Приложение 1 к пункту 3.1 Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопасности Украины

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Полное наименование учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы, местонахождение, телефон, E-mail)

РАЗРЕШЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

МЗ УКРАИНЫ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ

В УЧРЕЖДЕНИЯХ УКРАИНЫ

Санитарный паспорт №

(рекомендуемая форма)

2

Продолжение приложения 1

1. Учреждение _______________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, местонахождение, телефон, E-mail)

2. Подразделение учреждения (объект), получающее паспорт ________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование, подчиненность в структуре учреждения, местонахождение, телефон, E-mail)

3. Должностное лицо, ответственное за радиационную безопасность в учреждении (на объекте) ______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, номер и дата приказа по учреждению об ответственности, телефон, E-mail)

4. Разрешаются работы с источниками:

Вид и характеристика источника	Вид и характер работ	Место проведения работ	Ограничи­тельные условия
I. Работы с открытыми источниками
II. Работы с закрытыми источниками
III. Работы с устройствами, генери­рую­щи­ми ИИ
IV. Другие работы с источниками

3

Продолжение приложения 1

5. Санитарный паспорт выдан на основании ______________________________________

(акта приемки в эксплуатацию

___________________________________________________________________________________

или акта обследования и других документов с указанием номеров и дат, органов надзора)

6. Санитарный паспорт действителен до "_____"_____________ _______ года

Главный Государственный санитарный врач

_________________________________ _____ ___________________________

(Ф.И.О.)

М.П.

Дата выдачи Санитарного паспорта "____"_______________ ______ года

Исполнитель: Исполнено в _______ экз.

Вручено:

		№ экз.	Учреж­дению:	Дата	Отметка о вручении (подпись)
(Ф.И.О., должность, наименование учреждения сани­тарно-эпидемиоло­ги­че­ской службы, телефон, E-mail)

Санитарный паспорт продлен до "_____"____________ _____года

Главный Государственный санитарный врач

_________________________________ _____ ___________________________

(Ф.И.О.)

М.П.

4

Продолжение приложения 1