

• вторичное смещение отломков

• невозможность закрытой репозиции отломков

• коррекция плоскостопия

• вальгусная деформация

Противопоказания

• открытые переломы с обширной зоной повреждения

• резкое загрязнение мягких тканей

• занесение инфекции в зону перелома

• общее тяжелое состояние

• наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов

• выраженный остеопороз

• декомпенсированная сосудистая патология конечностей

• заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорогами

36. Визначити Резус-фактор за допомогою стандартних сироваток.

Метод определения резус- принадлежности крови

Существует метод определения резус-фактора с помощью стандартных сывороток анти-резус, и 10% желати- на, подогретого до 46-48ОС и др.

Реакцию с помощью стандартных антирезусных сывороток двух серий производят в центрофужных пробир- ках (рис. 35).

В пробирку вносят 1 каплю ис- следуемых эритроцитов, 2 капли сы- воротки анти-резус и 2 капли 10% желатина, подогретого до 46-48ОС. Содержимое встряхивают, помещают в водяную баню с t° 46-48ОС и через 5 мин. добавляют физ. раствор, подо- гретый до t° 46-48ОС и оценивают ре- зультат (рис. 36).

Необходимые принадлежности для опреде- ления Rh: а — 5% раствор лимоннокислого натрия, б — стандартные сыворотки антирезус двух серий, в — специальные пробирки (высота — 2–2,5 см, диаметр — 0,5-0,6 см) в штативе, г — матовая лампа, д — стан­ дартные резус-положительные и резус-отрицательные эритроциты групп крови О, А и В, е — физиологический раствор NaCl, ж — лупа с 6-кратным увеличением

37. Визначити Резус-фактор за допомогою Анті-Д реагента.

Реакция гемагглютинации на плоскости с помощью анти-D IgM (полные антитела) моно- клонального реагента

Определение производят в натив- ной крови, стабилизированной с помо- щью консервантов; в крови без антико- агулянта, в том числе взятой из пальца. Наиболее четкая реакция агглютина- ции наблюдается при использовании высокой концентрации эритроцитов и температуре около 37°С, поэтому же- лательно применять подогретую пла- стинку.

Методика определения:

■ на пластинку со смачиваемой по- верхностью наносят большую ка- плю (около 0,1 мл) реагента;

■ рядом помещают маленькую каплю (0,01-0,05 мл) исследуемой крови;

■ смешивают кровь с реагентом сте- клянной палочкой;

■ через 10-15 с. покачивают пластин- ку в течение 20-30 с.;

■ реакция агглютинации начинает развиваться через 10-15 с., четко выраженная крупнолепестковая агглютинация наступает через 30- 60с. Результат агглютинации сле- дует учитывать через 3 мин., по- скольку с эритроцитами, несущими антиген Du , реакция агглютинации происходит медленнее.

Наличие агглютинации свидетель- ствует о присутствии в исследуемых эритроцитах антигена D (кровь — резус-положительная). Отсутствие аг- глютинации свидетельствует о том, что исследуемые эритроциты не содержат ан- тигена D (кровь — резус-отрицательная). В случае слабой агглютинации делают предположение о наличии на эритро- цитах слабого антигена D и проводят исследование фенотипа эритроцитов в непрямом антиглобулиновом тесте (не- прямой пробе Кумбса) с использованием IgG (неполных) анти-О-антител.

Сразу же после определения запи- сывают результаты реакции. Рис. 35. Необходимые принадлежности для опреде- ления Rh: а — 5% раствор лимоннокислого натрия, б — стандартные сыворотки антирезус двух серий, в — специальные пробирки (высота — 2–2,5 см, диаметр — 0,5-0,6 см) в штативе, г — матовая лампа, д — стан­ дартные резус-положительные и резус-отрицательные эритроциты групп крови О, А и В, е — физиологический раствор NaCl, ж — лупа с 6-кратным увеличением Рис. 36. Трактовка результатов. Положительный ре­ зультат: при наличии агглютинации в виде красных зе- рен или хлопьев на прозрачном, почти обесцвеченном фоне жидкости, т. е. кровь содержит Rh. Отрицатель­ ный результат: в пробирке видна равномерно окрашен- ная в розовый цвет, слегка опалесцирующая жидкость +37° а б в г д е ж90 Текстовый модуль 2 Тема 5 91 Современная трансфузионная те- рапия, согласно определению выдаю- щегося советского трансфузиолога и хирурга А.Н. Филатова (1973), есть раздельное или сочетанное применение крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезамещающих растворов.

Прежде чем приступить к перели- ванию крови и ее компонентов, каж- дый врач должен помнить, что гемо- трансфузия не является безразличным вмешательством и иногда представ- ляет серьезную опасность для состоя- ния здоровья и даже жизни больного. Кровь — одна из тканей организма, поэтому переливание крови от одного индивидуума другому может рассмат- риваться как операция по транспланта- ции ткани.

38. Вправити вивих плеча за методом Кохера.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях обычно вправляют вывихи плеча, пальцев, остальные подлежат лечению в стационарных условиях. Если в поликлинике нет травматолога, то помощь таким больным оказывает хирург. Перед вправлением вводят внутримышечно 1—2 мл 2% раствора промедола и производят местную анестезию введением в полость сустава 30 мл 1 % раствора новокаина.

Вправление вывиха плеча по Кохеру

Способ Кохера сложный и более травматичный, применять его следует при невозможности или безуспешности вправления по Джанелидзе. Больной сидит. Помощник прижимает двумя руками его надплечье к спинке стула. Без помощника удобно вправлять вывих в лежачем положении больного на перевязочном столе. Врач двумя руками берет за согнутое под прямым углом предплечье верхней конечности и приводит локтевой сустав к туловищу (рис. 82, а). Затем предплечье отводят в сторону, ротируя плечо и оттягивая его книзу (рис. 82, б). Третий прием — локоть, не отрывая от туловища, смещают кпереди и кверху (рис. 82, в). В завершение, не разгибая предплечья, энергично приводят его к туловищу до соприкосновения кистью со здоровым надплечьем, осуществляя тем самым ротацию плеча кнутри и вправление вывиха  (рис. 82 г).

 

Рис. 82. Вправление вывиха плеча по Кохеру. а, б, в, г — этапы вправления. Объяснение в тексте.

После вправления для создания покоя суставу показана иммобилизация в течение 3 нед задней гипсовой лонгетом с подвешиванием предплечья на косынке или бинтом. В подмышечную ямку кладут ватно-марлевый валик. Через 10 дней лонгету снимают и назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру. Работоспособность восстанавливается через месяц, однако больные нуждаются в освобождении от физической работы еще на месяц в целях профилактики привычного вывиха.

39. Вправити вивих стегна за методом Джанелідзе.

Вправление вывиха следует производить только при хоро­шем обезболивании, лучше всего под наркозом. Местное обез­боливание при этих вывихах трудно выполнимо и малоэффек­тивно. Существует несколько способов вправления вывиха бедра. Наиболее распространенными являются способы Джанелидзе и Кохера—Кефера. Способ Джанелидзе показан при задних и переднем запирательном вывихе, а Кохера—Кефера — при передневерхнем надлонном вывихе.

Вправление по Джанелидзе производят сле­дующим образом. После проведения наркоза больного уклады­вают на стол животом вниз так, чтобы вывихнутая нога сви­сала (рис. 120). В таком положении он остается 15—20 мин, под действием массы ноги расслабляются мышцы тазового пояса и нога устанавливается под прямым углом к плоскости стола. После этого врач встает между краем стола и ногой больного, одной рукой захватывает голень в области лодыжек и сгибает ногу в коленном суставе, а другую руку кладет на крестец и фик­сирует таз. Согнув свою ногу в коленном суставе, он упира­ется ею в подколенную ямку вывихнутой ноги пострадавшего и сдвигает бедро вниз (см. рис. 120). Ощутив соскальзывание бедра, хирург производит вращательные движения бедром, пользуясь голенью как рычагом. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки бедра, что сопровождается щелкающим звуком. После вправления появляется возмож­ность разогнуть ногу и уложить ее рядом со здоровой. Этим способом легко вправляются свежие вывихи.

40. Виконати інфільтраційну анестезію за А.В. Вишневським

Наиболее широко применяют 0,25-0,5% раствор новокаина. Инфильтрацию проводят, начиная с кожи, в глубину послойно. При этом анестетиком пропиты­ваются все ткани операционного поля.

Тонкой иглой под острым углом прокалывают кожу и под давлением поршня шприца вводят раствор новокаина до образования желвака, имеющего вид «ли­монной корочки». Такую корочку создают на всём протяжении кожного разреза. Через анестезированную таким образом кожу иглу продвигают в подкожную жировую клетчатку, пропитывая ее на всём протяжении предполагаемого разре­за. Затем, используя иглу большего диаметра, послойно инфильтрируют глубже расположенные слои тканей.

В зависимости от размеров операционного поля инфильтрацию раствором новокаина осуществляют в виде ромба или квадрата (пропитывая боковые сторо­ны операционного поля). Тугая инфильтрация мягких тканей раствором анесте­тика обеспечивает не только обезболивание, но и гидравлическую препаровку тканей, что позволяет тупо выделять мышцы, сосуды, избегать повреждения Нервных стволов. В дальнейшем техника анестезии зависит от области вмеша­тельства и вида операции

41. Виконати передуральну анестезію.

При перидуральной анестезии уровень ее зависит от места пункции. Так, если предстоит операция на нижних конечностях, иглу вводят между III и IV поясничными позвонками, а при вмешательстве на пищеводе - между II и III грудными позвонками.

При перидуральной анестезии конец иглы должен находиться между внутренним и наружным листками твердой мозговой оболочки. Наиболее сложный момент - правильное введение иглы. Опытный анестезиолог определяет момент прокалывания наружного листка твердой мозговой оболочки; при этом из иглы не должен выделяться ликвор; появление жидкости указывает на попадание иглы в субарахноидальное пространство.

Удостоверившись, что игла в перидуральном пространстве, вводят 5 мл 0,3% раствора дикаина. Эта доза недостаточна для перидуральнои анестезии, но вызывает анестезию при попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 мин нет признаков анестезии, вводят всю дозу (25-30 мл анестетика), обезболивание наступает через 30-40 мин и длится около 4 ч.

При необходимости длительной анестезии в послеоперационном периоде игла может быть заменена тонким катетером, через который по мере необходимости вводят анестезирующий раствор: в первые сутки каждые 2-3 ч, а затем через 6 ч.

42. Виконати ваго симптоматичну новокаїнову блокаду.

Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости.

Для выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу.

Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.

После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому. 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — предпозвоночный листок шейной фасции; 3 — общая сонная артерия, внутренняя ярёмная вена; 4 — висцеральный листок внутришейной фасции; 5 — шейный отдел симпатического ствола; 6 — блуждающий нерв; 7 — фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка; 8 — позадивнугренностное клетча-точное пространство шеи — место введения раствора новокаина.

Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады. Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т. е. послойного рассечения кожи и глубжелсжащих слоев. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение, часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов.

43. Виконати паранефральну новокаїнову блокаду.