Логічний підхід до діагностики захворювань.

Логічний аналіз застосовується в медицині для діагностики захворювань.

Будь-яке захворювання описується комплексом симптомів, характерних для нього, які дають змогу відкинути схожі захворювання. Наявність симптому в хворого позначається символом І, відсутність симптому - Х. Таким .чином, симптоми відіграють роль аргументів, а діагноз захворювань, який може набувати тільки двох значень (або бути істинним для комплексу симптомів, або бути хибним), є логічною функцією цих аргументів.

Найбільш простим діагностичним прийомом є пряме зіставлення значень симптомів у хворого і в еталоні захворювання. При повному збігові значень і здійснюється діагностика захворювання. Такий метод застосовується для захворювань, які розвиваються за класичною схемою. Проте досвідчений лікар знає, що дуже рідко патологічні процеси в організмі протікають у відповідності з описами, поданими в підручнику.

Більш складним логічним методом є порівняння всіх можливих комбінацій значень симптомів (наприклад, беруть усі комбінації значень у різних сполученнях з трьох симптомів) з даними, які містяться в перевірених історіях хвороби. При порівнянні кожна така комбінація характерна для певного числа випадків N₁ якого-небудь захворювання A і певного числа випадків N₂ інших захворювань.

Якщо N₁> N₂, то комбінація вважається інформаційною для діагностики захворювання A. Суть даного логічного методу полягає. у визначенні всіх інформаційних, взаємодоповнюючих комбінацій, за якими ставиться діагноз.

Логіка лікарського мислення

Робота лікаря починається з діагностики. Спостереження, оцінка симптомів, що виявляються, і висновок – такі обов'язкові ступені на шляху до розпізнавання хвороб і постановки діагнозу. Відповідно до цього зміст діагностики можна розділити на декілька розділів. Перший включає методи спостереження і обстеження хворого – лікарська діагностична техніка. Другий присвячений вивченню симптомів, що виявляються дослідженням, – семіологія, або семіотика. У третьому з'ясовуються особливості мислення лікаря при побудові діагностичних висновків – методика діагнозу. Розвиток медичної науки значно розширив можливості діагностики хвороб. Проте ефективність діагностичного процесу, а у результаті — здоров'я пацієнтів як і раніше визначатимуться рівнем лікарського мислення.

Для розвитку і вдосконалення лікарського мислення недостатньо вивчення спеціальної медичної літератури. Потрібні знання і використання законів логіки. Саме логічне мислення дозволяє підвищити якість діагностики, лікування і профілактики хвороб.

Лікарське мислення і закони логіки.

Дотримання законів і правил формальної логіки має вирішальне значення для достовірності діагностичного процесу. Логічні закони повинні застосовуватися на всіх стадіях і при всіх формах розумових операцій лікаря, визначаючи якість діагностичного процесу. Без знання логічних законів неможливо встановити істинність лікарського мислення. Правильна побудова і формулювання діагнозу є складним процесом роботи з висновками, думками і поняттями. Кожна з цих форм мислення вимагає неухильного дотримання законів логіки. Лікарські висновки будуть правильними і достовірними тоді, коли вони доведені, продумані, проаналізовані і усвідомлені.

Закони формальної логіки – це не закони об'єктивної дійсності, які вивчає діалектична логіка, а закони мислення, форма пізнання, функція розуму. Логічну підставу (підстава пізнання) не слід змішувати з причиною. Причина стосується дійсних речей, логічна підстава – тільки уявлень. Формальна логіка не займається індуктивними міркуваннями, вона досліджує дедуктивний вивід. Її предмет – дедуктивний доказ з погляду його достовірності.

Індуктивне міркування ґрунтується на спостереженні і експерименті, опираючись на збір і подальше узагальнення фактів. Дедукція ж є виведення висновків, які з високою достовірністю випливають з аксіом або тверджень про вже відомі факти . Правила формальної логіки ніде і ні за яких обставин не можуть виявитися неспроможними, якщо їх правильно застосовувати.

Методологія діагнозу – це, по суті, методика обстеження хворого по певному алгоритму, що включає систему операцій, які виконуються за певними правилами, і повинна приводити до правильного клінічного діагнозу:

I.  Збір анамнезу.

1.1.  Скарги хворого.

1.2.  Історія хвороби (аnamnesis morbi).

1.3.  Історія життя (аnamnesis vitae).

II.  Безпосереднє (клінічне) обстеження хворого.

2.1.  Огляд.

2.2.  Пальпація (метод дослідження, заснований на дотикальному відчутті руки, що виникає при русі і тиску пальців та долоні.) .

2.3.  Перкусія (метод дослідження внутрішніх органів, полягає в постукуванні окремих ділянок тіла і аналізі звукових явищ, що виникають при цьому.) .

2.4.  Аускультація (метод дослідження, що полягає у вислухуванні звукових явищ, які виникають в організмі людини і тварин; здійснюється шляхом прикладання вуха до поверхні тіла або за допомогою спеціальних інструментів — стетоскопа, фонендоскопа).

Попередній діагноз.

III.  Додаткові методи обстеження.

3.1.  Лабораторні методи.

3.2.  Інструментальні методи.

IV. Клінічний діагноз.

Порушення цього алгоритму, який склався в результаті багатовікового лікарського досвіду, значно ускладнює постановку діагнозу. Крім того, дана схема показує, що без певних навичок обстеження хворого неможливо сформувати діагностичну ідею, правильно розробити план подальшого обстеження і поставити точний клінічний діагноз. Помилковим є твердження про втрату значущості клінічного обстеження пацієнта за наявності високих діагностичних технологій.

Дедуктивність діагностичного процесу можна підтвердити наступним прикладом. У природі існує приблизно 20 000 хвороб. Завдання діагностичного процесу – звести цю цифру до одиниці. Мета аналізу скарг хворого (перша степінь схеми) – розпізнати, яка система органів (кровообіги, дихання, травлення, тощо) переважно уражена. Це зменшує кількість можливих хвороб приблизно на порядок (до 2000). Основне завдання аналізу історії захворювання (друга степінь схеми) – з'ясувати, чи є дана хвороба гострою або хронічною, що ще більше звужує круг. Наприклад, розпитування показує, що захворювання носить гострий характер, а таких хвороб при даній локалізації патологічного процесу налічується близько 200. Таким чином, всього двома кроками за допомогою розпитування пацієнта число можливих діагнозів зменшується  від 20 000 до 200.

Від симптому до синдрому, від синдрому до діагнозу. Виявлення симптомів ще не визначає хвороба. Необхідно встановити зв'язок і єдність всіх виявлених явищ як наслідок суті патологічного процесу. Окремий симптом має сенс тільки у зв'язку із загальним станом організму. Другим етапом діагностичного процесу є об'єднання симптомів в синдроми. Синдром — група симптомів, зв'язаних єдиним патогенезом. За відсутності патогенетичного зв'язку будь-яка група симптомів носить назву «симптомокомплекс». Синдром повинен бути проміжним ступенем діагнозу. В період виявлення синдромів відбувається перехід від простій констатації симптомів до встановлення глибших зв'язків і причинних залежностей між ними. Уточнення етіології, як третій етап діагностики, сприяє сходженню до вищого ступеня діагностичного процесу – встановленню нозологічної форми хвороби.

Характерною межею синдрому є те, що він може бути наслідком впливу різних патогенних причин, оскільки організм часто реагує обмеженим числом загальних типових реакцій. Один і той же синдром може спостерігатися при різних захворюваннях, а одне захворювання може виявлятися різними синдромами. Різниця між нозологічною формою і синдромом відповідає відмінності між особливим і загальним, між суттю і явищем.

Не може бути радикальним лікування симптомів або синдромів, якщо вони схожі при хворобах різної етіології, які вимагають принципово різної терапевтичної тактики. Саме нозологія як вчення про хворобу повинні бути початковою точкою, фундаментом побудови діагнозу.

У діагностичному процесі історично склалося декілька методологічних напрямів лікарського мислення.

1. Діагноз за інтуїцією. Першою формою діагностичного мислення є інтуїція, яка з'являється під час накопичення практичного досвіду. Вона, безумовно, відіграє значну роль в діагностичному процесі, але лише  на початковому, підготовчому етапі і у жодному випадку не  при постановці діагностичного процесу.

2. Діагноз за аналогією. Даний метод виконує лише допоміжну роль в діагностичному процесі. Він виходить з того, що схожість симптомів не випадкова, хоча діагноз в цьому випадку може носити лише більш менш імовірнісний характер, а степінь вірогідності залежить від кількості схожих ознак.

3. Діагноз за індукцією. Зводить всі види лікарського мислення до індуктивної здатності виявити схожість і відмінність ознак хвороби. Визначення симптому не вказує на наявність хвороби і її причину.

4. Дедуктивний метод діагностичного процесу. Суть методу полягає в знаходженні відомого в невідомому. За ознаками певного класу хвороб, відомих лікареві, встановлюється конкретне захворювання у даного хворого. Формування діагнозу пов'язане з побудовою складного ланцюга умовно-розділових висновків. Даний метод є найбільш достовірний.

Будь-який патологічний процес володіє певною сукупністю неспецифічних ознак. Різноманітні патологічні процеси відрізняються перш за все внутрішньою визначеністю. Мислення лікаря під час діагностичного процесу повинне бути  визначеним, послідовним і доказовим. Основні логічні правила цього процесу розкриваються в законах логіки:

1.  закон тотожності — визначеність мислення;

2.  закон суперечності і закон виключеного третього – послідовність мислення;

3.  закон достатньої підстави – довідність мислення.

Закон тотожності. Висловлення про певний предмет, якщо воно відповідає йому, повинно бути визначеним і однозначним. Кожне поняття, думка повинна уживатися в одному певному сенсі і зберігати його в процесі всього міркування. У медичній практиці закон вимагає перш за все конкретності і визначеності діагнозу. Прикладом порушення закону тотожності у формулюванні діагнозу є часте вживання закінчення -патія: нефропатія, гастропатія, кардіопатія і так далі У «Енциклопедичному словнику медичних термінів» (1983) вказано: «Нефропатія – загальна назва деяких видів ураження нирок». Які захворювання нирок входять в поняття «деякі», ніде не зазначено. Проте цей термін продовжує уживатися в клінічній практиці, більше заплутуючи, чим пояснюючи діагностичний процес. Єдиний шлях виправити положення – розробити уніфіковану номенклатуру хвороб.

Закон суперечності. Щоб думка була істинною, вона повинна бути послідовною і несуперечливою. Дві суперечливі думки не можуть бути обидва істинними. Один з суперечливих один одному висловів повинно бути помилковим. Такі висловлення є несумісними, якщо вони відносяться до одного і того ж предмету, в один і той же час і в одному і тому ж відношенні. Якщо одне з них істинно, то інше обов'язково буде хибним.

Класичним прикладом застосування цього закону в діагностичній практиці є ситуація, коли діагноз, виставлений при клінічному обстеженні хворого, не підтверджується лабораторно-інструментальними даними, на підставі чого лікар відкидає первинний діагноз і продовжує діагностичний пошук. В даному випадку необхідно керуватися наступними міркуваннями:

• у діагностиці слід ґрунтуватися перш за все на клінічних даних і не виключати, а шукати підтвердження іншими методами дослідження;

• наявність симптому підтверджує діагноз, а відсутність симптому його не виключає.

Закон виключеного третього. Тісно пов'язаний із законом суперечності, який свідчить, що твердження і заперечення однієї і тієї ж думки не можуть бути одночасно істинними, – одне з них обов'язково помилково. Але ж і обидві думки можуть бути однаково помилковими, про що закон суперечності нічого не говорить. Якщо в законі суперечності відношення думок виражаються за істинністю, то в законі виключеного третього – за помилковістю. Він стверджує, що два суперечливих, але не протилежних вислови про один і той же предмет (процес, явище) не можуть бути разом помилковими – одне з них обов'язково істинно. Це означає, що при рішенні альтернативного питання не можна ухилятися від певної відповіді, шукати щось проміжне, середнє. Якщо питання сформульоване правильно, то ухилення від певної відповіді на нього, пошуки чогось третього будуть помилкою.

Необхідно чітко розрізняти суперечливі і протилежні поняття. Описуваний закон не діє при аналізі протилежних понять. Вони заперечують один одного, але не вичерпують об'єму родового поняття, тобто не можуть бути одночасно істинними, але можуть бути одночасно помилковими. Так, протилежні загальноствердне і загальнонегативне висловлення завжди будуть помилковими, наприклад: «Всі хвороби викликаються мікробами» і «Жодна хвороба не викликається мікробами». Істинним тут буде висловлення: «Деякі хвороби викликаються мікробами». Нарешті, закон виключеного третього не діє при оцінці істинності зпівставних думок. Наприклад, два несуперечливих висловлення: «У даного хворого пневмонія» і «У цього хворого бронхіт» можуть бути одночасно і істинними і помилковими, і використовувати тут закон виключеного третього неправомочне.

Закон достатньої підстави. Встановлення істинності або помилковості висловлення неможливе без обґрунтування. Найважливішою передумовою виникнення цього закону є об'єктивна універсальна залежність одних предметів і явищ від інших, оскільки все на навколишньому світі має свої підстави в іншому. Всяка істина повинна бути обґрунтована. Не можна визнати істинним вислів, якщо для нього немає достатніх підстав.

Проте не всяка підстава може бути достатньою. Обґрунтованість діагнозу спирається на встановлення специфічних для даної нозологічної форми симптомів і синдромів, які у свою чергу також повинні бути обґрунтованими. Лише наявність достатніх підстав робить діагноз правильним, доведеними достовірним. Цей закон лежить в основі процесу обґрунтування клінічного діагнозу.

Окремо слід зупинитися на методі обґрунтування діагнозу шляхом виключення. Він не стільки прямо сприяє постановці діагнозу, скільки доводить певну вірогідність даного захворювання в порівнянні з іншими шляхом виключення решти всіх можливостей. Прикладом може служити синдром функціонального абдомінального болю, діагноз якого до теперішнього часу у зв'язку з неясністю етіології можна обґрунтувати, тільки виключивши захворювання всіх органів і систем, які можуть викликати біль в животі. Проте подібний діагностичний метод не дозволяє зробити достатньо достовірне твердження.